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{Ministère de la Sécurité sociale Cabinet du Ministrlul . Entrée no Réíêrfl ...... Luxembourg, le 8 janvier 2020 miss Tre.ni,rnis inft. Pour: Monsieur le Ministre de la Sécurité sociale Romain SCHNEIDER 26, rue Zithe L-2763 LUXEMBOURG ........ ...... ........ ....... Luxembocrz, le .... ... ... Collège médical Grand-Duché de Luxembourg N. réf. : S1200001/RoW-ps (E192136) Objet : Avis du Collège médical relatif au « Projet de règlement grand-ducal portant réglementation des relations entre la Caisse nationale de santé et le groupement représentatif de la profession de psychothérapeute au Grand-Duché de Luxembourg » Monsieur le Ministre, Le Collège médical a l'honneur de vous soumettre ci-après son avis relatif au projet de règlement grandducal sous rubrique. Il le fait, en se fondant sur le rôle lui dévolu à l'article 2 de la loi du 8 juin 1999 portant ses attributions, par auto-saisine. En effet, si l'avis de nombreuses chambres professionnelles a été demandé, ceci n'a pas été le cas pour le Collège médical, qui fait fonction de chambre professionnelle des psychothérapeutes, regroupés en son sein tout comme les autres professions de santé de médecin, de médecin-dentiste et de pharmacien. Le Collège médical part de l'hypothèse que c'est de nouveau « par inadvertance » que le Ministre a oublié de demander l'avis du Collège médical, comme c'était déjà le cas en 2010, à l'occasion du projet de loi n°6196 portant réforme du système de soins de santé. A la suite de l'échec de la médiation entre la CNS et la FAPSYLUX, le Ministre doit donc établir un RGD qui fixera les relations entre la CNS et les psychothérapeutes. Cette étape est nécessaire pour que les psychothérapeutes puissent établir des mémoires d'honoraires et la CNS les rembourser par la suite. La prochaine étape consistera en l'établissement d'une nomenclature et le taux de remboursement. Commentaires des articles : Article ler : Il ne ressort pas de ce 1' article si les dispositions s'appliquent à tous les psychothérapeutes exerçant au Luxembourg. Le Collège médical ignore donc si le législateur envisage que l'exercice des psychothérapeutes se fasse dans un cadre de conventionnement obligatoire, convention qui sera éventuellement établie ultérieurement, ou non. Si un conventionnement obligatoire est souhaité, il serait important de préciser que le présent règlement s'applique « à tous les psychothérapeutes admis à exercer légalement leur profession à Luxembourg. » Page 1 of 6 Collège médical, 2, rue Albert 1 er — L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedicaliu, e-mail info@collegemedicaliu Le Collège médical tient à rappeler que tout psychothérapeute a par définition une autre profession « de base ». Ceci est une obligation légale pour avoir accès au titre professionnel de psychothérapeute. La plupart sont psychologue ou médecin, mais, grâce aux conditions de la phase de transition, d'autres professionnels (éducateurs, infirmières, ...) ont également eu accès à la profession. Pour le Collège médical il est évident que tant pour le psychothérapeute lui-même que pour le patient et les organismes concernés (Ministères, CNS, Collège médical, Etablissements hospitaliers ou autres, Instances juridiques, ...) il doit être clairement identifiable à tout moment si le professionnel disposant d'une autorisation d'exercer la profession de psychothérapeute travaille en tant que « psychothérapeute » ou en tant que professionnel dans sa « profession de base ». Certaines de ces « professions de base » sont réglementées, d'autres pas. Si le législateur ne prévoit pas de conventionnement obligatoire pour les psychothérapeutes, comparable à celui des médecins, il doit être conscient des possibles conséquences de cette particularité. En effet, dans cet ordre d'idées, le présent projet ne donne aucune réponse sur toute une série de questions. A titre d'exemple : • • • Est-ce qu'un psychothérapeute-psychologue, ayant signé un contrat de travail en tant que psychologue, pourra facturer des actes de psychothérapie ? De même, est-ce qu'un psychothérapeute-médecin pourra facturer des actes de psychothérapie dans le cadre de l'exercice de sa profession de médecin ? Est-ce que le règlement s'applique à