LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère d'État Le Ministre aux Relations avec le Parlement Monsieur le Président du Conseil d'État Luxembourg Luxembourg, le 4 octobre 2018 Personne en charge du dossier: Jean-Luc Schleich g 247 - 82954 SCL : R 5890 - 1930 / ak V/réf. 53.034 Objet : Projet de règlement grand-ducal déterminant les exigences et les normes auxquelles doivent répondre les services hospitaliers d'urgence des hôpitaux et le service hospitalier national d'urgence pédiatrique. Monsieur le Président, Comme suite à ma lettre du 22 août 2018, j'ai l'honneur de vous faire parvenir en annexe les avis du Collège médical et de la Commission permanente pour le secteur hospitalier sur le projet de règlement grand-ducal sous rubrique. Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de ma haute considération. Pour le Ministre aux Relations avec le Parlement John Dann Directeur 43, boulevard E-D. Roosevelt Tél. (+352) 247-82952 scl@scl.etat.lu www.gouvernement.lu L-245o Luxembourg Fax (+352) 46 74 58 www.legilux.lu www.luxembourgiu MINISTERE DE L4 SANTE Cabinet du Ministre Entrée Référence no xx Transmis à nr 2011.MIEL Mttdârhe Lydia MUTSCH 1VÎ nistre de la Santé Louvigny — Allée Marconi L-2120 , LUXEMBOURG Collège médicapour Grand-Duché de Luxembourg Luxembourq, le 2 N. réf. : S181163/RoW/PiB-cc V.réf.: 827x382e9 Luxembourg, le 19 septembre 2018 SEP. 2018 (E181688) Objet : avis du Collège médical au projet de règlement grand-ducal déterminant les exigences et les normes auxquelles doivent répondre les services hospitaliers d'urgence des hôpitaux et le service hospitalier national d'urgence pédiatrique Madame la Ministre, Vous avez soumis pour avis au Collége médical l'avant-projet de règlement grand-ducal déterminant les exigences auxquelles doivent répondre les services hospitaliers d'urgence et le service hospitalier national d'urgence pédiatrique. Avant d'évoquer les aspects plus techniques en rapport avec les exigences et normes déterminées à l'annexe du règlement, le Collège médical souhaite exprimer sa surprise quant à l'article
- En effet, cet article 4 ne prévoit pas moins qu'une réorganisation du service d'urgence dans la région Centre. II prévoit l'ouverture diurne de 7 heures à 17 heures les jours ouvrables du service hospitalier d'urgence des deux hôpitaux de Luxembourg-ville endéans un délai d'une année de l'entrée en vigueur du règlement grand-ducal et une ouverture en parallèle et en continu des services d'urgence 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 des deux hôpitaux concernés endéans un délai de cinq ans. Le Collège médical est conscient qu'une telle réorganisation faisait partie des pistes de solutions évoquées lors de l'audit sur les urgences en
- Néanmoins, prendre simplement en compte les chiffres actuels et les répartir sur deux hôpitaux paraît cependant un pari risqué pour proposer un changement d'une telle envergure. L'hypothèse qu'une augmentation de l'offre entraînera également une hausse de la demande, et il paraît tout aussi probable que l'afflux aux urgences va encore augmenter davantage. L'article 4 nécessite donc plusieurs commentaires : Tout d'abord, une réorganisation, telle que prévue, a des répercussions qui vont bien au-delà des services d'urgence des hôpitaux concernés. Un service d'urgence n'est pas une unité isolée dans un hôpital mais a des impacts directs sur les services d'hospitalisation en aval. Dans un service d'urgence interviennent, sur demande, également un grand nombre de médecins qui n'y sont pas directement affectés. Page 1 of 5 Collège médical, 2, rue Albert ler L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail info@collegemedicallu Le fait d'assurer un service de garde a également des répercussions sur l'organisation des services d'hospitalisation des deux hôpitaux concernés, les services chargés de la sécurité des patients, l'organisation du travail de toute une série de médecins non directement attachés au service d'urgence mais devant y intervenir très régulièrement et qui verraient donc le nombre de leurs gardes doubler. Vu les implications massives sur toute une série d'éléments en aval du service des urgences, le Collège médical, qui a de sérieuses réserves quant au fait de vouloir régler une telle réorganisation par simple règlement grand-ducal, insiste fortement sur le volet de la sécurité des patients. D'après l'organisation actuelle des urgences, les responsables de service mettent plus de personnel soignant dans les unités d'hospitalisations les jours où l'hôpital est de garde. Dans un système où l'hôpital serait de garde tous les jours, sauf augmentation du nombre de personnel dans toutes les unités susceptibles d'accueillir des patients des urgences, y aurait donc forcément en moyenne moins de personnel soignant présent lors des admissions provenant des urgences. Or, le passage du service des urgences à l'unité d'hospitalisation est un élément critique dans chaque hôpital. Comme 11 s'agit par définition de patients présentant une pathologie aigue, nécessitant une surveillance rapprochée et une diminution du personnel soignant disponible irait certainement dans la mauvaise direction. Une problématique à part, si on parle de sécurité, est celle des services psychiatriques. Ces services sont censés accueillir les patients « internés », donc placés sans leur consentement. Ces patients représentent par définition, et c'est d'ailleurs un critère de la Loi, une dangerosité pour eux-mêmes ou pour autrui. Par conséquent, vouloir répartir ces admissions sur les deux services psychiatriques de la région Centre, services dans lesquels serait forcément présent moins de personnel soignant en comparaison avec l'organisation actuelle, constituerait un risque non justifié pour tous les intervenants, le personnel soignant, les patients hospitalisés et les patients à admettre. En plus, le fait que deux hôpitaux soient de garde risquerait d'entraîner de la confusion et une perte de temps inutile pour les forces de l'ordre, régulièrement impliquées dans ces internements psychiatriques (manque de place dans un hôpital ; psychiatre de garde pas rapidement disponible ; patient récemment sorti d'un hôpital, ramené aux urgences de l'autre, ...). Sur base de ces observations, le Collège médical estime que les urgences psychiatriques doivent donc clairement être attachées à un seul hôpital de garde, logiquement celui où est également situé le SAMU. Si les dispositions du règlement sous avis devaient être inchangées, la répercussion de l'organisation des urgences sur le travail des médecins risque également d'avoir des conséquences néfastes pour le fonctionnement des hôpitaux. L'impact sur les équipes médicales tant de lére que de 2eme ligne sera important avec deux fois plus de nuits et de weekends à assurer. Sur des effectifs à nombre constant cette charge supplémentaire sera rédhibitoire et pourrait conduire à l'abandon de l'activité hospitalière pour nombre d'entre eux et rendre le recrutement de médecins de qualité extrêmement difficile. Page 2 of 5 Collège médical, 2, rue Albert 1 er L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedicallu, e-mail info@collegemedical.lu En effet, augmenter considérablement le nombre d'interventions dans le service des urgences de toute une série de médecins spécialistes, également la nuit et le weekend, ne resterait évidemment pas sans conséquence sur le reste de leur activité. Diminuer leurs activités programmées (consultations, interventions chirurgicales, examens techniques, ...) pour être plus disponible pour les avis demandés par les urgentistes n'est pas réaliste, notamment en raison du risque d'augmenter le délai d'attente des patients aux urgences. II convient en outre ici de réitérer, respectivement de rappeler également que les gardes ne sont pas rémunérées pour la grande majorité des médecins hospitaliers. Partant, imposer des gardes supplémentaires à cette catégorie de professionnels sans honorer leur situation financière respectivement honorer leur qualité de vie pouvant en être affectée, entraînerait rapidement la fuite de certains spécialistes des hôpitaux pour travailler exclusivement en cabinet privé. L'expérience faite avec la pédiatrie il y a quelques années devrait donner à réfléchir, tout comme le fait que la plupart des cabinets de première ligne (médecine générale) ferment leurs portes au plus tard à 18h00 afin de pouvoir profiter d'une qualité de vie comparable aux autres professionnels, notamment afin et de répondre aux exigences d'une vie de famille dans laquelle les deux parents occupent un poste de travail et doivent récupérer leurs enfants dans les structures d'accueil au plus tard à 19h
- Par ailleurs le deuxième alinéa de l'article 4 doit être commenté : est-ce qu'il est bien utile de prévoir respectivement de fixer déjà à l'heure actuelle un délai de 5 ans pour que les 2 établissements hospitaliers concernés soient obligés à offrir un service de garde 24/24h. II est bien connu que l'affluence de patients aux urgences diminue considérablement après 22h. Garder donc pendant la nuit des équipes complètes sur 2 sites différents pour prendre en charge les urgences parait excessif. Le Collège médical propose de n'introduire une telle obligation qu'après une période d'observation prolongée, justifiant par après la nécessité, ou non, d'une offre de double garde pendant les nuits. Quant à l'annexe du projet de règlement sous avis: - Point 2.1 La liste ne comprend pas d'appareil d'échographie, pourtant utile en service d'urgences. Point 3.2 Le Collège médical estime qu'il faut remplacer la phrase « un médecin ne peut prendre en charge, sur trois mois lissés, plus de 48 patients par 24 heures ». S'il fait du sens d'introduire une certaine norme à titre indicatif (p.ex. 2 patients par heure en moyenne), on ne peut cependant pas fixer des chiffres contraignants, un facteur limitatif pouvant conduire à un refus d'honorer le travail effectué, voire de mettre en cause la responsabilité du médecin en cas de dépassement de cette activité. Point 3,3 Si on introduit une norme pour les médecins, il serait logique d'en définir une également pour le personnel soignant. (Par exemple « 1 infirmière pour 4 patients présents aux urgences »). A l'instar de la remarque ci-dessus, un tel chiffre devrait être indicatif plutôt que contraignant. Point 4.3 II y a contradiction entre les phrases « le délai d'obtention d'un examen d'imagerie est fonction d'urgence de l'état du patient » et « le délai maximum de réalisation d'un Page 3 of 5 Collège médical, 2, rue Albert ler L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail info@collegemedical.lu examen après la demande du médecin urgentiste au radiologue est d'une heure. ». On peut facilement imaginer des moments de forte affluence, avec plusieurs examens d'imagerie, parfois complexes et prenant du temps, à faire en même temps. H y a donc lieu de supprimer le délai d'une heure. Pour la même raison le délai de 30 minutes imposé au radiologue pour fournir son compte-rendu n'est pas adaptée à la réalité du terrain. Ce délai est également à supprimer. Point 4.6.1 Le Collège médical se demande s'il y a des données scientifiques prouvant qu'un dépistage systématique de la fragilité de chaque patient de plus de 75 ans se présentant aux urgences est bien indiqué. Est-ce que le temps que ce dépistage prend à l'infirmier vaut bien les bénéfices attendus ? De même, le Collège médical ne voit pas comment la contrainte qu'un patient à risque doit bénéficier d'un avis gériatrique, même programmée à distance, pourrait être applicable en pratique. Point 4.6.3 Le Collège médical estime qu'il faut dans la dernière phrase remplacer « psychiatre de garde » par « urgentiste ». En effet, si l'intervention du psychologue ou de l'infirmier psychiatrique se fait à la demande de l'urgentiste, il est logique que la responsabilité revienne au demandeur et non pas au psychiatre de garde qui n'est même pas forcément au courant de la situation. 11 serait en outre opportun d'entériner la présence d'un psychologue, soit en le rajoutant au point 3.3., soit 3.
