LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO

LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO ĮSAKYMAS DĖL CIVILINĖS BŪKLĖS AKTŲ ĮRAŠŲ LIUDIJIMŲ BLANKŲ PRIVALOMŲJŲ FORMŲ PATVIRTINIMO 2011 m. kovo 21 d. Nr. 1R-80 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2005 m. lapkričio 24 d. nutarimo Nr. 1274 „Dėl civilinės būklės aktų įrašų liudijimų blankų“ (Žin., 2005, Nr. 139-5023) 1 punktu:

1. Tvirtinu pridedamus: 1.
2. gimimo liudijimo blanko privalomąją formą; 1.
3. santuokos liudijimo blanko privalomąją formą; 1.
4. ištuokos liudijimo blanko privalomąją formą; 1.
5. mirties liudijimo blanko privalomąją formą.
6. Nustatau, kad nurodytuoju įsakymu patvirtintų formų blankų išdavimo civilinės metrikacijos įstaigose pradžią nustato atskiras teisingumo ministro įsakymas. Teisingumo ministras Remigijus Šimašius _________________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2011 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. 1R-80 (viršelis) LIETUVOS RESPUBLIKA (herbas) GIMIMO LIUDIJIMAS GIMIMO LIUDIJIMAS TĖVAI Asmens kodas _______________________ Tėvas _____________________________ vardas ___________________________________ vardas __________________________________ pavardė ___________________________________ pavardė asmens kodas _______________________ gimė _______________________________ metai, mėnuo, diena tautybė ____________________________ ___________________________________ rašoma žodžiais ir skaitmenimis Motina ____________________________ vardas ___________________________________ __________________________________ pavardė Tautybė ____________________________ asmens kodas _______________________ Gimimo vieta ________________________ tautybė ____________________________ ___________________________________ __________________________________ ___________________________________ Registracijos vieta ___________________ __________________________________ civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos pavadinimas __________________________________ Įrašas apie tai įrašytas ___ metų ___ mėnesio ___ dieną. Išdavimo data ___ m. _______ d. Įrašo Nr. A. V. Civilinės metrikacijos įstaigos vadovas ar konsulinis pareigūnas XX Nr. 000000 _________________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2011 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. 1R-80 (viršelis) LIETUVOS RESPUBLIKA (herbas) SANTUOKOS LIUDIJIMAS SANTUOKOS LIUDIJIMAS __________________________________ vyro vardas Įrašas apie tai įrašytas __________________________________ pavardė ___ metų ___ mėnesio ___ dieną. asmens kodas _______________________ gimęs ___ m. _________ d. __________________________________ gimimo vieta Įrašo Nr. __________________________________ ir ________________________________ moters vardas SUTUOKTINIŲ PAVARDĖS PO SANTUOKOS: __________________________________ pavardė vyro ______________________________ asmens kodas _______________________ žmonos ___________________________ gimusi ___ m. _________ d. Registracijos vieta ___________________ __________________________________ gimimo vieta __________________________________ civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos pavadinimas __________________________________ susituokė __________________________ metai, mėnuo, diena Išdavimo data ___ m. _______ d. __________________________________ rašoma žodžiais ir skaitmenimis __________________________________ A. V. Civilinės metrikacijos įstaigos vadovas ar konsulinis pareigūnas XX Nr. 000000 _________________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2011 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. 1R-80 (herbas) LIETUVOS RESPUBLIKA IŠTUOKOS LIUDIJIMAS Santuoka tarp _____________________________________________________________ vyro vardas _________________________________________________________________________ pavardė asmens kodas _____________________________________________________________ ir _______________________________________________________________________ moters vardas _________________________________________________________________________ pavardė asmens kodas _____________________________________________________________ ________________________________ nutraukta Įrašas apie tai įrašytas ___ metų ___ mėnesio ___ dieną. Įrašo Nr. PAVARDĖS PO IŠTUOKOS jo _______________________________________________________________________ jos ______________________________________________________________________ Registracijos vieta __________________________________________________________ civilinės metrikacijos įstaigos pavadinimas _________________________________________________________________________ Liudijimas išduotas _________________________________________________________ vardas _________________________________________________________________________ Išdavimo data ___ m. _______ d. A. V. Civilinės metrikacijos įstaigos vadovas XX Nr. 000000 _________________ Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2011 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. 1R-80 (herbas) LIETUVOS RESPUBLIKA MIRTIES LIUDIJIMAS _________________________________________________________________________ vardas _________________________________________________________________________ pavardė asmens kodas _____________________________________________________________ mirė _____________________________________________________________________ metai, mėnuo, diena _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ metų amžiaus. rašoma žodžiais ir skaitmenimis Įrašas apie tai įrašytas ___ metų ___ mėnesio ___ dieną. Įrašo Nr. PAVARDĖS PO IŠTUOKOS Mirties priežastis ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Mirties vieta ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Registracijos vieta __________________________________________________________ civilinės metrikacijos ar konsulinės įstaigos pavadinimas _________________________________________________________________________ Išdavimo data ___ m. _______ d. A. V. Civilinės metrikacijos įstaigos vadovas ar konsulinis pareigūnas ar seniūnas XX Nr. 000000 _________________