Règlement grand-ducal du 15 février 2019 portant énumération des maladies sujettes à déclaration obligatoire et fixant les délais de déclaration ainsi

LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Projet de règlement grand-ducal déterminant les formulaires-types structurant la transmission des données relatives aux maladies sujettes à déclaration obligatoire par le médecin ou le médecin-dentiste modifiant le règlement grand-ducal du 15 février 2019 portant énumération des maladies sujettes à déclaration obligatoire et fixant les délais de déclaration ainsi que les informations à reprendre au cahier des charges pour la désignation comme laboratoire national de référence d'un laboratoire d'analyses médicales Texte du projet Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau, Vu la loi du ler août 2018 sur la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre de la protection de la santé publique, et notamment son article 6 ; Vu l'avis du Collège médical ; Vu l'avis du Conseil supérieur des maladies infectieuses ; Notre Conseil d'Etat entendu ; Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé et après délibération du Gouvernement en conseil ; Arrêtons : Art. ler. Les formulaires-types visés à l'annexe contiennent les données relatives aux maladies sujettes à déclaration obligatoire, que le médecin ou le médecin-dentiste transmet à l'autorité sanitaire, en application de l'article 3 de la loi du ler août 2018 sur la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre de la protection de la santé publique. Art. 2. Le règlement grand-ducal du 15 février 2019 portant énumération des maladies sujettes à déclaration obligatoire et fixant les délais de déclaration ainsi que les informations à reprendre au cahier des charges pour la désignation comme laboratoire national de référence d'un laboratoire d'analyses médicales est modifié comme suit : L'annexe A du règlement grand-ducal précité est remplacée par l'annexe suivante : 1 LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de Ia Santé Annexe A Liste des maladies à déclaration obligatoire et des maladies présentant une menace grave pour la santé publique Déclaration Labo Délai de déclaration X TÉLÉPHONE X 1 semaine Ca mpylobactériose (Campylobacter spp) X 1 semaine Chlamydiose (Chlamydia trachomatis) X 1 semaine X 1 jour X 1 jour X 1 semaine Maladies transmissibles (germes) Déclaration Médecin Délai de déclaration Anthrax (Bacillus anthracis) X TÉLÉPHONE Botulisme (Clostridium botulinum) X TÉLÉPHONE Brucellose (Brucella spp) X 1 semaine Choléra (Vibrio cholerae) X 1 jour Colite à Clostridium difficile X 1 semaine Coqueluche (Bordetella pertussis) X 1 jour Cryptosporidiose (Cryptosporidium spp) Dipthérie (C. diphteriae, C. ulcerans, et C. pseudotuberculosis) X 1 jour X 1 jour Echinococcose (Echinococcus spp) X 1 semaine X 1 semaine Fièvre jaune X 1 semaine X 1 semaine X 1 semaine Fièvre Q (Coxiella burnetti) Fièvres hémorragiques virales à transmission interhumaine (Ebola, Marburg, Crimée-Congo, Lassa et autres Arenavirus) X TÉLÉPHONE X TÉLÉPHONE Fièvres hémorragiques virales transmises par vecteurs (Hantavirose, Dengue, Rift Valley, West Nile, Zika, Zika congénital, Chikungunya) X 1 semaine X 1 semaine Gia rdiase (Giardia lamblia) X 1 semaine Gonorrhée (Neisseria gonorrhoeae) X 1 semaine Grippe saisonnière X 1 semaine Grippe (nouveau sous-type) X TÉLÉPHONE X TÉLÉPHONE Hépatite A aiguë X 1 jour X 1 jour Hépatite B X 1 semaine Hépatite B porteur chronique X 1 semaine Hépatite C X 1 semaine X 1 jour Infection HIV X 1 semaine Infection invasive à Candida auris X 1 semaine Hépatite E aiguë X 1 jour 2 LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Infection invasive à Haemophilus influenzae X 1 jour X 1 jour Infection invasive à Meningocoque (N. meningitidis) X TÉLÉPHONE X TÉLÉPHONE Infection invasive à Pneumocoque (S. pneumoniae) X 1 jour X 1 jour X 1 semaine X 1 jour Infection invasive à Entérobactéries résistantes aux carbapénèmes ou aux céphalosporines de 3e ou zle génération X 1 semaine Infection à Norovirus X 1 jour Infection à Rotavirus X 1 jour Infection invasive à MRSA (Meticillin resistant S. aureus) Infection à Escherichia coli VTEC / STEC gastro-entérite X 1 jour Infection à Escherichia coli VTEC / STEC SHU X 1 jour Légionellose (Legionella spp) X 1 semaine X 1 semaine Leptospirose (Leptospira spp) X 1 jour X 1 jour Lèpre X 1 semaine X 1 semaine LGV (Lymphgranuloma venereum) X 1 semaine Listériose (Listeria monocytogenes) X 1 semaine Maladie à CMV congénital X 1 semaine Maladie de Creutzfeld-Jacob X 1 semaine X 1 semaine Maladie de Creutzfeld-Jacob, variant vOD X 1 semaine X 1 semaine Maladie de Lyme (Borréliose) Seulement Erythèmes migrants et formes neurologiques aiguës X 1 semaine X 1 semaine Méningoencéphalite à tiques (FSME) Oreillons X 1 jour X 1 jour Paludisme / Malaria (Plasmodium spp) X 1 semaine X 1 semaine Peste (Yersinia pestis) X TÉLÉPHONE X TÉLÉPHONE Poliomyélite X 1 jour X 1 jour Rage X TÉLÉPHONE X TÉLÉPHONE Rougeole X 1 jour X 1 jour Rubéole X 1 jour X 1 jour Rubéole congénitale X 1 semaine X 1 jour X 1 semaine X TÉLÉPHONE Salmonellose (Salmonella spp) y compris Fièvre typhoïde et paratyphoide Shigellose (Shigella spp) SIDA Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS, MERS-CoV,...) X 1 semaine X TÉLÉPHONE 3 LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Syphilis (Treponema pallidum) X 1 semaine Tétanos (Clostridium tetani) X 1 semaine Toxoplasmose y compris Toxoplasmose congénitale X 1 semaine Trichinellose (Trichinella spiralis) X Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis complex) Tuberculose extra-pulmonaire active (Mycobacterium tuberculosis complex) y compris Syphilis congénitale X 1 semaine 1 semaine X 1 semaine X 1 semaine X 1 semaine X 1 semaine X lsemaine X 1 semaine X 1 semaine X TÉLÉPHONE X 1 semaine X TÉLÉPHONE Tuberculose latente (IGRA positifs) Tuberculose latente (IDR positives) X 1 sem Tularémie (Franciscella tularensis) X 1 sem Varicelle X 1 sem Variole X TÉLÉPHONE Yersiniose (Y. enterolitica, Y. pseudotuberculosis) Flambées de symptômes cliniques ou de diagnostics de laboratoires X TÉLÉPHONE Précision : Les maladies présentant une menace grave pour la santé publique figurent en gras. TÉLÉPHONE - déclaration par téléphone endéans les deux heures après suspicion de diagnostic ou diagnostic confirmé à Inspection sanitaire (à joindre au numéro 247-85650 ou en-dehors des heures ouvrables via les Services des Secours au numéro de téléphone 112). Heures ouvrables de la Direction de la santé : de 9 heures à 12 heures le matin et de 14 heures à 17 heures l'après-midi. 1 jour - déclaration endéans 24 heures après le diagnostic. 1 semaine - déclaration endéans une semaine après le diagnostic. Le ministre ayant la Santé dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent règlement qui sera publié au Journal officiel de Grand-Duché de Luxembourg. Art. 3. 4 LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Annexe Formulaires-types structurant la transmission des données relatives à une maladie sujette à déclaration obligatoire par le médecin ou le médecin-dentiste Les formulaires-types nécessaires à la transmission des données relatives à une maladie sujette à déclaration obligatoire par le médecin ou le médecin-dentiste sont mis à disposition sur la plateforme « www.guichet.lu ». Les formulaires peuvent être remplis et transmis par voie sécurisée via la plateforme « www.guichet.lu », ils peuvent également être imprimés par le médecin ou le médecin-dentiste et être transmis par voie postale à la Direction de la Santé. I Règlement grand-ducal du 15 février 2019 portant énumération des maladies sujettes à déclaration obligatoire et fixant les délais de déclaration ainsi que les informations à reprendre au cahier des charges pour la désignation comme laboratoire national de référence d'un laboratoire d'analyses médicales Texte coordonné Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau, Vu la loi du l er août 2018 sur la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre de la protection de la santé publique, et notamment ses articles 2, 3, 5, 7 et 10 ; Vu l'avis du Collège médical ; Notre Conseil d'Etat entendu ; Sur le rapport de Notre Ministre de la Santé et après délibération du Gouvernement en conseil ; Arrêtons : Art. l er. Les maladies sujettes à déclaration obligatoire par les médecins, médecins-dentistes ou responsables de laboratoires d'analyses médicales ainsi que les maladies présentant une menace grave pour la santé publique sont énumérées à l'annexe A qui fixe pour chacune de ces maladies le délai maximal endéans duquel la déclaration doit être faite. Art. 2. L'annexe B détermine les délais endéans desquels la souche ou le matériel biologique est à transférer par le laboratoire d'analyses médicales au laboratoire national de référence après établissement du diagnostic, ainsi que : 10 la liste des maladies à déclaration obligatoire pour lesquelles, la souche bactérienne, virale ou parasitaire isolée sur un patient, ou à défaut de souche, le matériel biologique, est à transférer d'emblée, après établissement du diagnostic, au laboratoire national de référence, sans demande spécifique de l'autorité sanitaire ; 2' les souches bactériennes, virales ou parasitaires pour lesquelles le ministre ayant la Santé dans ses attributions peut nommer un laboratoire national de référence. Art. 3. L'annexe C prévoit le cahier des charges pour la désignation comme laboratoire national de référence d'un laboratoire d'analyses médicales. Art. 4. Le règlement grand-ducal du 10 septembre 2004 portant désignation des maladies infectieuses ou transmissibles sujettes à déclaration obligatoire est abrogé. 