- A l'avis du Collège médical il faudrait obligatoirement un poste de psychologue rattaché à chaque service d'urgence. En effet les états psychologiques précaires sont de plus en plus nombreux et très chronophages. lls nécessitent cependant également une prise en charge de qualité afin de prévenir une aggravation secondaire (conduisant vers des passages à l'acte et ayant des conséquences certaines en termes d'arrêts maladie prolongés). Les psychologues ont aussi une mission importante dans la prise en charge des patients victimes de traumatismes, notamment les accidentés de la route. Point 5 11 ne semble pas réaliste d'alourdir la charge de travail des médecins urgentistes en leur imposant de rédiger un courrier le jour même à envoyer au médecin traitant. Ceci augmenterait d'ailleurs considérablement le délai d'attente des patients aux urgences. En plus, à la connaissance du Collège médical, il n'existe pas de tarif correspondant à une telle activité, le passage aux urgences n'étant pas à considérer comme une hospitalisation et la majorité des patients s'y présentant de façon spontanée, donc sans demande de rapport de leur médecin traitant. Une copie de l'enregistrement de la prise en charge aux urgences dans le dossier hospitalier ainsi qu'une copie de rapport des examens complémentaires devraient suffire. Finalement, le Collège médical estime que le présent règlement grand-ducal devrait également se prononcer sur les structures annexes (p.ex. Zitha, Niederkorn, Eich, Wiltz, ...), non situés sur le site principal des 4 hôpitaux. Chaque hôpital devrait être autorisé à gérer une telle annexe du service d'urgences lourdes, gérée par la même équipe médico-soignante et selon les mêmes protocoles de prise en charge. Ces services réalisent un travail essentiel de prise en charge et ont un rôle géographique important. Page 4 of 5 Collège médical, 2, rue Albert ler L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail info@collegemedical.lu En résumé, le Collège médical voit le projet de règlement grand-ducal d'un ceil très critique et ne peut donc l'aviser positivement, ceci surtout à cause des modalités de la réorganisation du service d'urgence dans la région Centre. A l'avis du Collège médical, avant d'envisager une telle réorganisation, très lourde de conséquences sur tout ce qui suit en aval des services d'urgences, et finalement sur tout le paysage hospitalier luxembourgeois, il faudrait d'abord intervenir sur une série d'autres facteurs susceptibles d'améliorer la situation actuelle qui, d'après les chiffres de l'audit de 2017, est très loin d'être mauvaise. Comme autres mesures à envisager citons : Une meilleure dotation en personnel médical et soignant aux urgences L'introduction de « lits porte » dans les hôpitaux qui n'en ont pas actuellement Prévoir une nomenclature spécifique pour les médecins travaillant aux urgences Améliorer l'infrastructure de certains services d'urgence Prévoir des postes de psychologue/psychothérapeutes affectés aux urgences Le Collège médical vous prie d'agréer, Madame la Ministre, l'expression de sa parfaite considération Pour le Collège médical, Le Secrétaire, Dr Roger HEFTRIpH Le Président, Dr Pit BUCHLER Page 5 of 5 Collège médical, 2, rue Albert 1er - L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail info@collegemedical.lu MINISTERE DE LA SANTE Cabinet du Ministre Entrée le Référence no ransmis à.— COMMISSION PERMANENTE POUR LE SECTEUR HOSPITALIER (C.P.H.) our uxembourg, Madame Lydia Mutsch Ministre de la Santé Luxembourg, le 21 septembre 2018 Concerne : Projet de règlement grand-ducal déterminant les exigences et les normes auxquelles doivent répondre les services hospitaliers d'urgence des hôpitaux et le service hospitalier national d'urgence pédiatrique Madame la Ministre, Par saisine du 20 août 2018, vous avez invité la Commission permanente du secteur hospitalier (CPH) à aviser le projet de règlement grand-ducal déterminant les exigences et les normes auxquelles doivent répondre les services hospitaliers d'urgence des hôpitaux et le service hospitalier national d'urgence pédiatrique, projet approuvé par le Conseil de gouvernement en date du 25 juillet
