Commentaire des articles Article 1er L’article 1er du présent projet de loi adapte le Code de la sécurité sociale en élargissant les prestataires de soins du secteur hospitalier aux structures ambulatoires de soins. Il assure également une cohérence juridique en les intégrant explicitement à l’article 60bis parmi les dépositaires de documents ou effets intéressant l’état de santé ou le traitement thérapeutique d’un assuré. Article 2 L’article 2 du présent projet de loi apporte des modifications à loi modifiée du 8 mars 2018 relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière (ci-après « loi hospitalière »). Point 1° L’article 1er de la loi hospitalière est adapté par le présent projet de loi afin d’élargir son champ d’application. Désormais, la loi s’appliquera également aux structures ambulatoires de soins. La notion retenue est celle de « structure ambulatoire de soins », l’adjectif « ambulatoire » qualifie directement le type de structure, ce qui met en évidence qu’il s’agit de structures spécifiques dont les caractéristiques essentielles résident dans la prestation de soins de santé ambulatoires et dont la gérance et l’exploitation ne sont pas assurées par un gestionnaire d’un établissement hospitalier. À cette fin, un nouveau point 5 est inséré au paragraphe 1er afin de préciser explicitement que la loi est applicable à ces structures. Par ailleurs, un nouveau paragraphe 2bis est introduit pour définir leurs missions, consistant en la réalisation de certains soins de santé ambulatoires. Dès lors, les activités pouvant être réalisées dans ces structures ambulatoires de soins comprennent celles liées à la dialyse, à la chirurgie générale, digestive ou viscérale, ainsi qu’à l’hospitalisation de jour chirurgicale pour des interventions légères en ophtalmologie, dermatologie, chirurgie pariétale et proctologie, de même que l’hospitalisation de jour non chirurgicale, l’oncologie, et enfin l’urologie, y compris l’hospitalisation de jour chirurgicale pour des interventions légères. Page 1 de 11 Au niveau de l’article 1er de la loi hospitalière, la terminologie est par ailleurs modifiée à plusieurs endroits afin de préciser qu’il s’agit d’un « établissement hospitalier ». Cette adaptation vise à renforcer la clarté en distinguant, d’une part, les établissements hospitaliers visés à l’article 1 er, paragraphe 1er, points 1 à 4, et, d’autre part, les structures ambulatoires de soins nouvellement introduites. À cette fin, il est prévu de ne plus utiliser le seul terme générique d’« établissement », mais de viser explicitement les « établissements hospitaliers ». Le législateur prévoit également l’insertion d’un nouveau point 7 au paragraphe 3 définissant la notion de « structure ambulatoire de soins », laquelle est entendue comme une structure distincte d’un établissement hospitalier et exploitée soit par une association de médecins, soit par une société de médecins au sens de la loi du XX.XX.XXXX portant création de sociétés et d’associations de médecins, de médecins-dentistes, de psychothérapeutes ou de vétérinaires (Dossier parlementaire n° 8685). Enfin, un nouveau paragraphe 5 est inséré afin de préciser que seules les structures ambulatoires de soins ayant obtenu une autorisation d’exploitation peuvent utiliser la dénomination « structure ambulatoire de soins ». Point 2° Au point 11 de l’article 2 de la loi hospitalière, sont ajoutés les termes « d’un établissement hospitalier ». Cette adaptation terminologique permet de restreindre la notion de site aux seuls établissements hospitaliers. Par conséquent, une structure ambulatoire de soins ne constitue ni un site hospitalier ni un site supplémentaire et n’est pas exploitée par le gestionnaire d’un établissement hospitalier. Point 3° L’article 3 de la loi hospitalière définit la carte sanitaire comme l’instrument de planification qui détermine, en fonction des besoins de santé de la population, la répartition et la capacité des services et équipements hospitaliers autorisés au niveau national. Des modifications sont apportées au présent article afin d’y inclure les nouvelles structures ambulatoires de soins. Ainsi, au point 1 du paragraphe 1er de l’article 3, une référence aux structures ambulatoires de soins est introduite lorsqu’il s’agit de définir les besoins au niveau national. La