Projet de règlement grand-ducal déterminant le statut, les attributions et les règles de l'exercice de la profession de

LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère d'État Le Ministre aux Relations avec le Parlement Monsieur le Président du Conseil d'État Luxembourg Luxembourg, le 4 octobre 2018 Personne en charge du dossier: Jean-Luc Schleich 'fft 247 - 82954 SCL : R 5889 - 1928 / ak V/réf. 53.033 Objet : Projet de règlement grand-ducal déterminant le statut, les attributions et les règles de l'exercice de la profession de santé de sage-femme. Monsieur le Président, Comme suite à ma lettre du 21 août 2018, j'ai l'honneur de vous faire parvenir en annexe l'avis du Collèree médical sur le projet de règlement grand-ducal sous rubrique. Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de ma haute considération. Pour le Ministre aux Relations avec le Parlement John Dann Directeur 43, boulevard F.-D. Roosevelt L-24.50 Luxembourg Tél. (+352) 247-82952 Fax (+352) 46 74 58 scl@scl.etat.lu www.legilux.lu www.gouvernement.lu www.luxembourg.lu MINISTERE DE LA SANTE Cabinet du Ministre 0, > ntrée Référence no. , Transmis -r Luxembourg, le 19 septembre 2018 .... ./1 Collège médicer., Grand-Duché de Luxembourg Luxembourg, 11.4-sEr ;Il 1VIelame Lydia MUTSCH Ministre de la Santé Villa Louvigny — Allée Marconi L-2120 LUXEMBOURG N. réf.: S181098N13/JeL-ps (181668; E181786) V. réf: 827x1f10e Objet : avis du Collège médical au projet de règlement grand-ducal déterminant le statut, les attributions et les règles de l'exercice de la profession de santé de sage-femme Madame la Ministre, Le Collège médical a l'honneur d'aviser le projet sous avis. A titre préliminaire, il plaît au Collège médical de relever qu'il soutient toute initiative de collaboration multidisciplinaire, voire pluriprofessionnelle, au profit du bénéficiaire de soins de santé. L'inventaire varié des attributions de la sage-femme prévues notamment à l'article 3 du projet sous avis englobe la prévention centrée sur les femmes, les familles et les enfants pendant les périodes allant de la pré-procréation jusqu'au suivi post-natal. Ces attributions venant en complément à l'intervention de plusieurs autres spécialités médicales, suggèrent une réflexion quant à l'approche nouvelle de la collaboration entre les professions de santé et en particulier celle avec la sage-femme directement touchée par le projet sous avis. La spécificité de chacune des professions de santé entraîne ipso facto la responsabilité individuelle de chaque intervenant, conditionnelle à la collaboration entre les médecins et les autres professionnels de santé. Dans le contexte du présent projet, il s'agit de délimiter ce à quoi s'engage la sage-femme amenée dans certains cas à effectuer, soit de son chef, soit sur prescription médicale, les actes nécessités par l'état de la patiente et de son enfant, à l'exemple de ceux prévus à l'article 4 sous projet. Les actes que devra accomplir la sage-femme, l'article 5 en fournit l'énumération en faisant une distinction entre les situations médicales, ayant en concours l'intervention autonome de la sagefemme et/ou du médecin, sinon l'intervention concomitante des deux professionnels. L'illustration la plus parfaite résulte de la complexité d'une grossesse et de sa prise en charge ou non par la sage-femme. Page 1 of 4 Collège médical, 2, rue Albert ler, L-1117 Luxembourg Tél.: 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail mfo@colleeemedicallu A ce titre, le projet établi une distinction entre la grossesse « normale » pour laquelle presque tous les actes de suivi peuvent être exécutés par la sage-femme et la grossesse « à risque » nécessitant le concours d'un médecin qualifié. Comme le médecin garde une compétence générale en vertu de l'adage « qui peut le plus peut le moins », la responsabilité de la sage-femme et le médecin devra être expressément différenciée au vu de l'acte posé de part et d'autre, à chaque fois que sera qualifiée la grossesse de « normale» ou « à risque ». Même en différenciant l'acte, accessoirement la responsabilité