LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA Į S A K Y M A S DĖL IMUNIZUOJAMŲ DONORŲ TIKRINIMO TVARKOS, IMUNIZAVI

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJA Į S A K Y M A S DĖL IMUNIZUOJAMŲ DONORŲ TIKRINIMO TVARKOS, IMUNIZAVIMO METODIKOS BEI TVARKOS PATVIRTINIMO 1998 m. spalio 5 d. Nr. 563 Vilnius Vykdydamas Lietuvos Respublikos kraujo donorystės įstatymą (Žin., 1996, Nr. 115-2666), ĮSAKAU:

1. Patvirtinti Donorų imunizavimo žmogaus eritrocitais tvarką (1 priedas).
2. Patvirtinti Donorų imunizavimo stafilokokiniu anatoksinu tvarką (2 priedas).
3. Įsakymo vykdymo kontrolę pavedu viceministrui V. Basiui. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS MINDAUGAS STANKEVIČIUS ______________ 1 priedas DONORŲ IMUNIZAVIMO ŽMOGAUS ERITROCITAIS tvarka
4. BENDROJI DALIS 1.
5. Donoras imunizuojamas tuo eritrocitų antigenu, kurio antikūnus norime gauti. Šio antigeno neturi būti donoro kraujyje. 1.
6. Eritrocitų antigenu imunizuojami plazmos donorai, iš kurių vėliau plazmaferezės būdu surenkama plazma. Jos kiekis iš vieno donoro per metus neturi būti daugiau kaip 15 l. 1.
7. Prižiūrint gydytojui, donorą imunizuoja medicinos sesuo. Pastarasis turi gerai žinoti šalutines imunizacijos reakcijas ir priemones jų išvengti bei gydyti. 1.
8. Donorą leidžiama imunizuoti tik vienu antigenu, jei nėra įrodytas kelių antigenų (imunizuojančių preparatų) įšvirkštimo saugumas. 1.
9. Donorą rekomenduojama imunizuoti tik to paties (vieno) donoro eritrocitais. 1.
10. Donorui imunizuoti naudojami tos pačios kraujo grupės (pagal AB0 sistemą) eritrocitai. 1.
11. Imunizuoti leidžiama tą pačią dieną po plazmaferezės procedūros. 1.
12. Imunizavimo reikalavimai: - minimalios efektyvios antigeno dozės nustatymas; - minimalaus injekcijų skaičiaus nustatymas.
13. ERITROCITŲ DONORAI 2.
14. Atranka: 2.1.
15. Eritrocitų donorų atrankos kriterijai tie patys kaip ir kraujo donorų. Eritrocitų donorais negali būti tie žmonės, kuriems praeityje buvo perpilta kraujo (sužinoma iš medicininės anamnezės). 2.1.
16. Kiekvieno kraujo davimo metu eritrocitų donorai tiriami, ar neserga sifiliu. Kraujyje neturi būti: HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-ŽIV I-II, anti-HTLV (žmogaus T ląstelių limfotropinių virusų antikūnai). Serumo gliutaropiruvattransaminazės (alaninaminotransferazės) kiekis turi neviršyti normos (patvirtintos nacionalinės kontrolės laboratorijos). 2.
17. Eritrocitų ėmimo kiekis ir dažnis. 2.2.
18. Per aštuonias savaites iš donoro paimto kraujo kiekis turi būti ne didesnis kaip 13% jo cirkuliuojančio kraujo tūrio, o per metus šį kiekį galima paimti ne daugiau kaip 5 kartus. 2.
19. Eritrocitų charakteristika. 2.3.
20. Donoro eritrocitai tipuojami pagal AB0, Rezus, Kell ir Duffy antigenų sistemas. Rekomenduojama dar tipuoti pagal Kidd, Lewis, MNS ir Lutheran antigenų sistemas. 2.3.
21. Imunizuoti atrenkami atitinkamo homozigotinio antigeno aukšto aktyvumo eritrocitai. Antigeno aktyvumas išaiškinamas iš eritrocitų agliutinacijos greičio ir charakterio su atitinkamo specifiškumo antiserumu. 2.
22. Imunizavimo procedūros saugumui užtikrinti donorams imunizuoti skirti eritrocitai užšaldomi (žr. donoro eritrocitų užšaldymo ir saugojimo instrukciją) ir saugomi 6 mėn. Po šio laikotarpio eritrocitų donorai tikrinami dėl infekcinių per kraują perduodamų ligų sukėlėjų žymenų (sifilio, anti-HCV, anti-ŽIV I-II, HBsAg, anti-HBc, anti-HTLV), nustatomas serumo gliutaropiruvattransaminazės (alaninaminotransferazės) kiekis. Nustačius bent vieną iš jų, donorui duoti kraujo uždraudžiama, o jo kraujas brokuojamas. 2.
