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Loi du jj mm 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'argent liquide (À compléter et à joindre, en fonction des circon

loi du xx xx 2021 portant Projet de règlement grand-ducal du organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau, Vu la loi du xx xx 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

, et notamment ses articles 3, 4, 5 et 12 ; Vu les avis de la Chambre [Commerce, Métiers, Agriculture, Fonctionnaires et employés publics et Salariés] ; Notre Conseil d'Etat entendu ; Sur le rapport de Notre Ministre des Finances et après délibération du Gouvernement en conseil ; Arrêtons : Art. le.

(1)Aux fins d'exécution de l'article 3, paragraphe 3, alinéa 2, de la loi du xx xx 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

, les déclarations sont à effectuer suivant le modèle de formulaire de déclaration repris à l'annexe I, parties 1 et 2.

(2)Aux fins d'exécution de l'article 4, paragraphe 3, alinéa 2, de la même loi, les déclarations de divulgation sont à effectuer suivant le modèle de formulaire de déclaration de divulgation repris à l'annexe II, parties 1 et 2.
(3)Aux fins d'exécution de l'article 5, paragraphe 3, alinéa 2, de la même loi, l'Administration des douanes et accises utilise le formulaire repris à l'annexe III. Art. 2.
(1)En vertu de l'article 12, paragraphe 2, de la même loi, la formation professionnelle spéciale des fonctionnaires y visés est organisée par l'Administration des douanes et accises.
(2)Le programme de la formation professionnelle spéciale visé au paragraphe r et le nombre des heures y afférents sont fixés comme suit : 6 heures Partie I — Législation pénale 10 la procédure pénale ; 2° les droits et obligations de l'officier de police judiciaire ; 3° la valeur probante ; 24 heures Partie II — Recherche et constatation d'infractions 1 10 la constatation des infractions ; 2° le flagrant délit ; 3° l'ordonnance de perquisition et de saisie ; 4° les règles de l'établissement du procès-verbal ; 50 l'audition des contrevenants et des témoins ; 6° la transmission des dossiers aux autorités judiciaires ; 12 heures Partie III — Législation spéciale 10 le contexte du Groupe d'action financière (GAFI) et le rôle de la CRF ; 2° l'examen des dispositions légales et règlementaires régissant le contrôle transfrontalier de l'

: (

  1. a)dispositions européennes ; (
  2. b)dispositions nationales ; 30 les instructions et circulaires administratives concernant le contrôle du transport transfrontalier de l'

: (

  1. a)extra — UE ; (
  2. b)intra — UE.

(3)En vue de son admission au contrôle des connaissances prévu à l'article 12, paragraphe 2, de la même loi, le candidat doit justifier d'une présence aux cours correspondant à au moins 90 pour cent de la durée totale de la formation. Art. 3.
(1)La formation visée à l'article 2 est assurée par le Parquet, la Cellule de renseignement financier et l'Administration des douanes et accises.
(2)Le contrôle des connaissances est organisé à l'issue de la formation prévue à l'article 2 sous forme d'un examen écrit qui porte sur les sujets traités dans le cadre de la formation spéciale. Art. 4.
(1)Il est institué une commission d'examen composée d'au moins trois membres, chargée de la vérification des connaissances. Le résultat de cette vérification est consigné dans un procès-verbal remis par la commission d'examen au directeur de l'Administration des douanes et accises.
(2)Sur proposition du directeur des douanes et accises, le ministre ayant les Finances dans ses attributions nomme les membres de la commission d'examen . Le ministre désigne un président et un secrétaire parmi les membres de la commission.
(3)Ne peuvent siéger comme membre de la commission les parents ou alliés d'un candidat jusqu'au quatrième degré. Art. 5. 2
(1)L'examen porte sur les matières visées à l'article 2, paragraphe 2, et comprend : 10 une épreuve écrite sur les matières visées sous « Partie I » - 30 points ; 2° une épreuve écrite sur les matières visées sous « Partie 11 » - 30 points ; 3° une épreuve écrite sur les matières visées sous « Partie III » - 30 points.
(2)Les épreuves sont corrigées séparément par deux membres de la commission et les notes attribuées sont transmises au président et au secrétaire qui en établissent la moyenne arithmétique.
(3)La commission décide de l'admission, de l'ajournement ou de l'échec des candidats conformément aux modalités reprises au paragraphe 4 et établit le rang de classement des candidats. Ses décisions sont prises à la majorité des voix. En cas de partage des voix, celle du président est prépondérante.
(4)A réussi à l'examen le candidat qui a obtenu dans chacune des trois épreuves au moins la moitié du maximum des points, et sous condition que le total des points obtenus soit égal au moins aux trois cinquièmes du total du maximum des points pouvant être obtenus dans les trois épreuves. A échoué à l'examen le candidat qui n'a pas obtenu au moins les trois cinquièmes du total des points à attribuer pour l'ensemble des épreuves, ou qui a obtenu une note insuffisante dans deux des trois épreuves. Dans tous les autres cas, la commission d'examen prononce un ajournement. Le candidat ajourné est tenu de refaire l'épreuve jugée insuffisante au cours de la session suivante de l'examen. Art. 6. Le règlement grand-ducal modifié du 7 avril 2011 portant organisation des contrôles du transport physique de l'

entrant au, transitant par le ou sortant du Grand-Duché de Luxembourg est abrogé. Art.

  1. Notre ministre ayant les Finances dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent règlement qui sera publié au Journal officiel du Grand-Duché de Luxembourg. Le Ministre des Finances Pierre Gramegna Palais de Luxembourg, le jj mm
  2. Henri 3 Exposé des motifs La loi portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

prévoit les dispositions nationales pour la mise en oeuvre du règlement (UE) 2018/1672 du Parlement européen et du Conseil du 23 octobre 2018 relatif aux contrôles de l'

entrant dans l'Union ou sortant de l'Union et abrogeant le règlement (CE) N° 1889/2005, et pose le cadre législatif des contrôles de l'

entrant au ou sortant du Grand-Duché de Luxembourg. En vertu de la loi précitée, il est nécessaire de déterminer par voie de règlement grand-ducal : - - les formulaires à utiliser afin de déclarer ou de divulguer l'

dans le contexte intraUE, c'est-à-dire les mouvements entre les Etats membres de l'UE et le Grand-Duché de Luxembourg (annexes l et 11) ; le formulaire réservé à l'usage exclusif de l'Administration des douanes et accises utilisé dans le cadre de la violation des articles 3 et 4 de la loi précitée et dans le contexte de l'article 6 de la loi précitée pour les mouvement de l'

non couverts par le règlement (UE) 2018/1672 ; - les modalités concernant la formation des fonctionnaires de l'Administration des douanes et accises. Le présent projet de règlement grand-ducal a dès lors comme objectif de règlementer les points susmentionnés, de publier les formulaires repris aux annexes l et 11 en trois langues à savoir, en français, en allemand et en anglais et d'abroger le règlement grand-ducal modifié du 7 avril 2011 portant organisation des contrôles du transport physique de l'

entrant au ou sortant du GrandDuché de Luxembourg. 4 Commentaire des articles Ad Article ler Cet article prévoit les annexes fixant les formulaires à utiliser pour déclarer l'

accompagné, pour divulguer l'

non-accompagné en trois langues (FR, DE, EN). Les formulaires de déclaration et de divulgation reprennent largement ceux du règlement d'exécution (UE) 2021/776 de la Commission du 11 mai 2021 établissant des modèles pour certains formulaires ainsi que des règles techniques pour l'échange effectif d'informations au titre du règlement (UE) 2018/1672 du Parlement européen et du Conseil relatif aux contrôles de l'

entrant dans l'Union ou sortant de l'Union. Les informations collectées dans le formulaire réservé à l'usage exclusif de l'Administration des douanes et accises serviront pour des besoins statistiques et d'analyse de risque aux fins d'identifier et d'évaluer les risques ainsi que d'élaborer les contre-mesures nécessaires. Ad Articles 2 à 5 Ces articles prévoient les modalités de la formation des fonctionnaires de l'Administration des douanes et accises et les conditions à remplir afin d'obtenir la qualité d'officier de police judiciaire. Sont notamment fixés le programme de la formation et l'organisation du contrôle des connaissances. Ces dispositions ne requièrent pas d'observations particulières. Ad Article 6 Cet article abroge le règlement grand-ducal modifié du 7 avril 2011 portant organisation des contrôles du transport physique de l'

entrant au, transitant par le ou sortant du Grand-Duché de Luxembourg. 5 ANNEXE l Partie 1 DÉCLARATION D'

Article 3

, paragraphe 3, alinéa 2, de la loi du jj mm 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

Numéro de référence Réservé à l'administration _ D Je sors du Grand-Duché de Luxembourg D J'entre au Grand-Duché de Luxembourg 1. Mouvement 2. Coordonnées du porteur de l'

Nationalité Prénom(

  1. s)Numéro Nom(
  2. s)d'identification personnel* Genre D masculin D féminin Date de naissance JJ AAAA numero rue Adresse D autres Rue* et numéro* MM ville Lieu de naissance Pays D passeport Document d'identité Ville Code postal* D carte D autre d'identité (préciser) Pays Numéro du document Numéro de d'identité téléphone* Adresse électronique* Pays de délivrance Date de délivrance JJ AAAA MM 3. . -1111111111. Pays de premier départ Date de départ Pays de destination finale Date d'arrivée Via (un ou plusieurs pays JJ JJ JJ Date de transit* AAAA AAAA AAAA MM MM MM de transit)* Moyen de transport D AÉRIEN (préciser) D MARITIME / FLUVIAL (préciser) D vol commercial D navire de commerce D yacht D jet privé D croisière D autre D ROUTIER préciser) D FERROVIAIRE 0 camion D bus D voiture CI autre D AUTRE (préciser) D autre Itinéraire de transport Nom/lieu du (de
  3. la)premier(ère) aéroport/port/gare de départ Nom/lieu du (de
  4. la)dernier(ère) aéroport/port/gare d'arrivée Nom/lieu de l'aéroport/du port/de la gare de transit Point de passage frontalier terrestre (uniquement par route) Numéro de référence (par exemple, numéro de vol, identification du navire, numéro de train, code pays et plaque d'immatr)culation) Société de transport* 4. Informations concernant l'