1 Art. 5. Notre ministre de la Santé est chargé de l'exécution du présent règlement qui sera publié au Journal officiel du Grand-Duché de Luxembourg. Le Ministre de la Santé, Palais de Luxembourg, le 15 février 2019 Étienne Schneider Henri 2 Annexe A Liste des maladies à déclaration obligatoire et des maladies présentant une menace grave pour la santé publique c o c Maladies transmissibles (germes) c , o g .r. — ro `0J 7, ... •Cli .:ia 2 0 • r» 1, 0 Anthrax (Bacillus anthracis) Botulisme (Clostridium botulinum) Brucellose (Brucella spp) Ca m pylobactériose (Campylobacter spp) Chlamydiose (Chlamydia trachomatis) Choléra (Vibrio cholerae) Colite à Clostridium difficile Coqueluche (Bordetella pertussis) Cryptosporidiose (Cryptosporidium spp) Dipthérie (C. diphteriae, C. ulcerans, et C. pseudotuberculosis) Echinococcose (Echinococcus spp) Fièvre jaune Fièvre Q (Coxiella burnetti) Fièvres hémorragiques virales à transmission interhumaine (Ebola, Marburg, Crimée-Congo, Lassa et autres Arenavirus) Fièvres hémorragiques virales transmises par vecteurs (Hantavirose, Dengue, Rift Valley, West Nile, Zika, Zika congénital, Chikungunya) Giardiase (Giardia lamblia) Gonorrhée (Neisseria gonorrhoeae) Grippe saisonnière Grippe (nouveau sous-type) Hépatite A aiguë Hépatite B Hépatite B porteur chronique Hépatite C Hépatite E aiguë Infection HIV Infection invasive à Candida auris Infection invasive à Haemophilus influenzae Infection invasive à Meningocoque (N. meningitidis) Infection invasive à Pneumocoque (S. pneumoniae) Infection invasive à MRSA (Meticillin resistant S. aureus) Infection à Escherichia coli VTEC / STEC gastro-entérite X X X TELEPHONE TELEPHONE 1 semaine I c o ,=. 0 ro 7-.) 'CL1 0 c 0.) o ms •+7. rti -0 X TELEPHONE X X X X 1 semaine 1 semaine 1 semaine 1 jour X X X X X X 1 jour 1 semaine 1jour 1 semaine 1 semaine 1 semaine X X X 1 jour 1 semaine ¡ 1 jour 1i X X X 1 jour 1 semaine 1 semaine X TELEPHONE X TELEPHONE 1 semaine X 1 semaine r X X X TELEPHONE 1 jour i X X X X X X j j 1 jour 1 jour TELEPHONE 1 jour 1 semaine 1 jour X l 1 semaine X 1 semaine X 1 semaine X I TELEPHONE X 1 jour X I 1 semaine X 1 semaine X 1 semaine X 1 jour J X 1 semaine X 1 semaine X • 1 jour X TELEPHONE X 1 jour X 1 semaine X 1 jour 3 Infection à Escherichia coli VTEC / STEC SHU Infection invasive à Entérobactéries résistantes aux carbapénèmes ou aux céphalosporines de 3' ou 4e génération Infection à Norovirus Infection à Rotavirus Maladies transmissibles (germes) X c o c -e• •r, Il cy s_ ro "Ci m mu •cl 2 c o -0 ..;,.— ra f6 '-. — ru .

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2. a)X X X 1 semaine 1 jour 1 semaine X X X 1 semaine 1 semaine 1 semaine X 1 semaine o Légionellose (Legionella spp) Leptospirose (Leptospira spp) Lèpre LGV (Lymphgranuloma venereum) Listériose (Listeria monocytogenes) Maladie à CMV congénital Maladie de Creutzfeld-Jacob Maladie de Creutzfeld-Jacob, variant vCJD Maladie de Lyme (Borréliose) Seulement Erythèmes migrants et formes neurologiques aiguës Méningoencéphalite à tiques (FSME) Oreillons Paludisme / Malaria (Plasmodium spp) Peste (Yersinia pestis) Poliomyélite Rage Rougeole Rubéole Rubéole congénitale Salmonellose (Salmonella spp) y compris Fièvre typhoïde et paratyphoïde Shigellose (Shigella spp) SIDA Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS, MERS-CoV,...) Syphilis (Treponema pallidum) y compris Syphilis congénitale Tétanos (Clostridium tetani) Toxoplasmose y compris Toxoplasmose congénitale Trichinellose (Trichinella spiralis) Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis complex) Tuberculose extra-pulmonaire active (Mycobacterium tuberculosis complex) Tuberculose latente (IGRA positifs) Tuberculose latente (IDR positives) Tularémie (Franciscella tularensis) Varicelle Variole Yersiniose (Y. enterolitica, Y. pseudotuberculosis) 1 jour X X X X X X X X
3. a)-0 1 jour 1 semaine TELEPHONE 1 jour TELEPHONE 1 jour 1 jour 1 semaine X 1 semaine X X 1 jour 1 jour c o v0 ro-. -a ,... c
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Heures ouvrables de la Direction de la santé : de 9 heures à 12 heures le matin et de 14 heures à 17 heures l'après-midi. 1 jour — déclaration endéans 24 heures après le diagnostic. 1 semaine — déclaration endéans une semaine après le diagnostic, 5 • Maiaities-t-Fansenissiteles-(germes) • • • • . • ' , ' Anticwaw(Bacillée-aativasis) X 1 T-E4E-PHONg X 8etu414me-(Glestridium-betelinum) ' TEL-€4114QUE X gRieellese-(ertic-e4a-spp) X 1 ZiLiP140Ni 1 ¡ 4-semaine X 1 4-semaine i 1 X I 1-semaine X i 1-semaine X .1 -ieer GampselebaetéFiese-(campylebac-ter-spp) Gniamydiese-K-Nomyciia-treehametis) Gnak4a-(44beie-c-helefae) X 1 Gelite-a-Ciestneum-effieile X I 4-sel:Raine Gequekkehe-(Berdetella-peFtussis) X I GityptespeFidiese-(GFyptespefidium-spp) 44$44Fie(e-diphteriaterC,6eleenensret-C,pseudetobereidiesis) €c-44-ineeeeeese-W-hiROC-49C-C4e-spp) Fièvre-iatme •gièvf-e-Q-(Goxiee-bier-Retti) ,Fièvfes-hémeFFagiques-virates-à-treresmissien-inteehumaine 4-jeer X X I 1 -jeuf ¡ 4-semaine X I 4-semaine X (Neelar Marietére-reiffeka-Conge,-kasscif-et-autees-Arenavires) 1-jetif {Hantavirose, Dengue, Rift Valley, West Nile, Zika, Zika Tet-E-Pi4ON€ Grippe-saiseenière X Hepatite-A,aigui I 1 -ietif I 4-semaine X I 4-semaine X 4-semaine ; 1 i T-ELEPI4ONE 1 cemaine T-EiL-E-PHON€ 1-semaine X 1-semaine X 4-semaine X TE-LeMONE I** 4-semaine Sepatite-8-peFteer-eleffligue 1-semaine Hepatitc C 4-semaine 1-lepatite-E--aiguë ijour lefeetien-H4V ljour 4-semaine lefeetien-kwasi.ve-à-Gandida-alei& 4-semaine 4ifeetien-imiasive-à--14aemenhi4us-infleenzae Infeetlem-invasive-à-Meftingeeetue-(N,Aleningitidis) 4nfeet-ien-à-NereviFes X X X 1 jour 14epatite-g ear-bapénèmes-au-aux-eéphalesper-ines-Ele-e-au-e-génératien I 1 scmainc X 6anaFr-née-(44eisseFia-genaréheeae) Weetiewinvasive-à-Pneumeeeque-(&-pneumeniae) 4nfeetlefl-FFIVarePée-à-PAP,SA-(Metiellin-Fesistent-S,sereids) 4nfeet-ian-à-E-seneneekia-eaktre-entéfite lnf ction à Eschcrichia coli VTEC / STEC SHU 44feetien-invasive-à-E-Mérelpaetér-ies-r-ésistantes-aux 1 jour X semaine feRgéRitEgrehikbeRgenel) çoaFdiase-(Giaedia-lamielia) Gr-ippe4netiveau-seus-type) X ljour 4-jeur T-E4EPHONS T-ELEPHON5 X lieuf 1-semaine X 4-ieuf 4-semaine X -Meer X X 4-jeuf ljour 1 semaine 4-jeer I . :::, • . 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T-E-L-E-P44GNE--€14c-l-a-r-a-t4ef)-pa-r-télépho-Fke-e-r4éà-n-s-1.es-€1-e-u-x-heu-rès-a-p-Fès-s-bks-p-ic--ieia-elè-€14agFrest-ic—e-w-el-iagRest-ie eerzifir-m-é-à-I-n-speetiefFsen-italfe-(-à-jel-Reire-a-bi-11-EFFFIC4-0 247 85650 ou en dehors des heures ouvrables via les Services des Secours au numéro de téléphone 112). Heures ouvrables de la Direction de la santé : de 9 heures à 12 heures le matin et de 14 heures à 17 heures l'après midi. 1 jour — déclaration endéans 21 heures après le diagnostic. 1 t;emaine — déclaration endéans une semaine après le diagnostic. Annexe B Liste des pathogènes pour lesquels le Ministre ayant la santé dans ses attributions peut désigner un laboratoire national de référence et dont la souche ou le matériel biologique est à transférer par le laboratoire d'analyses médicales au laboratoire national de référence après établissement du diagnostic sans demande spécifique par l'autorité sanitaire Maladie Anthrax Infections invasives à - Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae - Matériel Souche ou matériel biologique Souche Neisseria meningitidis Infections invasives à Staphylocoques résistants à la Souche Délai 1 jour 1 semaine 1 semaine 1 jour 1 semaine méthicilline (MRSA) - Entérobactéries résistantes aux carbapénemes ou aux céphalosporines de 3' ou 4' générations - Entérocoques résistants à la vancomycine Brucellose (toutes espèces) Campylobacteriose (toutes espèces) Infection invasive à Candida auris Colite à Clostridium difficile Diphtérie Infections méningées à Entérovirus Infections à Escherichia coli producteur de vérotoxines Tularémie Fièvres hémorragiques à transmission interhumaine Grippe (nouvelle variante épidémique) Hépatite A Souche Souche Souche Souche Souche ou matériel biologique Matériel biologique isolé du LCR Souche 1 semaine 1 semaine 1 semaine 1 semaine 1 jour 1 semaine 1 semaine Souche ou matériel biologique Matériel biologique 1 jour Matériel biologique Matériel biologique 1 semaine 1 semaine 1 semaine Hépatite B Hépatite C Infection HIV Legionnellose (toutes espèces) Listeriose (toutes espèces) Mycobacteriose (toutes espèces) Gonorrhée Oreillons Poliomyélite virale Rougeole Rubéole Salmonellose (toutes espèces) SARS ou MER Shigellose (toutes espèces) Cholera (toutes espèces) Yersiniose (toutes espèces) Matériel biologique Matériel biologique Matériel biologique Souche ou matériel biologique Souche Souche ou matériel biologique Souche Matériel biologique Matériel biologique Matériel biologique Matériel biologique Souche Matériel biologique Souche Souche ou matériel biologique Souche 1 semaine 1 semaine 1 semaine 1 semaine 1 semaine 1 semaine 1 semaine 1 semaine 1 jour 1 jour 1 jour 1 