23. Po pirmų šešių mėnesių karantino vieno donoro eritrocitais imunizuojami trys donorai recipientai. Po šešių mėnesių nuo imunizavimo imunizuoti donorai ir eritrocitų donorai tiriami, ar nesusirgo sifiliu, ar jų kraujyje neatsirado anti-HCV, anti-ŽIV I-II, HBsAg, anti-HBc, anti-HTLV, ar serumo gliutaropiruvattransaminazės (alaninaminotransferazės) kiekis neviršija normos. Jeigu po šešių mėnesių po imunizavimo pirmiesiems trims donorams recipientams neatsiranda klinikinių bei laboratorinių per kraują perduodamų infekcinių susirgimų požymių, tai šio eritrocitų donoro eritrocitais leidžiama imunizuoti dar 10 donorų (bet ne daugiau). Pastaroji donorų grupė stebima ne mažiau kaip vienerius metus. Stebėjimo duomenys žymimi donoro medicinos kortelėje. Imunizuoti rekomenduojama eritrocitais, paimtais iš mažiau donorų (siūloma turėti mažiau, bet patikimų donorų). 2.
24. Jeigu eritrocitų donorams ir donorams recipientams po imunizavimo buvo atliekamos hemotransfuzijos, tai dėl tolesnio šių donorų dalyvavimo imunizavimo programoje individualiai sprendžia gydytojas transfuziologas.
25. ERITROCITŲ PAĖMIMAS IR SAUGOJIMAS 3.
26. Donoro kraujo imama į standartinę plastikinę kraujo surinkimo tarą. Jis filtruojamas per leukocitus ir trombocitus adsorbuojančius filtrus. 3.
27. Filtruotas kraujas sterilioje patalpoje ruošiamas užšaldyti ir išpilstomas į sterilius apirogeniškus buteliukus (žr. donoro ertirocitų užšaldymo ir saugojimo instrukciją). Kiekviename buteliuke turi būti kiekis, skirtas vienam kartui imunizuoti. Patalpos, kuriose pilstomas kraujas, kontroliuojamos dėl bakterinio ir grybelinio užterštumo. 3.
28. Išpilstyti eritrocitai saugomi užšaldyti ne mažiau kaip 6 mėnesius. 3.3.
29. Saugojimo sąlygos turi būti tokios, kad daugiau kaip 70% eritrocitų liktų gyvybingi. 3.
30. Saugojimo pabaigoje vieno donoro viena dozė eritrocitų (1 buteliukas) turi būti patikrinta dėl sterilumo. Kultūras dėl sterilumo būtina inkubuoti ne mažiau kaip 14 dienų, atliekant pasėlius trečią, ketvirtą arba penktą inkubavimo dieną.
31. ERITROCITŲ PARUOŠIMAS IMUNIZUOTI 4.
32. Užšaldyti eritrocitai sterilioje aplinkoje sušildyti nuplaunami nuo krioprotektoriaus, naudojant specialius sterilius apirogeninius tirpalus (žr. atskirus nurodymus). 4.
33. Nuplauti eritrocitai saugomi 5±3°C temperatūroje ir per 2 val. turi būti panaudoti.
34. DONORŲ ATRANKA IMUNIZUOTI 5.
35. Imunizuoti atrenkami 18-50 metų vyrai. Į imunizavimo programą galima įtraukti 45–50 metų arba jaunesnes moteris, jei jos neplanuoja ateityje pastoti, nors joms jau prasidėjusi menopauzė. 5.
36. Jaunesnės moterys gali būti imunizuojamos, jei neturi galimybės pastoti ir išnešioti kūdikį (infertilinė gimda, būklė po gimdos pašalinimo). Kategoriškai draudžiama reimunizuoti nėštumo ar maitinimo krūtimi laikotarpiu. 5.
37. Sensibilizuoti asmenys ir reimunizacija; jie turi atitikti 5.1 ir 5.2 punktuose išvardytus reikalavimus: 5.3.
38. Reimunizuoti leidžiama asmenis, kurie anksčiau buvo sensibilizuoti antigenu po hemotransfuzijų ar nėštumo. 5.3.
39. Ypač rekomenduojama įtraukti į imunizavimo programą moteris, turėjusias persileidimų, negyvagimių arba jei jų naujagimiai sirgo hemolizine liga ar buvo išsivysčiusi kita patologija, susijusi su imunohematologiniu konfliktu. 5.
40. Spręsdamas dėl imunizavimo ar reimunizavimo atsakingas gydytojas privalo: - paaiškinti donorui apie imunizavimo ir reimunizavimo esmę ir tikslą; - informuoti donorą apie galimas organizmo reakcijas į įšvirkštą antigeną ir paaiškinti, kur kreiptis atsiradus šalutinių reiškinių; - rekomenduoti donorui pasitarti su šeimos gydytoju prieš duodant sutikimą imunizuotis ir reimunizuotis; - informuoti donorą, kad bet kuris jo pasirinktas gydytojas gaus visą informaciją apie donorui siūlomą imunizavimą arba reimunizavimą; -informuoti donorą, kad jis bet kuriuo metu gali atsisakyti toliau dalyvauti imunizavimo arba reimunizavimo programoje; - informuoti donorą apie pavojus, susijusius su kiekviena imunizavimo procedūra; - nedaryti donorui jokio spaudimo siekiant gauti jo sutikimą imunizuotis ar reimunizuotis. 5.
