VALSTYBINĖS ATOMINĖS ENERGETIKOS SAUGOS INSPEKCIJOS VIRŠININKO VALSTYBINĖS ATOMINĖS ENERGETIKOS SAUGOS INSPEKCIJOS VIRŠININKO Į S A K Y M A S DĖL DOKUMENTŲ, KURIŲ REIKIA LICENCIJAI AR LAIKINAJAM LEIDIMUI GAUTI, IR LICENCIJOS AR LAIKINOJO LEIDIMO FORMŲ PATVIRTINIMO 2012 m. kovo 16 d. Nr. 22.3-26 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos saugiųjų dokumentų ir saugiųjų dokumentų blankų gamybos įstatymu (Žin., 2003, Nr. 61-2758; 2007, Nr. 125-5094), Lietuvos Respublikos radiacinės saugos įstatymo (Žin., 1999, Nr. 11-239; 2010, Nr. 119-6043; 2011, Nr. 91-4317) 81 straipsniu ir Veiklos su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1999 m. gegužės 25 d. nutarimu Nr. 653 (Žin., 1999, Nr. 47-1485; 2004, Nr. 30-991; 2011, Nr. 142-6664): 1. T v i r t i n u pridedamus Lietuvos Respublikos radiacinės saugos įstatyme (Žin., 1999, Nr. 11-239) nurodytoms licencijoms ir laikiniesiems leidimams gauti ir išduoti reikalingų dokumentų blankų formas, tekstą ir rekvizitus: 1.1. Paraiškos išduoti licenciją formą. 1.2. Licencijos formą. 1.3. Licencijos blanko privalomąją formą. 1.4. Licencijos galiojimo sąlygų formą. 1.5. Prašymo išduoti laikinąjį leidimą formą. 1.6. Laikinojo leidimo formą. 1.7. Laikinojo leidimo blanko privalomąją formą. 1.8. Laikinojo leidimo galiojimo sąlygų formą. 2. P a v e d u: 2.1. Administravimo departamento Teisės ir personalo skyriaus vyriausiajai specialistei Kristinai Ramonienei pateikti šį įsakymą paskelbti „Valstybės žiniose“; 2.2. Administravimo departamento Informacinių technologinių skyriaus vyriausiajai specialistei Šarūnei Razgaitienei su šiuo įsakymu pasirašytinai supažindinti visų padalinių vadovus, elektroniniu paštu – visus darbuotojus. Viršininko pavaduotojas, atliekantis viršininko funkcijas Michail Demčenko Forma patvirtinta Valstybinės atominės energetikos saugos inspekcijos viršininko 2012 m. kovo 16 d. įsakymu Nr. 22.3-26 ___________________________________________________________________________ (juridinio asmens, kitos organizacijos, jų filialo pavadinimas / fizinio asmens vardas, pavardė) ___________________________________________________________________________ (juridinio asmens, kitos organizacijos, jų filialo teisinė forma, kodas, buveinės adresas, telefonas, faksas, elektroninis paštas / fizinio asmens kodas (jeigu jis jį turi) arba tiksli gimimo data, korespondencijos adresas, telefonas, faksas, elektroninis paštas) Valstybinei atominės energetikos saugos inspekcijai PARAIŠKA IŠDUOTI LICENCIJĄ __________________Nr.__________ (data) Prašau išduoti licenciją:* Gaminti, naudoti, saugoti, prižiūrėti, remontuoti, perdirbti jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinius ir (
- ar)tvarkyti (atlikti pradinį radioaktyviųjų atliekų apdorojimą (rinkti, rūšiuoti, dezaktyvuoti), atlikti pagrindinį radioaktyviųjų atliekų apdorojimą, saugoti) radioaktyviąsias atliekas** Montuoti jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinius Verstis veikla jonizuojančiosios spinduliuotės aplinkoje branduolinės energetikos objekte *Pageidaujamą licencijos rūšį pažymėti x. **Veiklų, kuriomis verstis prašoma išduoti licenciją, rūšis pabraukti. Išduotą licenciją norime gauti: 1. tiesiogiai Valstybinėje atominės energetikos saugos inspekcijoje 2. registruotu laišku (kas reikalinga, pabraukti) PRIDEDAMA:*** 1. Motyvuotas būsimos veiklos paaiškinimas, ____lapų. 2. Radiacinės saugos organizavimo ir valdymo struktūros aprašymas (įsakymo dėl asmens, atsakingo už radiacinę saugą, paskyrimo arba, jeigu kuriama atsakinga už radiacinę saugą tarnyba (toliau – Tarnyba), kūrimo (steigimo) įsakymo kopija, asmens, atsakingo už radiacinę saugą, arba Tarnybos darbuotojų kvalifikacinių radiacinės saugos pažymėjimų, pareigybių aprašo ir Tarnybos nuostatų kopijos), ___lapų. 3. Darbuotojų (suskirstytų į A ir B kategorijas, nurodant ir pagrindžiant prognozuojamas jų profesinės apšvitos dozes) sąrašas, jų kvalifikacinį pasirengimą profesiniais ir radiacinės saugos klausimais patvirtinančių dokumentų kopijos bei jų apmokymo darbui su konkrečiu šaltinio modeliu dokumentų kopijos, ___lapų. 4. Darbuotojų sąraše, nurodytame