semaine 1 jour 1 semaine 1 jour 1 semaine Annexe C Cahier des charges pour la désignation d'un laboratoire national de référence Outre les exigences spécifiées dans la loi du ler août 2018 sur la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre de la protection de la santé publique, le laboratoire candidat doit fournir les informations suivantes : PARTIE I Coordonnées administratives du laboratoire d'analyses médicales candidat Coordonnées administratives usuelles (nom, adresse, téléphone, e-mail) ; Nom, prénom, diplômes et coordonnées des médecins ou pharmaciens biologistes en charge de l'activité de référence pour laquelle le laboratoire d'analyses médicales est candidat. PARTIE II Activité de référence (à remplir autant de fois que de pathologies demandées) Description des examens d'analyses médicales (y compris méthodologie analytique) de la pathologie déterminée pour lequel le laboratoire d'analyses médicales est candidat comme laboratoire national de référence ; IV Quantité d'examens d'analyses médicales concernés réalisés l'année précédente par le laboratoire d'analyses médicales ; Quantité d'examens d'analyses médicales concernés réalisables si le laboratoire est choisi comme laboratoire de référence ; Volume d'échantillons susceptibles d'être traités par jour pour les examens d'analyses médicales concernés ; Délai de rendu des résultats pour les examens d'analyses médicales concernés ; Description du système d'assurance qualité en place, y compris certifications, accréditations, labellisations. PARTIE III Justification du haut niveau de compétence du laboratoire candidat pour l'activité de référence pour laquelle le laboratoire d'analyses médicales est candidat Nombre ETP et titres des médecins ou pharmaciens biologistes dédiés ou contribuant à l'activité de référence pour laquelle le laboratoire d'analyses médicales est candidat ; Nombre ETP et qualifications professionnelles des autres personnels dédiés à cette activité ; Travaux des médecins ou pharmaciens biologistes en charge de cette activité: dernières publications dans des revues et ouvrages scientifiques, des guides techniques, interventions et publications de posters dans des colloques. PARTIE IV Missions de santé publique en lien avec l'activité de référence pour laquelle le laboratoire d'analyses médicales est candidat: acquis et perspectives Description du rôle d'expert du laboratoire d'analyses médicales pour le maintien et l'innovation dans les techniques de diagnostic ; Description de l'action de conseil du laboratoire d'analyses médicales pour les services cliniques et les autres laboratoires ; Description des activités de conseil et d'alerte du laboratoire liées à l'activité de référence ; Description des participations à des manifestations scientifiques ou à des formations à l'enseignement universitaire et autres formations réalisées relativement à l'activité de référence pour laquelle le laboratoire d'analyses médicales est candidat ; Description des recommandations, référentiels ou arbres décisionnels relatifs à cette activité de référence que le laboratoire a aidé à élaborer ; Description succincte des projets de recherche ou d'essai clinique en cours ou demandés relatifs à l'activité de référence pour laquelle le laboratoire d'analyses médicales est candidat. v LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Projet de règlement grand-ducal déterminant les formulaires-types structurant la transmission des données relatives aux maladies sujettes à déclaration obligatoire par le médecin ou le médecin-dentiste modifiant le règlement grand-ducal du 15 février 2019 portant énumération des maladies sujettes à déclaration obligatoire et fixant les délais de déclaration ainsi que les informations à reprendre au cahier des charges pour la désignation comme laboratoire national de référence d'un laboratoire d'analyses médicales Exposé des motifs Le projet de règlement grand-ducal sous rubrique vise à mettre en œuvre la loi du ler août 2018 sur la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre de la protection de la santé publique, et plus précisément son article 6. L'article 6 de la loi du ler août 2018 sur la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre de la protection de la santé publique précise comme suit : « un règlement grandducal détermine, sur avis du conseil, des formulaires-type afin de structurer la transmission des données visées aux articles 3 et 4. » La transmission des données relatives aux maladies sujettes à déclaration obligatoire au sens de l'article 2 de la loi du ler août 2018 sur la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre de la protection de la santé incombe aux médecins ou aux médecins-dentistes au sens de l'article 3 de la loi précitée. Le présent projet de règlement grand-ducal détermine pour chaque maladie sujette à déclaration obligatoire par le médecin ou le médecin-dentiste le formulaire-type structurant la transmission des données. Ce présent projet de règlement grand-ducal sera complété ultérieurement par un règlement grand-ducal déterminant les formulaires-types structurant la transmission des données par le responsable de laboratoire d'analyses médicales étant donné que le mode de transmission se fera différemment. De plus, le présent projet de règlement grand-ducal modifie l'annexe du règlement grandducal du 15 février 2019 portant énumération des maladies sujettes à déclaration obligatoire et fixant les délais de déclaration ainsi que les informations à reprendre au cahier des charges pour la désignation comme laboratoire national de référence d'un laboratoire d'analyses médicales, en ce que l'infection invasive par MRSA, celle-ci n'est pas à déclarer par le médecin, mais uniquement par le laboratoire d'analyses médicales. LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Projet de règlement grand-ducal déterminant les formulaires-types structurant la transmission des données relatives aux maladies sujettes à déclaration obligatoire par le médecin ou le médecin-dentiste modifiant le règlement grand-ducal du 15 février 2019 portant énumération des maladies sujettes à déclaration obligatoire et fixant les délais de déclaration ainsi que les informations à reprendre au cahier des charges pour la désignation comme laboratoire national de référence d'un laboratoire d'analyses médicales Commentaire des articles Article premier L'article premier du présent projet de règlement grand-ducal renvoie à l'annexe qui porte sur les formulaires-types structurant la transmission des données relatives à chaque maladie sujette à déclaration obligatoire par le médecin ou le médecin-dentiste, tel qu'il découle de l'article 3 de la loi du ler août 2018 sur la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre de la protection de la santé publique. La présente modification vise à mettre partiellement en œuvre la loi du ler août 2018 sur la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre de la protection de la santé publique, et plus précisément son article 6. Article 2 L'article 2 du présent projet de règlement grand-ducal modifie l'annexe A intitulée « Liste des maladies à déclaration obligatoire et des maladies présentant une menace grave pour la santé publique » du règlement grand-ducal du 15 février 2019 portant énumération des maladies sujettes à déclaration obligatoire et fixant les délais de déclaration ainsi que les informations à reprendre au cahier des charges pour la désignation comme laboratoire national de référence d'un laboratoire d'analyses médicales. La présente modification est faite pour préciser que l'infection invasive par MRSA n'est pas à déclarer par le médecin, mais uniquement par le laboratoire d'analyses médicales. De là, la trentième ligne de l'annexe A « Liste des maladies à déclaration obligatoire et des maladies présentant une menace grave pour la santé publique » du règlement grand-ducal précité est modifiée. 1 LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG FICHE D'ÉVALUATION D'IMPACT MESURES LÉGISLATIVES, RÉGLEMENTAIRES ET AUTRES Coordonnées du projet Intitulé du projet : Projet de règlement grand-ducal déterminant les formulaires-types structurant la transmission des données relatives aux maladies sujettes à déclaration obligatoire par le médecin ou le médecin-dentiste modifiant le règlement grand-ducal du 15 février 2019 portant énumération des maladies sujettes à déclaration obligatoire et fixant les délais de déclaration ainsi que les informations à reprendre au cahier des charges pour la désignation comme laboratoire national de référence d'un laboratoire d'analyses médicales Ministère initiateur : Ministère de la Santé Auteur(
6. s): Delphine Stoffel Téléphone : Courriel : delphine.STOFFEL@ms.etat.lu Objectif(
7. s)du projet : Le projet de règlement grand-ducal vise à mettre en œuvre la loi du 1 er août 2018 sur la déclaration obligatoire de certaines maladies dans le cadre de la protection de la santé publique, et plus précisément son article 6. Autre(
8. s)Ministère(
9. s)/ Organisme(
10. s)/ Commune(
11. s)impliqué(e)(
12. s)Date : Version 23.03.2012 13/09/2019 1 /5 LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Mieux légiférer Partie(
13. s)prenante(
14. s)(organismes divers, citoyens,...) consultée(