Valeur Espèces (billets et pièces) Instruments négociables au Devise 1) 3) 2) 4) Valeur Devise Valeur Devise Valeur Devise Type d'instrument négociable au porteur porteur Marchandises servant de Type Quantité Poids total (en réserves de valeur très grammes) liquides (p.ex. : l'or) 5. Provenance économique et usage qu'il est prévu de faire de l'

(plusieurs réponses sont possibles dans chaque sous-section 5.A et 5.B) S.A. Provenance économique (La présente sous-section est complétée lorsqu'il 5.B. Usage qu'il est prévu de faire (La présente sous-section est complétée n'y a qu'un seul propriétaire. S'il y a plusieurs propriétaires, ces informations lorsqu'il n'y a qu'un seul destinataire projeté. S'il y a plusieurs destinataires l'aide de feuillets doivent être complétées à l'aide de feuillets supplémentaires. Dans ce cas, projetés, ces informations doivent être complétées à cochez «autre» et précisez «feuillets supplémentaires») supplémentaires. D Travail (revenus, pension, revenus de l'entrepr)se, etc.) D Capital (dividendes, revenus d'investissements, intérêts, assurance, etc.) D Vente de bien immobilier D Vente de bien mobilier D Prêt accordé par une personne physique D Prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit, banque ou société) 121 Loterie / jeux de hasard supplémentaires») D Dépenses de main-d'œuvre (paiement de salaires, autres investissements, etc.) D Investissements de capitaux (dépôts sur compte bancaire, primes d'assurance, etc.) D Fonds destinés à l'achat d'un bien immobilier El Fonds destinés à l'achat d'un bien mobilier D Remboursement d'un prêt accordé par une personne physique D Remboursement d'un prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit, banque ou société) Dans ce cas, cochez «autre» et précisez «feuillets D Loterie / jeux de hasard D Organisation caritative III

confié au capitaine/ caisse de bord Ill Vacances / loisirs D Transfert d'

par des convoyeurs de fonds professionnels (sociétés de change) D Transfert d'

par des convoyeurs de fonds professionnels (autres) D Autre (préciser) D Don / donation Ill Héritage D Autre (préciser) *Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez «s.o.». 6 El Oui, je suis l')ge propriétaire -) Passez à la section 7 Cl Oui, je suis l'unique destinataire projeté de tout l'

Passez à la section 8 El Non, l'unique propriétaire est une autre personne physique Complétez la sous-section 6.A El Non, l'unique destinataire projeté est l'unique propriétaire -3 Passez à la section 8 13 Non, l'unique propriétaire est une personne morale --> Complétez la sous-section 6.B Ill Non, l'unique destinataire projeté est une autre personne physique -) Complétez la soussection 7.A D Non, il y a plusieurs propriétaires -› Indiquez le nombre total de propriétaires ci-dessous et utilisez des feuillets supplémentaires pour apporter des précisions à leur sujet. Passez à la section 7. D Non, l'unique destinataire projeté est une personne morale —) Complétez la soussection 7.8 D Non, il y a plusieurs destinataires projetés -› Indiquez le nombre total de destinataires projetés ci-dessous et utilisez des feuillets supplémentaires pour apporter des précisions leur sujet. Passez à la section 8. Nombre total de propriétaires: Nombre total de destinataires projetés: 6.A. L'unique propriétaire est une personne physique 7.A. L'unique destinataire projeté est une personne physique Prénom(

  1. s)Prénom(
  2. s)Nom(
  3. s)Nom(
  4. s)Genre D masculin D féminin Date de naissance JJ AAAA Lieu de naissance Document d'identité MM ville D autres PaYs D passeport Genre CI masculin D féminin Date de naissance JJ AAAA Lieu de naissance D carte D autre d'identité (préciser) Document d'identité Numéro du document Numéro du document d'identité d'identité 111 autres pay ville D passeport D carte D autre d'identité (préciser) Pays de délivrance Pays de délivrance Date de délivrance MM JJ MM AAAA Date de délivrance Numéro d'identification personnel* rue Adresse MM AAAA Nationalité Nationalité numero Numéro d'identification personnel* rue Adresse Rue* et numéro* Rue* et numéro* Ville Ville Code postal* Code postal* Pays Pays Numéro de téléphone* Numéro de Adresse électronique* Adresse électronique* 6.B. L'unique propriétaire est une personne morale 7.B. L'unique destinataire projeté est une personne morale numéro téléphone* Nom Nom Numéro Numéro d'enregistrement d'enregistrement Nom du registre Nom du registre Pays d'enregistrement Pays d'enregistrement Numéro d'immatriculation à la Numéro d'immatriculation à la TVA* TVA* Numéro d'enregistrement et Numéro d'enregistrement et d'identification des opérateurs d'identification des opérateurs FR FR économiques (EORI)* économiques (EORI)* rue Adresse numéro rue Adresse Rue* et numéro* Rue* et numéro* Ville Ville Code postal* Code postal* Pays Pays Numéro de téléphone* Numéro de Adresse électronique* Adresse électronique* numéro téléphone* 8 Signature Réservé à l'administration Je déclare que toutes les données communiquées sont exactes. J'ai conscience que si les informations fournies sont incorrectes ou incomplètes, l'obligation de déclaration ne sera pas réputée exécutée et je m'expose à des sanctions conformément à la législation nationale applicable. Signature et cachet de l'autorité compétente (de — signature électronique ...._...... , 'IV- Signature de l'agent signature électronique du déclarant Nom du signataire: Date JJ MM AAAA Déclaration en douane: El Oui 17:1 Non Lieu ville Pays Numéro de la déclaration en douane: Nombre total de feuillets Copie certifiée supplémentaires utilisés demandée E Oui Bureau de douane ayant effectué le contrôle: * Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez «s.o.». NOTICE D'UTILISATION INFORMATIONS GÉNÉRALES L'obligation de déclarer l'

à l'entrée dans l'UE ou à la sortie de l'UE fait partie de la stratégie de l'Union visant à prévenir le blanchiment de capitaux et à lutter contre le financement du terrorisme. En plus, la recommandation n°32 du GAFI sur les passeurs de fonds prévoit que « les pays devraient avoir en place des mesures pour détecter les transports physiques transfrontaliers d'espèces et d'instruments négociables au porter, y compris un système de déclaration ». Le présent formulaire de déclaration doit être complété lorsque l'on entre au Grand-duché de Luxembourg ou que l'on en sort avec un montant de 10 000 euros ou plus (ou son équivalent dans d'autres monnaies) en

article 3 de la loi du jj mm 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

. Si les informations fournies sont incorrectes ou incomplètes ou si l'

n'est pas mis à disposition à des fins de contrôle, le porteur n'est pas considéré comme ayant rempli son obligation et s'expose à des sanctions en vertu de l'article 12 de la loi du jj mm 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

. Les informations et les données à caractère personnel sont enregistrées et traitées par l'Administration des douanes et accises et mises à la disposition de la cellule de renseignement financier (CRF) conformément à l'article 8 de la loi précitée. L'Administration des douanes et accises agit en tant que responsables du traitement des données à caractère personnel obtenues et conserve les données à caractère personnel collectées conformément à l'article 10 de la loi précitée pendant une durée de 5 ans par défaut. Le traitement des données à caractère personnel n'a lieu qu'aux fins de la prévention des activités criminelles et de la lutte contre de telles activités. Pour de plus amples informations, y compris sur vos droits, veuillez consulter le lien vers les informations fournies en ligne par l'Administration des douanes et accises concernant la protection des données : Protection des données - Support - Douanes - Luxembourg (publiciu). EXPLICATION DES TERMES UTILISÉS CONFORMÉMENT A LA LOI PRÉCITÉE Porteur: toute personne physique entrant au Grand-Duché de Luxembourg ou sortant du Grand-Duché de Luxembourg qui transporte de l'

sur elle, dans ses bagages ou dans ses moyens de transport. Espèces: les billets de banque et pièces de monnaie qui sont en circulation comme instrument d'échange ou qui ont été en circulation comme instrument d'échange et qui peuvent encore être échangés par l'intermédiaire d'établissements financiers ou de banques centrales contre des billets de banque et des pièces de monnaie qui sont en circulation comme instrument d'échange. Instruments négociables au porteur: des instruments autres que des espèces qui donnent droit à leurs détenteurs de demander un montant financier sur présentation des instruments sans avoir à décliner leur identité ou à justifier de leur droit sur ce montant. Ces FR FR instruments sont les suivants:

  1. a)chèques de voyage; [et]
  2. b)chèques, billets à ordre ou mandats qui sont soit au porteur, signés mais où le nom du bénéficiaire n'a pas été indiqué, endossés sans restriction, libellés à l'ordre d'un bénéficiaire fictif, soit sous une forme telle que la propriété de l'instrument est transférée au moment de la cession de celui-ci. Marchandises servant de réserves de valeur très liquides
  3. a)pièces contenant au moins 90 % d'or; [et]
  4. b)métal non monnayé tel que lingots, pépites ou autres agglomérats d'or natif contenant au moins 99,5 % d'or. • Tous les champs du formulaire sont obligatoires et doivent être complétés. Les champs du formulaire marqués d'un astérisque (*) doivent être complétés si les informations sont applicables ou disponibles. • Toutes les parties en blanc doivent être complétées en lettres majuscules d'imprimerie et à l'encre foncée. Les formulaires ne doivent pas comporter de mentions biffées, de surcharges ou d'autres altérations. • Les parties marquées de la mention «Réservé à l'administration» doivent rester vides. • Le numéro d'identification personnel (c'est-à-dire le numéro d'identification personnel unique en matière fiscale, de sécurité sociale ou similaire), l'adresse, le code postal, le numéro de téléphone et l'adresse électronique doivent être complétés, le cas échéant. Dans le cas contraire, indiquez «s.o.». • Le numéro de TVA (taxe sur la valeur ajoutée) et le numéro d'enregistrement et d'identification des opérateurs économiques (numéro EORI, qui est un numéro unique dans l'ensemble de l'UE, attribué par une autorité douanière d'un État membre aux opérateurs économiques participant à des activités douanières) doivent être indiqués lorsqu'ils sont disponibles. Dans le cas contraire, indiquez «s.o.». • Si le porteur ne dispose pas de l'information, indiquez «inconnu». • Le formulaire doit être rempli dans l'une des langues officielles du Grand-Duché de Luxembourg ou acceptées par l'Administration des douanes et accises. Section 1: Entrée au Grand-Duché de Luxembourg ou sortie du Grand-Duché de Luxembourg (LU) Cochez la case adéquate pour indiquer si le porteur entre au LU ou en sort. Une déclaration à l'entrée et à la sortie est également requise en cas de transit par le LU. Section 2: Coordonnées du porteur de l'