de l'une ou l'autre profession, il subsiste encore une certaine difficulté à trancher entre le caractère « normal » ou « à risque » d'une grossesse. En amont de cette difficulté, l'affectation d'un acte médical déterminé à la compétence spéciale du médecin, sinon à celle de la sage-femme, reste problématique. L'observation précédente s'explique par les fluctuations inattendues d'une grossesse, pouvant passer d'un départ « normal » à une suite « à risque » vital pour la mère ou l'enfant, voire les deux 11 convient en conséquence de trouver un consensus sur les caractéristiques d'une situation de grossesse dont la complexité nécessite de s'accorder sur les modalités d'une prise en charge des complications éventuelles, exigeant une clarification des compétences propres de chacun. La question de la détermination des actes qui peuvent être effectués par les sages-femmes (voir les articles 4,5,6) nécessite toutefois l'avis des principaux médecins multi disciplinairement impliqués dans la prise en charge de la femme enceinte et de l'enfant, à savoir les gynécologues et pédiatres, sans préjudice d'autres spécialités. Le Collège médical est d'avis que l'identification d'une grossesse à risque et des risques potentiels d'actes donnés qui s'en suivent ne peut reposer sur la seule appréciation d'une sage-femme. Pour les lignes conductrices de référence dans le domaine en question, la consultation d'instances scientifiques professionnelles, voire du Conseil scientifique, s'avère ceuvre indispensable. Par ailleurs le projet sous avis représente une innovation en tant qu'il donne, pour la première fois, l'autorisation à un professionnel non médecin à établir des ordonnances pour des examens, médicaments et dispositifs médicaux dont la prescription était jusqu'à présent réservée au seul médecin. 11 autorise également la sage-femme à effectuer d'une manière autonome des prestations auxquelles elles n'étaient autorisées, jusqu'à présent, que sur prescription et responsabilité médicales. La sage-femme disposera donc, dans le cadre du suivi de la grossesse normale, de l'accouchement non compliqué et des soins des nouveau-nés bien portants du droit à la prescription médicamenteuse. Le présent projet l'autorisera à réaliser des d'actes échographiques alors qu'il n'est pas garanti qu'elle dispose des compétences nécessaires. En effet, le Luxembourg a accueilli des sagesfemmes avec des niveaux de compétence fort différents selon le pays de formation et la génération. Ainsi, p. ex., les sages-femmes françaises sont autorisées à faire des échographies et les sagesfemmes allemandes n'avaient méme pas d'autorisation de mettre en place des perfusions. Se pose donc la question si les sages-femmes exerçant déjà ont été formées d'une manière suffisante dans l'exécution des tâches auxquelles elles seront nouvellement autorisées. Si dans certains pays où la disponibilité de médecins spécialistes en gynécologie obstétrique n'est pas garantie et où l'accouchement à domicile a une longue tradition (notamment les pays nordiques) Page 2 of 4 Collège médical, 2, rue Albert ler , L-1117 Luxembourg Tél.: 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail : mfo@collegemedicaLlu l'extension des compétences des sages-femmes fait sûrement sens, le Collège médical se doit de rendre attentif au fait qu'au Luxembourg la grande majorité des sages-femmes travaillent en milieu hospitalier et ont des compétences qui sont régies par des règlements internes des hôpitaux, souvent en opposition avec les compétences leur accordées dans le futur par le présent règlement. Comment saura-t-on s'assurer que les sages-femmes autorisées à exercer depuis de longues années disposent de la formation adéquate et de la routine nécessaire pour les compétences élargies qui leurs seront accordées dorénavant, alors que la routine pour la pratique de ces prestations leur fait défaut du simple fait que ces actes ne leur étaient pas autorisés. Considérant que l'examen échographique joue un rôle primordial dans la reconnaissance de la grossesse à risque et dans la détection