LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA Į S A K Y M A S DĖL SUBSTITUCINĖS TERAPIJOS TAIKYMO SERGANTIESIEMS P

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA Į S A K Y M A S DĖL SUBSTITUCINĖS TERAPIJOS TAIKYMO SERGANTIESIEMS PRIKLAUSOMYBE NUO OPIOIDŲ TVARKOS PATVIRTINIMO 1997 m. gruodžio 22 d. Nr. 702 Vilnius 1995 m. rugsėjo mėnesį Lietuvoje pradėta taikyti metadono programa opioidinei narkomanijai gydyti. Dvejų metų patirtis parodė, kad opioidinės narkomanijos gydymas pakaitiniais medikamentais (metadonu) buvo efektyvus ir pritraukė į gydymo įstaigas tuos narkomanus, kurie iki tol gydytis vengė. 1997 m. spalio mėnesį Vilniaus narkologijos centre gydėsi 124 narkomanai, Kauno psichiatrijos ligoninės Narkologijos dispanserio skyriuje – 71, Klaipėdos priklausomybės ligų centre – 73. Kaip parodė gydymo efektyvumo tyrimai, dviem trečdaliams gydomų narkomanų pagerėjo sveikatos būklė, buvo išaiškinti ir sėkmingai gydomi kai kurie sunkūs tuberkuliozės, venerinių ligų atvejai. Išaiškinama daug ŽIV infekuotų asmenų tarp intraveninių narkomanų – dalis jų dalyvauja metadono programoje. Apie 70 procentų metadono programos pacientų sėkmingai integruojasi į visuomenę. 1996 ir 1997 metais 18 narkomanų Klaipėdoje ir 1 Šiauliuose ŽIV užsikrėtė per švirkštus. Pasaulio patirtis rodo, kad vienas iš veiksmingiausių ŽIV plitimo sustabdymo būdų – substitucinis intraveninių narkomanų gydymas. Dėl to tikslinga toliau didinti substitucinio gydymo prieinamumą Lietuvos gyventojams. Siekdamas padidinti narkomanijos gydymo metodų įvairovę bei medicinos pagalbos prieinamumą sergantiesiems narkomanija, gerinti jų sveikatos priežiūrą ir užkirsti kelią ŽIV, hepatitui B ir C bei kitoms infekcinėms ligoms, perduodamoms per kraują, plisti, ĮSAKAU: 1. Vilniaus narkomanijos centro vyriausiajam gydytojui E. Subatai, Kauno psichiatrijos ligoninės vyriausiajam gydytojui G. Čebeliui, Klaipėdos priklausomybės ligų centro vyriausiajam gydytojui A. Slatvickui: 1.1. tęsti opioidinių narkomanų substitucinį gydymą; 1.2. taikant gydymą substituciniais medikamentais (ilgalaikiam pakaitiniam gydymui ir detoksikacijai), vadovautis 1 ir 2 prieduose numatyta tvarka; 1.3. saugoti substitucinius medikamentus ir už juos atsiskaityti Narkotikų komisijai 3 priede numatyta tvarka. 2. Vilniaus narkologijos centro vyriausiajam gydytojui E. Subatai organizuoti substitucine terapija gydomų asmenų apskaitą, duomenų apie juos rinkimą ir vertinimą. 3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Medicinos skyriaus viršininkei O. Abraitytei ir Vilniaus narkologijos centro vyriausiajam gydytojui E. Subatai vertinti poreikius ir nuolat teikti siūlymus dėl opioidinės narkomanijos substitucinės terapijos taikymo tikslingumo kituose miestuose. 4. Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos Narkotikų komisijos pirmininkui V. Basiui nuolat vertinti substitucinių medikamentų poreikį ir užsakyti reikiamą jų kiekį Jungtinių Tautų Organizacijos Tarptautiniame narkotikų kontrolės komitete. 5. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1995 05 15 įsakymą Nr. 252 laikyti netekusiu galios. 