15. s): E Oui Non E oui E oui E oui 111 Non E oui E Non lx: Oui D Non E oui E Non E Oui Non Si oui, laquelle / lesquelles : Remarques / Observations : f —2 Destinataires du projet : - Entreprises / Professions libérales : - Citoyens : - Administrations : 3 Le principe « Think small first » est-il respecté ? (c.-à-d. des exemptions ou dérogations sont-elles prévues suivant la taille de l'entreprise et/ou son secteur d'activité ?) E Non E Non N.a. Remarques / Observations : 1 N.a. : non applicable. I_ 4 Le projet est-il lisible et compréhensible pour le destinataire ? Existe-t-il un texte coordonné ou un guide pratique, mis à jour et publié d'une façon régulière ? Remarques / Observations : Le projet a-t-il saisi l'opportunité pour supprimer ou simplifier des régimes d'autorisation et de déclaration existants, ou pour améliorer la qualité des procédures ? Remarques / Observations : Version 23.03.2012 2/5 LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG 6 Le projet contient-il une charge administrative 2 pour le(
16. s)destinataire(
17. s)? (un coût imposé pour satisfaire à une obligation d'information émanant du projet ?) Non III Oui Si oui, quel est le coût administratif 3 approximatif total ? (nombre de destinataires x coût administratif par destinataire) 2 II s'agit d'obligations et de formalités administratives imposées aux entreprises et aux citoyens, liées à l'exécution, l'application ou la mise en œuvre d'une loi, d'un règlement grand-ducal, d'une application administrative, d'un règlement ministériel, d'une circulaire, d'une directive, d'un règlement UE ou d'un accord international prévoyant un droit, une interdiction ou une obligation. 3 Coût auquel un destinataire est confronté lorsqu'il répond à une obligation d'information inscrite dans une loi ou un texte d'application de celleci (exemple : taxe, coût de salaire, perte de temps ou de congé, coût de déplacement physique, achat de matériel, etc.).
18. a)Le projet prend-il recours à un échange de données interadministratif (national ou international) plutôt que de demander l'information au destinataire ? Oui D Non N.a. Ei Oui E] Non N.a. Si oui, de quelle(
19. s)donnée(
20. s)et/ou administration(
21. s)s'agit-il ?
22. b)Le projet en question contient-il des dispositions spécifiques concernant la protection des personnes à l'égard du traitement des données à caractère personnel 4 ? Si oui, de quelle(
23. s)donnée(
24. s)et/ou administration(
25. s)s'agit-il ? 4 Loi modifiée du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l'égard du traitement des données à caractère personnel (www.cnpd.
26. lu)8 Le projet prévoit-il : - une autorisation tacite en cas de non réponse de l'administration ? D Oui D Non E N.a. - des délais de réponse à respecter par l'administration ? D Oui D Non E N.a. - le principe que l'administration ne pourra demander des informations supplémentaires qu'une seule fois ? D Oui D Non E N.a. D oui D Non N.a. D Oui D Non N.a. Y a-t-il une possibilité de regroupement de formalités et/ou de procédures (p.ex. prévues le cas échéant par un autre texte) ? Si oui, laquelle : 10 En cas de transposition de directives communautaires, le principe « la directive, rien que la directive » est-il respecté ? Version 23.03.2012 3/5 LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Sinon, pourquoi ? 11 Le projet contribue-t-il en général à une :
27. a)simplification administrative, et/ou à une
28. b)amélioration de la qualité réglementaire ? E oui E oui E Non E Non Remarques / Observations : 12 Des heures d'ouverture de guichet, favorables et adaptées aux besoins du/des destinataire(s), seront-elles introduites ? D Oui n Non f 13 Y a-t-il une nécessité d'adapter un système informatique auprès de l'Etat (e-Government ou application back-office) E Oui Non Oui EJNon E N.a. Si oui, quel est le délai pour disposer du nouveau système ? 14 Y a-t-il un besoin en formation du personnel de l'administration concernée ? N.a. Si oui, lequel ? Remarques / Observations : Version 23.03.2012 4/5 LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Egalité des chances f 15 Le projet est-il : principalement centré sur l'égalité des femmes et des hommes ? positif en matière d'égalité des femmes et des hommes ? D oui LJ oui El Non E oui D Non Oui Non Oui El Non N.a. D oui D Non fJ N.a. Non Si oui, expliquez de quelle manière : neutre en matière d'égalité des femmes et des hommes ? Si oui, expliquez pourquoi : négatif en matière d'égalité des femmes et des hommes ? Si oui, expliquez de quelle manière : 16 Y a-t-il un impact financier différent sur les femmes et les hommes ? Si oui, expliquez de quelle manière : Directive « services » 17 Le projet introduit-il une exigence relative à la liberté d'établissement soumise à évaluation ? Si oui, veuillez annexer le formulaire A, disponible au site Internet du Ministère de l'Economie et du Commerce extérieur : www.eco.public.lu/attributions/dg2/d consommation/d march int rieur/Services/index.html Article 15 paragraphe 2 de la directive « services » (cf. Note explicative, p.10-11) E Oui Le projet introduit-il une exigence relative à la libre prestation de services transfrontaliere ? E Non N.a. Si oui, veuillez annexer le formulaire B, disponible au site Internet du Ministère de l'Economie et du Commerce extérieur : www.eco.publiciu/attributions/dg2/d consommation/d march int rieur/Services/index.html 6 Article 16, paragraphe 1, troisième alinéa et paragraphe 3, première phrase de la directive « services » (cf. Note explicative, p.10-11) Version 23.03.2012 5/5 Ministère de la Santé — ENTRÉE L E 1), j Luxembourg, le 28 aout 2019 0 2 SEP. 2019 À Collège médical Grand-Duché de Luxembourg Monsieur Etienne SCHNEIDER Ministre de la Santé Villa Louvigny — Allée Marconi L-2120 LUXEMBOURG N. réf.: S190838/RoH-ps, (E191325) Objet : avis du Collège médical sur le projet de règlement grand-ducal déterminant les formulaires-types structurant la transmission des données relatives aux maladies sujettes à déclaration obligatoire par le médecin ou le médecin-dentiste modifiant le règlement grand-ducal du 15 février 2019 portant énumération des maladies sujettes à déclaration obligatoire et fixant les délais de déclaration ainsi que les informations à reprendre au cahier des charges pour la désignation comme laboratoire national de référence d'un laboratoire d'analyses médicales Monsieur le Ministre Le Collège médical accuse bonne réception la demande d'avis au sujet du projet sous rubrique. Du fait que le recensement des maladies infectieuses sujettes à déclaration obligatoire était quasiment inexistant dans le passé au Luxembourg, le Collège médical accueille favorablement une disposition devant mettre sur pied un recensement épidémiologique méritant ce nom. Quant au projet soumis, il y a lieu, d'une part, de féliciter l'auteur pour l'énorme travail réalisé, d'autre part il y a lieu de se demander si l'exécution pratique du règlement ne sera pas mise en cause par sa complexité administrative. A signaler qu'il est impossible de respecter le délai défini à l'annexe A de deux heures après suspicion de diagnostic ou diagnostic d'une maladie à déclaration par téléphone si l'Inspection sanitaire (à joindre au numéro 247-85650 ou en-dehors des heures ouvrables via les Services des Secours au numéro de téléphone 112) n'est joignable que pendant les heures ouvrables de la Direction de la santé de 9 heures à 12 heures le matin et de 14 heures à 17 heures l'après-midi. Cette disposition devrait donc être reformulée pour tenir compte de cette disponibilité restreinte. Face au nombre impressionnant de plus d'une quarantaine de formulaires différents, le Collège médical se demande si les auteurs du projet se sont concertés avec les professionnels du terrain sur sa mise en pratique. En effet, selon le projet actuel, il n'y a guère d'autre possibilité que d'enregistrer, une par une, toutes les données demandées par l'inspection de la santé dans chaque formulaire spécifique, alors qu'une grande partie pourrait être injectée automatiquement à partir de la base de données existante du professionnel. Par ailleurs un médecin/médecin-dentiste non informatisé devrait avoir de stock tous les formulaires, dont la majorité ne seront probablement jamais utilisés ou auront été modifiés entre-temps. Sans vouloir mettre en doute que les formulaires spécifiques soient parfaitement adaptés à chaque maladie individuelle, il aurait dû être possible, peut-être en perdant un peu de spécificité, de Page 1 of 2 Collège médical, 2, rue Albert 1, L-1117 Luxembourg Tél.: 20601101-20, www.collegemedicallu, e-mail : info@collegemedical.lu programmer un formulaire unique pouvant être intégré dans les logiciels de gestion de dossier des médecin/médecin-dentistes et des établissements hospitaliers. Le formulaire devrait être structuré de sorte que les données puissent, après validation par un responsable, être intégrées sans transcription manuelle dans la base de données de l'inspection sanitaire. La taille du fomiulaire pourrait étre réduite à deux, voire une, pages au maximum moyennant les mesures suivantes : L'espace nécessaire pour la signalétique du médecin/médecin-dentiste et du patient peut facilement être réduit à celui de l'entéte d'une ordonnance, les inscriptions devant être possibles à partir du logiciel de gestion du médecin/médecin-dentiste ou de l'établissement hospitalier. Pourquoi devoir renseigner spécifiquement les informations