même logique est retenue pour les modifications apportées au paragraphe 2 de l’article 3 : lorsqu’il est question d’établir un inventaire des établissements, des services, de leur niveau de qualité des prestations et de leur taux d’utilisation, il y a lieu de prendre également en compte ces éléments pour les structures ambulatoires de soins. Page 2 de 11 Au point 3 du paragraphe 2, il est en outre précisé que la carte sanitaire porte également sur les motifs de prise en charge dans les structures ambulatoires de soins. Les points 2, 6 et 9 sont également adaptés afin d’y intégrer des références à ces structures. À l’alinéa 2 du paragraphe 2 de l’article 3, une référence aux structures ambulatoires de soins est également introduite en ce qui concerne l’obligation de fournir les renseignements nécessaires à l’élaboration de la carte sanitaire et à sa mise à jour biennale. À défaut, le ministre n’accorde pas ou, le cas échéant, ne proroge pas l’autorisation prévue au nouvel article 7bis. Enfin, le paragraphe 3 de l’article 3 est adapté afin de préciser que le ministre doit recourir aux données dépersonnalisées provenant des administrations publiques, des établissements publics ou d’autres organismes luxembourgeois ou étrangers, ainsi que des établissements hospitaliers et des structures ambulatoires de soins. Ces données portent notamment sur les séjours hospitaliers, l’utilisation des lits et des équipements médicaux, l’utilisation des services d’urgence, les transferts vers l’étranger, les délais d’attente, ainsi que sur les prestations des structures ambulatoires de soins. Dans ce contexte, le présent projet de loi prévoit également l’insertion d’un nouveau point 6 au paragraphe 3 de l’article
- Point 4° L’alinéa 3 de l’article 4 de la loi hospitalière est modifié afin de préciser que chaque centre hospitalier peut disposer d’un maximum de quatre sites hospitaliers. Cette adaptation du cadre légal s’inscrit dans le contexte de plusieurs projets en cours, qu’ils soient à caractère provisoire ou définitif, et vise à offrir une base juridique claire et sécurisée pour l’organisation territoriale des centres hospitaliers, tout en tenant compte des évolutions structurelles et des besoins futurs en matière de prise en charge hospitalière. L’augmentation du nombre maximal de sites hospitaliers de trois à quatre permet dès lors aux centres hospitaliers de déployer des activités ambulatoires en dehors des sites hospitaliers accueillant d’ores et déjà le nombre de lits à autoriser, par des projets de construction nouvelle ou de réaménagement ou de transformation de structures existantes visant à développer la prise en charge ambulatoire et tout en maintenant une organisation coordonnée et structurée des différents projets de constructions nouvelle et de modernisation. En outre, l’alinéa 4 de l’article 5 de la loi hospitalière est modifié afin d’élargir la possibilité pour les sites supplémentaires de pratiquer également la chirurgie pariétale et proctologique, ainsi que des interventions légères en urologie, à l’image des activités des structures ambulatoires de soins, tel que prévu par l’insertion du nouveau paragraphe 2bis au paragraphe 2 de l’article 1er de la loi hospitalière. Page 3 de 11 Point 5° Le législateur se propose d’insérer un nouvel article 7bis dans la loi hospitalière afin d’encadrer l’exploitation des structures ambulatoires de soins par un régime d’autorisation et d’une autorisation d’exploitation préalable à délivrer par le ministre. Cette nouvelle disposition s’inscrit dans le cadre du développement du virage ambulatoire et de la nécessité de doter ces structures d’un cadre juridique spécifique, distinct de celui applicable aux établissements hospitaliers tout en garantissant un niveau élevé de qualité et de sécurité des soins. Le paragraphe 1er pose le principe selon lequel toute structure ambulatoire de soins est soumise à une autorisation d’exploitation ministérielle. Le paragraphe 2 précise que pour toute demande d’autorisation d’exploitation, la procédure à suivre, en imposant à l’organisme gestionnaire doit soumettre un projet d’établissement. Le Ministre prend sa décision après avoir reçu l’avis du Collège médical et l’avis de la Commission permanente pour le secteur hospitalier (CPH). Le paragraphe 3 définit le contenu du projet