6. Šio įsakymo vykdymo kontrolę pavedu viceministrei R. Baranauskienei. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS JUOZAS GALDIKAS PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1997 12 22 įsakymu Nr. 702 1 priedas Substitucinės terapijos taikymo tvarka priklausomybei nuo opioidų gydyti Priklausomybės nuo opioidų substitucinė terapija taikoma vadovaujantis Lietuvos Respublikos narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės, Lietuvos Respublikos narkologinės priežiūros įstatymu bei kitais galiojančiais teisės aktais. Sąvokos 1. Substitucinė terapija (pakaitinis gydymas) – asmenų, sergančių priklausomybe nuo opioidų, gydymas pakeičiamaisiais opioidiniais medikamentais, kurie įregistruoti Lietuvos Respublikoje nustatyta tvarka. 2. Pakeičiamieji opioidiniai medikamentai – tai sintetinės kilmės vaistinės medžiagos, priklausančios opioidų grupei, įregistruotos Lietuvos Respublikoje nustatyta tvarka. Jos gydytojo skiriamos griežtai pagal medicinines indikacijas sergantiesiems priklausomybe nuo opioidų gydyti. Dauguma pasaulyje substitucinei terapijai vartojamų medikamentų (metadono hidrochloridas, buprenorfinas, LAAM, morfino sulfatas ir kiti) yra mažai toksiški ir gerai toleruojami. Vaistinės medžiagos, naudojamos substitucinei terapijai, reglamentuojamos Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintu „Lietuvos Respublikos įregistruotų narkotinių ir psichotropinių vaistų sąrašu“ (VVKT viršininko patvirtintas 1997 03 04) ir kitais norminiais dokumentais. Substitucinės terapijos tikslai Priklausomybės nuo opioidų substitucinė terapija skiriama siekiant: 1. Laipsniškai gerinti sergančiųjų priklausomybe nuo opioidų somatinę ir psichinę būklę, gerinti jų socialinę adaptaciją ir integraciją į visuomenę. 2. Geriau organizuoti ŽIV, hepatito B ir C bei kitų infekcinių ligų prevenciją tarp vartojančių narkotikus asmenų. 3. Efektyviau gydyti gretutinius susirgimus (tuberkuliozę, cukrinį diabetą, gretutinius psichikos sutrikimus ir kt.). 4. Efektyviau gydyti narkotikų švirkštimosi komplikacijas (sepsį, pūlines infekcijas, hepatitą B, C, trofinę opą ir kt.) arba padėti jų išvengti. 5. Sudaryti sąlygas geresnei prenatalinei ir postnatalinei narkotikus vartojančių nėščių moterų priežiūrai. 6. Pritraukti vartojančius narkotikus asmenis gydytis asmens sveikatos priežiūros įstaigose. 7. ŽIV infekuotiems narkomanams sudaryti galimybę nutraukti intraveninių narkotikų vartojimą. Substitucinės terapijos indikacijos 1. Įsisenėję priklausomybės nuo opioidų atvejai (reguliarus opioidų švirkštimasis daugiau kaip 2 metus, keli nesėkmingi bandymai gydytis ambulatoriškai arba stacionaro sąlygomis sveikatos priežiūros įstaigose bei reabilitacijos bendruomenėse). 2. Opioidinės priklausomybės komplikacijos (įvairios urgentinės būsenos, hepatitas B, C, trofinės opos, sepsis, pūliniai, bendrasis organizmo išsekimas, ŽIV ir AIDS). 3. Gretutiniai susirgimai (onkologinės ligos, gretutiniai psichikos sutrikimai, cukrinis diabetas ir kitos sunkios somatinės būklės). 4. Nėštumas, vartojant intraveninius opioidus. 