sur la date de naissance, l'àge et le sexe si ces inforrnations sont parfaitement déductibles du numéro d'identification national, si besoin était (sauf pour le sexe indéterminé). Le choix de la maladie à déclarer devrait pouvoir se faire moyennant une liste de défilement intégré dans le formulaire. Il en est de même des contextes cliniques, géographiques, sociaux, du risque de contagion etc. L'espace pour la signature peut être supprimé également, la transmission devant se faire par voie électronique et la signature par dispositif « luxtrust ». En faisant ainsi le formulaire pourrait rester intégré sans perte de temps dans le dossier/patient du médecin/médecin-dentiste tout en pouvant étre injecté dans la base de données de l'Inspection sanitaire sans nécessiter des manipulations supplémentaires. Il est évident que la programmation de ce formulaire devrait se faire en concertation étroite avec les professionnels, les développeurs des logiciels de gestion de cabinet et le gestionnaire de la base de données de l'Inspection sanitaire. Quant à la fiche financière il est peu probable que le présent projet de règlement grand-ducal ait un impact neutre sur le Budget de l'Etat puis que la réalisation du registre des maladies transmissibles nécessitera la programmation d'un logiciel de gestion et l'intervention d'au moins un agent, éventuellement qu'à temps partiel. Si le Collège médical soutient donc les efforts réalisés dans le but de créer un registre des maladies sujettes à déclaration obligatoire aussi complet que possible, il doit émettre de sérieux doutes quant aux modalités d'exécution pratique du règlement sous la forme présentée. Le Collège médical vous prie d'agréer, Monsieur le Ministre, l'expression de sa parfaite considération. Pour le Collège médical, Le Secrétaire, Dr Rogr H FT ICH Le Frésident, Dr P BUCHLER Page 2 of 2 Collège médical, 2, rue Albert ler, L-1117 Luxembourg Tél.: 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail : info@collegernedical.lu ANTH F GOUVi RNFAAFNT DU GRAND DUCHÉ DE I UXF/MOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Anthrax (Déclaration immédiate par téléphone !) Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe Acrobat® Reader®. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows®, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSAJ S_DMI_ANTH_F_201 81 2_0 Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 ANTH G011VFRNÉMUNT Dll GRAND-DUCHÉ DE LUXFAABOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) Ej ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans IllHomme EFemme Sexe : Autre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : MSAIS_DMI_ANTH_F_2018123 Patient mineur ou inapte ? ri Non Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 2 de 4 ANTH Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu C;OUVF-RNI-MUNT DU GRAND-DUCHÉ DF I UXFAAROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Anthrax Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie Classification : D Possible riProbable E Confirmé D Inconnu Date du diagnostic* : Traitement démarré : EIDui Hospita lisation : EOui ENon ENon applicable à l'Hôpital/Clinique' : N on Statut vital : DInconnu du' : au' : DEn vie EDécédé suite à la maladie EDécédé suite à une cause différente Date du décès : Remarques du médecin : D Séjour pendant la période d'incubation (par ordre décroissant de probabilité de l'infection) Voyages Voyage n° Pays Localité Date arrivée Date départ 1 MSA_IS_DMI_AN TH_F_2018120 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 ANTH Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu COLJVFRNFNIFNI DU GRAND DUCHÉ DF 1 UXFAABOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un * sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Diagnostic type : D Charbon cutané (
29. a)El Charbon gastro-intestinal (
30. b)D Méningite charbonneuse/ méningo-encéphalite charbonneuse (
31. d)El Inconnu E Autre : Date début des premiers symptômes : Manifestations cliniques : D Asymptomatique D Lésion papuleuse ou lésion vésiculeuse (diag
32. a)El Escarre noir-être entourée d'un oedème (diag
33. a)Fièvre ou état fébrile (diag b, IlInconnu Mois : [i Charbon d'inhalation ou charbon pulmonaire (
34. c)D Septicémie charbonneuse (
35. e)Année : D Fortes douleurs abdominales (diag
36. b)D Diarrhée (diag El Détresse respiratoire aiguë (diag
37. c)ni Constatation radiologique d'élargissement 1-1 médiastinal (diag
38. c)El Fièvre (diag D Convulsions (diag
39. d)E Perte de conscience (diag
40. d)El Signes méningés(diag D Autre : Transmission probable ni Alimentaire y compris la consommation d'eau L—I potable Animal à homme Associée aux soins de santé D Eau de baignade El Exposition professionnelle (p.ex. labo) Mère - enfant ri Sexuelle ri Transfusion sanguine D Transplantation d'organe D Usage de drogues intraveineuses Homme à homme MSA JS_DMI_ANTH_F_201812_0 D Inconnu El Autre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 ARENA t F COUVf RNi-MFNT DU GRAND- DUCHÉ DF 1 UXFAABOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Lassa et autres Arenavirus (Déclaration immédiate par téléphone !) Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. A La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe Acrobat° Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems lncorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSA JS_ DMI_ARENA_f_201812_0 Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 ARENA LF GOUVFRNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) D ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans E D D Sexe : Homme Femme Autre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : Patient mineur ou inapte ? Doui DNon Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (~352) 247-85650 Page 2 de 4 ARENA Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu F COI.JVF, RNFAAFNT DU GRAND-DUCHÉ DE 111XFMROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Lassa et autres Arenavirus Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie Classification : D Possible D Probable D Confirmé D Inconnu Date du diagnostic* : Traitement démarré : Doui EINon DNon applicable Hospitalisation : Doui à l'Hôpital/Clinique* : DNon du* : Statut vital : Einconnu au* : ElEn vie DDécédé suite à la maladie DDécédé suite à une cause différente Date du décès : Remarques du médecin : D Séjour pendant la période d'incubation (par ordre décroissant de probabilité de l'infection) Voyages Voyage n° Pays Localité Date arrivée Date départ 1 MSAJ S_DMI_ARENA_F_201812_0 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 ARENA Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu F COUvERNf-Mi- NT DU GRAND- DUCHÉ DE 1 UXF MBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : Mois : Année : Manifestations cliniques : D Asymptomatique Fièvre E Manifestations hémorragiques sous différentes formes pouvant conduire à une défaillance multiviscérale. E Inconnu D Autre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 BOTU Ií CoUviRNUMUNT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXFNIROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Botulisme (Déclaration immédiate par téléphone !) Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-téte. Én. La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe Acrobat° Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin*: Nom*: Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSA JS_DMI_BOTU_F_201812_0 Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Pagel de 4 BOTLI E GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE 1 UXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.publiciu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) III ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans Dl-tomme Sexe : IIIFemme EAutre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : MSA_IS_DMI_BOTU_F_201812_0 Patient mineur ou inapte ? Dow Non Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 2 de 4 BOTU Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu t F GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Botulisme Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie Classification : D Confirmé D Probable D Possible Traitement démarré : Doui Non applicable Hospitalisation : DOui Statut vital : E L'En vie D inconnu Date du diagnostic* : DNon DInconnu à l'Hôpital/Clinique* : Non du* : au* : DDécédé suite à la maladie DDécédé suite à une cause différente Date du décès : Remarques du médecin : [I] Séjour pendant la période d'incubation (par ordre décroissant de probabilité de l'infection) Voyages Voyage n° Pays Localité Date arrivée Date départ 1 MsAis_DmI_B0Tu_F201812o 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 BOTU Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu IF GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un * sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Diagnostic type : D Botulisme alimentaire et botulisme par blessure (
41. a)E Botulisme du nourrisson (
42. b)D Inconnu D Autre : Date début des premiers symptômes : Mois : Année : Manifestations cliniques : D Asymptomatique [1] Atteinte des paires cràniennes (diplopie, vision trouble, dysphagie, atteinte bulbaire etc...) (diag [11 Paralysie périphérique symétrique (diag
43. a)D Constipation (diag D Léthargie (diag D Ptose (diag