tout psychothérapeute travaillant à Luxembourg, qu'il ait une activité libérale, ou qu'il travaille en tant que salarié dans le secteur conventionné, à l'hôpital, etc ? Des règles claires font défaut dans le présent projet et devraient absolument être rajoutées ou définies, si pas maintenant, dans une convention ultérieure. Article 2 : Le psychothérapeute pourra prendre en charge la quasi-totalité des troubles mentaux. Même si on peut se demander pourquoi l'ordre d'énumération des différentes catégories diffère de celui de la Classification internationale des maladies, à laquelle on fait explicitement référence dans le commentaire des articles, le Collège médical approuve cependant cette large ouverture. Article 3 : D'après le projet, les prestations de psychothérapie à charge de l'assurance maladie sont accordées sur ordonnance médicale, dument établie et précisant le trouble mental diagnostiqué, le nombre de séances et la durée du traitement. Chaque diagnostic d'un trouble mental nécessite en effet, chez l'adulte et l'enfant, l'exclusion d'une affection organique expliquant éventuellement mieux le tableau clinique. Chez l'enfant il exige également l'évaluation des symptômes et de la souffrance par rapport à son développement psychoaffectif, cognitif et physique ainsi que la prise en compte de tous les critères repris à l'axe 5 (« assoziterte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände ») de l'ICD10 — « Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters » (chapitre 21 de la CIM-10 — facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé : Z55-65 sujets dont la santé peut être menacée par des conditions socio-économiques et psychosociales) Page 2 of 6 Collège médical, 2, rue Albert 1er — L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail info@collegemedical.lu Considérant d'une part que le diagnostic d'affections psychiques à étiologie organique ne fait pas du tout ou que marginalement partie de la formation du psychothérapeute non-médecin ; qu'il est dans la nature humaine de ne trouver, lors d'une recherche, que ce dont on a pris connaissance à un certain moment de son apprentissage ; que le psychothérapeute n'est pas habilité à prescrire des examens complémentaires ; que la détection d'une pathologie organique relève de la compétence du médecin et que de ce fait un diagnostic selon la CIM10 ne peut être posé sans le concours d'un médecin ; considérant d'autre part que le psychothérapeute non médecin n'est pas habilité à prescrire des médicaments ; qu'une décision sur la nécessité d'une médication psychotrope (éventuellement accessoire) relève de la compétence du médecin, le cas échéant spécialiste, il est évident qu'à un certain moment de la prise en charge psychothérapeutique, le patient doit se soumettre à un examen médical, avec les examens complémentaires éventuellement nécessaires en fonction de l'affection psychique, afin - de ne pas risquer la méconnaissance d'une lésion organique sous-jacente nécessitant une prise en charge médicale spécifique ; d'avoir la confirmation d'une hypothèse diagnostique de ne pas se voir privé du bénéfice d'une pharmacothérapie appropriée, A l'avis du Collège médical, le fait de soumettre la prise en charge d'une psychothérapie à une ordonnance médicale préalable à la première séance, risque cependant de retarder la prise en charge d'un patient en souffrance psychique aigüe (exemples classiques étant les « crises de la vie » : séparation, décès, surmenage, licenciement, mobbing, ...). En plus, un médecin, même expérimenté et bien formé, ne peut pas nécessairement se prononcer en une seule consultation sur le nombre de séances et sur la durée nécessaire d'une psychothérapie. Ainsi, d'un point de vue pratique, le Collège médical propose d'accorder jusqu'à 4 séances exploratrices et de guidance au psychothérapeute, séances à charge de la CNS et ne faisant pas encore partie du traitement psychothérapeutique proprement dit. Si, à la fin de ces séances, le psychothérapeute estime qu'une psychothérapie est indiquée, il établit un diagnostic psychothérapeutique, un plan de prise en charge et définit lui-même le nombre de séances nécessaires. Avant le début de la psychothérapie, le patient passe chez le médecin qui pose le diagnostic médical