d’établissement. Celui-ci comprend notamment les éléments d’identification de la structure et de son gestionnaire, ainsi qu’une description des missions et des prestations de soins ambulatoires envisagées. Il introduit également l’obligation de constituer un dossier de conformité, destiné à démontrer le respect des normes applicables en matière d’infrastructure, d’équipement, d’organisation, de ressources humaines ainsi que de qualité et de sécurité des soins. Cette exigence constitue un élément essentiel du dispositif, en assurant un contrôle préalable structuré de la conformité des structures aux exigences réglementaires. En outre, le paragraphe 3 impose la conclusion d’une convention avec un centre hospitalier, destinée à garantir la continuité et la sécurité des soins. Cette convention encadre notamment les modalités d’orientation et de transfert des patients, ainsi que l’accès aux ressources et aux plateaux techniques hospitaliers. Elle prévoit par ailleurs que les médecins exerçant au sein de la structure ambulatoire de soins doivent disposer d’un agrément auprès du centre hospitalier concerné, renforçant ainsi l’intégration fonctionnelle entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier. Le paragraphe 4 organise le régime applicable aux modifications du projet d’établissement, en soumettant celles-ci à l’approbation du ministre selon la même procédure que celle applicable à la demande initiale. Le paragraphe 5 précise que l’autorisation d’exploitation reprend les éléments essentiels du projet d’établissement tels que retenus ou adaptés par le ministre, conférant à ces éléments une valeur contraignante. Page 4 de 11 Le paragraphe 6 habilite le Grand-Duc à fixer, par règlement grand-ducal, les normes applicables aux structures ambulatoires de soins, notamment en matière d’organisation, de fonctionnement, d’infrastructure, d’équipement, de personnel et de qualité et de sécurité des soins, y compris les modalités relatives au dossier de conformité. Cette disposition assure la base légale nécessaire pour l’adoption du règlement grand-ducal. Enfin, le paragraphe 7 subordonne l’octroi de subventions financières étatiques à la détention d’une autorisation d’exploitation valable, renforçant ainsi l’effectivité du dispositif mis en place. Point 6° Pour des raisons de parallélisme avec le régime d’autorisation applicable aux établissements hospitaliers, l’article 11 de la loi hospitalière est modifié afin d’y intégrer également une référence aux structures ambulatoires de soins ainsi qu’au nouvel article 7bis. Ainsi, la première autorisation d’exploitation, qu’elle concerne un établissement hospitalier ou une structure ambulatoire de soins, est accordée pour une durée maximale de cinq ans. Il en va de même en ce qui concerne la prorogation de cette autorisation, que ce soit un établissement hospitalier ou une structure ambulatoire de soins. En outre, un nouveau point 3 est inséré au paragraphe 3 de l’article 11 afin de préciser que la structure ambulatoire de soins doit continuer à respecter son projet d’établissement, notamment son dossier de conformité ainsi que la convention conclue avec un centre hospitalier. À cet effet, elle est tenue de se conformer aux exigences prévues à l’article 7bis, paragraphe 3, ainsi qu’aux prestations de soins ambulatoires pour lesquelles elle a été autorisée. De plus, au paragraphe 4 de l’article 11, il est inséré un nouveau point 3 qui prévoit que, sans préjudice du paragraphe 2 et de l’article 12 ci-après, et après avoir demandé l’avis du Collège médical et de la Commission permanente pour le secteur hospitalier, le ministre peut refuser l’autorisation d’exploitation d’une structure ambulatoire de soins ou sa prorogation si celle-ci ne respecte plus son projet d’établissement, le cas échéant les conditions fixées dans son autorisation d’exploitation, ou si elle ne répond plus aux besoins sanitaires nationaux. Ensuite, le paragraphe 5 de l’article 11 est également adapté afin d’y inclure une référence aux structures ambulatoires de soins. Ainsi, les règles en matière de non-prorogation de l’autorisation d’exploitation applicables aux établissements hospitaliers sont également étendues aux structures ambulatoires de soins. Dans la même logique, le paragraphe 6 de l’article 11 est modifié afin de prévoir qu’à l’expiration des délais visés au paragraphe 5, la structure ambulatoire de soins est tenue de cesser ses activités. Page 5 de 11 Point 7° L’article 12 de la loi hospitalière est également adapté afin d’en garantir l’application aux structures ambulatoires de soins. Ainsi, au paragraphe 1er, il est prévu que le ministre peut mettre en demeure une structure ambulatoire de soins lorsque celle-ci ne dispose pas d’une autorisation d’exploitation visée à l’article 7bis, contrevient aux dispositions de la présente loi ou ne répond plus aux besoins sanitaires déterminés conformément à l’article
