LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO

LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO 2011 M. SAUSIO 20 D. ĮSAKYMO Nr. D1-42 „DĖL MOKĖJIMO PRAŠYMO PAVYZDINĖS FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO 2013 m. rugpjūčio 22 d. Nr. D1-605 Vilnius Pakeičiu Mokėjimo prašymo pavyzdinę formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2011 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. D1-42 „Dėl Mokėjimo prašymo pavyzdinės formos patvirtinimo“ (Žin., 2011, Nr. 11-480), ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama). Susisiekimo ministras, pavaduojantis aplinkos ministrą Rimantas Sinkevičius Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2011 m. sausio 20 d. įsakymu Nr. D1-42 (Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. D1-605 redakcija) TVIRTINU Atsakingos institucijos vadovas (Parašas) (Vardas ir pavardė) (Data) MOKĖJIMO PRAŠYMAS ___________ Nr. ______ (data) Pareiškėjo duomenys: Juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė Buveinė ar nuolatinė gyvenamoji vieta Įm. kodas arba asmens kodas Banko pavadinimas Banko kodas Banko sąskaitos numeris Projekto pavadinimas Laikotarpis, už kurį teikiamas mokėjimo prašymas nuo 20__ __ __ iki 20__ __ __ Mokėjimo prašymo tipas £[] avansinis £[] tarpinis £[] galutinis Bendra už laikotarpį prašoma subsidijos suma, Lt* Sąskaitų apmokėjimo būdu prašoma subsidijos suma, Lt* Išlaidų kompensavimo būdu prašoma subsidijos arba kompensacinės išmokos suma fiziniams asmenims, Lt* Užskaityto avanso suma, Lt Mokėtina subsidijos suma, atskaičius avansą Pastaba. * Neatskaičius avanso. Prie mokėjimo prašymo pridedami šie priedai: (kas reikalinga, pažymėti) £[] Mokėjimo prašymo 1 priedas (pildoma finansuojant sąskaitų apmokėjimo būdu) £[] Mokėjimo prašymo 2 priedas (pildoma finansuojant išlaidų kompensavimo būdu arba kompensacinės išmokos fiziniams asmenims atveju) £[] Mokėjimo prašymo 3 priedas Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme nurodyti duomenys yra teisingi. _______________________________ (Pareiškėjas) ____________ (parašas) _______________________ (vardas, pavardė) A. V. _________________ Mokėjimo prašymo 1 priedas PRAŠOMOS PRIPAŽINTI TINKAMOMIS FINANSUOTI IŠLAIDOS, FINANSUOJANT SĄSKAITŲ APMOKĖJIMO BŪDU Nr. Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) ir išlaidų kategorijos Prašoma subsidijos suma, Lt Tiekėjo duomenys Išlaidų pagrindimo dokumentai Atsakingos institucijos pripažintos netinkamo-mis išlaidos, Lt Komentarai kodas juridinio asmens pavadinimas ar fizinio asmens vardas, pavardė Banko duomenys dokumento pavadinimas serija, Nr. dokumento data išlaidų suma, Lt pavadinimas kodas sąskaitos numeris 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Bendra suma: _________________ Mokėjimo prašymo 2 priedas PRAŠOMOS PRIPAŽINTI TINKAMOMIS FINANSUOTI IŠLAIDOS, FINANSUOJANT IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO BŪDU Nr. Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) ir išlaidų kategorijos Prašoma subsidijos suma, Lt Tiekėjo duomenys Išlaidų pagrindimo dokumentai Išlaidų apmokėjimą pagrindžiantys dokumentai Atsakingos institucijos pripažintos netinkamo-mis išlaidos, Lt Komentarai kodas juridinio asmens pavadinimas ar fizinio asmens vardas, pavardė dokumento pavadinimas serija, Nr. data išlaidų suma, Lt dokumento pavadinimas dokumento numeris dokumento data išlaidų suma, Lt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Bendra suma: _________________ Mokėjimo prašymo 3 priedas PROJEKTO ĮGYVENDINIMO EIGA Nr. Projekto diegimo etapas (pagal projekto sąmatą) Projekto įgyvendinimo laikotarpis, nurodytas finansavimo sutartyje Faktinis projekto diegimo etapų vykdymas Atlikti darbai Komentarai pradžia pabaiga pradžia pabaiga 1 2 3 4 5 6 7 8 _________________