LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL LICENCIJOS UŽSIIMTI PAVOJINGŲ CHEMINIŲ MEDŽIAGŲ GAMYBA, DIDMENINE PREKYBA IR SANDĖLIAVIMU IR PRAŠYMO JAI GAUTI FORMŲ PATVIRTINIMO 1999 m. rugpjūčio 12 d. Nr. 253 Vilnius Vadovaudamasis 1999 m. balandžio 21 d. Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimu Nr. 452 „Dėl pavojingų cheminių medžiagų gamybos, didmeninės prekybos ir sandėliavimo licencijavimo“ (Žin., 1999, Nr. 37-1131):
- Tvirtinu: 1.
- licencijos užsiimti pavojingų cheminių medžiagų gamyba, didmenine prekyba ir sandėliavimu ir jos priedų formas (pridedama); 1.
- prašymo licencijoms užsiimti pavojingų cheminių medžiagų gamyba, didmenine prekyba ir sandėliavimu gauti bei jo priedo „Duomenys apie įmonę“ formas (pridedama).
- Aplinkos ministerijos informacijos kompiuterinėje sistemoje vadovautis reikšminiais žodžiais „cheminės medžiagos“. APLINKOS MINISTRAS DANIUS LYGIS ______________ PATVIRTINTA aplinkos ministro 1999 m. rugpjūčio 12 d. įsakymu Nr. 253 Aplinkos ministerijos PRAŠYMAS ......................................... regiono aplinkos apsaugos departamentui _____ _____ __ Įmonės kodas Įmonės pavadinimas Įmonės adresas, telefonas, faksas Įmonės padalinių adresai, telefonai, faksai Įmonės sandėlių (prekybos vietų) adresai, telefonas, faksas Prašau išduoti licenciją užsiimti Komercinės ūkinės veiklos, kuria užsiimti prašoma licencijos, pavadinimas ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. Prašau pratęsti licenciją pavojingų cheminių medžiagų likučiams sandėliuoti ir realizuoti Turėtosios licencijos rūšis, numeris, išdavimo bei perregistravimo datos ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ......... (Įmonės vadovo parašas) (Įmonės vadovo vardas, pavardė) Priedai:
- Duomenys apie įmonę.
- Papildomi dokumentai, ____ lapai. ______________ Prašymo priedas Duomenys apie įmonę
- Pavojingos cheminės medžiagos, kurias numatoma gaminti (sandėliuoti, didmeniškai prekiauti jomis) Veiklos rūšis Gamyba Cheminės medžiagos pavadinimas Kiekis, t/ metus ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... Sandėliavimas Cheminės medžiagos pavadinimas (pagal galimybes nurodoma, kokias chemines medžiagas numatoma sandėliuoti) Orientacinis maksimalus vienu metu sandėliuojamas kiekis (nuo – iki) ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... Didmeninė prekyba Cheminės medžiagos pavadinimas (pagal galimybes nurodoma, kokiomis cheminėmis medžiagomis numatoma prekiauti) Orientacinis kiekis, t/ metus ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... Pavojingų cheminių medžiagų likučių sandėliavimas ir realizavimas Cheminės medžiagos pavadinimas Kiekis, t (sprendimo panaikinti licencijos galiojimą priėmimo dienai) (pildoma tuo atveju, kai prašoma pratęsti licencijos galiojimą pavojingų cheminių medžiagų likučių sandėliuoti ir realizuoti) ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. .............................................
- Žaliavos/cheminės medžiagos, naudojamos licencijuojamų pavojingų medžiagų gamybai Pavadinimas Vidutinis kiekis, t/metus .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .................................................................................................. .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... ..........................................................................................................
- Atliekos ir jų utilizavimo būdai, šalinimo sąlygos Pavadinimas Utilizavimo, šalinimo būdai ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................