Les données à caractère personnel du porteur doivent être complétées dans cette section telles qu'elles figurent sur son document d'identité. Si le porteur de l'

n'est pas juridiquement capable de signer la déclaration, celle-ci est présentée par son représentant légal. Section 3: Informations concernant le transport Des informations doivent être communiquées sur le pays de premier départ, le pays de destination finale et le moyen de transport. Le cas échéant, des informations doivent être mentionnées concernant le ou les pays de transit par lesquels le porteur transfère l'

et la société de transport. Cochez la case «Aérien» en cas d'entrée au LU ou de sortie du LU par aéronef. Le type d'aéronef (vol commercial, jet privé ou autre) doit être précisé. Le numéro de vol ou le numéro d'immatriculation de l'aéronef (dans le cas d'un jet privé) doit être indiqué dans le champ «Numéro de référence». Cochez la case «Maritime / Fluvial» en cas d'entrée au LU ou de sortie du LU par voie maritime ou fluviale. Le type de navire (navire de commerce, yacht ou autre) doit être précisé. Le nom du navire doit être indiqué dans le champ «Numéro de référence» et les informations relatives à la ligne régulière sous «Société de transport». — Cochez la case «Routier» en cas d'entrée au LU ou de sortie du LU par n'importe quel véhicule routier à moteur. Le type de transport routier (camion, voiture, bus ou autre) doit être précisé. Le code pays et la plaque d'immatriculation du véhicule doivent être indiqués dans le champ «Numéro de référence». — Cochez la case «Ferroviaire» en cas d'entrée au LU ou de sortie du LU par train. Le numéro de train doit être indiqué dans le champ «Numéro de référence» et l'entreprise ferroviaire sous «Société de transport». — Cochez la case «Autre» si aucun des autres modes de transport n'est utilisé et précisez le type de transport (par exemple, transport à pied, par bicyclette). Section 4: Informations concernant l'

Le montant total de l'

transporté par le porteur doit être indiqué dans cette section. L'«

» est défini sous «Informations générales». Au moins l'une des options [

  1. i)espèces;
  2. ii)instruments négociables au porteur ou iii) marchandises servant de réserves de valeur très liquides] doit être complétée. FR FR Si l'espace est insuffisant sur le formulaire de déclaration, les feuillets supplémentaires doivent être utilisés pour commun iquer les informations concernant l'

. L'ensemble des informations fournies constituent une seule et même déclaration et tous les feuillets supplémentaires doivent être numérotés et signés. Section 5: Provenance économique et usage qu'il est prévu de faire de l'

La sous-section 5.A doit toujours être complétée pour indiquer la provenance économique correspondante si le porteur est l'unique propriétaire ou s'il n'y a qu'un seul propriétaire. La sous-section 5.8 doit toujours être complétée pour indiquer l'usage qu'il est prévu de faire de l'

si le porteur est également l'unique propriétaire et l'unique destinataire projeté ou s'il n'y a qu'un seul destinataire. Il est possible de sélectionner plusieurs réponses dans chaque sous-section. Si aucune réponse ne s'applique, cochez la case «Autre» et précisez. S'il y a plusieurs propriétaires ou destinataires projetés, les informations pertinentes concernant la provenance économique et l'usage que les propriétaires et/ou les destinataires projetés prévoient de faire de l'

doivent être complétées sur des feuillets supplémentaires, comme indiqué ci-dessous. Dans ce cas, cochez «Autre» et précisez «feuillets supplémentaires». Section 6: Propriétaire de l'

Un seul propriétaire Si le porteur est l'unique propriétaire de l'

, cochez la case adéquate et passez à la section

  1. Si le porteur n'est pas l'unique propriétaire, précisez si l'unique propriétaire est une autre personne physique ou une perso nne morale et cochez la case adéquate. Il convient de compléter les informations dans la sous-section 6.A (pour une personne physique) ou 6.B (pour une personne morale) et de poursuivre à la section
  2. Si le porteur est une personne physique, les informations à caractère personnel doivent être complétées telles qu'elles figurent sur son document d'identité. Plusieurs propriétaires S'il y a plusieurs propriétaires, le nombre total de propriétaires doit être indiqué dans la case adéquate. Pour chaque propriétaire supplémentaire, il convient de remplir des feuillets supplémentaires distincts, indiquant les coordonnées, le montant de l'

détenu, ainsi que sa provenance économique et l'usage qu'il est prévu d'en faire. Si le porteur est l'un des propriétaires, un feuillet supplémentaire doit également être rempli, indiquant le montant de l'

détenu par le porteur, ainsi que sa provenance économique et l'usage qu'il est prévu d'en faire. L'ensemble des informations fournies constituent une seule et mê me déclaration et tous les feuillets supplémentaires doivent être numérotés et signés. Section 7: Destinataire projeté de l'

Un seul destinataire projeté Indiquez si le porteur est l'unique destinataire projeté de l'

. Si tel est le cas, cochez la case adéquate et p assez à la section

  1. Si le porteur n'est pas l'unique destinataire projeté, cochez la case adéquate pour préciser si l'unique destinataire projeté est une autre personne physique ou une personne morale. Il convient de compléter les informations dans la sous -section 7.A (pour une personne physique) ou 7.B (pour une personne morale) et de poursuivre à la section
  2. S'il s'agit d'une personne physique, les données à caractère personnel doivent être complétées telles qu'elles figurent sur son document d'identité. Plusieurs destinataires projetés S'il y a plusieurs destinataires projetés, le nombre total de destinataires projetés doit être indiqué dans la case adéquate. Pour chaque destinataire projeté, il convient de remplir des feuillets supplémentaires distincts, indiquant les coordonnées de cha que destinataire projeté, le montant de l'

à recevoir et l'usage qu'il est prévu d'en faire. Si le porteur est l'un des destinataires projetés, un feuillet supplémentaire doit également être rempli, indiquant notamment le montant de l'argent liq uide reçu par le porteur et l'usage qu'il est prévu d'en faire. L'ensemble des informations fournies constituent une seule et même déclaration et tous les feuillets supplémentaires doivent être numérotés et signés. Section 8: Signature Indiquez la date, le lieu et le nom et signez le formulaire de déclaration. Mentionnez le nombre total de feuillets supplémentaires utilisés. Si aucun feuillet n'a été utilisé, indiquez zéro