šios paraiškos 3 punkte, išvardintų darbuotojų sveikatos tikrinimo dokumentų kopijos ir A kategorijos darbuotojų sveikatos tikrinimo organizavimo tvarkos aprašas, ___lapų. 5. Darbuotojų apšvitos ir darbo vietų stebėsenų atlikimo tvarkos aprašas, ___lapų. 6. Kiekvienos specialybės darbuotojų, nurodytų šios paraiškos 3 punkte, radiacinės saugos instrukcijos, ____lapų. 7. Darbuotojų mokymo ir instruktavimo radiacinės saugos klausimais tvarkos aprašas, ___lapų. 8. Veiklos kokybės laidavimo programa ir jos įgyvendinimo priemonių aprašas, ____lapų. 9. Asmeninių apsaugos priemonių sąrašas (nurodomas pavadinimas, švino ekvivalentas, įsigijimo arba paskutinės patikros, jeigu šios priemonės įsigytos daugiau kaip prieš penkerius metus, data), ____lapų. 10. Radiologinių incidentų ir radiologinių avarijų prevencijos ir padarinių likvidavimo planas, ____lapų. 11. Radioaktyviųjų atliekų tvarkymo tvarkos aprašas, ____lapų. 12. jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių fizinės saugos aprašas, o planuojant veiklą su I, II ar III pavojingumo kategorijos uždaraisiais jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais – ir fizinės saugos užtikrinimo priemonių kokybės pakankamumo įvertinimas, ___lapų. 13. Jeigu planuojama veikla su I, II, III pavojingumo kategorijos uždaraisiais jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais, įsakymo apie asmens, atsakingo už fizinę saugą, paskyrimą kopija, ____lapų. 14. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta tvarka išduoto radiacinės saugos reikalavimų atitikties pažymėjimo numeris ir išdavimo data, ____lapų. 15. Sąrašas jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių modelių, su kuriais planuojama licencijuojama veikla, ___lapų. 16. kiekvieno darbuotojo Komandiruoto darbuotojo apšvitos dozių paso arba lygiaverčio dokumento, išduoto valstybėje, kurioje įsteigtas darbuotojus komandiruojantis asmuo, su paskutinių 5 metų gautų apšvitų metinių dozių duomenimis kopijos, jeigu pareiškėjas nėra registruotas Lietuvoje, ____lapų. 17. darbuotojus komandiruojančio asmens sutarties su Licencijos ar laikinojo leidimo turėtoju dėl būsimos veiklos kontroliuojamojoje zonoje, numatančios komandiruotų darbuotojų radiacinės saugos užtikrinimą, kopija, ___lapų. 18. Išsami informacija apie jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinius: sertifikatų ir kitų techninių dokumentų kopijos (uždarųjų jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių sandarumo testų ir kitų techninių dokumentų, galinčių turėti įtakos radiacinės saugos vertinimui, kopijos), ____lapų. *** pateiktus dokumentus pažymėti x. (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) _________________ Forma patvirtinta Valstybinės atominės energetikos saugos inspekcijos viršininko 2012 m. kovo 16 d. įsakymu Nr. 22.3-26 (Herbas) VALSTYBINĖ ATOMINĖS ENERGETIKOS SAUGOS INSPEKCIJA Licencija Nr. 000000 _________________ Blanko privalomoji forma patvirtinta Valstybinės atominės energetikos saugos inspekcijos viršininko 2012 m. kovo 16 d. įsakymu Nr. 22.3-26 (Herbas) VALSTYBINĖ ATOMINĖS ENERGETIKOS SAUGOS INSPEKCIJA Licencija ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (vadovaujantis Radiacinės saugos įstatymu išduodamos licencijos rūšis arba veiklų, kuriomis verstis išduodama licencija, rūšys) ________________ Nr. ________ (išdavimo data) Licencijos turėtojui __________________________________________________________ (juridinio asmens, kitos organizacijos, jų filialo pavadinimas / fizinio asmens vardas, pavardė) (kodas/asmens kodas – jeigu turi) buveinė/gyvenamoji vieta _____________________________________________________ (juridinio asmens buveinės adresas / fizinio asmens gyvenamosios vietos adresas (licenciją išdavusio asmens pareigų pavadinimas) A.V. (parašas) (vardas, pavardė) Nr. 000000 _________________ Forma patvirtinta Valstybinės atominės energetikos saugos inspekcijos viršininko 2012 m. kovo 16 d. įsakymu Nr. 22.3-26 Licencijos Nr. _________ priedas LICENCIJOS GALIOJIMO SĄLYGOS Licencija išduota _____________ (data) Licencijos priedas pakeistas ___________________________________________________ (data ir keitimo pagrindas) Vadovas/fizinis asmuo ________________________________________________________ (juridinio asmens, kitos organizacijos, jų filialo vadovo/fizinio asmens vardas, pavardė) ___________________________________________________________________________ (telefono, fakso numeriai, elektroninio pašto adresas) asmuo, atsakingas už radiacinę saugą, arba tarnybos, atsakingos už radiacinę saugą, vadovas ____________________________________________________________________ (vardas, pavardė, telefono numeris) Darbuotojų, kuriems suteikiama teisė dirbti su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais arba jonizuojančiosios spinduliuotės aplinkoje, sąrašas ____________________ (darbuotojų vardai, pavardės, pareigos, ___________________________________________________________________________ kategorija (A arba B), padalinio, kuriame dirbama su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais arba ___________________________________________________________________________ jonizuojančiosios spinduliuotės aplinkoje, pavadinimas ir kita informacija) ___________________________________________________________________________ Veiklos su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais metu naudojamų jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių sąrašas __________________________________________________ (įrenginio, kuriame sumontuotas jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinis, pavadinimas/modelis, ___________________________________________________________________________ gamybos numeris, gamybos data; jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinio pavadinimas/modelis, gamybos ___________________________________________________________________________ numeris, radionuklidas, pradinis aktyvumas, aktyvumo nustatymo data, būsena (naudojamas, saugomas), ___________________________________________________________________________ padalinio, kuriame dirbama su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais, pavadinimas, patalpos ir kita informacija) ___________________________________________________________________________ Buveinė (-ių), kurioje (-iose) verčiamasi veikla, ____________________________________ (adresas (-
- ai)___________________________________________________________________________ _______________________________ (licenciją išdavusios/pakeitusios institucijos vadovo pareigų pavadinimas) _________________________________________ (parašas) _________________________________________ (vardas, pavardė) _________________________________________ (data) _________________ Forma patvirtinta Valstybinės atominės energetikos saugos inspekcijos viršininko 2012 m. kovo 16 d. įsakymu Nr. 22.3-26 ___________________________________________________________________________ (juridinio asmens, kitos organizacijos, jų filialo pavadinimas / fizinio asmens vardas, pavardė) ___________________________________________________________________________ (juridinio asmens, kitos organizacijos, jų filialo teisinė forma, kodas, buveinės adresas, telefonas, faksas, elektroninis paštas / fizinio asmens kodas (jeigu jis jį turi) arba tiksli gimimo data, korespondencijos adresas, telefonas, faksas, elektroninis paštas) Valstybinei atominės energetikos saugos inspekcijai PRAŠYMAS IŠDUOTI LAIKINĄJĮ LEIDIMĄ __________________Nr.__________ (data) Prašau išduoti laikinąjį leidimą:* Gaminti, naudoti, saugoti, prižiūrėti, remontuoti, perdirbti jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinius ir (