5. Kitos (individualios) indikacijos – GKK sprendimu. Substitucinio gydymo skyrimo tvarka Savivaldybei priskirtoje teritorijoje substitucinei terapijai vadovauja ir už ją atsako toje teritorijoje esančios narkologinės priežiūros įstaigos (priklausomybės ligų centrai), o ten, kur jų nėra, – psichikos sveikatos centrai. Leidimas asmens sveikatos priežiūros įstaigai taikyti substitucinę terapiją suteikiamas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta tvarka. Gydytojas gali praktikuoti substitucinę terapiją tik išėjęs nustatytą mokymo kursą Vilniaus universiteto Psichiatrijos klinikoje. Bendrieji substitucinės terapijos reikalavimai 1. Asmens sveikatos priežiūros įstaigoje vyriausiojo gydytojo įsakymu sudaroma Gydytojų konsultacinė komisija (GKK), atsakinga už substitucinio gydymo skyrimą, tęsimą, efektyvumo įvertinimą ir nutraukimą. 2. Substitucinė terapija skiriama GKK sprendimu, šiai įvertinus gydytojo psichiatro nustatytos diagnozės bei indikacijų skirti substitucinę terapiją pagrįstumą. Tarp paciento ir gydymo įstaigos sudaroma sutartis, kurioje numatomi abiejų pusių teisės ir įsipareigojimai. Substitucinė terapija negali būti skiriama anonimiškai. 3. Apie pradėjusius substitucinį gydymą asmenis (vardas, pavardė, gyvenamoji vieta) GKK per 3 dienas informuoja Vilniaus narkologijos centrą. Apie pabaigusius substitucinį gydymą asmenis (vardas, pavardė, gyvenamoji vieta) GKK per 3 dienas informuoja Vilniaus narkologijos centrą (tel. (8 22) 23 72 74). Vilniaus narkologijos centras, vadovaudamasis Psichikos sveikatos įstatymu, atsako už asmenų, kuriems taikoma substitucinė terapija, medicininės paslapties išlaikymą. 4. Pacientams, kuriems pradedamas substitucinis gydymas, sudaromas individualus gydymo planas. Šiame plane numatoma:

1. a)skryningo tvarka dėl tuberkuliozės, hepatito B ir C, ŽIV, venerinių bei kitų ligų;
2. b)medicininių komplikacijų bei gretutinių susirgimų gydymas;
3. c)psichologinės bei socialinės reabilitacijos priemonės. Gydymo planas tikslinamas kas 3 mėnesius kontroliuojant GKK. Jos išvados apie gydymo efektyvumą įrašomos į medicininius dokumentus. 5. Sunkios somatinės būklės ir neatidėliotinų indikacijų atveju substitucinį gydymą savo paties sprendimu gali skirti tik gydytojas psichiatras, turintis teisę praktikuoti substitucinį gydymą. Tokį jo sprendimą ne vėliau kaip per 2 savaites turi patvirtinti GKK. Šiai nepritarus substitucinio gydymo tikslingumui, pacientas detoksikuojamas. 6. Pakeičiamieji opioidiniai medikamentai suvartojami medicinos personalo akivaizdoje. GKK sprendimu, pacientui susirgus ir ambulatoriškai gydantis namie (pristačius šį gydymą patvirtinantį dokumentą iš pirminės sveikatos priežiūros ar kitos asmens sveikatos priežiūros įstaigos), pakeičiamieji medikamentai gali būti išduoti paciento artimiesiems ir apie tai pažymima paciento medicininiuose dokumentuose. Esant stabiliai remisijai, švenčių dienomis, sekmadieniais ir ypatingais atvejais GKK sprendimu metadoną galima išduoti pacientams išsinešti. Išdavimo tvarką nustato sveikatos priežiūros įstaiga. 7. Substitucinio gydymo atveju rekomenduojama atlikti šlapimo tyrimus – siekiant nustatyti kitų narkotikų vartojimą bei objektyviai įvertinti gydymo efektyvumą. 