LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL BENDROSIOS FORMOS PREKIŲ KILMĖS SERTIFIKATO IR PARAIŠKOS BLANKŲ 1997 m. gruodžio 16 d. Nr. 215 Vilnius Rengdamasis įgyvendinti Lietuvos Respublikos muitinės kodekso 27 straipsnį ir Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1997 m. spalio 1 d. nutarimą Nr. 1077 „Dėl prekių kilmės nustatymo ir bendrosios formos prekių kilmės sertifikatų“ (Žin., 1997, Nr. 91-2284), ĮSAKAU: Patvirtinti bendrosios formos prekių kilmės sertifikato ir paraiškos blankus (pridedama). FINANSŲ MINISTRAS ALGIRDAS ŠEMETA ______________
- Consignor Siuntėjas Nr. ORIGINAL ORIGINALAS THE REPUBLIC OF LITHUANIA LIETUVOS RESPUBLIKA CERTIFICATE OF ORIGIN PREKIŲ KILMĖS SERTIFIKATAS
- Consignee Gavėjas
- Country of origin Kilmės šalis
- Transport details (optional) Transportas (nebūtina)
- Remarks Pastabos
- Item number, marks, numbers, number and kind of packages; description of goods Eilės Nr., žymos, numeriai, pakuočių skaičius ir rūšis; prekių aprašymas
- Quantity Kiekis
- The undersigned authority certifies that the goods described above originate in the country shown in box 3 Žemiau nurodyta institucija tvirtina, kad išvardytos prekės yra kilusios iš 3 langelyje nurodytos šalies Place and date of issue, name, signature and stamp of competent authority Išdavimo vieta ir data, institucijos pavadinimas, parašas ir antspaudas
- Siuntėjas Nr. PARAIŠKA LIETUVOS RESPUBLIKA PREKIŲ KILMĖS SERTIFIKATAS
- Gavėjas
- Kilmės šalis
- Transportas (nebūtina)
- Pastabos
- Eilės Nr., žymos, numeriai, pakuočių skaičius ir rūšis; prekių aprašymas
- Kiekis (svoris bruto, neto ar kiekis kt. vnt.)
- Aš, žemiau pasirašęs, - prašau išduoti prekių kilmės sertifikatą ir tvirtinu, kad išvardytos prekės yra kilusios iš 3 langelyje nurodytos šalies, - tvirtinu, kad šioje paraiškoje pateikti duomenys ir kartu su ja pateikti dokumentai yra teisingi ir kad šiuose dokumentuose nurodytos prekės yra tos pačios kaip ir nurodytos paraiškoje ir atitinka Lietuvos Respublikos nepreferencinės prekių kilmės kriterijus, - įsipareigoju, kompetetingai institucijai pareikalavus, pateikti papildomą informaciją ir dokumentus, reikalingus sertifikatui išduoti.
- Pareiškėjas Vieta ir data Parašas ______________