41. Donoro sutikimas imunizuotis ir reimunizuotis turi būti raštiškas ir patvirtintas jo parašu. Donoro medicinos kortelėje turi būti įrašai apie imunizaciją ir įšvirkštą antigeną. 5.
42. Pavojai donorui: 5.6.
43. Užkrėtimas infekcinių ligų sukėlėjais: B ir C hepatitų virusais, ŽIV ir kt. 5.6.
44. Imunizavimas HLA sistemos antigenais. 5.6.
45. Nepageidaujamų eritrocitų antikūnų atsiradimas. Antikūnai ateityje gali apsunkinti kraujo, skirto perpilti, parinkimą. 5.6.
46. Karščiavimas įšvirkštus per didelę antigeno dozę. 5.6.
47. Antikūnų atsiradimas gali apsunkinti organų persodinimą. 5.
48. Po sutikimo imunizuotis arba reimunizuotis donoras tiriamas mediciniškai. Medicininio tyrimo kriterijai tie patys, kaip ir plazmos donorų. 5.7.
49. Surenkama medicininė anamnezė. 5.7.
50. Atliekama medicininė apžiūra ir laboratoriniai kraujo tyrimai: - dėl sifilio, anti-HCV, anti-HBC, anti-ŽIV I-II, HBSAg, anti-HTLV, nustatomas serumo gliutaropiruvattransaminazės (alaninamintransferazės) kiekis; - eritrocitų antikūnų paieška serume; - eritrocitų tiesioginis Kumbso mėginys (antiglobulininis testas). 5.7.
51. Asmenys, kurių tiesioginis Kumbso mėginys teigiamas, neimunizuojami ir nereimunizuojami. 5.7.
52. Radus antieritrocitinių antikūnų, nustatomas jų specifiškumas ir aktyvumas (titras), atitinkamos sistemos antigenų tipas. Jeigu specifiškumas ir aktyvumas (titras) nepakankami, tam, kad būtų galima padidinti antikūnų titrą, donorus galima reimunizuoti. 5.
53. Donoro recipiento eritrocitai skirstomi pagal antigenų sistemas: - AB0 sistema: A, B, O antigenai ir jų variantai; - Rh rezus sistema: D, C, Cw c, E, e antigenai ir jų variantai; - Kell sistema: K, k, Kp, Js antigenai ir jų variantai; - Duffy sistema: Fy antigeno variantai; - Kidd sistema: Jk antigeno variantai; - Lewis sistema: Le antigeno variantai; - MNS sistema: M, N, S, s antigenai; - Lutheran sistema: Lu antigeno variantai; - Diego, P ir kitos sistemos. 5.8.
54. Asmenų su „k“ ir(arba) Fy(a-) nereikia imunizuoti „K“ arba Fy(a+) eritrocitais, išskyrus tuos atvejus, kai imunizuojant reikia gauti anti-K arba anti-Fya antikūnus. Šiuo atveju leidžiama naudoti tik tapačius eritrocitus pagal AB0 ir rezus sistemų antigenus; taip pat rekomenduojama, kad eritrocitų donoras ir donoras recipientas būtų tapatūs pagal Jka, Jkb, Fyb, Le, M, N, S, s, P, Lu antigenus. 5.8.
55. Po imunizavimo kas mėnesį tiriamas antikūnų atsiradimas, jų specifiškumas ir titras. Nepageidautinų antikūnų atveju būtina išsiaiškinti, ar donorui anksčiau nebuvo perpilta kraujo, persodintų organų, nėštumo komplikacijų arba švirkšta svetimų eritrocitų. Visi šie duomenys turi būti įrašyti donoro medicinos kortelėje. 5.
56. Reikia žinoti, kad apie 35% donorų po pirmojo imunizavimo „neatsako“ į antigeno įšvirkštimą. 5.
57. Atsakingas gydytojas kiekvienam donorui recipientui individualiai parenka eritrocitus, skirtus imunizuoti. 5.
58. Reakcijos, susijusios su imunizavimu ir reimunizavimu: 5.11.
59. dažniausiai pasireiškia per 2–3 val. po imunizavimo procedūros; 5.11.
60. donorą būtina informuoti, kad, atsiradus šalutinių reakcijų, reikia kreiptis į gydytoją (ten, kur jis buvo imunizuotas); 5.11.
61. reakcijos būna vietinės ir sisteminės: 5.11.3.
62. vietinės reakcijos būna greitos ir pavėluotos: injekcijos vietoje atsiranda paraudimas, patinimas, skausmas. 5.11.3.
