VALSTYBINĖS TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJOS VALSTYBINĖS TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJOS PRIE APLINKOS MINISTERIJOS VIRŠININKO ĮSAKYMAS DĖL PRAŠYMO IŠDUOTI PAŽYMĄ APIE STATINIO NUGRIOVIMĄ IR PAŽYMOS APIE STATINIO NUGRIOVIMĄ FORMŲ PATVIRTINIMO 2010 m. lapkričio 29 d. Nr. 1V-163 Vilnius Vadovaudamasi Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2003 m. liepos 9 d. įsakymu Nr. 349 (Žin., 2003, Nr. 76-3499; 2010, Nr. 54-2662), 14.2 ir 14.14 punktais:
- Tvirtinu prašymo išduoti pažymą apie statinio nugriovimą ir pažymos apie statinio nugriovimą formas (pridedama).
- Nustatau, kad Valstybinė teritorijų planavimo ir statybos inspekcija prie Aplinkos ministerijos išduoda pažymas apie ypatingo ar neypatingo statinio nugriovimą, patikrinus nugriovimo faktą vietoje ir surašius faktinių duomenų patikrinimo vietoje aktą. Viršininkė Laura Nalivaikienė _________________ PATVIRTINTA Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko 2010 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 1V-163 (Prašymo išduoti pažymą apie statinio nugriovimą forma) ___________________________________________________________________________ statytojo (užsakovo, savininko, valdytojo) (arba jo atstovo) vardas, pavardė, a. k., adresas, tel. Nr. ___________________________________________________________________________ juridinio asmens pavadinimas, kodas, buveinės adresas, atstovo pareigos, vardas, pavardė Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos ____________________________________________ _______________________________________skyriui PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĄ APIE STATINIO NUGRIOVIMĄ _____________________ (data) Prašau išduoti pažymą, kad statinys__________________________________________ (statinio pavadinimas, paskirtis) ________________________, buvęs_____________________________________________ , (adresas) kurio unikalus Nr. ________________________________________________ , yra nugriautas. Griovimo darbai atlikti pagal nugriovimo projektą / nugriovimo technologijos aprašymą / griovimo projektą / griovimo aprašą (reikalingus žodžius pabraukti), kurį parengė __________________________ ___________________________________________________________________________ (statinio projekto parengimo data, duomenys apie statinio projektuotoją: juridinio asmens, ___________________________________________________________________________ . fizinio asmens vardas, pavardė) PRIDEDAMA:
- Statybą leidžiantis dokumentas: statybos leidimo griauti statinį kopija / griovimo projektas su rašytiniu (-iais) valstybės tarnautojo (-ų) pritarimu (-ais) / griovimo aprašas su rašytiniu (-iais) valstybės tarnautojo (-ų) pritarimu (-ais) (reikalingus žodžius pabraukti), ___ lapas (-ų).
- Statinio kadastrinių matavimų duomenų byla Nr. _________________ (statytojo turėta iki statinio griovimo), ___ lapas (-ų).
- Vyriausybės nutarimo / savivaldybės sprendimo nurašyti statinį kopija (jei privalomas), ___ lapas (-ų).
- Pažyma apie statybinių atliekų perdavimą jas tvarkančiai įmonei (kai jos buvo perduotos minėtai įmonei) arba jų sutvarkymą regiono aplinkos apsaugos departamento nurodytu būdu, ___ lapas (-ų). ________________________________________ _______________ (prašymą pateikusio asmens vardas ir pavardė) (parašas) _________________ PATVIRTINTA Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko 2010 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 1V-163 (Pažymos apie statinio nugriovimą forma) Valstybinė teritorijų planavimo ir statybos inspekcija prie Aplinkos ministerijos PAŽYMA APIE ____________________________________________________________ (statinio pavadinimas, paskirtis, adresas) ___________________________________________________________________________ NUGRIOVIMĄ 20 m. ________________ d. Nr. __________ ____________________ (akto surašymo vieta) Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos ____________________________________________________________________ skyriaus (skyriaus pavadinimas) pareigūnas__________________________________________________________________ , (pareigos, vardas, pavardė) institucijos, atsakingos už kultūros paveldo apsaugą, (kai nugriautas statinys buvo kultūros paveldo statinys, yra kultūros paveldo objekto teritorijoje, kultūros paveldo vietovėje ar kultūros paveldo objekto apsaugos zonose)* – ___________________________________________________________________________ (institucijos pavadinimas) ___________________________________________________________________________ atstovas – __________________________________________________________________ , (pareigos, vardas, pavardė) ___________________________________________________________________________ , _________________________________________ regiono aplinkos apsaugos departamento * (regiono pavadinimas) atstovas – __________________________________________________________________ , (pareigos, vardas, pavardė) ___________________________________________________________________________ , statinio statytojui (užsakovui, savininkui, valdytojui) (arba jo atstovui) ___________________________________________________________________________ , (vardas, pavardė, a. k., deklaruota gyvenamoji vieta) ___________________________________________________________________________ , (juridinio asmens pavadinimas, įmonės kodas, buveinės adresas, atstovo pareigos, vardas, pavardė) pateikus dokumentus: 1.
- statybą leidžiantį dokumentą: statybos leidimo griauti statinį _______________________________________ kopiją*; (data ir Nr.) griovimo projektą su rašytiniu (-iais) valstybės tarnautojo (-ų) pritarimu (-ais)* ___________________________________________________________________________ ; (valstybės tarnautojo (-ų), pritarusio (-ių) projektui, pareigos, vardas, pavardė, pritarimo data) ___________________________________________________________________________ ; ___________________________________________________________________________ ; griovimo aprašą su rašytiniu (-iais) valstybės tarnautojo (-ų) pritarimu (-ais)* ___________________________________________________________________________ ; (valstybės tarnautojo (-ų), pritarusio (-ių) projektui, pareigos, vardas, pavardė, pritarimo data) ___________________________________________________________________________ ; ___________________________________________________________________________ ; 1.
- Vyriausybės nutarimo / savivaldybės sprendimo* nurašyti statinį kopiją ___________________________________________________________________________ ; (Vyriausybės nutarimas / savivaldybės sprendimas* (dokumento. data, pavadinimas ir Nr.) 1.
- pažymą apie statybinių atliekų sutvarkymą, kuri išduota*______________________ (atliekas tvarkančios įmonės ___________________________________________________________________________ ; arba regiono aplinkos apsaugos departamento pavadinimas, pažymos išdavimo data, Nr.) 1.
- statinio kadastro duomenų bylą Nr. ____________________________________ (statytojo turėtą iki statinio griovimo), apžiūrėjo statybvietę ir nustatė:
- Statinys nugriautas.
- Statybinės medžiagos likusios nugriovus statinį, iš statybvietės išgabentos / tvarkingai sukrautos.*
- Nugriauto statinio inžineriniai tinklai atjungti*.
- Statybvietės žemės paviršius išlygintas ir sutvarkytas. Pripažįstu (-ame), kad ___________________________________________________ (statinio pavadinimas, paskirtis, adresas, , ___________________________________________________________________________ žemės sklypo kadastro Nr. įregistravimo Nekilnojamojo turto registre data ir Nr.) ___________________________________________________________________________ yra nugriautas laikantis nustatytų reikalavimų. * nereikalingus žodžius išbraukti ___________________ _________ ____________________ (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) ___________________ _________ ____________________ (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) ___________________ _________ ____________________ (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė) __________________