NARKOTIKŲ KONTROLĖS DEPARTAMENTO NARKOTIKŲ KONTROLĖS DEPARTAMENTO PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS VYRIAUSYBĖS DIREKTORIAUS ĮSAKYMAS DĖL FORMOS PATVIRTINIMO 2009 m. gruodžio 8 d. Nr. T1-118 Vilnius Vadovaudamasi Narkotinių ir psichotropinių medžiagų vartojimo, jo padarinių, narkotinių ir psichotropinių medžiagų ir jų pirmtakų (prekursorių) apyvartos stebėsenos tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2005 m. gegužės 30 d. nutarimu Nr. 591 (Žin., 2005, Nr. 69-2470; 2009, Nr. 90-3847), 5–6 punktais: tvirtinu pridedamą Statistinių duomenų apie darbuotojus, nukentėjusius nuo nelaimingų atsitikimų darbe, pakeliui į darbą ar iš darbo, kurie įvykio metu buvo apsvaigę nuo narkotinių ar psichotropinių medžiagų, ataskaitos formą NKD-VDI-F1. Direktorė Audronė Astrauskienė SUDERINTA Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos 2009-12-01 raštu Nr. (12.2-54) SD-8514 Lietuvos Respublikos valstybinės darbo inspekcijos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos 2009-11-26 raštu Nr.
(04)-SD-25810 _________________ Forma patvirtinta Narkotikų kontrolės departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės direktoriaus 2009 m. gruodžio 8 d. įsakymu Nr. T1-118 Lietuvos Respublikos valstybinė darbo inspekcija prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (duomenis pateikusios įstaigos pavadinimas) Algirdo g. 19, 03607 Vilnius (įstaigos duomenys) Narkotikų kontrolės departamentui prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės STATISTINIŲ DUOMENŲ APIE DARBUOTOJŲ, NUKENTĖJUSIŲ NUO NELAIMINGŲ ATSITIKIMŲ DARBE, PAKELIUI Į DARBĄ AR IŠ DARBO, KURIE ĮVYKIO METU BUVO APSVAIGĘ NUO NARKOTINIŲ AR PSICHOTROPINIŲ MEDŽIAGŲ, SKAIČIŲ, ATASKAITOS FORMA NKD-VDI-F1 200 - - Nr._______ Duomenys pateikiami už ________ metus 1 lentelė: Darbuotojų, nukentėjusių nuo nelaimingų atsitikimų darbe, kurie įvykio metu buvo apsvaigę nuo narkotinių ar psichotropinių medžiagų, skaičius Asmens sveikatos būklės rodiklis Nelaimingo atsitikimo metu patirtos traumos sunkumo laipsnis Iš jų: lengvas sunkus mirtinas iš viso vyrai moterys vaikai (asmenys iki 18 m.)
- Pavartota medžiaga (iš viso), iš jų: 1.
- narkotinė ar psichotropinė medžiaga 2 lentelė: Darbuotojų, nukentėjusių nuo nelaimingų atsitikimų pakeliui į darbą ar iš darbo, kurie įvykio metu buvo apsvaigę nuo narkotinių ar psichotropinių medžiagų, skaičius Asmens sveikatos būklės rodiklis Nelaimingo atsitikimo metu patirtos traumos sunkumo laipsnis Iš jų: lengvas sunkus mirtinas iš viso vyrai moterys vaikai (asmenys iki 18 m.)
- Pavartota medžiaga (iš viso), iš jų: 1.
- narkotinė ar psichotropinė medžiaga ________________________________ _____________ ___________________ (įstaigos vadovo pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) ________________________________________________________________________________ (formą užpildžiusio asmens vardas ir pavardė) (telefonas) (faksas) (el. paštas) _________________