- La CPH a examiné le projet en question en date du 31 août et 7 septembre 2018 et a formulé l'avis suivant : Le projet de règlement grand-ducal se compose de 6 articles, ainsi que d'une annexe technique détaillée. Compte tenu de l'importance des changements prévus (organisationnels, fonctionnels et architecturales) par ce règlement, la CPH estime qu'il faudrait prévoir des dispositions transitoires, notamment pour : Les transformations de certains services d'urgence actuels (Clinique de Wiltz, de Niederkorn et Zitha) Les normes architecturales : certaines transformations de bâtiments nécessaires ne pouvant pas être réalisées dans l'immédiat, et étant dépendantes de projets de construction en voie de préparation. En plus, la CPH estime que le projet de règlement ne devrait pas prévoir une transition automatique après 5 ans vers une ouverture 24h/24 des deux services d'urgences à Luxembourgville. En effet, les effets favorables ou défavorables du changement initial, à savoir l'ouverture parallèle dans la journée, devront être évalués avant d'étendre cette mesure au nycthémère .......... complet. Par ailleurs, la CPH fait remarquer que même pour une ouverture en parallèle la journée certains préalables restent à être clarifiés entre acteurs à l'heure actuelle, notamment la répartition des patients (arrivées SAMU, arrivées ambulances, arrivées autonomes ...). Dans l'annexe, les normes architecturales (paragraphe 1) prévoient une garantie d'intimité des patients dans les services d'urgences. Même si ceci est sans doute souhaitable, l'expérience terrain montre que c'est souvent difficile à réaliser, même en adaptant les locaux. lnscrire ceci comme un droit dans un texte légal risque d'exposer les hôpitaux à des plaintes. En conséquence, la CPH recommande de reformuler la phrase en question en exprimant l'intention de protéger l'intimité plutôt que le droit à une garantie d'intimité. La CPH estime qu'il est important de mentionner que l'équipement spécifique (paragraphe 2) doit être entretenu et maintenu en état de fonctionnement parfait. La CPH invite le Ministère à clarifier le rôle du médecin chef de service des urgences afin d'éviter des confusions entre son rôle, celui du directeur médical et celui du médecin coordinateur (paragraphe 3.1). La CPH constate que la charge de travail moyen d'un médecin urgentiste est définie par un calcul complexe et difficilement vérifiable (maximum 48 patients/24 heures sur trois mois lissés). Elle aurait préféré voir des normes de dotations requises en fonction des objectifs fixés. Cette remarque vaut également pour la dotation en personnel soignant, où la fixation d'une norme de personnel serait souhaitable, en place et lieu d'une considération générale, peu précise (« le nombre de personnel soignant doit être adapté à une prise en charge de qualité et permettre de garantir la sécurité des patients ... », paragraphe 3.3). La CNS n'est pas d'avis qu'il faut inclure dans l'avis une norme pour le personnel soignant tel qu'exposé déjà lors des discussions en commission des normes il y a trop de risques à ce que cette norme ne soit pas garantie en tout moment ce qui induit un risque juridique nonnégligeable. D'ailleurs à l'étranger une telle norme est soit une norme très minimaliste soit n'existe pas. La CPH pense également que le rôle d'information du patient et de sa famille est primordial dans les services d'urgence et doit être considéré pour la fixation des besoins en personnel (paragraphe 3.
- a.)). Au paragraphe 4.1.a) il est proposé de reformuler : Service d'imagerie médicale, avec nécessité d'accès à au moins une salle de radiographie standard et au scanner. Au paragraphe 4.2 il est proposé au deuxième alinéa de biffer le mot « pouvoir ». La phrase prendra donc la teneur suivante : « Les médecins spécialistes doivent fournir un avis ... ». La CPH met en doute l'utilité de l'alinéa 3 du paragraphe 4.