- ar)tvarkyti (atlikti pradinį radioaktyviųjų atliekų apdorojimą (rinkti, rūšiuoti, dezaktyvuoti), atlikti pagrindinį radioaktyviųjų atliekų apdorojimą, saugoti) radioaktyviąsias atliekas** Montuoti jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinius Verstis veikla jonizuojančiosios spinduliuotės aplinkoje branduolinės energetikos objekte *Pageidaujamą laikinojo leidimo rūšį pažymėti x. **Veiklų, kuriomis verstis prašoma išduoti laikinąjį leidimą, rūšis pabraukti. Prognozuojama veiklos, kuriai prašoma išduoti laikinąjį leidimą, pabaiga _________________ (data) Išduotą laikinąjį leidimą norime gauti: 1. tiesiogiai Valstybinėje atominės energetikos saugos inspekcijoje 2. registruotu laišku (kas reikalinga, pabraukti) PRIDEDAMA:*** 1. Motyvuotas būsimos veiklos paaiškinimas, ______lapų. 2. Radiacinės saugos organizavimo ir valdymo struktūros aprašymas (įsakymo dėl asmens, atsakingo už radiacinę saugą, paskyrimo arba, jeigu kuriama atsakinga už radiacinę saugą tarnyba (toliau – Tarnyba), kūrimo (steigimo) įsakymo kopija, asmens, atsakingo už radiacinę saugą, arba Tarnybos darbuotojų kvalifikacinių radiacinės saugos pažymėjimų, pareigybių aprašo ir Tarnybos nuostatų kopijos), ____lapų. 3. Darbuotojų (suskirstytų į A ir B kategorijas, nurodant ir pagrindžiant prognozuojamas jų profesinės apšvitos dozes) sąrašas, jų kvalifikacinį pasirengimą profesiniais ir radiacinės saugos klausimais patvirtinančių dokumentų kopijos bei jų apmokymo darbui su konkrečiu šaltinio modeliu dokumentų kopijos, ____lapų. 4. Darbuotojų sąraše, nurodytame šio prašymo 3 punkte, išvardintų darbuotojų sveikatos tikrinimo dokumentų kopijos ir A kategorijos darbuotojų sveikatos tikrinimo organizavimo tvarkos aprašas, ____lapų. 5. Darbuotojų apšvitos ir darbo vietų stebėsenų atlikimo tvarkos aprašas, ______lapų. 6. Kiekvienos specialybės darbuotojų, nurodytų šio prašymo 3 punkte, radiacinės saugos instrukcijos, ____lapų. 7. Darbuotojų mokymo ir instruktavimo radiacinės saugos klausimais tvarkos aprašas, ___lapų. 8. Veiklos kokybės laidavimo programa ir jos įgyvendinimo priemonių aprašas, ______lapų. 9. Asmeninių apsaugos priemonių sąrašas (nurodomas pavadinimas, švino ekvivalentas, įsigijimo arba paskutinės patikros, jeigu šios priemonės įsigytos daugiau kaip prieš penkerius metus, data), ____lapų. 10. Radiologinių incidentų ir radiologinių avarijų prevencijos ir padarinių likvidavimo planas, ____lapų. 11. Radioaktyviųjų atliekų tvarkymo tvarkos aprašas, ____lapų. 12. jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių fizinės saugos aprašas, o planuojant veiklą su I, II ar III pavojingumo kategorijos uždaraisiais jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais – ir fizinės saugos užtikrinimo priemonių kokybės pakankamumo įvertinimas, _____lapų. 13. Jeigu planuojama veikla su I, II, III pavojingumo kategorijos uždaraisiais jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais, įsakymo apie asmens, atsakingo už fizinę saugą, paskyrimą kopija, ____lapų. 14. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta tvarka išduoto radiacinės saugos reikalavimų atitikties pažymėjimo numeris ir išdavimo data, ____lapų. 15. Sąrašas jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių modelių, su kuriais planuojama licencijuojama veikla, ____lapų. 16. kiekvieno darbuotojo Komandiruoto darbuotojo apšvitos dozių paso arba lygiaverčio dokumento, išduoto valstybėje, kurioje įsteigtas darbuotojus komandiruojantis asmuo, su paskutinių 5 metų gautų apšvitų metinių dozių duomenimis kopijos, jeigu pareiškėjas nėra registruotas Lietuvoje, ____lapų. 17. darbuotojus komandiruojančio asmens sutarties su Licencijos ar laikinojo leidimo turėtoju dėl būsimos veiklos kontroliuojamojoje zonoje, numatančios komandiruotų darbuotojų radiacinės saugos užtikrinimą, kopija, ____lapų. 18. Išsami informacija apie jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinius: sertifikatų ir kitų techninių dokumentų kopijos (uždarųjų jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių sandarumo testų ir kitų techninių dokumentų, galinčių turėti įtakos radiacinės saugos vertinimui, kopijos), ____lapų. 19. Galiojančio dokumento, suteikiančio teisę verstis veikla, išduoto valstybėje narėje, kopija ir jo vertimas į lietuvių kalbą, ____lapų. *** pateiktus dokumentus pažymėti x. (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) _________________ Forma patvirtinta Valstybinės atominės energetikos saugos inspekcijos viršininko 2012 m. kovo 16 d. įsakymu Nr. 22.3-26 (Herbas) VALSTYBINĖ ATOMINĖS ENERGETIKOS SAUGOS INSPEKCIJA laikinasis leidimas Nr. 000000 _________________ Blanko privalomoji forma patvirtinta Valstybinės atominės energetikos saugos