LIETUVOS BIOETIKOS KOMITETO PIRMININKO LIETUVOS BIOETIKOS KOMITETO PIRMININKO ĮSAKYMAS Dėl lietuvos bioetikos komiteto pirmininko 2001 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. 09-22 „DĖL DOKUMENTŲ, KURIUOS PRIVALO PATEIKTI BIOMEDICININIO TYRIMO UŽSAKOVAS IR (AR) PAGRINDINIS TYRĖJAS, NORĖDAMI GAUTI LEIDIMĄ ATLIKTI BIOMEDICININĮ TYRIMĄ, FORMOS IR TURINIO REIKALAVIMŲ“ pakeitimo 2009 m. gruodžio 10 d. Nr. V-20 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. sausio 23 d. įsakymo Nr. 29 „Dėl dokumentų, kuriuos privalo pateikti biomedicininio tyrimo užsakovas ir (
- ar)pagrindinis tyrėjas, norėdami gauti leidimą atlikti biomedicininį tyrimą, sąrašo patvirtinimo“ 2 punktu ir atsižvelgdamas į Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. lapkričio 3 d. pasitarimo protokolo 1.5 punkte įvardintą pavedimą visoms valstybės institucijoms ir įstaigoms pagal kompetenciją panaikinti teisės aktais patvirtintose pavyzdinėse formose numatytą reikalavimą turėti antspaudą ar antspaudo vietos žymą (A.V.), jei toks reikalavimas nėra įtvirtintas įstatymuose, pakeičiu 2001 m. birželio 29 d. Lietuvos bioetikos komiteto pirmininko įsakymu Nr. 09-22 „Dėl dokumentų, kuriuos privalo pateikti biomedicininio tyrimo užsakovas ir (
- ar)pagrindinis tyrėjas, norėdami gauti leidimą atlikti biomedicininį tyrimą, formos ir turinio reikalavimų“ (Žin., 2001, Nr. 64-2379; 2004, Nr. 8-214) patvirtintą Paraiškos atlikti biomedicininį tyrimą tipinę formą (pridedama). Pirmininkas Eugenijus Gefenas PATVIRTINTA Lietuvos bioetikos komiteto pirmininko 2009 m. gruodžio 10 d. įsakymu Nr. V-20 PARAIŠKA ATLIKTI BIOMEDICININĮ TYRIMĄ 1. Biomedicininio tyrimo pavadinimas Sutrumpintas pavadinimas (arba tiriamas produktas): 2. Biomedicininio tyrimo protokolo numeris, versija, data, tyrimo fazė Nr.: Versija: Data: Tyrimo fazė 3. Tiriamųjų skaičius 4. Biomedicininio tyrimo trukmė Pradžia (metai, mėnuo): Pabaiga (metai, mėnuo): 5. Biomedicininio tyrimo vieta Įstaigos pavadinimas: Adresas: Padalinio/ padalinių pavadinimas: Adresas (jei skirtingi): 6. Tyrėjai ir biomedicininio tyrimo užsakovas Pagrindinis tyrėjas: ................................................................................................................. Vardas, pavardė specialybė, mokslo laipsnis Adresas: Tel.: Faks.: El. paštas: Kiti tyrėjai: 1. ..................................................................................................................... 2. ..................................................................................................................... 3. ..................................................................................................................... ... ..................................................................................................................... Vardas, pavardė specialybė, mokslo laipsnis Tyrimo užsakovas: ................................................................................................................... Organizacijos/ įstaigos pavadinimas Adresas: Tel.: Faks.: Užsakovas/ jo įgaliotas asmuo: ................................................................................................ Vardas, pavardė, pareigos Adresas: Tel.: Faks.: El. paštas: Esame susipažinę su biomedicininių tyrimų vykdymą reglamentuojančiais Lietuvos Respublikos teisės aktais. Griežtai laikysimės biomedicininio tyrimo protokole numatytų sąlygų. Įsipareigojame pranešti apie visus pasikeitimus biomedicininio tyrimo protokole, apie nepageidaujamų reiškinių atsiradimą ir apie biomedicininio tyrimo rezultatus Lietuvos bioetikos komitetui, Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai (vaistų klinikinių tyrimų atveju), kitoms leidimo išdavimo procese dalyvavusioms institucijoms. Mokslinio bendradarbiavimo sutartį tarp užsakovo ir pagrindinio tyrėjo esame pasirašę. Pagrindinis tyrėjas: ................ ............... Parašas Data Tyrimo užsakovas / jo įgaliotas asmuo: ................ ............... Parašas Data 7. Įstaigos, kurioje bus atliekamas tyrimas, vadovas Aš esu informuotas apie biomedicininį tyrimą, man įteikta biomedicininio tyrimo protokolo santrauka. Sutinku, kad šis tyrimas būtų vykdomas mano vadovaujamoje įstaigoje. Vadovas: ....................................................................................................... Pareigos, vardas, pavardė ..................... ....................... Parašas Data _________________