- Ensuite, au paragraphe 2 de l’article 12, il est prévu que le ministre peut ordonner la fermeture d’une structure ambulatoire de soins, après avoir demandé l’avis du Collège médical et de la Commission permanente pour le secteur hospitalier. Enfin, au paragraphe 3 de l’article 12, il est précisé que la fermeture immédiate d’une structure ambulatoire de soins peut être décidée pour des raisons urgentes de santé publique, sur base d’un rapport du directeur de la santé. Point 8° L’article 13 de la loi hospitalière est modifié afin de garantir son application également aux structures ambulatoires de soins. Ainsi, lorsque l’organisme gestionnaire d’une telle structure cesse ses activités, il est tenu d’en aviser préalablement le ministre au moins un an à l’avance. Point 9 L’article 14 de la loi hospitalière est adapté afin de permettre, par dérogation, l’utilisation par les structures ambulatoires de soins des équipements et appareils ne nécessitant pas de planification nationale, pour la dispensation des prestations de soins de santé ambulatoires autorisées. À cette fin, un troisième alinéa est inséré au paragraphe 1 er, tandis que les paragraphes 2 et 3 de l’article 14 sont également modifiés afin d’inclure les structures ambulatoires de soins et les prestations de soins ambulatoires. Point 10° L’article 15 de la loi hospitalière est adapté afin d’étendre son champ d’application aux structures ambulatoires de soins. Il est ainsi prévu que l’État prend en charge, à hauteur de 80 %, les frais d’investissement mobilier et immobilier de ces structures. Page 6 de 11 Point 11° L’article 17 de la loi hospitalière est modifié afin d’en étendre le champ d’application aux structures ambulatoires de soins. Il est ainsi prévu que ces structures peuvent bénéficier de subventions, dans les conditions et selon la procédure prévue par le présent article. Point 12° L’article 18 de la loi hospitalière, relatif au Fonds pour le financement des infrastructures hospitalières, est modifié afin d’étendre son champ d’application aux structures ambulatoires de soins. Ainsi, au paragraphe 6 de l’article 18, le terme « établissement hospitalier » est remplacé par celui d’« organisme gestionnaire », permettant d’inclure les structures ambulatoires de soins dans le dispositif. Point 13° L’article 20 de la loi hospitalière est ensuite adapté, notamment par la suppression des termes « d’un établissement hospitalier » au paragraphe 3, afin de permettre également son application aux structures ambulatoires de soins. Ainsi, l’organisme gestionnaire d’une telle structure qui souhaite aliéner à titre onéreux, céder, échanger ou modifier un bien mobilier ou immobilier ayant fait l’objet d’une subvention est tenu d’en informer le ministre conformément à la procédure prévue à ce paragraphe 3 de l’article
- Point 14° L’article 20bis de la loi hospitalière est ensuite adapté afin de garantir son application également aux structures ambulatoires de soins. La présente modification vise de même à ne plus limiter la participation aux frais de location des infrastructures aux seuls sites supplémentaires mais à tout site hospitalier. Point 15° Au paragraphe 1er, point 3, de l’article 22 une référence aux structures ambulatoires de soins autorisées conformément à l’article 7bis est introduite, afin de permettre à la Commission permanente pour le secteur hospitalier (CPH) de se prononcer sur les demandes relatives à ces structures. Page 7 de 11 Point 16° Au paragraphe 2 de l’article 23 de la loi hospitalière, il est précisé que l’organisme gestionnaire d’un établissement hospitalier assume certaines fonctions, telles que l’engagement ou le licenciement du directeur général, ainsi que d’autres missions