NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS

NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS ĮSAKYMAS DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PARAMAI GAUTI pagal VAISIŲ VARTOJIMO SKATINIMO MOKYKLOSE 2010–2013 M. PROGRAMOS PRIEMONĘ „VISUOMENĖS INFORMAVIMAS (APIE PROGRAMĄ)“ FORMOS PATVIRTINIMO 2011 m. lapkričio 8 d. Nr. BR1-1199 Vadovaudamasis Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2003 m. sausio 22 d. įsakymu Nr. 3D-17 (Žin., 2003, Nr. 13-516; 2007, Nr. 55-2155; 2010, Nr. 57-2822), 21.2 punktu, tvirtinu Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Vaisių vartojimo skatinimo mokyklose 2010–2013 m. programos priemonę „Visuomenės informavimas (apie programą)“ formą (pridedama). Direktorius Saulius Silickas Forma patvirtinta Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2011 m. lapkričio 8 d. įsakymu Nr. BR1-1199 (Mokėjimo prašymo forma) Mokėjimo prašymas PARAMAI GAUTI pagal VAISIŲ VARTOJIMO SKATINIMO MOKYKLOSE 2010–2013 M. PROGRAMOS PRIEMONĘ „VISUOMENĖS INFORMAVIMAS (APIE PROGRAMĄ)“* NacionalinEI mokėjimo agentŪrAI prie žemės ūkio ministerijos |_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_| (mokėjimo prašymo registracijos data ir registracijos numeris) (MP užregistravusio darbuotojo pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) MP vertinti priimtas £[] MP atmestas £[] ___________________ * Pildydami mokėjimo prašymą, naudokitės mokėjimo prašymo pildymo instrukcija. Būtina (svarbu) pateikti teisingus duomenis, kad būtų išvengta klaidų apskaičiuojant ir išmokant paramą. Pildydami rašykite didžiosiomis raidėmis ir aiškiu šriftu. Kiekviename mokėjimo prašymo lape turi būti paramos gavėjo arba jo įgalioto asmens parašas. __________________________________________ (dokumento sudarytojo pavadinimas) PILDO PARAMOS GAVĖJAS Prašomo mokėjimo tipas £[] Tarpinis mokėjimas £[] Galutinis mokėjimas Projekto pavadinimas Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt. Prašoma išmokėti paramos suma, Lt. Prašoma kompensuoti PVM suma, Lt (kai įsakyme atskirai nurodyta kompensuojama PVM suma) Paramos gavėjo rekvizitai Subjekto kodas Adresas / buveinė Tel. Faksas Pašto indeksas El. p. adresas Paramos gavėjo atsakingas asmuo (jeigu tai ne paramos gavėjas) Vardas, pavardė Pareigos Telefonas Faksas El. pašto adresas Projekto finansininkas (jeigu tai ne paramos gavėjas) Vardas, pavardė Telefonas Mobilusis telefonas Faksas El. pašto adresas Banko pavadinimas Banko kodas Banko sąskaitos numeris PVM mokėtojas Taip £[] Ne £[] PVM mokėtojo kodas Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________ 2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199 I. Informacija apie paramą iš kitų nacionalinių programų ir Europos bendrijos (toliau – EB) fondų: Ar šiame mokėjimo prašyme prašomoms finansuoti investicijoms esate kada nors gavęs (-usi) paramą iš kitų nacionalinių programų ir EB fondų? £[] Taip £[] Ne Jei taip, užpildykite šią lentelę: EB paramą ir/ar valstybės pagalbą suteikusi institucija Teisinis pagrindas, kuriuo skirta parama (įsakymo, paramos sutarties ar pan. numeris ir data) Priemonės pavadinimas ir/ arba pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola) Skirta paramos suma, Lt Paramos skyrimo data Išmokėta paramos suma, Lt Pinigų gavimo data Iš viso: Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________ 2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199 II. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamų išlaidų PAGRINDIMO IR dokumentų sąrašas Atliktų investicijų lentelė: Nr. Išlaidų pavadinimas Pirkimo suma be PVM, Lt PVM, Lt Pirkimo suma su PVM, Lt Išlaidų pagrindimo dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) Išlaidų apmokėjimo įrodymo dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt 1. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 2. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Iš viso: Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________ 2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199 III. Visos mokėjimo prašymuose, įskaitant šį, deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos Nr. Įsakyme numatyta paramos suma Ankstesniuose mokėjimo prašymuose išmokėta paramos suma, Lt Šiame mokėjimo prašyme prašoma kompensuoti paramos suma, Lt Agentūros pritaikytų sankcijų/ nekompensuotų išlaidų suma, Lt Likusi išmokėti paramos suma, Lt 1 2 3 4 5 6 (2 – 3 – 4 – 5) Iš viso: Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________ 2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199 IV. Pateikiami dokumentai Eil. Nr. Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas, jei nepateikiamas originalas) Pažymėti X Lapų skaičius Dokumentai pateikiami su mokėjimo prašymu: 1. Pirkimo–pardavimo/nuomos/paslaugų/autorinės sutartys £[] 2. Sąskaitos £[] 3. Banko išrašai £[] 4. Darbų/prekių/paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai £[] 5. Detali vykdytų priemonių įvykdymo ataskaita £[] 6. Kiti (įrašyti): £[] Bendras pateiktų priedų lapų skaičius Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________ 2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199 V. PARAMOS GAVĖJO DEKLARACIJA Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga. Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme prašomos apmokėti išlaidos nėra finansuojamos iš kitų šaltinių. Paramos gavėjas arba jo įgaliotas asmuo (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) Projekto vadovas (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) Projekto finansininkas (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________ 2011 m. lapkričio 8 d. įsakymas Nr. BR1-1199 _________________