8. Asmenys, kurių sveikata ir socialinė būsena stabilizuota, GKK sprendimu gali būti siunčiami gydyti pas bendrosios praktikos gydytoją į pirminės sveikatos priežiūros centrą – sudarius atitinkamą sutartį tarp gydymo įstaigų. Bendrosios praktikos gydytojas dirba konsultuodamasis su gydytojais psichiatrais pagal gydymo planą, kurį suderina su GKK, kontroliuoja slaugos personalo darbą bei pakeičiamųjų opioidinių medikamentų išdavimą. 9. Pacientui substitucinis gydymas gali būti nutraukiamas tik GKK sprendimu. 10. Substitucinio gydymo trukmė nustatoma pagal klinikines indikacijas. 11. Nutraukiant substitucinį gydymą pacientui taikoma ambulatorinė arba stacionarinė detoksikacija. Substitucinio gydymo kontrolė Medikamentams, naudojamiems substitucinei terapijai, taikoma numatyta kontrolė pagal galiojančius LR teisės aktus. Pakeičiamųjų opioidinių medikamentų užsakymą, saugojimą ir apskaitą reglamentuoja 1997 12 22 įsakymo Nr. 702 3 priedas „Metadono išrašymo, laikymo bei apskaitos sveikatos priežiūros įstaigose tvarka“. Kiekvienas pakeičiamojo opioidinio medikamento išdavimo atvejis, jo dozė turi būti apskaitoma medicininiuose dokumentuose, patvirtinama išdavusio medikamentą medicinos specialisto parašu. Medikamentai išduodami tik įsitikinus asmens tapatybe. Substitucinio gydymo finansavimas Opioidinės priklausomybės substitucinė terapija finansuojama pagal privalomąsias valstybines bei savivaldybių programas, taip pat iš labdaros ir privačių fondų. Už substitucinį gydymą apmokėti gali pats pacientas ar jo artimieji. Šiuo atveju apmokėjimo už substitucinį gydymą tvarką ir jos kontrolę nustato sveikatos priežiūros įstaigos vadovas. _____________ 2 priedas Detoksikacijos pakeičiamaisiais opioidiniais medikamentais tvarka Sąvokos 1. Detoksikacija – žmogaus organizmo funkcijų, sutrikusių dėl apsinuodijimo psichiką veikiančiomis medžiagomis, atkūrimas pašalinant tokias medžiagas arba jų skilimo produktus iš žmogaus organizmo bei abstinencijos sindromo, sukelto priklausomybės nuo psichiką veikiančių medžiagų ir alkoholio, pašalinimas. Detoksikaciją nuo opioidų galima atlikti ambulatoriškai ir stacionare, taip pat derinant ambulatorinę ir stacionarinę detoksikaciją. Ambulatorinė detoksikacija gali būti trumpalaikė – iki 1 mėn. ir vidutinės trukmės – iki 3 mėn. 2. Pakeičiamieji opioidiniai medikamentai – tai sintetinės kilmės vaistinės medžiagos, priklausančios opioidų grupei, įregistruotos Lietuvos Respublikoje nustatyta tvarka. Jos gydytojo skiriamos griežtai pagal medicinines indikacijas sergantiesiems priklausomybe nuo opioidų gydyti. Dauguma pasaulyje substitucinei terapijai vartojamų medikamentų (metadono hidrochloridas, buprenorfinas, LAAM, morfino sulfatas ir kiti) yra mažai toksiški ir gerai toleruojami. Ambulatorinės detoksikacijos indikacijos Nustatyta priklausomybės nuo opioidų diagnozė ir yra apsisprendimas nutraukti opioidinių medžiagų vartojimą. Ambulatorinės detoksikacijos opioidų pakeičiamaisiais medikamentais tvarka 1. Ambulatorinę detoksikaciją galima atlikti tose medicinos priežiūros įstaigose, kurios skiria substitucinį gydymą. 2. Ambulatorinę detoksikaciją opioidų pakeičiamaisiais medikamentais skiria gydytojas psichiatras, prieš tai įvertinęs paciento būklę. 