inspekcijos viršininko 2012 m. kovo 16 d. įsakymu Nr. 22.3-26 (Herbas) VALSTYBINĖ ATOMINĖS ENERGETIKOS SAUGOS INSPEKCIJA laikinasis leidimas ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (vadovaujantis Radiacinės saugos įstatymu išduodamo laikinojo leidimo rūšis arba veiklų, kuriomis verstis išduodamas laikinasis leidimas, rūšys) ________________ Nr. ________ (išdavimo data) Laikinojo leidimo turėtojui ___________________________________________________ (juridinio asmens, kitos organizacijos, jų filialo pavadinimas / fizinio asmens vardas, pavardė) (kodas/asmens kodas – jeigu turi) buveinė/gyvenamoji vieta _____________________________________________________ (juridinio asmens buveinės adresas / fizinio asmens gyvenamosios vietos adresas ) Laikinasis leidimas galioja iki ________________ (data) (laikinąjį leidimą išdavusio asmens pareigų pavadinimas) A.V. (parašas) (vardas, pavardė) Nr. 000000 _________________ Forma patvirtinta Valstybinės atominės energetikos saugos inspekcijos viršininko 2012 m. kovo 16 d. įsakymu Nr. 22.3-26 Laikinojo leidimo Nr. _________ priedas LAIKINOJO LEIDIMO GALIOJIMO SĄLYGOS Laikinasis leidimas išduotas _____________ (data) Laikinasis leidimas galioja iki _____________ (data) Laikino leidimo priedas pakeistas ______________________________________________ (data ir keitimo pagrindas) Vadovas/fizinis asmuo ________________________________________________________ (juridinio asmens, kitos organizacijos, jų filialo vadovo/fizinio asmens vardas, pavardė) ___________________________________________________________________________ (telefono, fakso numeriai, elektroninio pašto adresas) asmuo, atsakingas už radiacinę saugą, arba tarnybos, atsakingos už radiacinę saugą, vadovas ___________________________________________________________________________ (vardas, pavardė, telefono numeris) Darbuotojų, kuriems suteikiama teisė dirbti su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais arba jonizuojančiosios spinduliuotės aplinkoje, sąrašas ____________________ (darbuotojų vardai, pavardės, pareigos, ___________________________________________________________________________ kategorija (A arba B), padalinio, kuriame dirbama su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais arba ___________________________________________________________________________ jonizuojančiosios spinduliuotės aplinkoje, pavadinimas ir kita informacija) ___________________________________________________________________________ Veiklos su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais metu naudojamų jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių sąrašas __________________________________________________ (įrenginio, kuriame sumontuotas jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinis, pavadinimas/modelis, ___________________________________________________________________________ gamybos numeris, gamybos data; jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinio pavadinimas/modelis, gamybos numeris, radionuklidas, pradinis ___________________________________________________________________________ aktyvumas, aktyvumo nustatymo data, būsena (naudojamas, saugomas), padalinio, kuriame dirbama su jonizuojančiosios spinduliuotės ___________________________________________________________________________ šaltiniais, pavadinimas, patalpos ir kita informacija) ___________________________________________________________________________ Asmuo, pas kurį laikinojo leidimo turėtojas verčiasi veikla su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais, jo buveinės (-ių), kurioje (-iose) verčiamasi veikla su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais, adresas (-
- ai)________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (juridinio asmens, kitos organizacijos, jų filialo pavadinimas/fizinio asmens vardas, pavardė, adresas (-
- ai)_________________________________ (laikinąjį leidimą išdavusios/pakeitusios institucijos vadovo pareigų pavadinimas) _____________________________ (parašas) _____________________________ (vardas, pavardė) _____________________________ (data) _________________