63. sisteminės reakcijos: - kūno temperatūros pakilimas; - šaltkrėtis; - pablogėjusi savijauta (svaigulys); - artralgija; - anoreksija; - paviršinis kvėpavimas; - dusulys; 5.11.
64. gydymas: pirmas 24 val. vietinės reakcijos gydomos vietiškai: šalčiu, o po to – šiluma. 5.
65. Po imunizavimo ar reimunizavimo donorui recipientui išduodama pažyma, kurioje nurodoma, kokio kraujo, kur ir kaip parinkti jam būtinos hemotransfuzijos atveju: 5.12.
66. pažyma įdedama į permatomą, atsparų drėgmei dėklą; 5.12.
67. pažymoje nurodomi tokie duomenys: - įstaigos, išdavusios pažymą, pavadinimas, adresas, telefonai informacijai; - kraujo grupė pagal AB0 sistemos antigenus; - rezus antigenų tipas (fenotipas); - kuo buvo imunizuotas (antigeno pavadinimas); - esami ir galimi antikūnai. 5.12.
68. Hemotransfuzijos būtinybės atveju individualiai parinkti tapatų kraują ir nurodyti, kokių antigenų negali būti kraujo donorų eritrocituose. 5.12.
69. Pažymą pasirašo įstaigos vadovas, nurodo datą ir patvirtina antspaudu. Identiška informacija įrašoma donoro medicinos kortelėje.
70. IMUNIZAVIMO ir reimunizavimo SĄLYGOS 6.
71. Donorai imunizuojami ir reimunizuojami specialiai tam skirtose patalpose, kuriose neturi būti dirbama su serumais. Patalpoje turi būti tekantis šaltas ir šiltas vanduo. Jos valomos drėgnu būdu su antiseptikais. Imunizuojama ir reimunizuojama vienkartiniais švirkštais.
72. DONORŲ IMUNIZAVIMAS ANTIKŪNAMS ANTI-D GAUTI 7.
73. Antikūnams anti-D gauti rekomenduojama imunizuoti asmenis, kurių eritrocitai yra dd tipo, kaip antigeną naudojant D tipo eritrocitus. Reikia atsiminti, kad imunizuojant dėl anti-D antikūnų, eritrocitus būtina derinti su recipientu ir pagal kitus rezus sistemos antigenus – C, c, E, e; atsižvelgti į kitų sistemų antigenų imunogeniškumą recipiento atžvilgiu (Kell, Duffy, Kidd, Lewis, MNS, Lutheran ir kt.). Nesuderinamumas dažniausiai būna „nepageidaujamų“ antikūnų atsiradimo priežastimi. Rekomenduojami donoro recipiento ir eritrocitų donoro rezus antigenų tipo deriniai, norint gauti anti-D antikūnus: Planuojami Antikūnai Imunizuojamo asmens kraujo fenotipas Naudojamų imunizuoti eritrocitų fenotipas Anti-D ccddee ccDee Ccddee ccDee CcDee CCDee CCddee CCDee ccddEe ccDee ccDEe ccDEE ccddEE ccDEE CcddEe ccDEe CcDEe CCDEe ccDee CcDee CCDee ccDEE CcDEE CCDEE CcddEE ccDEE CcDEE CCDEE CCddEe CCDee CCDEe CCDEE CCddEE CCDEE 7.
74. Imunizavimo schemos. 7.2.
75. Pirmą schemą (pagal Rusijos medicinos akademijos rekomendacijas) sudaro keturi imunizavimo etapai: 7.2.1.
76. pirmasis susideda iš trijų eritrocitų (antigeno) injekcijų į raumenis: - pirma injekcija – 10 ml eritrocitų; - antra ir trečia injekcijos – po 5 ml eritrocitų. Intervalas tarp injekcijų – 3–4 dienos; 7.2.1.
77. antrasis atliekamas po 4 mėnesių. Jis susideda iš trijų eritrocitų (antigeno) injekcijų į raumenis po 5 ml kas 3–4 dienas; 7.2.1.
78. donorai, kuriems, po pirmų dviejų imunizavimų praėjus 6 mėnesiams antikūnų neatsirado, imunizuojami trečią ir ketvirtą kartą, analogiškai kaip ir antrą kartą antram imunizavimui. Jei po ketvirto imunizavimo praėjus 4 mėnesiams donoro recipiento kraujyje neatsiranda antikūnų, jis reimunizuojamas (žr. žemiau). Jei po imunizavimo pagal pirmą schemą (7.2.1 p.) antikūnų nesusidaro, donoras imunizuoti netinka.
79. DONORŲ REIMUNIZAVIMAS ANTI-D ANTIKŪNAMS GAUTI 8.
80. Asmenys, kurių kraujyje dėl buvusio nėštumo, kraujo perpylimo ar imunizavimo randama anti-D antikūnų, tačiau jų titras nepakankamas, reimunizuojami. 8.
