LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS Į S A K Y M A S DĖL FORMŲ TVIRTINIMO 1998 m. gegužės 15 d. Nr. 258 Vilnius Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos žmogaus audinių ir organų donorystės ir transplantacijos įstatymo (Žin., 1996, Nr. 116-2696) 6 straipsnio 2 dalimi ir 7 straipsniu, ĮSAKAU: Patvirtinti šias formas: 1. Asmens sutikimą, kad jo audiniai ir (
- ar)organai po mirties būtų panaudoti transplantacijai (1 priedas). 2. Mirusiojo giminių sutikimą, kad jo audiniai ir (
- ar)organai būtų panaudoti transplantacijai (2 priedas). 3. Asmens nesutikimą, kad jo audiniai ir (
- ar)organai po mirties būtų panaudoti transplantacijai (3 priedas). Sveikatos apsaugos Ministras Mindaugas Stankevičius ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 05 15 įsakymu Nr. 258 1 priedas Asmens sutikimas, kad jo audiniai ir(
- ar)organai po mirties būtų panaudoti transplantacijai Sveikatos priežiūros įstaigos _________________________________________________________ (pavadinimas, kodas) vadovui _________________________________________________________________________ (vardas, pavardė) Aš _____________________________________________________________________________ (vardas, pavardė) Asmens kodas ____________________________________________________________________ Sutinku, kad po mirties mano audiniai ir(
- ar)organai būtų panaudoti transplantacijai. Data ________________________________ Asmens parašas _____________________ Asmens veiksnumą patikrinau Data ________________________________ Įstaigos vadovo parašas ______________ _____________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 05 15 įsakymu Nr. 258 2 priedas Mirusiojo giminių sutikimas, kad mirusiojo audiniai ir (
- ar)organai būtų panaudoti transplantacijai Sveikatos priežiūros įstaigos _________________________________________________________ (pavadinimas, kodas) vadovui _________________________________________________________________________ (vardas, pavardė) Aš _____________________________________________________________________________ (vardas, pavardė) Asmens kodas ____________________________________________________________________ Giminystės ryšys __________________________________________________________________ (nurodyti giminystę ir ją patvirtinantį dokumentą) Sutinku, kad mirusiojo _____________________________________________________________ (vardas, pavardė) audiniai ir (
- ar)organai būtų panaudoti transplantacijai. Data _________________ Asmens parašas _______________ Gauta ___________________________ Įstaigos vadovo parašas ________________________ (data) _____________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 05 15 įsakymu Nr. 258 3 priedas ASMENS NESUTIKIMAS, KAD JO AUDINIAI IR (AR) ORGANAI PO MIRTIES BŪTŲ PANAUDOTI TRANSPLANTACIJAI Sveikatos priežiūros įstaigos _________________________________________________________ (pavadinimas, kodas) vadovui _________________________________________________________________________ (vardas, pavardė) Aš _____________________________________________________________________________ (vardas, pavardė) Asmens kodas ____________________________________________________________________ NESUTINKU, KAD PO MANO MIRTIES MANO AUDINIAI IR (AR) ORGANAI BŪTŲ PANAUDOTI TRANSPLANTACIJAI. Data ______________________ Asmens parašas _________________________ Gauta _____________________ Įstaigos vadovo parašas __________________ _____________