prévues par ce paragraphe. Il est expressément indiqué qu’il s’agit de l’organisme gestionnaire d’un établissement hospitalier, afin d’exclure l’application de cette disposition aux organismes gestionnaires de structures ambulatoires de soins. En revanche, le terme « organisme gestionnaire » utilisé au paragraphe 1er est maintenu, dès lors qu’il vise de manière générale toute structure, y compris les structures ambulatoires de soins. En effet, l’organisme gestionnaire demeure à cet égard compétent pour arrêter la politique générale, définir les choix stratégiques et assurer la gestion globale des activités de la structure ambulatoire de soins. Point 17° L’article 24 de la loi hospitalière est modifié afin de préciser que l’organisme gestionnaire d’un établissement hospitalier adopte un règlement général de l’hôpital, et ce afin d’éviter toute ambiguïté quant à l’application de cette obligation aux structures ambulatoires de soins Point 18° À titre de précision, le présent article s’applique également aux structures ambulatoires de soins, dans la mesure où la terminologie utilisée, à savoir celle d’« organisme gestionnaire », englobe tant les établissements hospitaliers que ces structures. Par ailleurs, le présent article est modifié afin d’y insérer l’obligation pour chaque centre hospitalier de recruter un médecin infectiologue, chargé entre autres des missions liées à la prévention et au contrôle des infections. Cette obligation s’inscrit dans le cadre des engagements pris dans l’accord de coalition. Il découle de l’accord de coalition que : « Le Gouvernement s'engagera à ce que chaque groupe hospitalier dispose de son propre infectiologue et de son propre spécialiste en prévention et contrôle des infections. » Page 8 de 11 Point 19° Le législateur prévoit la possibilité de créer d’autres réseaux de compétences : long Covid, encéphalomyélite myalgique, endométriose, ménopause avec risques de santé, ainsi que troubles du neurodéveloppement chez l’enfant et le jeune. Certaines de ces pathologies présentent une nature multifactorielle et nécessitent une prise en charge coordonnée impliquant différents professionnels de santé. Cette réalité justifie la mise en place d’une organisation structurée, garantissant la continuité et la qualité des soins. S’agissant du long Covid, celui-ci se manifeste par des symptômes persistants, multisystémiques et hétérogènes, affectant durablement la qualité de vie tant des adultes que des enfants. Sa prise en charge requiert une approche pluridisciplinaire et coordonnée, ce qui justifie pleinement la structuration en réseau, d’autant plus qu’il existe déjà des parcours de soins multi-acteurs susceptibles d’être consolidés à l’échelle nationale. De même, l’endométriose constitue une maladie chronique complexe nécessitant une prise en charge spécialisée et coordonnée. Aussi les recommandations du Conseil scientifique du domaine de la santé, afin de structurer un parcours de soins adapté, ont été publiées. La création d’un réseau de compétences s’inscrit dans cette dynamique et vise à garantir la cohérence de la prise en charge, le développement de l’expertise et un accès équitable aux soins sur l’ensemble du territoire. S’agissant des troubles du neurodéveloppement (TND), ceux-ci regroupent un ensemble d’affections apparaissant au cours de l’enfance, caractérisées par des altérations significatives du développement des fonctions cognitives, du langage, des apprentissages et des interactions sociales. Conformément à la classification retenue notamment par le DSM-5, ils incluent en particulier le trouble du spectre de l’autisme (TSA), le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), le trouble développemental de la coordination (TCS) (anciennement désigné sous le terme de dyspraxie), ainsi que les troubles spécifiques des apprentissages, tels que la dyslexie, la dysorthographie et la dyscalculie. Ces troubles présentent une origine multifactorielle, impliquant des facteurs génétiques, neurobiologiques et environnementaux, et s’inscrivent le plus souvent dans une évolution chronique nécessitant un accompagnement de long terme. Leur prise en charge repose sur un dépistage précoce, une évaluation pluridisciplinaire et la mise en œuvre d’interventions coordonnées, mobilisant à la fois des professionnels de santé (médecins spécialistes, psychologues, orthophonistes, ergothérapeutes), ainsi que des acteurs du secteur éducatif et social. Page 9 de 11 Dans ce contexte, la mise en place d’un réseau de compétences dédié aux troubles du neurodéveloppement permet de structurer les parcours de soins, d’éviter les ruptures dans la prise en charge et d’assurer une meilleure coordination entre les intervenants. S’agissant en particulier de la ménopause, celle-ci se caractérise par des changements hormonaux susceptibles d’entraîner des répercussions parfois délétères, notamment sur les plans métabolique, osseux, cardiovasculaire, sexuel et psychologique, ce qui requiert une approche globale, individualisée et pluridisciplinaire. Point 20° Les modifications apportées à l’article 37 de la loi hospitalière visent à étendre son application aux structures ambulatoires de soins, afin d’assurer un cadre uniforme en matière de dossier patient. À cette fin, la terminologie est adaptée en remplaçant la notion de « patient hospitalier » par celle de « patient » et en tenant compte des spécificités de la prise en charge ambulatoire, notamment par la possibilité d’établir un document médical équivalent en lieu et place du résumé clinique de sortie. Par ailleurs, les obligations en matière de gestion et de protection du dossier patient sont étendues à l’organisme gestionnaire des structures ambulatoires de soins. Ces adaptations permettent de garantir un niveau équivalent de qualité, de sécurité et de traçabilité des soins. Point 21° L’article 39 de la loi hospitalière est modifié afin d’étendre son application aux structures ambulatoires de soins, en particulier en matière d’information délivrée au patient sur ses droits, ses obligations ainsi que sur les modalités de traitement des plaintes et de recours à la médiation. Point 22° Les modifications apportées à l’article 40 de la loi hospitalière visent à étendre son application aux structures ambulatoires de soins, afin de garantir un traitement uniforme des suggestions, doléances et plaintes des patients. À cette fin, les références aux établissements hospitaliers sont adaptées pour inclure ces structures, et les compétences en matière de gestion des plaintes sont également étendues à leur organisme gestionnaire, assurant ainsi une protection équivalente des droits des patients dans l’ensemble du système de santé. Page 10 de 11 Point 23° Les modifications apportées à l’article 41 de la loi hospitalière visent à étendre son application aux structures ambulatoires de soins, en prévoyant notamment que les plaintes relatives à leur fonctionnement puissent également être instruites par le directeur de la Santé, assurant ainsi un traitement uniforme des manquements au sein du système de santé et une protection équivalente des patients. Le terme « patient hospitalier » est également adapté afin de mentionner uniquement « patient ». Point 24° Les modifications apportées à l’article 42 de la loi hospitalière visent à étendre son application aux structures ambulatoires de soins, afin de garantir que celles-ci disposent également d’un règlement d’ordre intérieur assurant la sécurité des patients et des visiteurs, en tenant compte des spécificités propres aux prises en charge ambulatoires. Point 25° Les modifications apportées à l’article 43 de la loi hospitalière visent à préciser son application aux structures ambulatoires de soins, afin de garantir que l’identité et la qualification des prestataires de soins y soient également facilement accessibles aux patients, assurant ainsi transparence et sécurité dans la prise en charge. Point 26° Les modifications apportées à l’article 45 visent principalement à adapter le régime des sanctions afin de tenir compte de l’introduction des structures ambulatoires de soins. À cette fin, le paragraphe 4 est complété par une référence explicite à l’article 7bis, relatif à l’autorisation d’exploitation de ces structures. Cette adaptation permet d’étendre les sanctions déjà prévues en cas d’exploitation sans autorisation aux structures ambulatoires de soins, assurant ainsi une cohérence du dispositif de contrôle et de répression. Par ailleurs, le paragraphe 2 fait l’objet d’une modification rédactionnelle visant à clarifier la référence aux dispositions concernées, sans en modifier la portée. Page 11 de 11