prénatale d'anomalies auprès de l'enfant, de sorte que beaucoup de gynécologues transfèrent les futures mamans auprès d'échographistes spécialisés dans ce domaine, le Collège médical doit émettre ses réserves quant à la possibilité qu'une grossesse puisse être suivie échographiquement exclusivement par une sage-femme. Par conséquent il propose que le règlement précise que le contrôle échographique par la sage-femme devrait être accompagné d'office par un ? deux ? trois ? contrôles auprès d'échographistes experts. En effet, même si la distinction entre grossesse normale et grossesse à problème semble, à priori, simple, elle fait appel à une grande expérience et à un niveau élevé de connaissances. Un examinateur ne pouvant reconnaitre certaines anomalies et signes d'alarme que s'il les recherche et qu'il ne les recherche que s'il les connaît, le danger de pas identifier des grossesses à risque est inversement proportionnel au degré de compétence/formation du prestataire. A la suite de l'élargissement des compétences des sages-femmes il sera dans leur intérêt de veiller à ce que leur assurance professionnelle y soit adaptée et couvre les risques en rapport avec des grossesses à risque et des anomalies fcetales non reconnues ainsi que ceux en rapport avec les complications imprévisibles au cours des grossesses/accouchements. Signalons à ce sujet qu'en France la couverture annuelle en assurance revient à 1.500 € pour la sage-femme (disposant d'attributions allant nettement plus loin que celles accordées jusqu'à présent au Luxembourg) et 28.000 € pour le gynécologue. L'élargissement des compétences des sages-femmes mènera inévitablement à des conflits sur la responsabilité professionnelle. En pratique libérale une sage-femme faisant un accouchement à domicile en est responsable à elle seule. Relevant à ce sujet que le règlement sous avis autorise la sage-femme de faire une manceuvre de version externe d'une présentation vicieuse alors que cette manceuvre est très controversée dans le milieu universitaire et beaucoup de médecins sont même incapables de le faire, manque de routine. Si elle fait cette manceuvre en milieu hospitalier qui en portera la responsabilité en cas de complication ? II semble évident que le présent projet semble largement inspiré de situations telles qu'elles se présentent dans des pays où tant la tradition de l'accouchement que la démographie médicale sont tout à fait différentes de celles du Luxembourg. L'Angleterre par exemple a un déficit énorme de gynécologues et la prise en charge des parturientes est de lamentable à désastreuse, sauf en médecine privée, mais celle-ci n'est pas à la portée de tout le monde. La médecine à 2 vitesses y est réalité. De même en France le nombre des gynécologues du secteur publique est de plus en plus préoccupant de sorte que les sages-femmes apportent une aide indispensable au fonctionnement du système. Au Luxembourg par contre la collaboration en milieu hospitalier entre les différents groupes professionnels, les gynécologues d'un côté et les sages-femmes de l'autre, est assez exemplaire et le niveau de contentement de la population lors d'un sondage d'opinions il y a quelques ans était excellent de sorte que le Collège médical est d'avis que le présent règlement ne correspond pas à une nécessité évidente pour notre pays, où le terrain se présente différemment. Page 3 of 4 Collège médical, 2, rue Albert ler, L-1117 Luxembourg Tél.: 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail : mfo@collegemedicaliu Le Collège médical avise donc le projet sous toutes les réserves exposées, et vous prie d'agréer, Madame la Ministre, l'expression de sa parfaite considération. Le Collège médical avise donc le projet sous toutes les réserves exposées, et vous prie d'agréer, Madame la Ministre, l'expression de sa parfaite considération. Pour le Collège médical, Le Secrétaire, Dr Roget HEFTRICH Le Président, Dr Pit ftUCHLER •Lk Page 4 of 4 Collège médical, 2, rue Albert l", L-1117 Luxembourg Tél.: 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail info@collegemedical.lu