CIM10 en excluant notamment une origine organique pouvant mieux expliquer la symptomatologie. A la fin de ces séances préliminaires et après le passage chez le médecin, le psychothérapeute soumet à l'administration compétente les documents nécessaires pour la prise en charge des séances de psychothérapie. Le Collège médical s'étonne de lire dans le texte sous avis qu'il reviendrait au psychothérapeute de contrôler le médecin et de vérifier si l'ordonnance médicale est dûment remplie et ceci non seulement pour les données administratives mais également pour le diagnostic, l'indication du traitement psychothérapeutique ainsi que le nombre de séances. Ceci est en contradiction avec l'énoncé de l'article 3 du projet, c'est-à-dire la nécessité d'une ordonnance médicale pour la prise en charge du traitement. L'alinéa y relatif est à biffer. Page 3 of 6 Collège médical, 2, rue Albert 1 er — L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail info@collegemedical.lu Comme la fréquence d'application des séances doit tenir compte de nombreux facteurs liés tant à l'affection présentée par le patient qu'a la méthode thérapeute mise en œuvre, un tel carcan administratif risque d'être contreproductif. Cette notion devrait être supprimée. Le Collège médical s'étonne encore de lire que le transfert du rapport en vue d'un accord pour une psychothérapie, contenant pourtant des données des plus sensibles et confidentielles, se fasse de manière électronique à la CNS, sans préciser le réceptionnaire précis. Un échange de données si personnelles ne devrait se faire qu'entre professionnels de santé compétents en la matière. Or, à connaissance du Collège médical, la CNS ne dispose pas de collaborateurs formés pour émettre des avis sur des rapports de psychothérapeute, contrairement par exemple aux membres de l'ACMSS (Administration du Contrôle médical de la Sécurité sociale). Il est donc évident que le Collège médical s'oppose vivement à l'idée que le psychothérapeute doive envoyer ses rapports à la CNS et demande de remplacer l'adressât par l'ACMSS, voire une cellule à créer d'experts en psychopathologie. En effet, tout échange de données sensibles et confidentielles (diagnostic, plan de prise en charge du moment qu'il contient des éléments autres qu'administratifs) doit se faire entre professionnels de santé et non pas avec des agents administratifs de la CNS. Article 4 : Pas de commentaire Article 5 : Comme pour l'article 3, le Collège médical insiste que tout échange de données sensibles du patient doit avoir lieu entre professionnels de santé. Comme déjà mentionné la CNS ne dispose pas de collaborateurs formés en la matière et elle devra prendre recours aux services de l'ACMSS, respectivement la cellule à créer d'experts en psychopathologie. Si cette procédure est prévue, elle devrait être précisée dans le texte du règlement. Par ailleurs le texte sous avis reste très vague. Quelles données seront vérifiées par la CNS en vue de l'émission d'un titre de prise en charge ? S'agit-il que des données administratives ou également du plan de prise en charge thérapeutique ? Qui procédera à cette vérification, qui a le droit et les compétences nécessaires à la CNS pour décider si, le cas échéant, un plan de prise en charge va oui ou non être accepté ? Comme pour l'article 3, le Collège médical s'oppose à l'obligation de devoir systématiquement envoyer un rapport à la CNS à la fin d'une série de prise en charge. Au cas où le psychothérapeute estime qu'une prolongation du traitement est nécessaire, on peut raisonnablement admettre que le diagnostic médical n'a pas changé. L'obligation de repasser chez un médecin pour avoir une nouvelle ordonnance de prolongation n'a, à ce stade, plus de fondement médical, mais constitue un obstacle administratif. Afin d'éviter des demandes de prolongation itératives dont on pourrait mettre en doute le bien fondé, on devrait soit fixer un nombre maximal de prolongations, voire de séances de psychothérapie par an, Page 4 of 6 Collège médical, 2, rue Albert 1 er — L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedicallu, e-mail info@collegemedical.lu ou plutôt avoir recours à des instances de contrôle comme l'ACMSS à condition qu'il dispose d'un nombre suffisant de membres ayant les compétences nécessaires. Article 6 Dans cet article, traitant de la « transmission et circulation des données et informations » il faudrait faire une distinction entre données sensibles de santé, couvertes par le secret professionnel, et données administratives. (voir en haut, commentaires sous article 3). Article 7 Au vu de l'opposition du Collège médical à ce qu'un titre de prise en charge doit être établi il parait logique pour le Collège médical qu'un numéro d'un tel titre n'a pas sa place sur le document du mémoire d'honoraires. Quant au dernier point il est incompréhensible. En effet ne devrait figurer sur le mémoire d'honoraires directement payé par le patient que le montant à charge de la CNS des actes, quid alors des montants de participation statutaire et personnelle. ? Article 8 Cet article prévoit de façon étonnante la possibilité l'application du système de payement par le tiers payant sur base volontaire, un système pour les prestations médicales fonctionnant à la satisfaction de tous jusqu'en 1992, où il fut aboli pour les prestations en ambulatoire. Est-ce que cette disposition serait un précédent pour le réintroduire également pour les prestations médicales ? Le Collège ne pourrait que s'en réjouir, car il avait fait ses preuves pour parer aux déséquilibres sociaux, tout en gardant à l'esprit la nécessaire responsabilisation des 3 acteurs (prestataire, assuré et assureur) à maintenir le coût de la santé à un niveau raisonnable. Article 9 et 10 Les dispositions de ces articles se dégagent de façon logique des dispositions de l'article 8 précédent et le Collège médical ne peut espérer qu'il n'y aura guère de cas où l'on doit y avoir recours. En conclusion, Le projet de règlement grand-ducal sous rubrique ne trouve pas l'approbation du Collège médical dans sa forme actuelle. ll doit critiquer une indéniable lourdeur administrative et, surtout, un amalgame en ce qui concerne le traitement de données administratives et de données médicales sensibles, toutes censées être envoyées à la CNS, sans autre précision. Une clarification de ces procédures s'impose dans le sens que des données médicales et psychothérapeutiques sensibles comme des diagnostics, des plans de prise en charge ou des rapports ne peuvent être envoyés pour analyse ou traitement à des agents de la CNS. S'il est vrai que le règlement a été élaboré dans les suites de l'échec des négociations entre les acteurs en cause (prestataires et CNS), il reprend la plupart des dispositions à l'argument de la CNS, qui appliquera un contrôle de la pratique de la psychothérapie au moins pour les malades qui auraient droit à une prise en charge par la sécurité sociale. Page 5 of 6 Collège médical, 2, rue Albert 1er — L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedical.lu, e-mail info@collegemedical.lu La loi portant création de la profession de psychothérapeute a été créée pour réglementer le cadre d'exercice de la psychothérapie afin d'en garantir la qualité et la scientificité et par là, d'augmenter l'offre, de faciliter le choix et l'accès à des traitements psychothérapeutiques prestés par des professionnels formés selon des méthodes reconnues et pris en charge par la CNS. Pour assurer la qualité, un contrôle exercé par des professionnels compétents et appartenant à l'ACMSS ou à une cellule d'experts à créer est bien justifié. Cependant, une mainmise par la CNS n'est pas souhaitable et pourrait s'avérer inefficace pour pallier la situation actuelle d'une « psychothérapie à 2 classes », l'une pour les moins aisés (sans doute la majorité) qui doivent se soumettre aux lourdes procédures administratives et l'autre pour ceux disposant de fonds propres suffisants pour leur permettre un accès à leur guise. Le Collège médical vous prie d'agréer, Monsieur le Ministre, l'expression de sa parfaite considération Pour le Collège médical, Secréta re Dr Roger HEFTRICH V ce-Pré eute Psychoth Dr Raymonde S HMI Pré e t Dr Pit CHLER Psycho Dr RobertAN ute NER- Copie : Monsieur le Ministre de la Santé Etienne SCHNEIDER Madame la Présidente du Conseil d'État Agnès DURDU Madame la Présidente de FAPSYLUX Delphine PRUM Page 6 of 6 Collège médical, 2, rue Albert 1er - L-1117 Luxembourg Tél. 20601101-20, www.collegemedicallu, e-mail info@collegemedicallu