3. Ambulatorinė detoksikacija atliekama sudarius atitinkamą sutartį tarp paciento ir gydytojo. Sutartyje numatomi abiejų pusių įsipareigojimai bei teisės. 4. Asmenys ambulatorinės detoksikacijos metu pakeičiamuosius opioidinius medikamentus išgeria medicinos personalo akivaizdoje (sveikatos priežiūros įstaigoje arba namie) kasdien. Prieš švenčių dienas, ypatingais atvejais – jeigu paramą gydomajam teikia šeima – GKK sprendimu medikamentus galima išduoti šeimos nariui. 5. Asmenys ambulatorinės detoksikacijos metu turi būti tikrinami dėl kitų psichiką aktyviai veikiančių medžiagų vartojimo. 6. Nustačius, jog vartojamos kitos psichiką aktyviai veikiančios medžiagos arba pacientas kitaip pažeidžia nustatytą tvarką (sutartį), jis gali būti siunčiamas į stacionarinį detoksikacijos skyrių, gydomas pagal substitucinės terapijos programą arba jam nutraukiama ambulatorinė detoksikacija. 7. Ambulatorinės detoksikacijos metu, esant reikalui, skiriamas papildomas simptominis gydymas, atliekama psichologinė paciento ir jo artimųjų korekcija. _____________ 3 priedas Metadono išrašymo, saugojimo bei apskaitos sveikatos priežiūros įstaigose tvarka Išrašymas 1. Metadono, kaip ir kitų narkotinių vaistų ir vaistinių medžiagų, reikalavimai turi būti išrašomi atskiruose reikalavimų blankuose su sveikatos priežiūros įstaigos antspaudu bei įstaigos vadovo ar pavaduotojo gydymo reikalams parašu; reikalavime būtina nurodyti skyriaus ar kabineto pavadinimą, taip pat vaisto paskirtį. Išdavimas iš vaistinės 2. Metadoną vaistinė išduoda atsakingajam sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojui pagal vienkartinį įgaliojimą, kuriame nurodomas narkotiko pavadinimas, kiekis skaičiais ir žodžiais. Įgaliojimas turi būti pasirašytas įstaigos vadovo ir buhalterio bei patvirtintas įstaigos antspaudu. Saugojimas 3. Metadonas turi būti laikomas atskiroje užrakinamoje, su grotomis ant langų arba belangėje patalpoje, seifuose, kurie turi būti pritvirtinti prie sienos ar grindų. Atsargos 4. Metadono atsargos sveikatos priežiūros įstaigų skyriuose (kabinetuose), paskirtuose įstaigos vadovo įsakymu, neturi būti didesnės, negu jų reikia trims dienoms, o sveikatos priežiūros įstaigų vaistinėse – negu reikia dviem savaitėms. Apskaita 5. Sveikatos priežiūros įstaigose metadonas turi būti kasdien apskaitomas specialioje numeruotais ir perrištais lapais bei vyr. gydytojo parašu patvirtintoje narkotinių vaistų ir vaistinių medžiagų apskaitos knygoje, kuri privalo būti kiekviename naudojančiame tokias medžiagas sveikatos priežiūros įstaigos skyriuje arba kabinete. Kiekvieno mėnesio pirmąją dieną už metadono apskaitą atsakingas asmuo turi patikrinti faktinį metadono kiekį pagal likutį, nurodytą metadono apskaitos knygoje. Ketvirčiui pasibaigus, iki kito mėnesio 15 dienos duomenys apie suvartotą metadoną turi būti pateikti Lietuvos farmakologijos komiteto Narkotikų komisijai (Gedimino pr.27, 2600 Vilnius, tel. 61 65 49, faks. 22 66 77). Atsakomybė 6. Už racionalų metadono vartojimą, saugojimą, išdavimą ligoniams bei apskaitą atsakingas vyr. gydytojas ar jo įsakymu paskirtas asmuo. ______________