- Galimos avarinės situacijos ir numatomos priemonės avarijoms išvengti bei jų pasėkmėms likviduoti (išvardyti priemones arba pateikti nuorodas į atitinkamus įmonėje esančius ar planuojamus dokumentus) ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. Pastaba. Jei duomenims surašyti pritrūko vietos, juos galima pateikti atskirame papildomame lape. Žymos apie pateiktus dokumentus (pildo licencijas išduodanti institucija): Pateikiami dokumentai: □ Įmonės registravimo pažymėjimo nustatytąja tvarka patvirtinta kopija □ Įmonės įstatų nustatytąja tvarka patvirtinta kopija □ Gaminamų cheminių medžiagų techninės sąlygos arba įmonės standartas, suderintas su Sveikatos apsaugos ministerijos Valstybinio visuomenės sveikatos centro □ Leidimas-higienos pasas, išduotas Sveikatos apsaugos ministerijos Valstybinio visuomenės sveikatos centro □ Pavojingų cheminių medžiagų sandėlių priėmimo naudoti akto kopija □ Rajono aplinkos apsaugos agentūros pažyma apie cheminių medžiagų sandėliavimo patalpų tinkamumą naudoti šiai paskirčiai □ Saugos duomenų lapas, kai žinoma, kokios medžiagos bus sandėliuojamos ir parduodamos (išskyrus licencijoms užsiimti pavojingų cheminių medžiagų gamyba gauti) □ Juridinę galią turinčių pavojingų medžiagų įsigijimo dokumentų nustatytąja tvarka patvirtintos kopijos Dokumentus pateikė: Dokumentus priėmė: ............................................................................... (parašas) (parašas) ............................................................................................................................... (vardas, pavardė) (vardas, pavardė) ______________ PATVIRTINTA aplinkos ministro 1999 m. rugpjūčio 12 d. įsakymu Nr. 253 LIETUVOS RESPUBLIKOS APLINKOS MINISTERIJA ............................... REGIONO APLINKOS APSAUGOS DEPARTAMENTAS L I C E N C I J A ....... m............... d. Nr..... ....................................................... (įmonės pavadinimas) .................................................................................... (įmonės kodas) ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. (įmonės adresas, telefonas, faksas) ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. (įmonės padalinių adresai, telefonas, faksas) ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. (įmonės sandėlių (prekybos vietų) adresai, telefonas, faksas) Leidžiama užsiimti pavojingų cheminių medžiagų.............................................................................. ............................................................................................................................................................. (veiklos pavadinimas ir kodas pagal Ekonominės veiklos rūšių klasifikatorių) neterminuotam laikui Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatyta tvarka. Pavojingų cheminių medžiagų, kurias leidžiama gaminti, sąrašas pateikiamas licencijos 1 priede. Pavojingų cheminių medžiagų likučių kiekis pagal pavadinimus pateikiamas 2 priede. Papildymai (pakeitimai): .................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Licencijos registravimo data:.............. m...................... d. Licencijos galiojimas pratęstas iki:............. m.................. d. Direktorius ......... (parašas) (vardas, pavardė) A. V. Licencija papildyta: Data Direktorius ........................................................ (parašas) (vardas, pavardė) A. V. ______________ Aplinkos ministerija, ....................... regiono aplinkos apsaugos departamentas .......... m. .................... d. licencijos Nr........ 1 PRIEDAS ...................................................................................................................................................... (įmonės pavadinimas, adresas, kodas) ...................................................................................................................................................... Pavojingos cheminės medžiagos, kurias leidžiama gaminti ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Direktorius ............................................... (parašas) (vardas, pavardė) Papildyta: ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Data Direktorius ............................................... (parašas) (vardas, pavardė) A.V. ______________ Aplinkos ministerija, ................... regiono aplinkos apsaugos departamentas ......... m. ................. d. licencijos Nr..... 2 PRIEDAS ...................................................................................................................................................... (įmonės pavadinimas, adresas, kodas) ...................................................................................................................................................... Pavojingų cheminių medžiagų likučių kiekis pagal pavadinimus Cheminės medžiagos pavadinimas Kiekis, t (sprendimo panaikinti licencijos galiojimą priėmimo dienai) .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ Direktorius ................................................................................................................ (parašas) (vardas, pavardė) ______________