81. Reimunizuoti eritrocitai parenkami taip pat kaip ir imunizuoti. 8.
82. Praėjus 4 mėn. po imunizavimo ir antikūnų susidarymo, atliekamas reimunizavimas. Jis kartojamas kas 4 mėnesius. 8.
83. Nėštumo ar kraujo perpylimo metu imunizuotus asmenis rekomenduojama imunizuoti po 4 mėn. Draudžiama reimunizuoti nėštumo ar kūdikio maitinimo krūtimi laikotarpiu. 8.
84. Reimunizavimas susideda iš 2–3 injekcijų į raumenis. Kiekvieną kartą švirkščiama po 2 – 3 ml eritrocitų (antigeno). Injekcijos atliekamos kas 2–3 dienos.
85. ANTIKŪNŲ ATSIRADIMAS 9.
86. Po imunizavimo anti-D antikūnai atsiranda per 4–12 mėn. 9.
87. Antikūnų titras gali būti nuo 1:2 iki 1:1024 ir didesnis. 9.
88. Aukšti pastovūs anti-D antikūnų titrai anksčiau nesensibilizuotiems asmenims nustatomi ne anksčiau kaip po 1,5 metų nuo imunizavimo pradžios. 9.
89. Siūlomos imunizavimo ir reimunizavimo schemos leidžia pasiekti ne mažesnį kaip 1:64 antikūnų titrą ne mažiau kaip 70% imunizuotų asmenų. 9.
90. Pateikiamos Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) donorų imunizavimo schemos: 9.5.
91. Pirma imunizavimo schema: dvi eritrocitų (antigeno) injekcijos po 1 arba 2 ml į raumenis kas 3 mėnesius. Tokiu būdu pusei imunizuotų asmenų atsiranda antikūnų praėjus 3 mėn. po antros injekcijos. Padidinus eritrocitų dozę arba injekcijų skaičių, rezultatas negerėja. 9.5.
92. Antra donorų imunizavimo schema: 9.5.2.
93. rekomenduojama reimunizuoti anksčiau D antigenu imunizuotus donorus; 9.5.2.
94. per keletą savaičių po reimunizavimo atsiranda pakankamas antikūnų titras; 9.5.2.
95. kai kuriems donorams antikūnų titras, praėjus pirmoms trims savaitėms po imunizavimo, pasiekia maksimumą ir pakartotinai imunizuojant nedidėja. Kitiems donorams antikūnų titras gali didėti ilgiau kaip metus. Tokiems donorams kas 5–8 savaites suleidžiama po 0,5 arba 1,0 ml eritrocitų į raumenis. Dėl to 70% donorų antikūnų kiekis padidėja daugiau kaip 100 TV/ml. Tokį antikūnų kiekį galima stabilizuoti, donorui suleidus 0,1–0,5 ml eritrocitų (antigeno) kas 2–9 mėn. Nustojus leisti eritrocitus (antigeną), antikūnų kiekis žymiai sumažėja per 6–12 mėn.
96. DONORŲ IMUNIZAVIMAS ANTI-C IR ANTI-E ANTIKŪNAMS GAUTI 10.
97. Imunizuoti parenkami eritrocitai turi turėti homozigotinių CC ir (arba) EE antigenų, o jų recipientai – atitinkamai homozigotinių cc ir (arba) ee antigenų. Būtina atkreipti dėmesį į donoro ir recipiento D bei kitų sistemų antigenų suderinamumą. Rekomenduojami donoro recipiento ir eritrocitų donoro rezus antigenų tipo deriniai, norint gauti anti-C ir anti-E antikūnus: Planuojami antikūnai Imunizuojamo asmens kraujo fenotipas Naudojamų imunizuoti eritrocitų fenotipas ccDEe CCDee CCddee CCDEe CCddEe CCDEE CCddEE anti-C ccddEe CCddee CCddEE CCddEe ccDee CCDee CCddee ccddee CCddee ccDEE CCDEE CCddEE ccddEE CCddEE anti-E CcDee ccDEE ccddEE CcDEE CcddEE CCDEE CCddEE Ccddee ccddEE CCddEE CcddEE ccDee ccDEE ccddEE anti-E ccddee ccddEE CCDee CCDEE CCddEE CCddee CCddEE Anti-C ir anti-E antikūnams gauti rekomenduojama 2 imunizavimo schemos, iš kurių pirma duoda geriausius rezultatus. 10.
98. Pirmoji imunizavimo schema. 10.2.
99. Pirmas kursas susideda iš 10 intraveninių donoro eritrocitų injekcijų kas 3 dienas (dviejų dienų pertrauka). Pirmos 5 injekcijos – po 2ml, kitos 5 – po 1ml eritrocitų. Tada daroma 4 mėn. pertrauka. 10.2.
100. Antras kursas susideda iš 10 injekcijų į veną arba į raumenis su dviejų dienų pertrauka. Pirmos 5 injekcijos – po 1 ml, kitos – po 0,5 ml eritrocitų. 10.2.
101. Trečias ir tolimesni kursai. Jei baigiantis antrajam kursui donoro recipiento kraujyje nėra antikūnų, jų titras žemas ar kurso eigoje sumažėjo, tai po 4 mėn. atliekamas trečias imunizavimo (reimunizavimo) kursas, analogiškas antram, ir taip kartojamas kas 4 mėn. 10.
102. Antroji imunizavimo schema. 10.3.
103. Pirmas kursas susideda iš 6 eritrocitų injekcijų į veną ar į raumenis kas 3–4 dienas (su 2–3 dienų pertrauka). Pirmoji injekcija – 10 ml, o sekančios penkios – po 5 ml. Po 8–10 mėn. atliekamas antras kursas, kuris susideda iš trijų injekcijų į veną arba į raumenį po 5 ml su 3–4 dienų pertrauka. Trečias ir kiti kursai atliekami tada, jei baigiantis antram kursui donoro recipiento kraujyje nesusidaro antikūnų, susidaro antikūnai, kurių titras mažas arba titras kurso metu susilpnėja. Trečias imunizavimo kursas (reimunizavimas) atliekamas praėjus 4 mėn. po antro kurso ir yra analogiškas antram. Taip kartojama kas 4 mėnesiai.
104. ANTI-C IR ANTI-E ANTIKŪNŲ ATSIRADIMO LAIKAS 11.
105. Pilni anti-C ir anti-E antikūnai atsiranda po 6 mėn. ir nepilnų antikūnų – per 2,5–3 metų po imunizavimo pradžios. 11.
106. Antikūnai atsiranda 10–15% imunizuotų asmenų kraujyje, jų titras 1:1–1:8 (nepilnų) ir 1:2–1:32 (pilnų).
107. PABAIGA 12.
108. Imunizavimo bei reimunizavimo laikotarpiu donorams recipientams galimi laikini periferinio kraujo pakitimai: - lazdelinių neutrofilų kiekio padidėjimas iki 10%; - monocitų kiekio padidėjimas iki 12%; - limfocitų kiekio padidėjimas iki 45%; - leukocitų kiekio padidėjimas iki 10x109 vnt./l; - bendro bilirubino – iki 20,5 mmol/l; - serumo gliutaropiruvattransaminazės (alaninamintransferazės) kiekio padidėjimas iki 1,36 mmol/l. 12.1.
109. Šie pakitimai nėra priešparodymai imunizuoti, reimunizuoti ir (arba) paimti plazmos. 12.1.
110. Būtina stebėti, kad šie periferinio kraujo pakitimai nedidėtų. 12.1.
111. Laikino hematologinių ir biocheminių rodiklių padidėjimui donorai plazmaferezei netinka. 12.1.3.
112. Donoras stebimas, kol kraujo tyrimų rodikliai sunormalėja. 12.1.3.
113. Apie tolesnį donoro dalyvavimą plazmaferezės programoje sprendžiama individualiai. _____________ 2 priedas DONORŲ IMUNIZAVIMO STAFILOKOKINIU ANATOKSINU TVARKA
114. Bendroji dalis 1.
115. Donorai imunizuojami stafilokokiniu anatoksinu tais atvejais, kai nesurenkama pakankamo imuninės plazmos kiekio antistafilokokinio imunoglobulino gamybai. 1.
116. Donorų imunizavimas leidžiamas tik Valstybinėje vaistų kontrolės tarnyboje registruotais ir patvirtintais imunizuojamaisiais preparatais (antigenais). 1.
117. Stafilokokiniu anatoksinu imunizuojami tik plazmos donorai.
118. Donorų atranka imunizuoti 2.
119. Imunizuoti atrenkami 20–40 metų donorai vyrai. 2.
120. Donorų atrankos kriterijai tie patys kaip ir kraujo donorų. 2.
121. Atsakingas už imunizavimą gydytojas privalo: - paaiškinti donorui imunizavimo procedūros esmę ir tikslą; - informuoti donorą apie galimas reakcijas į antigeną ir paaiškinti, kur kreiptis šalutinio poveikio atveju; - rekomenduoti donorui pasitarti su šeimos gydytoju; - informuoti donorą, kad bet kuris jo pasirinktas gydytojas gaus visą informaciją apie siūlomą imunizavimą; - informuoti donorą, kad bet kuriuo metu jis gali atsisakyti būti imunizuojamas; - nedaryti donorui jokio spaudimo, siekiant gauti jo sutikimą būti imunizuojamam. 2.
122. Sutikimą imunizuoti donoras duoda raštu, pasirašydamas dokumentą, kuriame nurodytos žinios apie įšvirkštą antigeną (žr. donoro medicinos kortelę). 2.
123. Po sutikimo imunizuoti donoras tiriamas kaip plazmos donoras ir papildomai – dėl antialfatoksinių antistafilokokinių antikūnų atsiradimo po imunizavimo bei plazmaferezės atlikimo metu. 2.
124. Kraujas laboratoriniams tyrimams imamas ir imunizuojama vienkartinio naudojimo švirkštais, aseptinėmis sąlygomis, tam skirtoje patalpoje.
125. Reakcijos į antigeną 3.
126. Antigeno įšvirkštimo vietoje gali susidaryti nežymus paraudimas ir sukietėjimas. Paraudimas paprastai išnyksta po 3–4 dienų, sukietėjimas – per 1–2 savaites. Susidarius sukietėjimui injekcijos vietoje, kiti skiepijimai leidžiami. Jie atliekami po mentimi, priešingoje nugaros pusėje. 3.
127. Kartais galimas bendras negalavimas, temperatūros pakilimas, kuris po 1–2 dienų praeina. 3.
128. Reakcijos, kilusios po stafilokokinio anatoksino įšvirkštimo, žymimos donoro medicinos kortelėje.
129. DonorAMS imunizUOTI adsorbuotu stafilokokiniu anatoksinu metodika 4.
130. Donorams imunizuoti naudojamas išgrynintas, paruoštas naudoti adsorbuotas stafilokokinis anatoksinas. 4.
131. Donoro medicinos kortelėje žymima imunizavimo data, antigeno pavadinimas, preparato serijos numeris ir įšvirkšto anatoksino dozė. 4.
132. Siūlomos dvi imunizavimo stafilokokiniu anatoksinu schemos: 4.3.
133. Pirma imunizavimo adsorbuotu stafilokokiniu anatoksinu schema: 4.3.1.
134. Trys injekcijos kas 7 dienos. Pirma ir antra injekcija po 1 ml, o trečia – 2 ml adsorbuoto stafilokokinio anatoksino. Po antros ir trečios antigeno injekcijos bei kiekvienos plazmaferezės procedūros metu donoro kraujo serumas (plazma) tiriamas dėl antialfastafilolizino atsiradimo. 4.3.
135. Jeigu reikia gauti imuninės plazmos per trumpesnį laiką (2 savaites), leidžiama donorą imunizuoti pagal antrą schemą: 4.3.2.
136. švirkščiamo adsorbuoto stafilokokinio anatoksino kiekis ir intervalai tokie pat kaip ir pirmos schemos. Skirtumas – imunizavimo injekcijos atliekamos tą pačią dieną po plazmaferezės procedūros; 4.3.2.
137. praėjus savaitei po antigeno 3 injekcijos, donoro kraujo plazmoje nustatomas antialfastafilolizino titras. 4.
138. Imunizuoto donoro aktyvaus specifinio imuniteto trukmė – vidutiniškai 60 dienų. 4.
139. Antialfastafilolizino titras kraujo serume 1-2 TV aukštesnis negu kraujo serume, įskaitant plazmoje esantį antikoagulianto tirpalą.
140. antialfastafilolizino nustatymas antistafilokokinėje plazmoje, serume IR IMUNOGLOBULINŲ PREPARATUOSE Antialfastafilolizinas nustatomas pagal stafilokokinio alfa-toksino (alfastafilolizino) hemolitinio veikimo neutralizavimą triušio eritrocitams. 5.
141. Stafilokokinio alfa-toksino (alfastafilolizino) hemolitinio limito (Lh) nustatymas: 5.1.
142. Lh toksino hemolitinio veikimo limitu laikomas tas jo kiekis, kuris, susijungęs su 1 TV stafilokokinio anatoksino, gali hemolizuoti beveik visus (+++) triušio eritrocitus. 5.1.
143. Lh stafilokokiniam toksinui nustatyti į mėgintuvėlius iš eilės pilamas vis didesnis kiekis tiriamo toksino (0,08 ml – 0,1 – 0,12 – 0,15 – 0,18 – 0,20 – 0,22 – 0,25 – 0,28 – 0,30 – 0,32 – 0,35 ml) ir chemiškai švarios valgomosios druskos fiziologinio tirpalo (izotoninio natrio chlorido 0,9 % tirpalo) iki 1,0 ml. Į kiekvieną mėgintuvėlį įpilama 1 ml standartinio antistafilokokinio serumo, atskiesto iki 1 TV/ml. Mišinys supurtomas ir į kiekvieną mėgintuvėlį įlašinama po vieną lašą (0,05 ml) triušio eritrocitų, atskiestų 1,0 ml eritrocitų, nuplautų + 2,0 ml izotoninio natrio chlorido 0,9 % tirpalo. Kontrolei į mėgintuvėlį įpilama 2,0 ml izotoninio natrio chlorido 0,9 % tirpalo ir įlašinama po vieną lašą tų pačių eritrocitų. Stovas su mėgintuvėliu 1 val. statomas į termostatą 37 °C temperatūroje, po to 1 val. laikomas kambario temperatūroje. Reakcijos įvertinimas: ++++ visa hemolizė +++ beveik visa hemolizė ++ dalinė hemolizė (50 % eritrocitų su kontrole) + hemolizės pėdsakai 0 nėra hemolizės Eritrocitų kontrolėje hemolizės neturi būti. Pastaba. Lh stafilokokinį anatoksiną, išlaikytą 2–3 mėn., reikia dar kartą patikrinti. 5.
144. Eritrocitų mišinio paruošimas. 5.2.
145. Kraujas imamas iš triušio ausies venos steriliu švirkštu, pilamas į butelį su rutuliukais ir purtomas 10 min. – paruošiamas defibrinuotas kraujas. 5.2.
146. Defibrinuotas kraujas išpilamas į centrifugos mėgintuvėlį, pažymimas jo lygis ir tris kartus plaunamas izotoniniu natrio chlorido 0,9 % tirpalu centrifuguojant. Ruošiama eritrocitų suspensija santykiu 1,0 ml eritrocitų + 2,0 ml. izotoninio natrio chlorido 0,9% tirpalo. 5.
147. Normalaus antialfastafilolizino nustatymo metodika ir serumų, turinčių mažiau kaip 1 TV/ml, titravimas. 5.3.
148. Tam naudojamas stafilokokinio alfa-antitoksino, kurio Lh tiksliai nustatytas, hemolitinių savybių neutralizacijos metodas. 5.3.
149. Tiriami serumai 5 kartus praskiedžiami izotoniniu natrio chlorido 0,9 % tirpalu (1+4). Ruošiami 4 atitinkamo kiekio stafilokokinio toksino skiediniai: Lh 5, Lh 10, Lh 20, Lh
150. 5.3.
151. Atskiestas serumas išpilstomas po 1,0 ml į 5 mėgintuvėlius: į 4 pilama po 1,0 ml vieno iš nurodytų stafilokokinio toksino skiedinių, o į penktą (kuris naudojamas kontrolei) įpilama 1,0 ml izotoninio natrio chlorido 0,9 % tirpalo. Mėgintuvėliai supurtomi, į kiekvieną įlašinamas lašas triskart plautų triušio eritrocitų, atskiestų izotoniniu natrio chlorido 0,9 % tirpalu santykiu 1 ir
152. Mėgintuvėliai supurtomi, 1 val. patalpinami į termostatą 37°C temperatūroje ir po to 1 val. paliekami kambario temperatūroje. 5.3.
153. Serumo kiekis mišinyje, kurio maksimalus toksino kiekis sukelia tik silpną hemolizę (++ arba +) ar hemolizės nesukelia, yra atskiesto serumo titras. 5.3.
154. Neatskiesto serumo titrui nustatyti gautas dydis dauginamas iš skiedimo kartų. Pavyzdžiui, jei 1,0 ml penkis kartus praskiesto serumo neutralizavo 1/40 toksino, tai titras yra 0,125 TV/ml.
155. Serumų, kurių titras didesnis negu 1 TV/ml, titravimo metodika 6.
156. Serumas skiedžiamas izotoniniu natrio chlorido 0,9 % tirpalu santykiu 1:5, 1:10, 1:15, 1:20, 1:30, 1:40, 1:50, 1:60, 1:70, 1:80, 1:90, 1:
157. Standartizuoti naudojamas stafilokokinis toksinas skiedžiamas santykiu Lh/
158. 6.
159. Į 1 ml kiekvieno serumo skiedinio pridedama atskiesto stafilokokinio toksino. Supurtoma. 6.
160. Į kiekvieną mėgintuvėlį pridedama po 1 lašą (0,05 ml) triušio eritrocitų, triskart plautų atskiestu izotoniniu natrio chlorido 0,9 % tirpalu, santykiu 1 ir
161. 6.
162. Mėgintuvėliai 1 val. dedami į termostatą 37 °C temperatūroje, po to 1 val. laikomi kambario temperatūroje. 6.
163. Maksimalus serumo skiedimas mišinyje, su kuriuo Lh/5 toksinas sukelia hemolizę, ne didesnę kaip ++, turi 1/5 TV.
164. Donoro organizmo būklės kontrolė imunizavimo programos metu ir pakartotinai plazmaferezės metu. 7.
165. Stafilokokinio anatoksino įšvirkštimas gali sukelti kai kurių laikinų funkcinių pokyčių donoro organizme: - monocitų kiekio padidėjimą iki 12%; - lazdelinių neutrofilų – iki 8%; - eozinofilų – iki 6%; - bendro bilirubino – iki 20,5 mmol/l; - serumo gliutamatpiruvattransaminazės (alaninamintransferazės) – iki 1,36 mol/l (rodiklis kinta dėl nustatymo metodikos pasikeitimų). 7.1.
166. Atsižvelgiant į šiuos rodiklius (jeigu nėra jokių klinikinių požymių), imunizuotam donorui leidžiama atlikti pirmąją ir antrąją plazmaferezę. 7.
167. Donorai, kuriems po imunizavimo atsiranda nepageidaujamų pokyčių, stebimi, kol laboratoriniai rodikliai sunormalėja. 7.
168. Aukščiausias antikūnų titras pasiekiamas imunizuojant donorus pavasarį ir vasarą. ______________