(0). Le porteur peut cocher la case adéquate pour demander une copie certifiée de la déclaration. FR FR ANMELDUNG VON BARMITELN Artikel 3, Paragraf 3, Absatz 2, des Gesetzes vom tt mm 2021 über die Organisation der Kontrollen des grenzüberschreitenden Transports von Bargeld Für amtliche Zwecke Referenznummer 1:1 reise ins Groftherzogtum Luxemburg ein 0 reise aus dem Großherzogtum Luxemburg aus Vorname(
  1. n)Staatsangehörigkeit Persönliche Nachname(
  2. n)ldentifikationsnummer* Geschlecht D mânnlich D weiblich Geburtsdatum TT MM JJJJ CI anderes Straiše Anschrift Hausnummer Straße* und Hausnummer* Geburtsort Ausweisdokument Stadt Stadt Land Postleitzahl* D D D Sonstiges (bitte Reisepass Personalausweis angeben) Land Nummer des Telefonnummer* Ausweisdokuments Ausstellungsland Ausstellungsdatum E-Mail-Adresse* TF MM _Un Erstes Abreiseland Tr MM JIU TT MM JJJJ Abreisedatum: Endgültiges Ankunftsdatum Bestimmungsland Transitland/-1ânder* TT MM JJJJ Transitdatum* Beförderungsmittel O LUFT (bitte D SEE/ FLUSS (bitte angeben) El SCHIENE 0 STRABE bitte 0 SONSTIGES (bitte angeben) angebeni angeben) D gewerblicher Flug D Handelsschiff D Jacht D Privatjet D Kreuzfahrtschiff D Sonstiges D Sonstiges Beforderungsweg El LKW D Bus D PKW D Sonstiges Name/Ort des ersten Abreiseflughafens/-hafens/-bahnhofs Name/Ort des endgültigen Ankunftsflughafens/-hafens/-bahnhofs Name/Ort des Transitflughafens/-hafens/-bahnhofs Landgrenzübergangsstelle (nur im StraRenverkehr) Referenznummer (z. B. Flugnummer, Schiffsnummer, Zugnummer, Lândercode und Kennzeichen des Fahrzeugs). Transportgesellschaft* 4. Angaben zu Barmitteln Betrag Wâhrung Währung Wert Währung Wert Währung Wert Währung 3 (Banknoten und Münzen) 4. 2 Art der übertragbaren lnhaberpapiere Ùbertragbare lnhaberpapiere Rohstoffe als hochliquide Wertaufbewahrungsmittel Art Menge Gesamtgewicht (in Gramm) (z B.: Gold) S. Wirtschaftliche Herkunft und vorgesehene Verwendung der Barmittel (in den Unterabschnitten 5.A und 5.B ist mehr als eine Option möglich) 5.A Wirtschaftliche Herkunft (Dieser Unterabschnitt ist auszufüllen, wenn es DE S.B Vorgesehene Verwendung (Dieser Unterabschnitt ist auszufüllen, wenn es DE vorgesehenen Empfänger gibt. Gibt es mehr als einen einen alleinigen Eigentümer gibt. Gibt es mehr als einen Eigentümer, müssen die einen alleinigen Angaben auf Zusatzblättern gemacht werden. ln diesem Fall kreuzen Sie bitte vorgesehenen Empfänger, müssen die Angaben auf Zusatzblättern gemacht werden. ln diesem Fall kreuzen Sie bitte „Sonstiges" an und geben „Zusatzblätter" „Sonstiges" an und geben „Zusatzblätter"
  3. an)D Einnahmen aus Arbeitstätigkeit (Einkommen, Rente, Einkommen aus Unternehmertätigkeit usw.) D Kapitalgewinne (Dividenden, Anlagegewinne, Zinsen, Versicherungen usw.) El Veräußerung von lmmobilienbesitz D Veräußerung von beweglichem Vermögen D Darlehen, das von einer natürlichen Person gewährt wurde D Darlehen, das von einer juristischen Person (Kreditinstitut, Bank oder Unternehmen) gewährt wurde D Lotterie/Glücksspiel D Schenkung/Spende D Erbschaft D Sonstiges (bitte angeben)
  4. an)D Arbeitskosten (Gehaltszahlungen, investitionsgeschäfte etc.) D Kapitalanlage (Einzahlungen auf Bankkonto, Versicherungszahlungen etc.) D Mittel für den Erwerb von lmmobilien D Mittel für den Erwerb von beweglichem Vermögen D Rückzahlung eines von einer natürlichen Person gewährten Darlehens D Rückzahlung eines von einer juristischen Person (Kreditinstitut, Bank oder Unternehmen) gewährten Darlehens D Lotterie/Glücksspiel D Wohltätigkeit D Barmittel an Schiffsführer/Bordkasse D Urlaub/Erholung D Übermittlung von Barmitteln durch professionelle Geldkuriere (Geldwechselunternehmen) D Übermittlung von Barmitteln durch professionelle Geldkuriere (sonstige) D Sonstiges (bitte angeben) *Falls zutreffend oder vorhanden. Falls nicht zutreffend oder vorhanden, geben Sie „n. a." an. 6. Eigentümer der Barmittel: Sind S e der alleinige Eigentümer der Barmittel? 7. Vorgesehener Empfänger der Barmittel: Sind Sie der alleinige vorgesehene Empfänger der Barmittel? Weiter zu Abschnitt 8 Ja, jch bin der alleinige Eigentümer. -> Weiter zu Abschnitt 7 D Nein, der alleinige Eigentümer ist eine andere natürliche Person. -> Füllen Sie den Unterabschnitt 6.A aus D Ja, ich bin der alleinige vorgesehene Empfänger aller Barmittel. El Nein, der alleinige vorgesehene Empfänger ist der alleinige Eigentümer. 1:1 Nein, der alleinige Eigentümer ist eine juristische Person. ▪ Füllen Sie den Unterabschnitt 6.6 aus D Nein, der alleinige vorgesehene Empfänger ist eine andere natürliche Person. Füllen Sie den Unterabschnitt 7.A aus ▪ Geben Sie unten die Gesamtzahl der Eigentümer an, und verwenden Sie Zusatzblätter, um genaue Angaben zu diesen zu machen. Weiter zu Abschnitt 7. D Nein, der alleinige vorgesehene Empfänger ist eine juristische Person. Füllen Sie den Unterabschnitt 7.6 aus D Nein, es gibt mehr als einen vorgesehenen Empfänger. Geben Sie unten die Gesamtzahl der vorgesehenen Empfänger an, und verwenden Sie Zusatzblätter, um genaue Angaben zu diesen zu machen. Welter zu Abschnitt 8. Nein, es gibt mehr als einen Eigentümer. Gesamtzahl der vorgesehenen Empfänger: Gesamtzahl der Eigentümer: 7.A Der alleinige vorgesehene Empfä nger ist eine natürliche Person 6.A Der alleinige Eigentümer ist eine natürliche Person rVorname(
  5. n)Vorname(
  6. n)Nachname(
  7. n)Nachname(
  8. n)Geschlecht Geschlecht EJ weiblich EJ männlich Geburtsort ldentitätsnachweis TI- MM JJJJ Stadt EJ Reisepass Geburtsdatum I Land D Geburtsort Sonstiges Ausweisdokument Personal- (bitte ausweis Nummer des Ausweisdokuments Nummer des Ausweisdokuments Ausstellungsland rr MM JJJJ Ausstellungsdatum Staatsangehörigkeit Staatsangehörigkeit Persönliche Persönliche Straße* und Hausnummer* Straße Hausnumm er Anschrift Straße* und Hausnummer* Stadt Stadt Postleitzahl* Postleitzahl* Land Land Telefonnummer* Telefonnummer* E-Mail-Adresse* F-Mail-AdrpssP* DE Land Sonstiges EJ Reise- CI pass Personal- (bitte ausweis angeben) rr MM JJJJ ldentifikationsnummer* ldentifikationsnummer* Anschrift TT MM JJJJ Stadt angeben) Ausstellungsland Ausstellungsdatum D weiblich EJ männlich EJ anderes anderes Geburtsdatum -> Weiter zu Abschnitt 8 Strage Hausnumm et' DE 6.8 Der alleinige Eigentümer ist eine juristische Person 7.B Der alleinige vorgesehene Empfänger ist eine juristische Person Name Name Identifikationsnummer ldentifikationsnummer Name des Registers Name des Registers Land der Eintragung Land der Eintragung Umsatzsteuer- Umsatzsteuer- ldentifikationsnummer* ldentifikationsnummer* Registrierungs- und Registrierungs- und ldentifizierungsnummer für ldentifizierungsnummer für Wirtschaftsbeteiligte (EORI- Wirtschaftsbeteiligte (EORI- Nummer)* Nummer)* Straße Anschrift e.e,eueve er Strage* und Hausnummer* Straße Anschrift Hausnumm er Straße* und Hausnummer* Stadt Stadt Postleitzahl* Postleitzahr Land Land Telefonnummer* Telefonnummer* E-Mail-Adresse* E-Mail-Adresse* 8. Unterschrift Für amtliche Zwecke Unterschrift und Stempel der zuständigen Behörde lch erkläre, dass alle Angaben richtig sind. Mir ist bekannt, dass bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben die Offenlegungspflicht als nicht erfüllt gilt und ich mich gemäll den geltenden nationalen Rechtsvorschriften strafbar mache. Unterschrift elektronische Unterschrift des Anmelders elektronische › , - -• Unterschrift des Zollbeamten ---,.• ..,_-_,...,,,,,_-_, -. Name des Unterzeichnenden: Datum Ort TT MM JJJJ Stadt Zollanmeldung: Zollanmeldungsnummer Land Gesamtzahl der Beglaubigte Kopie wird verwendeten Zusatzblätter angefordert Cl Ja D Ja D Nein Zollstelle, die die Kontrolle durchgeführt hat: *Wenn zutreffend oder vorhanden. Wenn nicht zutreffend oder vorhanden, geben Sie „n. a." an. HINWEISE ZUM AUSFÜLLEN Allgemeine Informationen Die Pflicht zur Offenlegung von Barmitteln bei der Einreise in die EU oder bei der Ausreise aus der EU ist Teil der EU -Strategie zur Verhinderung von Geldwäsche und zur Bekämpfung der Terrorismusfinanzierung. Zusätzlich sieht die Empfehlung N°32 der FATF ü ber Geldkuriere vor, dass die Länder Mechanismen einrichten welche es ermöglichen, physische, grenzüberschreitende Geld - und übertragbare Inhaberpapiertransporte zu erfassen, Anmeldepflicht inbegriffen. Dieses Anmeldeformular ist auszufüllen, wenn Si e in das GroRherzogtum Luxemburg einreisen oder aus dem Großherzogtum Luxemburg ausreisen und 10 000 Euro oder mehr (oder den Gegenwert in anderen Währungen) in bar mitführen (Artikel 3 des Gesetzes vom tt mm 2021 über die Organisation der Kontrollen des grenzüberschreitenden Transports von Bargeld). Werden unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht oder werden die Barmittel nicht für eine Kontrolle zur Verfügung gestel lt, gilt die Pflicht des Mitführenden als nicht erfüllt, und er macht sich laut Artikel 12 des Gesetzes vom tt mm 2021 über die Organisation der Kontrollen des grenzüberschreitenden Transports von Bargeld strafbar. Die Angaben und personenbezogenen Daten werden von den zuständigen Behörden erfasst und verarbeitet und gemäR Artikel 8 des oben genannten Gesetzes an die zentrale Meldestelle übermittelt. Die Zoll- und Verbrauchssteuerverwaltung fungiert als Verantwortliche für die erfassten personenbezogenen Daten und wird die erhobenen personenbezogenen Daten gemäR Artikel 10 des oben genannten Gesetzes standardmäßig fünf Jahre lang aufbewahren. Die Verarbeitung personenbezogener Daten erfolgt nur für die Zwecke der Verhinderung und Bekämpfung krimineller Tätigkeiten. Vollständige Informationen, darunter zu lhren Rechten, finden Sie in dem beigefügten Link zu den Online-Datenschutzinformationen der Zoll- und Verbrauchssteuerverwaltung : Protection des données - Support - Douanes - Luxembourg (public.
  9. lu)ERLÂUTERUNGEN ZU VERWENDETEN BEGRIFFEN GEMÂB DES OBEN GENANNTEN GESETZES Mitführender ist jede natürliche Person, die in das GroRherzogtum Luxemburg einreist oder aus dem Großherzogtum Luxemburg ausreist und Barmittel am Körper, in ihrem Gepäck oder ihrem Beförderungsmittel mit sich führt. Bargeld sind Banknoten und Münzen, die als Zahlungsmittel im Umlauf sind oder als Zahlungsmittel im Umlauf waren und über DE DE Finanzinstitute oder Zentralbanken gegen Banknoten und Münzen, die als Zahlungsmittel im Umlauf sind, eingetauscht werden können. Übertragbare lnhaberpapiere sind andere Instrumente als Bargeld, die deren lnhaber berechtigen, einen Geldbetrag gegen Vorlage der Instrumente zu verlangen, ohne einen Nachweis ihrer Identität oder ihres Anspruchs auf diesen Betrag erbringen zu müssen. Dabei handelt es sich um: (
  10. a)Reiseschecks [und] (
  11. b)Schecks, Solawechsel und Zahlungsanweisungen, entweder mit Inhaberklausel, unterzeichnet ohne Angabe des Zahlungsempfängers, ohne Einschränkung indossiert, auf einen fiktiven Zahlungsempfänger ausgestellt oder in einer anderen For m, die den Übergang des Rechtsanspruchs bei Übergabe bewirkt. Rohstoffe als hochliquide Wertaufbewahrungsmittel (
  12. a)Münzen mit einem Goldgehalt von mindestens 90 % [und] (