44. b)111 Dysphagie (diag El Difficulté à sucer ou à manger (diag Ei Inconnu El Faiblesse musculaire générale (diag D Autre : Transmission probable D Alimentaire y compris la consommation d'eau potable D Mère - enfant E Animal à homme D Associée aux soins de santé Ei Sexuelle D Transfusion sanguine El Eau de baignade D Transplantation d'organe D Usage de drogues intraveineuses D Inoculation cutanée par grattage ou plaie D Exposition professionnelle (p.ex. labo) MSA_IS_DMI_ BOTU_F _20181 2_0 D Homme à homme D Inconnu D Autre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 BRUC F COUVFRNFMFNI DU GRAND-DUCHÉ DE 1UXFMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Brucellose Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe Acrobate Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSA_IS_DMI_BRUC_F_201811_0 Signature du médecin Fait à* : Le* : (sIgnature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 BRUC tE COUI/FRNFMENT DU GRAND- DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) E ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans Sexe : UHomme EFemme L'Autre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : MSAJ S_DML BRUC_F_201811_0 Patient mineur ou inapte ? L'oui UNori Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 2 de 4 BRUC Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etatlu COLIVF RNF MF-NT DU GRAND DUCHÉ DE lUX[MBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un * sont obligatoires Critères cliniques Brucellose Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie E Probable D Possible Traitement démarré : L'Oui Non applicable Hospitalisation : EOui à l'Hôpital/Clinique* : ENon du*: Classification : E Confirmé E Inconnu Date du diagnostic* : 111Non Dlnconnu au*: Statut vital : EDécédé suite à la maladie EDécédé suite à une cause différente Date du décès : Remarques du médecin : D Séjour pendant la période d'incubation (par ordre décroissant de probabilité de l'infection) Voyages Voyage n* Pays Localité Date arrivée Date départ 1 MSA1UMLBRUC_F_201811_0 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 BRUC Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu 11 GolVVERNFMENT DIJ GRAND DUCHE DE LUXFAAROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un*sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : Mois : Année : Manifestations cliniques : D Asymptomatique E Anorexie D Arthralgies D Céphalées D Dépression D Faiblesse D Fièvre D Frissons E Sueurs (abondantes, malodorantes, surtout nocturnes) D Inconnu D Autre : Transmission probable : LJ Sexuelle El Transfusion sanguine D Transplantation d'organe D Usage de drogues intraveineuses MSA_IS_DMI_BRUC_F_201811_0 D Alimentaire y compris la consommation d'eau potable E Animal à homme E Associée aux soins de santé D Eau de baignade D Exposition professionnelle (p.ex. labo) LJ Homme à homme D Mère - enfant LJ Inconnu E Autre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 CCHF tF COUVERNEMÉNT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Crimée-Congo (Déclaration immédiate par téléphone !) Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. A La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe Acrobate Reader.. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows®, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSA_IS_DMI_CCH F_F_2018120 Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 CCHF 11, GOUVERNE:MI- NT DU GRAND-DUCHÉ DE EUXEMROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaire@ms.etat.lu Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) ri ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans Sexe : Homme El Femme Autre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : Patient mineur ou inapte ? [iloui n Non Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247 -85650 Page 2 de 4 CCHF Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu L F GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Crimée-Congo Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie Classification : D Probable n E Possible Confirmé jJ Inconnu Date du diagnostic* : Traitement démarré : Hospitalisation : Statut vital : DNon DNon applicable Doui ENon DInconnu à l'Hôpital/Clinique*: du*: au*: DEn vie DDécédé suite à la maladie DDécéclé suite à une cause différente Date du décès : Remarques du médecin : jJ Séjour pendant la période d'incubation (par ordre décroissant de probabilité de l'infection) Voyages Voyage n° Pays Localité Date arrivée Date départ 1 MSA _IS_DMI_CCHF_F_201812_0 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 CCHF Division de l'inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un * sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : Mois : Année : Manifestations cliniques : D Asymptomatique E Fièvre D Manifestations hémorragiques sous différentes formes pouvant conduire à une défaillance multiviscérale. MSA_IS_DMI_CCHF_F_201812_0 E Inconnu E Autre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 CHIK COUVERNUMFNT DU GRAND DUCHÉ DE 1UXEMROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etatiu Déclaration des maladies infectieuses Chikungunya Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe AcrobaC Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute queshon relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 CHIK COUVERNEMFNT" DU GRAND DUCHÉ DE [UXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) D ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans El-forme Sexe : EFemme L'Autre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : Patient mineur ou inapte ? Doui ENon Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 2 de 4 CHIK Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu F C;011\./FRNE PAFI\IT DU GRAND-DUCHÉ DF LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Chikungunya Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie Classification : ri Probable E Confirmé El Possible E Inconnu Date du diagnostic* : jjjjjjjNon Traitement démarré : EOui Hospital isation : Eoui à l'Hôpital/Clinique*: [1Non du* : Statut vital : Non applicable L'Inconnu au*: EEn vie EDécédé suite à la maladie EDécédé suite à une cause différente Date du décès : Remarques du médecin : Séjour pendant la période d'incubation (par ordre décroissant de probabilité de l'infection) Voyages Voyage n° Pays Localité Date arrivée Date départ 1 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 CHIK Division de l'Inspection Sanitaire tF GOIJVFRNFMENT 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg DU GRAND DUCHÉ DE LUXEMBOURG Tél. : (+352) 247-85650 Ministère de la Santé Fax : (+352) 480323 Direction de la Santé www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un*sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : Mois : Année : Manifestations cliniques : Asymptomatique Il Arthralgies E Céphalées 111 Exanthème E Fièvre Myalgies E Signes hémorragiques MSA _IUMI_CHIK_ F_201812_0 El Inconnu riAutre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veu liez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 CHOL IF GOLJVFRNFAAFNT DU GRAND-DUCHÉ DF 11.1XF.MBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Choléra Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe Acrobate Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windowse, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 CHOL COUVF RNE MI- NT DU GRAND DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) [1] ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans !l'Homme Sexe : Femme L'Autre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : Patient mineur ou inapte ? Oui Non Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 2 de 4 CHOL Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaire@ms.etat.lu IF GoLlvERNFMT NI DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Choléra Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie D Probable Classification : E Confirmé Liil Possible D Inconnu Date du diagnostic* : Traitement démarré : ['Oui Hospitalisation : Dow DNon Statut vital : Non Non applicable DInconnu à l'Hôpital/Clinique*: du* : au*: DEn vie DDécédé suite à la maladie EiDécédé suite à une cause différente Date du décès : Remarques du médecin : D Séjour pendant la période d'incubation (par ordre décroissant de probabilité de l'infection) Voyages Voyage n° Pays Localité Date arrivée Date départ 1 MSA is_DMI_CHOLF_201811_0 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 CHOL Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu tr CoUvERNiMFNIT DtJ GRAND- DUCHÉ DF I LIXFAAROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un * sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : mois : Année : Manifestations cliniques : D Asymptomatique E Diarrhée El Vomissements Inconnu LJ Autre : Transmission probable : El Alimentaire y compris la consommation d'eau potable E Animal à homme H Associée aux soins de santé E Eau de baignade E Mère - enfant Li Sexuelle n Transfusion sanguine riTransplantation d'organe E Usage de drogues intraveineuses E Inconnu MSA_IS_ DML CHOLF_201811_0 ÍT Autre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 CJD COUVERNFMUNT DU GRAND DUCHÉ DE tUXFAABOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Creutzfeldt-Jacob Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-téte. La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe Acrobat° Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obliqatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : Signature du médecin Fait à*: Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 5 CJD 1F GOLJVF-RNFMFNI DU GRAND DUCHÉ DE LUXEMBO JRG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) El ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans Sexe : Homme E D Femme Autre Profession : Adresse du patient Numéro*: Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : Patient mineur ou inapte ? nOui E Non MSA_IS_DMI_CJD_F_201811_0 Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 2 de 5 CJD Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. informations sur la maladie Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Creutzfeldt-Jacob Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie D Probable Classification : D Possible D Confirmé D Inconnu Date du diagnostic* : Traitement démarré : L'Oui Hospitalisation : L'Oui ENon DNon applicable à l'Hôpital/Clinique* : du` : Statut vital : D'Inconnu au* : DEn vie DDécédé suite à la maladie EDécédé suite à une cause différente Date du décès : MSAJS_DMI_CJD_F_2018113 Remarques du médecin : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 5 CJD lE COUVELRNF Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu N.11 DU GRAND DUCHE DE l I.JXFAABOURG Ministère de la Santé Direction dela Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un * sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Diagnostic présumé : D MCJ sporadique MCJ iatrogène D Insomnie fatale familiale E Autre : E MCJ familiale Diagnostics différentiels ont été exclus : Eoui Date début des premiers symptômes : Mois : E Variante MCJ D Syndrome de Gertsmann Straussler Scheinker DNon Année : Manifestations cliniques : D Ataxie E Chorée D Démence Dystonie E Mutisme akinétique D Myoclonies D Symptomatologie pyramidale ou extrapyramidale D Symptômes psychiatriques précoces D Symptômes sensoriels douloureux persistants D Troubles visuels ou cérebelleux D Inconnu E Autre : E Asymptomatique E Apathie Durée des manifestations (en mois): lconnu Risque d'exposition Risque n° Valeur (a-
45. h)Autres Interventions Lieu Année 1 2 3 4 5 6 a=Transplantation de la dure-mère, b=Transplantation de la cornée, c=Exposition à des hormones hypophysaires humaines, d=Traité aux produits de plasma humain, e=Intervention neurochirurgicale, f=Endoscopie, g=Cas probable ou confirmé de MCJ dans la famille, h=Evidence d'une forme génétique d'encéphalopathie spongiforme transmissible Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 5 CID Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu F GOLJVi RNENUNT DU GRAND- DUCHÉ DE LUXFMROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 5. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Critères de diagnostic Valeur Critère Date LJ EEG D Normal LJ Atypique D Protéine 14-3-3 ou Tau (LCR) D Négatif D Positif LJ IRM E] Négatif Ej Douteux El Positif D Non interprétable Ej Inconnu ni Biopsie de l'amygdale E] Négatif Ej Douteux Ej Positif Ej Non interprétable LJ Inconnu pharyngée Analyse génétique : présence D d'une mutation du gène PNRP 129 Mise en évidence dans le D cerveau de protéine prion pathologique (PrPres) Ei Examen neuropathologique du I—I cerveau Lieu de naissance : D Typique D Inconnu Ej Non interprétable D Inconnu D Methionine-methionine homozygote mutation Ej Methionine-valine heterozygote mutation D En cours D Inconnu Ej Valine-valine homozygote mutation LJ En cours LJ Négatif Ej Typique Ej Inconnu riAutre : Ej En cours Ej Négatif Ej Positif Ej Inconnu Ej Inconnu Localité : Pays : Autres résidences (Durée > 6mois) que le lieu de naissance et le lieu de résidence actuel : Résidence re Pays Localité Année arrivée Année départ 1 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 5 de 5 CLOS f COLIVF.RNFMILNT DU GRAND DUCHÉ DÉ UXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Colite à Clostridium difficile Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe AcrobaC ReadeC. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSAJ S_DMI_CLOS_F_201811_0 Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 CLOS F COUVE RNFAAFNT DLJ GRAND-DUCHÉ DF 1 UXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) D ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans Sexe : LJ Homme D Femme Autre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : Patient mineur ou inapte ? Eoui Non Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (.352) 247-85650 Page 2 de 4 CLOS Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE tUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. informations sur la maladie Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Colite à Clostridium difficile Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie Classification : D Possible [11 Probable D Confirmé D Inconnu Date du diagnostic* : El Non El Non applicable Traitement démarré : EOui Hospitalisation : Doui à l'Hôpital/Clinique*: ENon du* : Statut vital : [l'Inconnu au* : ElEn vie Décédé suite à la maladie EDécédé suite à une cause différente Date du décès : Remarques du médecin : D Séjour pendant la période d'incubation (par ordre décroissant de probabilité de l'infection) Voyages Voyage n° Pays Localité Date arrivée Date départ 1 MSAJS_DMI_CLOS_F_201811_0 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 CLOS Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu IF COUVERNEMI-NT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXFAABOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : Mois : Année : Manifestations cliniques : 111 Asymptomatique D Selles diarrhéiques D Mégacôlon toxique D Colite pseudo-membraneuse révélée par endoscopie du tractus gastro-intestinal inférieur D Inconnu D Autre : Méthodes diagnostiques : D Inconnu D Autre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 CMVCON 1F COLPJF RNFMI NT DU GRAND DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses CMV congénital Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. A La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe AcrobaC Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSA_IS_DMI_CMVCON_F_20 1812_0 Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 adliCON LE, GOLPIFRNEMFNT DU GRAND-DUCHÉ DE lUXFMROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) 111 ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans Sexe : Homme IIIFemme DAutre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : MSAJ S_DMI_CMUCON_ F_201812_0 Patient mineur ou inapte ? Do. Non Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 2 de 4 CMVCON Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu t F GOUVF RNFMI NT DU GRAND DUCHÉ DF tUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un * sont obligatoires Critères cliniques CMV congénital Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie D Probable Classification : E Confirmé E Possible D Inconnu Date du diagnostic* : Non Traitement démarré : ElOui Hospitalisation : L'Oui à l'Hôpital/Clinique* : ENon du* : Non applicable EInconnu au* : EEn vie Statut vital : EDécédé suite à la maladie El Décédé suite à une cause différente Date du décès : MSA _IS_DMI_CMVCON_F_20 1812_ 0 Remarques du médecin : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352)247-85650 Page 3 de 4 CMVCON Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaire@ms.etat.lu CiOUVERNEMLNT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : Mois : Année : Manifestations cliniques : E Asymptomatique Li Prématurité D Microcéphalie El Ictère riPétéchies Hépatosplénomégalie El Calcifications périventriculaires E Choriorétinite E Surdité Pneumopathie [111 Hépatite Ej Thrombopénie El Lymphocytose atypique Ei Inconnu MSA_IS_DMI_CMVCON_ F_201812_0 Autre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (.352) 247-85650 Page 4 de 4 CONSYPH I- GOUVE RNF MFNT DU GRAND DUCHÉ DE ILIXFAABOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Syphilis congénitale Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. A La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe Acrobate Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems lncorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSA _IS_DMI_CONSYPI-I_F_201812_0 Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 CONSYPH LE GOUVPRNEMFNT DU GRAND DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaire@ms.etat.lu Leschamps marquésd'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) E ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans DHomme Sexe : ElFemme DAutre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : MSAJS_DMI_CONSVPH_F_2018123 Patient mineur ou inapte ? Do., ENon Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant (+352) 247-85650 Page 2 de 4 CONSYPH Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu IF COUI/F-RNiMI-NT DU GRAND DUCHÉ DE 1.11XFAABOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Leschampsmarquésd'un*sont obligatoires Critères cliniques Syphilis congénitale Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie Classification : Probable D Confirmé D Possible D Inconnu Date du diagnostic* : DOui Traitement démarré : Hospitalisation : DNon DNon applicable à l'Hôpital/Clinique*: [Non Statut vital : EiInconnu du* : au" : DEn vie DDécédé suite à la maladie Décédé suite à une cause différente Date du décès : MSAJS_DMI_CONSYPH_r_2018123 Remarques du médecin : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 CONSYPH Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu I F Ca-MAI/ERNI-MF NT DU GRAND- DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : Mois : Année : Manifestations cliniques : E Asymptomatique D Anémie D Atteinte du système nerveux central D Condylomes vénériens E Hépatosplénomégalie El Ictère D Lésions cutanéomuqueuses D Malnutrition E Rhinite persistante Jjjjjjj Pseudo-paralysie (due à une périostite et à une ostéochondrite) D Syndrome néphrotique E Inconnu E Autre : Autres Données : Pays de naissance : D Inconnu Pays de naissance de la mère : E Inconnu MSA_IS_DMI_CONSYPHJ_201812_0 Nationalité de la mère : D Inconnu Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 DENGUE LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Dengue Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe Acrobat° Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSAJ S_DMI_DENGUE_F_2018 11_0 Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 DENGUE tF COUVFRNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) D ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans Sexe : DHomme Femme Autre Profession : Adresse du patient Numéro*: Rue*: Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : MSAJ S_DMI_DENGUE_F_201811_0 Patient mineur ou inapte ? Doui Ill Non Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 2 de 4 DENGUE Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu F COUvERNEMFNT DU GRAND DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Dengue Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie Classification : D Possible E Probable E Confirmé 111 Inconnu Date du diagnostic* : Traitement démarré : Oui Hospitalisation : Statut vital : 111Non ENon applicable EOui à l'Hôpital/Clinique* : DNon du* : Inconnu au* : ElEn vie EDécédé suite à la maladie EDécédé suite à une cause différente Date du décès : Remarques du médecin : E Séjour pendant la période d'incubation (par ordre décroissant de probabilité de l'infection) Voyages Voyage n° Pays Localité Date arrivée Date départ 1 MSA_IS_DMI_DENGUE_F_2018113 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 DENGUE Division de l'Inspection Sanitaire tF GOUVF RNEMENT 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg DU GRAND DUCHÉ DE 11...1XFAAROURG Tél. : (+352) 247-85650 Ministère de la Santé Fax : (+352) 480323 Direction de la Santé www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : Mois . Année : Manifestations cliniques : D Asymptomatique E Fièvre El Complications potentiellement mortelles Inconnu Autre : Méthodes diagnostiques : MSA_IS_DMI_DENGULF_201811_0 El Inconnu E Autre . Pour toute question relat ve au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 DIPH F COUVFRNiMUNT DU GRAND- DUCHÉ DE 1UXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Diphtérie Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. Lî La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe AcrobaC Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSA_I S_ DMLDIPH_F_201 811_0 Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 DIPH lF C;OUVFRNEMI-NT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXFAABOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) D ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans D D D Sexe : Homme Femme Autre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : MSA _IS_DMI_DIPH_F_201811_0 Patient mineur ou inapte ? Doui D Non Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 2 de 4 DIPH te.t Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaire@ms.etat.lu COUVE-RNFIfflNT DU GRAND DUCHÉ DE lUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un*sont obligatoires Critères cliniques Diphtérie Nom de la maladie* : Informations générales sur la maladie E Possible D Probable Classification : E Confirmé D Inconnu Date du diagnostic* : Traitement démarré : Hospitalisation : Statut vital : DOui ENon Eoui ENon ENon applicable E Inconnu à l'Hôpital/Clinique*: au*: du*: DEn vie DDécédé suite à la maladie EDécédé suite à une cause différente Date du décès : Remarques du médecin : E Séjour pendant la période d'incubation (par ordre décroissant de probabilité de l'infection) Voyages Voyage n° Pays Localité Date arrivée Date départ 1 MSAJS_DMI_DIPH_F_201811_0 2 3 4 5 6 Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 DIPH Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu lF GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marquésd'un*sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : Mois : Année : Manifestations cliniques : [1] Asymptomatique E Affection des voies respiratoires supérieures (laryngite, rhinopharyngite, amygdalite) D Membrane / pseudomembrane adhérente E Lésion cutanée D Lésion de la conjonctive D Lésion des muqueuses ri Inconnu Autre : Complications : E Aucune D Cardiaques D Neurologiques 1111 Inconnu Autre : Transmission probable : D Alimentaire - lait cru : produits alimentaires à base de lait cru D Animal de ferme - bétail, moutons... D Animal domestique - chien, chat... E Inconnu ÍT Autre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 ECHI COUVFRNFAMNT DU GRAND DUCHÉ DF UXFAAROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Echinococcose Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en-tête. La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1,3 d'Adobe Acrobate Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems Incorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : MSA_IS_DMI_ECHI_ F_201811_0 Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 ECHI IF C01.11/FRNFAAFNT DU GRAND DUCHÉ DE I UXFMROURC: Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu 2. Patient Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) D ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans E E Sexe : Homme Femme Autre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : Patient mineur ou inapte? nOui Non Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+)52) 247-85650 Page 2 de 4 ECHI Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu lf COLIVERNi-MI NT DU GRAND DUCHÉ. LUXFAAROURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 3. Informations sur la maladie Les champs marqués d'un *sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie* : Echinococcose informations générales sur la maladie Classification : Probable D Possible Oui Non applicable D Confirmé D Inconnu Date du diagnostic* : Traitement démarré : Hospitalisation : Statut vital : DNon Eoui à l'Hôpital/Clinique*: DNon du*: Inconnu au*: DEn vie EDécédé suite à la maladie EDécédé suite à une cause différente Date du décès : MSAJ S_DMLECHLF_201811_0 Remarques du médecin : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 3 de 4 ECHI Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu IF COM/ERNE-MENT DU GRAND DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 4. Informations sur la maladie (cont.) Les champs marqués d'un * sont obligatoires Critères cliniques Nom de la maladie (rappel) : Informations spécifiques à la maladie Date début des premiers symptômes : Mois : Année : Manifestations cliniques : D Asymptomatique D Inconnu E Autre : Transmission probable : E Alimentaire y compris la consommation d'eau potable D Animal à homme El Associée aux soins de santé D Eau de baignade D Exposition professionnelle (p.ex. labo) E Homme à homme E Mère - enfant El Sexuelle El Transfusion sanguine E Transplantation d'organe ri Usage de drogues intraveineuses MSA_IS_DMLECHL F_201811_0 D Inconnu E Autre : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 4 de 4 FILO IF C,OUVERNFAAI Nî DLJ GRAND DUCHÉ DF 1 UXFAABOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Déclaration des maladies infectieuses Ebola (Déclaration immédiate par téléphone !) Avis important : Le formulaire dûment rempli, daté et signé est à envoyer à la Division de l'Inspection Sanitaire à l'adresse figurant dans l'en -tête. A La présente page interactive nécessite au minimum la version 8.1.3 d'Adobe Acrobat° Reader°. La dernière version d'Adobe Acrobat Reader pour tous systèmes (Windows°, Mac, etc.) est téléchargeable gratuitement sur le site de Adobe Systems lncorporated. 1. Médecin Les champs marqués d'un * sont obligatoires Signalétique du médecin Code médecin* : Nom* : Prénom* : Spécialité* : Adresse professionnelle Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du médecin Téléphone : Adresse e-mail : Signature du médecin Fait à* : Le* : (signature) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant : (+352) 247-85650 Page 1 de 4 FILO LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère de la Santé Direction de la Santé 2. Patient Division de l'Inspection Sanitaire 20, rue de Bitbourg L- 1273 Luxembourg Tél. : (+352) 247-85650 Fax : (+352) 480323 www.ms.public.lu inspecteur-sanitaireems.etat.lu Les champs marqués d'un *sont obligatoires Signalétique du patient Numéro d'identification national : (Matricule) [1] ou pas de numéro d'identification national Nom actuel* : Prénom* : Date de naissance : Âge : ans DHomme Sexe : ElFemme DAutre Profession : Adresse du patient Numéro* : Rue* : Code postal* : Localité* : Pays* : Contact du patient Téléphone : Adresse e-mail : Patient mineur ou inapte ? DOui ElNon Contact tuteur/tutrice Nom : Lien de parenté : Téléphone : Adresse e-mail : Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant :