LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO IR LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRĖS Į S A K Y M A S DĖL TIPINIŲ DARBO SĄLYGŲ HIGIENINĖS CHARAKTERISTIKOS IR PROFESINĖS LIGOS PATVIRTINIMO AKTO FORMŲ PATVIRTINIMO 1999 m. birželio 22 d. Nr. 298/52 Vilnius Vykdydami Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1999 m. vasario 23 d. nutarimo Nr. 198 „Dėl profesinių ligų nustatymo“ 2 punkto pavedimą:
- Tvirtiname šias tipines formas: 1.
- Darbo sąlygų higieninė charakteristika (1 priedas). 1.
- Profesinės ligos patvirtinimo aktas (2 priedas).
- Nustatome, kad šios formos taikomos nuo 1999 m. liepos 1 dienos.
- Laikome netekusiu galios nuo 1999 m. liepos 1 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintą formą Nr. 362/a „Profesinės ligos (apsinuodijimo) tyrimo aktas“. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RAIMUNDAS ALEKNA SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRĖ IRENA DEGUTIENĖ ______________ PATVIRTINTA sveikatos apsaugos ministro ir socialinės apsaugos ir darbo ministrės 1999 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. 298/52 1 priedas DARBO SĄLYGŲ HIGIENINĖ CHARAKTERISTIKA (surašoma Profesinių ligų tyrimo ir apskaitos nuostatų ir Profesinių ligų priežasčių tyrimo reglamento nustatyta tvarka)
- Pagrindas ________________________________________________________________ (pranešimas apie įtariamą profesinę ligą, užpildymo data)
- Įtariamos profesinės ligos diagnozė ___________________________________________ __________________________________________________________________________
- Darbuotojo vardas, pavardė ________________________ Asmens kodas _____________
- Darbovietė _______________________________________________________________ (pavadinimas, kodas, adresas, pašto indeksas, telefonas, faksas, ekonominės veiklos rūšis) __________________________________________________________________________
- Darbo vieta ______________________________________________________________ (padalinys, skyrius, baras) __________________________________________________________________________
- Profesija ir pareigos________________________________________________________
- Bendras darbo stažas (metais) _________________ 7.
- Šioje įmonėje _______________ 7.
- Pagal profesiją ______________7.
- Kenksmingų veiksnių poveikyje ______________
- Darbo veiklos raida: darbovietės, profesijos, darbo trukmė (metais), darbo aplinkos kenksmingi cheminiai, fizikiniai, biologiniai, ergonominiai veiksniai __________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
- Aplinkybės, turėjusios įtakos įtariamai profesinei ligai: darbo vietos, technologinio proceso, gamybos priemonių charakteristika; rizikų įvertinimo, parenkant asmenines apsaugos priemones, asmeninių apsaugos priemonių, instruktavimo darbų saugos klausimais, darbo ir poilsio režimo, gamybinės buities patalpų aprašymas _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
- Ankstesnių (archyvinių) higieninių tyrimų rezultatai _____________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
- Darbo aplinkos kenksmingi veiksniai, būdingi šiai profesijai Darbovietė, profesija ir darbo procesas Darbo proceso trukmė (min.) Kenksmingas veiksnys Išmatuotas veiksnio dydis* Normuojamas veiksnio dydis *Pateikti matavimų atlikimo datas.
- Privalomųjų sveikatos tikrinimų duomenys ir tikrinimo kokybė Kenksmingas veiksnys Tikrinimo data Išvada apie sveikatos būklę Sveikatos priežiūros įstaiga ir gydytojo pavardė Tikrinimo kokybė 12.
- Higienos įgūdžių mokymas________________________________________________ __________________________________________________________________________
- Galimos įtariamos profesinės ligos priežastys __________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
- Pastabos ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Komisijos pirmininkas VDI darbo inspektorius (pareigos, parašas, vardas, pavardė) Komisijos nariai: VSPT darbo higienos gydytojas (pareigos, parašas, vardas, pavardė) Profesinę ligą įtaręs gydytojas (pareigos, parašas, vardas, pavardė) (charakteristikos surašymo data) Susipažinau Darbuotojas, kuriam įtariama profesinė liga (arba jam atstovaujantis asmuo) _____________________________________ (parašas, vardas, pavardė, data) Darbdavys (arba jo įgaliotas asmuo) _____________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) _____________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) _____________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) _____________ PATVIRTINTA sveikatos apsaugos ministro ir socialinės apsaugos ir darbo ministrės 1999 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. 298/52 2 priedas PROFESINĖS LIGOS PATVIRTINIMO AKTAS Nr. _______ (surašomas Profesinių ligų tyrimo ir apskaitos nuostatų ir Profesinių ligų priežasčių tyrimo reglamento nustatyta tvarka) _______________________________________ (akto surašymo data)
- Pagrindas ________________________________________________________________ (pranešimas apie profesinės ligos nustatymą)
- Sveikatos priežiūros įstaiga, įtarusi profesinę ligą ________________________________ __________________________________________________________________________ (pavadinimas, adresas, pašto indeksas, telefonas, faksas) __________________________________________________________________________
- Įtariamos profesinės ligos diagnozė ___________________________________________ ____________________________________________________________________ (kodas)
- Profesinės ligos nustatymo data ______________________________________________
- Darbo medicinos įstaiga, nustačiusi profesinės ligos diagnozę ______________________ __________________________________________________________________________ (pavadinimas, adresas, pašto indeksas, telefonas, faksas) __________________________________________________________________________
- Ligos diagnozė (šifras pagal 10 TLK): 6.
- pagrindinė _______________________________________________________ (kodas) ______________ ____________________________________________________________ 6.
- gretutinė (neprofesinė)______________________________________________ (kodas) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
- Ligonio vardas, pavardė ___________________________ Asmens kodas_____________
- Gyvenamoji vieta _________________________________________________________ __________________________________________________________________________
- Užsiėmimas (dirba, nedirba) _________________________________________________
- Įmonė, kurioje dirba ligonis ________________________________________________ (pavadinimas, kodas, adresas, pašto indeksas, telefonas, faksas, ekonominės veiklos rūšis) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10.
- padalinys, skyrius, baras__________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10.
- profesija, specialybė (pagal klasifikatorius)___________________________________ 10.
- pareigos ______________________________________________________________ 10.
- darbo stažas (metais): a) bendras _______________ b) pagal profesiją_____________ c) šioje darbovietėje _______________ d) kenksmingų veiksnių įtakoje_________________
- Kenksmingi darbo aplinkos veiksniai _________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
- Profesinės ligos diagnozavimo kriterijai _______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
- Profesinės ligos priežastys _________________________________________________ __________________________________________________________________________
- Rizikos veiksnių ir profesinės ligos prevencija (saugos, medicininės, higieninės priemonės) Priemonės pavadinimas Įvykdymo terminas Vykdytojas PASTABA. Akto 14 punkte nurodytas priemones būtina įvykdyti. Informacija apie prevencinių priemonių įvykdymą pateikiama Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniam skyriui. Aktas surašytas…….. egzemplioriais. Komisijos pirmininkas VDI darbo inspektorius ___________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) Komisijos nariai: VSPT darbo higienos gydytojas ___________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) Profesinę ligą įtaręs gydytojas ___________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) Tyrime dalyvavę asmenys: ___________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) ___________________________________ (pareigos, parašas, vardas, pavardė) ______________