  13. b)ungemünztes Gold in Form von Barren, Nuggets oder Klumpen mit einem Goldgehalt von mindestens 99,5 %. • • • • • • • Alle Felder des Formulars sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden. Felder des Formulars, die mit einem Sternchen (*) gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt werden, sofern sie zutreffend oder vorhanden sind. Alle weißen Felder sind mit dunklem Stift in Blockschrift auszufüllen. ln keinem Fall dürfen sie Durchstreichungen, Überschreibungen oder sonstige Änderungen aufweisen. Felder mit dem Vermerk „für amtliche Zwecke" müssen leer bleiben. Die persönliche ldentifikationsnummer (d. h. individuelle Steuer-Sozialversicherungsnummer oder eine ähnliche individuelle ldentifikationsnummer), Anschrift, Postleitzahl, Telefonnummer und E-Mail-Adresse müssen, falls zutreffend, ausgefüllt werden. Wenn nicht zutreffend, geben Sie stattdessen „n. a." an. Die Umsatzsteuer-ldentifikationsnummer und die Registrierungs- und ldentifizierungsnummer für Wirtschaftsbeteiligte (EORINummer — eine EU-weit einmalige Nummer, die von einer Zollbehörde in einem Mitgliedstaat an Wirtschaftsbeteiligte vergeben wird, die an Zolltätigkeiten beteiligt sind) sind, sofern vorhanden, auszufüllen. Wenn nicht vorhanden, geben Sie stattdessen „n. a." an. Sind die Informationen dem Mitführenden nicht bekannt, ist „unbekannt" anzugeben. Das Formular ist in einer der Amtssprachen des Großherzogtums Luxemburg auszufüllen, oder in einer Sprache die von der Zoll- und Verbrauchssteuerverwaltung akzeptiert wird. Abschnitt 1: Einreise in das Großherzogtum Luxemburg oder Ausreise aus dem Großherzogtum Luxemburg (LU) Kreuzen Sie das zutreffende Kästchen an, um anzugeben, ob der Mitführende in LU einreist oder aus LU ausreist. Eine Erklärung bei der Einreise und bei der Ausreise ist auch beim Transit durch LU erforderlich. Abschnitt 2: Angaben zum Mitführenden Die persönlichen Daten des Mitführenden sind in diesem Abschnitt so auszufüllen, wie sie auf seinem Ausweisdokument stehen. Ist der Mitführende nicht geschäftsfähig und kann die Erklärung nicht unterschreiben, ist die Erklärung durch den gesetzliche n Vertreter des Mitführenden einzureichen. Abschnitt 3: Angaben zur Reise Es müssen Angaben über das erste Abreiseland, das endgültige Bestimmungsland und die Beförderungsmittel gemacht werden. Es müssen Angaben zum Transitland bzw. zu den Transitländern, durch die die Barmi ttel mitgeführt werden, und ggf. zur Transportgesellschaft gemacht werden. Kreuzen Sie das Kästchen „Luft" an, wenn Sie mit dem Flugzeug in LU einreisen oder aus LU ausreisen. Es ist die Art des — Flugzeugs (gewerblicher Flug, Privatflugzeug oder sonstiges) anzugeben. Die Flugnummer oder die Flugzeugregistrierungsnummer (im Falle eines Privatjets) muss im Feld „Referenznummer" angegeben werden. Kreuzen Sie das Kästchen „See/Fluss" an, wenn Sie auf dem See- oder Flussweg in LU einreisen oder aus LU ausreisen. Es muss die Art des Schiffs (Handelsschiff, Jacht oder sonstiges) angegeben werden. Der Schiffsname muss im Feld „Referenznummer" und die Angaben zur Schiffsgesellschaft müssen unter „Transportgesellschaft" angegeben werden. Kreuzen Sie das Kästchen „Straße" an, wenn Sie mit einem motorbetriebenen Straßenfahrzeug in LU einreisen oder aus LU ausreisen. Es muss die Art der Straßenbeförderung (LKW, PKW, Bus, sonstige) angegeben werden. lm Feld „Referenznummer" sind der Ländercode und das Kennzeichen des Fahrzeugs anzugeben. Kreuzen Sie das Kästchen „Schiene" an, wenn Sie mit dem Zug in LU einreisen oder aus LU ausreisen. Die Zugnummer muss im Feld „Referenznummer" und die Angaben zur Zuggesellschaft müssen unter „Transportgesellschaft" angegeben werden. Kreuzen Sie „Sonstiges" an, wenn keine der anderen Beförderungsmittel benutzt wird, und geben Sie die Beförderungsart an (z. B. Fußgängerverkehr, Fahrrad). Abschnitt 4: Angaben zu Barmitteln Der Gesamtbetrag der mitgeführten Barmittel, muss in diesem Abschnitt angegeben werden. Der Begriff „Barmittel" wird unter „Allgemeine Informationen" erläutert. Mindestens eine der Optionen [(
  14. i)Bargeld; (
  15. ii)übertragbare lnhaberpapiere oder (iii) Rohstoffe als hochliquide Wertaufbewahrungsmittel] ist auszufüllen. Reicht der Platz auf dem Anmeldeformular nicht aus, sind die Zusatzblätter zu verwenden, um die Einzelheiten der Barmittel anzugeben. Alle Angaben zusammen stellen eine Erklärung dar, und alle Zusatzblätter müssen nummeriert und unterzeichnet werden. DE DE Abschnitt 5: Wirtschaftliche Herkunft und vorgesehene Verwendung der Barmittel Unterabschnitt 5.A ist immer dann auszufüllen, wenn der Mitführende alleiniger Eigentümer ist oder wenn es nur einen Eigentümer gibt, um die entsprechende wirtschaftliche Herkunft anzugeben. Unterabschnitt 5.6 ist immer dann auszufüllen, wenn der Mitführende der alleinige Eigentümer und der alleinige vorgesehene Empfänger ist oder wenn es nur einen Empfänger gibt, um die vorgesehene Verwendung der Barmittel anzugeben. Es können mehrere Optionen in jedem Unterabschnitt ausgewählt werden. Solite keine Option zutreffen, kreuzen Sie das Kästchen „Sonstiges" an und machen Sie nähere Angaben. Gibt es mehr als einen Eigentümer oder mehr als einen vorgesehenen Empfänger, sind die entsprechenden Angaben über die wirtschaftliche Herkunft und die vorgesehene Verwendung der Barmittel in Bezug auf die Eigentümer und/oder vorgesehenen Empfänger auf Zusatzblättern zu machen, wie nachstehend aufgeführt. ln diesem Fall kreuzen Sie „Sonstiges" an und geb en „Zusatzblätter" an. Abschnitt 6: Eigentümer der Barmittel Ein alleiniger Eigentümer lst der Mitführende der alleinige Eigentümer der Barmittel, kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an und fahren Sie mit Abschnitt 7 fort. lst der Mitführende nicht der alleinige Eigentümer, geben Sie an, ob der alleinige Eigentümer eine andere natürliche oder eine juristische Person ist, und kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an. Die Angaben zum Mitführenden sind in Unterabschnitt 6.A auszufüllen, falls dieser eine natürliche Person ist, und in Unterabschnitt 6.B, falls dieser eine juristische Person ist. Fahren Sie dann mit Abschnitt 7 fort. lst der Mitführende eine natürliche Person, sind die persönlichen Daten so auszufüllen, wie sie auf dem Ausweisdokument stehen. Mehr als ein Eigentümer Gibt es mehr als einen Eigentümer, muss die Gesamtzahl der Eigentümer in das entsprechende Feld eingetragen werden. Für jeden weiteren Eigentümer sind eigene Zusatzblätter auszufüllen, in denen die Angaben zu den Eigentümern, der Betrag der Barmittel, die wirtschaftliche Herkunft und die vorgesehene Verwendung eingetragen werden. lst der Mitführende einer der Eigentümer, ist auch für ihn ein Zusatzblatt auszufüllen, auf dem der Betrag der eigenen Barmittel des Mitführenden und die vorgesehene Verwendung der Barmittel anzugeben sind. Alle Angaben zusammen stellen eine Erklärung dar, und alle Zusatzblätter müssen nummeriert und unterzeichnet werden. Abschnitt 7: Vorgesehener Empfänger der Barmittel: Ein alleiniger vorgesehener Empfänger Geben Sie an, ob der Mitführende auch der alleinige vorgesehene Empfänger der Barmittel ist. Wenn dies der Fall ist, kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an und gehen Sie weiter zu Abschnitt 8. lst der Mitführende nicht der alleinige vorgesehene Empfänger, kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an, um anzugeben, ob der alleinige vorgesehene Empfänger eine andere natürliche Person oder eine juristische Person ist. Die Angaben zum vorgesehenen Empfänger sind in Unterabschnitt 7.A auszufüllen, falls dieser eine natürliche Person ist, und in Unterabschnitt 7.B, falls dieser eine juristische Person ist. Fahren Sie dann mit Abschnitt 8 fort. lst der vorgesehene Empfänger eine natürliche Person, sind die persönlichen Daten so auszufüllen, wie sie auf dem Ausweisdokument stehen. Mehr als ein vorgesehener Empfänger Gibt es mehr als einen vorgesehenen Empfänger, muss die Gesamtzahl der vorgesehenen Empfänger in das entsprechende Feld eingetragen werden. Für jeden weiteren vorgesehenen Empfänger sind eigene Zusatzblätter auszufüllen, in denen die Einzelheiten zu den vorgesehenen Empfängern, der Betrag der zu empfangenden Barmittel, und die vorgesehene Verwendung einzutragen sind. lst der Mitführende einer der vorgesehenen Empfänger, ist auch für ihn ein Zusat zblatt auszufüllen, auf dem der Betrag der vom Mitführenden erhaltenen Barmittel und die vorgesehene Verwendung der Barmittel anzugeben sind. Alle Angaben zusammen stellen eine Erklärung dar, und alle Zusatzblätter müssen nummeriert und unterzeichnet werden. Abschnitt 8: Unterschrift Geben Sie das Datum, den Ort und den Namen an und unterschreiben Sie das Anmeldeformular. Geben Sie die Gesamtzahl der verwendeten Zusatzblätter an. Wenn keines verwendet wurde, geben Sie Null
(0)an. Der Mitführende kann das entsprechende Kästchen ankreuzen, um eine beglaubigte Kopie der Erklärung anzufordern. DE DE CASH DECLARATION Article 3, paragraph 3, second indent, of law of dd mm 2021 regarding the organisation of controls of cross border cash transport For official use Reference number D leaving the Grand Duchy of Luxembourg D entering the Grand Duchy of Luxembourg 1. I am 2. Details of the carrier of the cash Nationality First name(
  1. s)Personal identification number* street Last name(
  2. s)Gender El male Date of birth DD D other D female number Address Street* and number * Place of birth ID document YYYY MM Town coun ry town El D ID card passport Postal / ZIP code* D Country other(specify) ID document number Telephone number* Country of issue Email address* Date of issue YYYY MM DD T' 3. Transport details Country of first departure Departure date Country of final destination Arrivai date DD DD DD Transit date* Via (transit country/-ies)* D AIR (specify) Means of transport D SEA / FLUVIAL (specify) D RAIL D ROAD (specify) El commercial Right D commercial vessel D yacht D truck D bus D private jet D cruise D other D car D other MM MM MM YYYY YYYY YYYY El OTHER (specify) D other ltinerary of transport Name/place of the first airport/port/train station of departure Name/place of the final airport/port/train station of arrivai Name/place of the airport/port/train station of transit Land border crossing point (only by road) Reference number ( e.g. f)ight number, ship identification, train number, country code and license plate) Transport company* 4. Details of cash (banknotes and coins) Currency Value Currency Value Currency Value Currency Value Currency i 4) 2) Type of bearer negotiable instrument Bearer negotiable instruments Commodities used as highly- Type Quantity Total tveight (in grams) liquid stores of value (i.e. gold) S. Economic provenance and intended use of the cash (more than one option )s possible in each Subsection 5.A and 5.8) S.A. Economic provenance (This Subsection is filled in when there is only one 5.B. Intended use (This Subsection is fi)led in when there is only one intended owner. If there is more than one owner, the information must be filled in us)ng recipient. If there is more than one intended recipient, the information must be additional sheets. ln this case, tick 'other' and specify 'additional sheets') filled in using additional sheets. ln this case, tick 'other' and specify 'additional D Labour profits (income, retirement, income from entrepreneurship etc.) D Capital profits (dividends, investment profits, interest, insurance etc.) D Sale of real estate property D Sale of moveable property D Loan granted by a natural person D Loan granted by a legal entity (credit institut)on, bank or company) sheets') C Labour expenses (salary payments, investment bus)ness etc.) D Capital investment (deposits to bank account, insurance payments etc.) D Funds for purchasing real estate D Funds for purchasing moveable property D Repayment of loan granted by a natural person 0 Repayment of loan granted by a legal entity (credit institution, bank or company) EN EN D Lottery / gambling Charity D Cash to shipmaster/ board cash Cl Vacation / recreation D Transfer of cash by professional cash couriers (currency exchange companies) D Transfer of cash by professional cash couriers (other) Other (specify) El Lottery / gambling El Gift / donation EJ lnheritance D Other (specify) *If applicable or available. If not applicable or available, indicate 'N/A' of the cash: Are you the sole intended recipient of the cash? —> Go to Section 7 D Yes, l am the sole owner D Yes, l am the sole intended recipient for all cash Go to Section 8 D No, the sole owner is another natural person Fill in Subsection 6.A D No, the sole intended recipient is the sole owner Go to Section 8 D No, the sole owner is a legal person Fill in Subsection 6.B D No, the sole intended recipient is another natural person Fill in Subsection 7.A D No, there is more than one owner Fill in the total number of owners below and use additional sheets to fill in their details. Go to Section 7. D No, there is more than one intended recipient Fill in the total number of intendent recipients below and use additional sheets to fill in their details. Go to Section 8. MI16 1111111Wnt is a natural person 6.A. Sole owner ls a natural person First name(
  3. s)First name(
  4. s)Last name(
  5. s)Last name(