- ainsi que celle des alinéas 3 et 4 du paragraphe 4.3, ou du moins les reformuler pour plus de clarté. La CPH propose également de reformuler l'alinéa 5 (résultats d'examens de laboratoire) en insistant qu'il s'agit ici d'examens de laboratoire d'urgence, en sachant que lors d'une prise de sang aux urgences, il y a parfois prélèvement de tests dont le résultat ne pourra jamais être obtenu en une heure (p.ex. hémocultures, urocultures, tests spéciaux à envoyer à un laboratoire de référence etc ...). La CPH fait remarquer que les attributions de l'infirmier psychiatrique telles que retenues au deuxième alinéa du paragraphe 4.6.
- Ne sont pas compatibles avec le RGD sur la profession de l'infirmier psychiatrique de
- En effet, l'infirmier psychiatrique peut également travailler sous la responsabilité d'un médecin urgentiste et il a aussi un rôle propre défini dans le RGD. En ce qui concerne le paragraphe 4.7 (Afflux de patients), la CPH fait remarquer que l'énumération des risques omet la menace biologique. Par ailleurs, l'abréviation « plan blanc » bien que compris par les acteurs du terrain n'est probablement pas un terme suffisant dans un texte réglementaire pour décrire le dispositif à mettre en place. Dans ce contexte, il est à noter que le « plan blanc » dans d'autres pays européens confère des pouvoirs spéciaux aux acteurs, notamment le droit de réquisitionner du personnel et des moyens supplémentaires. La CPH se demande dans ce contexte quels seraient les pouvoirs spéciaux (p.ex. réquisitions), à qui ces pouvoirs seraient attribués (médecins urgentistes, direction des hôpitaux, direction de la santé ?) et dans quels textes légaux ces pouvoirs sont définis au Luxembourg ? Elle se pose notamment la question d'une possible fermeture des frontières, alors qu'une partie importante du personnel soignant réside à l'étranger. Finalement, la nécessité de diriger un flux important de patients potentiellement contaminés doit aussi avoir un impact sur les constructions hospitalières. La CPH, dans un souci d'efficience du système de santé, rappelle la nécessité de partager le courrier de sortie via le Dossier de soins partagés (DSP) chaque fois que le patient donne son accord. La CPH approuve le recueil d'indicateurs d'activité et de processus des services d' urgences, mais se pose un certain nombre de questions : a) Est-ce qu'il ne faudrait pas utiliser la définition usuelle internationalement pour définir les patients pédiatriques, à savoir l'âge de 2 à 14 ans (au lieu de 18 ans), indépendamment du fait que la loi autorise dans des situations particulières le passage de personnes entre 14 et 18 ans dans une urgence pédiatrique ? b) Qui est responsable de codifier le motif d'admission en fonction de la classification ICPC ? c) Est-il utile de mesurer le délai d'obtention d'un avis spécialisé pour tous les patients et toutes les pathologies ? II est évident que ce délai est essentiel dans certaines maladies (ex. AVC), et y doit être mesuré, mais qu'il est dénudé de toute importance pour d'autres patients (p.ex. le patient qui a mal au dos depuis 6 mois, et qui souhaite maintenant voir l'orthopédiste « en urgence »). Sachant que plus de 300000 patients sont vus annuellement dans les services d'urgence, et dans un souci d'éviter du travail inutile, la CPH propose de définir une liste de pathologies dans lesquelles cette mesure ferait médicalement du sens. d) L'hôpital n'a généralement pas à sa disposition les informations nécessaires pour calculer le délai entre l'appel et l'arrivée de l'ambulance. Si ce paramètre est considéré comme important, il devrait être obtenu via le CGD1S, et non via l'hôpital. e) La CPH se pose la question de l'utilisation de ces données, hors mis le fait de les rassembler dans un rapport annuel. Est-ce qu'il est prévu d'en faire une analyse régulière et qui en sera en charge ? Finalement, la CPH propose de corriger le troisième indicateur d'activité (6.1) en reformulant : Le nombre de passages aux urgences p_m tranche horaire (rajouter le mot par). Président de la CP Dr. an-Claude Sthmit