  6. s)Gender El male Date of birth DD MM YYYY ID document -3 Fill in Subsection 7.6 Total number of intended recipients: Total number of owners: Place of birth D No, the sole intended recipient is a legal person 0 female town passport DI other country D ID card Gender D male Date of birth DD MM YYYY Place of birth 11 other (specify) ID document ID document number ID document number Country of issue Country of issue Date of issue DD MM YYYY Date of issue Personal identification number* street country town D passport other D ID card E other (specify) DD MM YYYY Nationality Nationality Address female number Personal identification number* street Address Street* and number* Street* and number* Town Town Postal / ZIP code* Postal / ZIP code* Country Country Telephone number* Telephone number* Email address* Email address* 6.B. Sole owner is a legal person 7.8. Sole intended recipient is a legal person Narne Name Registration nurnber Registration number Name of register Name of register Registration country Registration country VAT identification number* VAT identification number* Economic Operators Registration Economic Operators Registration and Identification (EORI) nurnber * street Address and Identification (EORI) number * street Address number Street* and number* Street* and number * Town Town Postal / ZIP code* Postal / ZIP code* Country Country Telephone number * Telephone number * Email address* Email address* number number *If applicable or available. If not applicable or available, indicate 'N/A'. EN EN 8. Signature I declare that all the details provided are correct. I understand that if the information provided is incorrect or incomplete, the obligation to declare shall not be deemed fulfilled and I am liable to penalties according to the applicable national legislation. Signature electroriic signature of declarant For official use Signature and stamp of the competent authority -› oefee --rer electronic signature of customs officer Name of the signee: Date Place DD Town Total number of additional ' MM YYYY Country Endorsed copy requested D Yes Customs declaration: Customs declaration number: Customs office that performed the control: D Yes D No sheets used NOTES ON COMPLETION GENERAL INFORMATION The obligation to declare cash on entering or leaving the EU is part of the EU's strategy to prevent money laundering and to fight terrorism financing. Additionally, FATF recommendation n°32 establishes that "Countries should have measures in place to detect the physical cross-border transportation of currency and bearer negotiable instruments, including through a declaration system and/or disclosure system". Therefore, this declaration form must be completed when entering or leaving the Grand Duchy of Luxembourg and carrying 10 000 euros or more (or the equivalent in other currencies) in cash (article 3 of law of dd mrn 2021 regarding the organisation of controls of cross border cash transport). If incorrect or incomplete information is provided, or if the cash is not made available for control, t he carrier is not considered to have met their obligation and is liable to penalties according to article 12 of law of dd mm 2021 regarding the organisation of co ntrols of cross border cash transport. Information and personal data shall be recorded and processed by the Customs and Excise Administration and shall be made available to the Financial Intelligence Unit (FIU) in accordance with article 8 of aforementioned law. The Customs and Excise Administration acts as controller of the personal data obtained and will keep personal data collected in line with article 10 of aforementioned law for 5 years. The processing of personal data takes place only for the purposes of the prevention and fight against criminal activit ies. For complete information, including on your rights, see link to the Customs and Excise Administration's data protection online information: Protection des données - Support - Douanes - Luxembourg (public.lu ). EXPLANATION OF USED TERMS IN ACCORDANCE WITH AFOREMENTIONNED LAW Carrier means any natural person entering or leaving the EU carrying cash on their person, in their luggage or in their means of transport. Currency means banknotes and coins that are in circulation as a medium of exchange or that have been in circulation as a medium of exchange and can still be exchanged through financial institutions or central banks for banknotes and coins that are in circu lation as a medium of exchange. Bearer-negotiable instruments means instruments other than currency, which entitle their holders to claim a financial amount upon presentation of the instruments without having to prove their identity or entitlement to that amount. Those instruments are: (
  7. a)traveller's cheques; [and] (
  8. b)cheques, promissory notes or money orders that are either in bearer form, signed but with the payee's name omitted, endorsed without restriction, made out to a fictitious payee, or otherwise in such form that title thereto passes upon delivery. Commodities used as highly-liquid stores of value (
  9. a)coins with a gold content of at least 90 %; [and] (
  10. b)bullion such as bars, nuggets or clumps with a gold content of at least 99,5 %. • • • • All fields in the form are mandatory fields and must be completed . Fields in the form marked with an asterisk (*) must be completed, where applicable or available. All parts in white must be completed in block capital letters and dark ink. Forms must not contain crossing out, overwritten words or other alterations. The parts marked 'for official use' must remain blank. Personal identification number (i.e. personal tax, social security or similar unique personal identification number), address , postal code / ZIP code, telephone number and email address must be filled in, if applicable. If not applicable, indicate 'N/A' instead. EN EN • • • Value Added Tax (VAT) number and Economic operator registration and identification Number (EORI Number -which is a unique number, across the EU, assigned by a customs authority in a Member State to economic operators involved in customs activities) must be filled in where available. If not available indicate 'N/A'. Where information is not known to the carrier, indicate 'unknown'. The form must be completed in one of the official languages of the Grand Duchy of Luxembourg or accepted by the Customs and Excise Administration. Section 1: Entering or leaving the Grand Duchv of Luxembourg (LU) Tick the appropriate box to indicate if the carrier is entering or leaving LU. A declaration on entering and on leaving, is required also if transiting through LU. Section 2: Details of the carrier of the cash The carrier's personal data must be filled in this section as they appear on their ID document. Where the carrier of the cash is not legally capable of sig ning the declaration, the declaration is submitted by the carrier's legal representative. Section 3: Transport details Information on the country of first departure, the country of final destination and the means of transport must be provided. Information on the transit country or countries through which the carrier transfers cash and the transport company must be specified, if applicable. — Tick box 'Air' if entering or leaving LU by aircraft. The type of aircraft (commercial flight, private jet, other) must be provided. The flight number or aircraft registration number (in case of a private jet) must be provided in field 'Reference number'. Tick box 'Sea / Fluvial' if entering or leaving LU by sea or river. The type of vessel (commercial vessel, yacht or other) must be provided. The vessel's name must be provided in field "Reference number" and shipping line details must be provided under "Transport company". Tick box 'Road' if entering or leaving LU by any kind of motorised road vehicle. The type of road transport (truck, car, bus, other) must be provided. The country code and licence plate of the vehicle must be provided in the field 'Reference number'. Tick box 'Rail' if entering or leaving LU by train. The train number must be provided in the field 'Reference number' and the train company must be provided under 'Transport company'. Tick box 'Other' if none of the other transport modes is used and specify the type of transport (e.g. pedestrian traffi c, bicycle). Section 4: Details of the cash The total amount of cash carried by the carrier must be filled in this section. 'Cash' is defined under 'General Information' . At least one of the options [(
  11. i)currency; (
  12. ii)bearer-negotiable instruments or (iii) commodities used as highly-liquid stores of value] must be filled in. If there is insufficient space on the declaration form, the additional sheets must be used to provide the details of the cash. All information provided constitutes a single declaration and all additional sheets must be numbered and signed. Section 5: Economic provenance and intended use of the cash Subsection_5.A must always be filled in if the carrier is a sole owner or if there is only one owner to indicate the relevant economic provenance. Subsection 5.B must always be filled in if the carrier is also the sole owner and the sole intended recipient or where there is only one recipient to indicate the intended use of the cash. It is possible to select more than one option in each Subsection. If no option is applicable, tick box 'other' and specify the details. If there is more than one owner or more than one intended recipient, the relevant information about the economic provenance and intended use of the cash for the owners and/or intended recipients must be filled in on additional sheets as mentioned below. ln this case, tick box 'other' and specify 'additional sheets'. Section 6: Owner of the cash One owner only If the carrier is the sole owner of the cash, tick the appropriate box and continue to Section 7. lf the carrier is not the sole owner, specify whether the sole owner is another natural person or a legal person and tick the appropriate box. The details must be filled in Subsection 6.A (for a natural person) or Subsection 6.6 (for a legal person) and continue to Section 7. If the carrier is a natural person, the personal details must be filled in as they appear on their ID document. More than one owner EN EN If there is more than one owner, the total number of owners must be filled in the appropriate box. For each additional owner separate additional sheets must be filled in giving their details, the amount of cash owned and its eco nomic provenance and its intended use. If the carrier is one of the owners, an additional sheet must be filled in for them as well, with the amount of cash owned by the carrier and its economic provenance and its intended use. All information provided cons titutes a single declaration and all additional sheets must be numbered and signed. Section 7: Intended recipient of the cash One intended recipient only lndicate whether the carrier is the sole intended recipient of the cash. If that is the case, tick t he appropriate box and continue to Section 8. If the carrier is not the sole intended recipient, tick the appropriate box to specify if the sole intended recipient is anot her natural person or a legal person. The information must be filled in Subsection 7.A (for a natural person) or Subsection 7.6 (for a legal person) and continue to Section 8. ln case of natural person, the personal data must be filled in as they appear on their ID document. More than one intended recipient If there is more than one intended recipient, the total number of intended recipients must be filled in the appropriate box. For each intended recipient separate additional sheets must be filled in giving the details of each intended recipient, the amount of cash to be received and its intended use. If the carrier is one of the intended recipient an additional sheet must be filled in for them as well, including the amount of cash received by the carrier and its intended use. All information provided constitutes a single decl aration and all additional sheets must be numbered and signed. Section 8: Signature Enter the date, place and name and sign the declaration form. lndicate the total number of additional sheets used. If none has been used, indicate zero
(0). The carrier can tick the appropriate box to request an endorsed copy of the declaration. EN EN Annexe l Partie 2 FEUILLET SUPPLÉMENTAIRE DÉCLARATION D'

Article 3

, paragraphe 3, alinéa 2, de la loi du jj mm 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

A. Numéro de feuillet supplémentaire Réservé à l'administration Numéro de référence B. Informations concernant le feuillet supplémentaire (ne choisir qu'une seule réponse. Si plusieurs réponses s'appliquent, complétez des feuillets supplémentaires distincts pour chaque réponse supplémentaire) 8.1 8.2 8.3 8.4 6. 5 8.6 8.7 D Suite des «Informations concernant l'

» 4 Complétez la section C pour les informations complémentaires sur l'

. D Le porteur est le propriétaire et le destinataire projeté d'une partie de 4 Complétez les sections C et D uniquement pour le montant d'

détenu et l'

reçu par le porteur. 4 Complétez les sections C et D uniquement pour le montant d'

détenu par le E Le porteur est le propriétaire d'une partie de l'

porteur. 4 Complétez les sections C et D.2 uniquement pour le montant d'

que le D Le porteur est le destinataire projeté d'une partie de l'argent liqu de porteur reçoit en tant que destinataire. 1 Propriétaire qui est également le destinataire projeté d'une partie de 4 Complétez les sections C et D pour le montant d'

détenu et à recevoir, ainsi l'

(autre que le porteur) que la section E. 4 Complétez les sections C et D pour le montant d'

détenu, ainsi que la El Propriétaire d'une partie de l'

(autre que le porteur) section E. 4 Complétez les sections C et 0.2 pour le montant d'

à recevoir, ainsi que la 121 Destinataire projeté d'une partie de l'

(autre que le porteur) section E. C. Informations concernant l'

Espèces Valeur (billets et pièces) Devise u 31 2) 4) Instruments négociables au porteur Type d'instrument négociable au porteur Marchandises servant de réserves de Type Quantité Valeur Devise Valeur Devise Poids total (en grammes) Valeur Devise valeur très liquides (p.ex., l'or) D. Provenance économique et usage qu'il est prévu de faire de l'

(plusieurs réponses sont possibles dans chaque sous-section D.1 et D 2) D.

  1. Provenance economique D.
  2. Usage qu'il est prévu de faire D Travail (revenus, pension, revenus de l'entreprise, etc.) D Capital (dividendes, revenus d'investissements, intérêts, assurance, etc.) D Vente de bien immobilier D Vente de bien mobilier D Prêt accordé par une personne physique D Prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit, banque ou société) D Loterie / jeux de hasard D Don / donation D Héritage D Autre (préciser) D Dépenses de main-d'œuvre (paiement de salaires, autres investissements, etc.) D Investissements de capitaux (dépôts sur compte bancaire, primes d'assurance, etc.) D Fonds destinés à l'achat d'un bien immobilier D Fonds destinés à l'achat d'un bien mobilier D Remboursement d'un prêt accordé par une personne physique Ill Remboursement d'un prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit, banque ou société) D Loterie / jeux de hasard D Organisation caritative D

confié au capitaine/caisse de bord D Vacances / loisirs D Transfert d'

par des convoyeurs de fonds professionnels (sociétés de change) D Transfert d'

par des convoyeurs de fonds professionnels (autres) D Autre (préciser) E. Personnes concernées E.1. D Personne physique E.2. LI Personne morale Prénom(

  1. s)Nom Nom(
  2. s)Numéro d'enregistrement Genre D masculin Date de naissance Ji viiie Lieu de naissance MM D féminin D autres AAAA Pays d'enregistrement pays Numéro d'immatriculation à la TVA* (pays/ville) Document d'identité Nom du registre D passeport D carte d'identité D autre (préciser) Numéro d'enregistrement d'identification des et opérateurs économiques (EORI)* Numéro du document Adresse d'identité Rue* et numéro* FR rue numero FR Ville Pays de délivrance Date de délivrance 11 MM AAAA Code postal* Nationalité Pays Numéro d'identification Numéro de téléphone* personnel* Adresse Rue* et numéro* rue numero Adresse électronique* Ville F. Signature Code postal* le certifie que le présent feuillet supplémentaire fait partie intégrante de la déclaration d'

à laquelle il est joint. Pays Numéro de téléphone* Adresse électronique* * Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez « S.O. » signature électronique du déclarant Signature Nom du signataire: Date Lieu 11 MM ville AAAA 1 PaYs NOTICE D'UTILISATION Informations générales La notice d'utilisation du formulaire de déclaration d'

s'applique également ici. Section A: Numéro de feuillet supplémentaire Les feuillets supplémentaires doivent être numérotés dans l'ordre consécutif (à savoir 1 sur le premier feuillet supplémentaire utilisé, 2 sur le deuxième, etc.). Indiquez le nombre total de feuillets supplémentaires utilisés sur la deuxième page du formulaire de déclaration d'

. Section B: Informations concernant le feuillet supplémentaire Indiquez le motif pour lequel vous remplissez le feuillet supplémentaire. Une seule réponse doit être cochée. Si plusieurs réponses s'appliquent, utilisez un feuillet supplémentaire distinct pour chacune d'entre elles. B.1: Suite des «Informations concernant l'

»: ne choisissez cette réponse que lorsque l'espace disponible dans la section 4 «Informations concernant l'

» du formulaire de déclaration n'est pas suffisant pour l'ensemble de l'

. Complétez la section C et passez les sections D et E. B.2: Le porteur est le propriétaire et le destinataire projeté d'une partie de l'

: choisissez cette réponse lorsque le porteur est également le propriétaire et le destinataire projeté d'une partie de l'

. 11 convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque autre propriétaire et destinataire projeté. Indiquez dans la section C le montant de l'

détenu et le montant de l'

à recevoir. Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l'usage qu'il est prévu de faire de l'

détenu par le porteur. B.3: Le porteur est le propriétaire d'une partie de l'

: choisissez cette réponse lorsque le porteur est également le propriétaire d'une partie de l'

. Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque autre propriétaire. Indiquez dans la section C le montant de l'

détenu par le porteur. Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l'usage qu'il est prévu de faire de l'

détenu par le porteur. B.4: Le porteur est le destinataire projeté d'une partie de l'

: choisissez cette réponse lorsque le porteur est également le destinataire projeté d'une partie de l'

. Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque autre destinataire projeté. Indiquez dans la section C le montant de l'

que doit recevoir le porteur. Indiquez dans la sous-section D.2 l'usage qu'il est prévu de faire de l'

que doit recevoir le porteur. B.5: Autre propriétaire qui est également le destinataire projeté d'une partie de l'arge nt liquide (autre que le porteur): choisissez cette réponse lorsqu'il y a plusieurs propriétaires et que chaque propriétaire est également le destinataire projeté de l'

. Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque a utre propriétaire qui est également un destinataire projeté. Indiquez dans la section C le montant de l'

détenu par le propriétaire et le montant à recevoir par le propriétaire et destinataire projeté. Indiquez dans les sous-sections D.1 et D.2 la provenance économique et l'usage qu'il est prévu de faire de l'

détenu par le propriétaire et le destinataire projeté. Il convient de compléter les informations relatives au propriétaire et au destinataire projeté dans la sous-section E.1 s'il s'agit d'une personne physique et dans la sous-section E.2 s'il s'agit d'une personne morale. B.6: Propriétaire d'une partie de l'

(autre que le porteur): choisissez cette réponse lorsqu'il y a plusieurs propriétaires. Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque autre propriétaire. Indiquez dans la section C la partie de l'

détenue par le propriétaire. FR FR Indiquez dans les sous-sections 0.1 et D.2 la provenance économique et l'usage qu'il est prévu de faire de l'

détenu par le propriétaire. Il convient de compléter les informations relatives au propriétaire dans la sous -section E.1 s'il s'agit d'une personne physique et dans la sous-section E.2 s'il s'agit d'une personne morale. B.7: Destinataire projeté d'une partie de l'

(autre que le porteur): choisissez cette réponse lorsqu'il y a plusieurs destinataires projetés. Il convient de remplir un feuillet supplémentaire distinct pour chaque destinataire projeté. Indiquez dans la section C le montant de l'

que doit recevoir le destinataire projeté. Indiquez dans la sous-section D.2 l'usage qu'il est prévu de faire de l'

que doit recevoir le destin ataire projeté. Il convient de compléter les informations relatives au destinataire projeté dans la sous -section E.1 s'il s'agit d'une personne physique et dans la sous-section E.2 s'il s'agit d'une personne morale. Section C: Informations concernant l'

La notion d'«

» est expliquée dans la section «Informations générales» de la notice d'utilisation de la déclaration d'

. Section D: Provenance économique et usage qu'il est prévu de faire de l'

Cochez les cases pour indiquer la provenance économique correspondante et l'usage qu'il est prévu de faire de l'

comme indiqué à la section B. Vous pouvez choisir plusieurs réponses. Si aucune réponse ne s'applique, cochez la case «Autre» et précisez. Section E: Personnes concernées Introduisez les données à caractère personnel des personnes concernées. Il peut s'agir de personnes physiques ou de personnes morales. Cochez la case adéquate et complétez les informations demandées. Section F: Signature Mentionnez la date, le lieu et le nom, signez et joignez le feuillet supplémentaire au formulaire principal de déclaration d'

. L'ensemble des informations fournies constituent une seule et même déclaration. FR FR ANMELDUNG VON BARMITTELN - ZUSATZBLATI" Artikel 3, Paragraf 3, Absatz 2, des Gesetzes vom tt mm 2021 über die Organisation der Kontrollen des grenzüberschreitenden Transports von Bargeld Für amtliche Zwecke Referenznummer A. Nummer des Zusatzblattes 8: Angaben zum Zusatzblatt (Kreuzen Sie nur eine Option an. Sollten mehrere Optionen zutreffen, verwenden Sie für jede zusätzliche Option ein eigenes Zusatzblatt.) D Fortsetzung von „Angaben zu Barmitteln" B.1 D Der Mitführende ist Eigentümer und vorgesehener Empfânger eines Teils B.2 der Barmittel. B.3 D Der Mitführende ist Eigentümer eines Teils der Barmittel. B.4 D Der Mitführende ist der vorgesehene Empfânger eines Teils der Barmittel. 8.5 D Eigentümer, der auch der vorgesehene Empfânger eines Teils der Barmittel ist (anderer als der Mitführende) 8.6 D Eigentümer eines Teils der Barmittel (anderer als der Mitführende) B.7 D Vorgesehener Empfânger eines Teils der Barmittel (anderer als der Mitführende) -4 Füllen Sie Abschnitt C für zusatzliche Angaben zu Barmitteln aus. —) Füllen Sie die Abschnitte C und D nur für den Betrag der Barmittel aus, die Eigentum des Mitführenden sind und die er erhalten hat. Füllen Sie die Abschnitte C und D nur für den Betrag der Barmittel aus, die Eigentum des Mitführenden sind. -3 Füllen Sie die Abschnitte C und D.2 nur für den Betrag der Barmittel aus, die der Mitführende als Empfanger erhalt. -› Füllen Sie die Abschnitte C und D fü r den Betrag der eigenen und zu empfangenden Barmittel sowie Abschnitt E aus. -› Füllen Sie die Abschnitte C und D für den Betrag der eigenen Barmittel und Abschnitt E BUS. -.) Füllen Sie die Abschnitte C und D2 für den entsprechen Betrag der zu empfangenden Barmittel sowie Abschnitt E aus. C. Angaben zu Barmitteln Währung Wert Währung Wert Währung Wert Währung 3. (Banknoten und Münzen) 4 2 Art der übertragbaren lnhaberpapiere Übertragbare inhaberpapiere Art Rohstoffe als hochliquide Gesamtgewicht Menge Wert Währung (in Gramm) Wertaufbewahrungsmittel (z. B. Gold) der BartnitteUin Unterabschnitten D.1 und D.2 ist mehr als eine Option möglich) D.2. Vorgesehene Verwendung Wirtschaf D.1. Wirtschaftliche Herkunft D Einnahmen aus Arbeitstätigkeit (Einkommen, Rente, Einkommen aus Unternehmertätigkeit usw.) 111 Kapitalgewinne (Dividenden, Anlagegewinne, Zinsen, Versicherungen usw.) D Veräußerung von immobilienbesitz C Veräußerung von beweglichem Vermögen C Darlehen, das von einer natürlichen Person gewährt wurde D Darlehen, das von einer juristischen Person (Kreditinstitut, Bank oder Unternehmen) gewährt wurde D Lotterie/Glücksspiel D Schenkung/Spende D Erbschaft D Sonstiges (bitte angeben) — D Arbeitskosten (Gehaltszahlungen, Investitionsgeschäfte etc.) D Kapitalaniage (Einzahlungen auf Bankkonto, Versicherungszahlungen etc.) D Mittel für den Erwerb von lmmobilien U Mittel für den Erwerb von beweglichem Vermögen 0 Rückzahlung eines von einer natürlichen Person gewährten Darlehens D Rückzahlung eines von einer juristischen Person (Kreditinstitut, Bank oder Unternehmen) gewährten Darlehens D Lotterie/Glücksspiel D Wohltätigkeit 121 Barmittel an Schiffsführer/Bordkasse D Urlaub/Erholung D Übermittlung von Barmitteln durch professionelle Geldkuriere (Geldwechselunternehmen) D Übermittlung von Barmitteln durch professionelle Geldkuriere (sonstige) O Sonstiges (bitte angeben) E. Beteiligte Personen E.2. D juristische Person E.1. D natürliche Person Vorname(

  1. n)Name Nachname(
  2. n)ldentifikationsnummer Geschlecht D mânnlich Geburtsdatum TT MM 1111 staat Geburtsort (Stadt/Land) D weiblich D anderes Name des Registers Land der Eintragung Lang Umsatzsteuerldentifikationsnummere Ausweisdokument D 111 C Sonstiges (bitte Registrierungs- und Reisepass Personalausweis angeben) ldentifizierungsnummer für Wirtschaftsbeteiligte (EORINummer)e Nummer des Anschrift Ausweisdokuments Straße* und Hausnummere TT M NA IM Postleitzahl* Staatsangehörigkeit Land Persönliche Telefonnummer* DE Hausnummer Stadt Ausstellungsland Ausstellungsdatum StralSe DE ldentifikationsnummer* Anschrift Stralse Hausnummer E-Mail-Adresse* Straße* und Hausnummer* Stadt F. Unterschrift Postleitzahl* lch bestätige, dass dieses Zusatzblatt integraler Bestandteil der Anmeldung von Barmitteln ist, der es beigefügt ist. Land Unterschrift elektronische Unterschrift des Anmelders Telefonnummer* E-Mail-Adresse* Name des Unterzeichnenden: *Falls zutreffend oder vorhanden. Falls nicht zutreffend oder vorhanden, geben Sie „n. a." an. Datum Ort TT MM JJJJ surit Land HINWEISE ZUM AUSFÜLLEN Allgemeine Informationen Die Hinweise zum Ausfüllen des Formulars zur Anmeldung von Barmitteln gelten auch hier. Abschnitt A: Nummer des Zusatzblattes Zusatzblätter müssen mit fortlaufenden Nummern versehen werden (d. h. 1 auf dem ersten verwendeten Zusatzblatt, 2 auf dem zweiten usw.). Geben Sie die Gesamtzahl der verwendeten Zusatzblätter auf der zweiten Seite des Formulars für die Anmeldung von Barmitteln an. Abschnitt B: Angaben zum Zusatzblatt Geben Sie den Grund für das Ausfüllen des Zusatzblattes an. Es darf nur eine Option angekreuzt werden. Sollten mehrere Optionen zutreffen, verwenden Sie für jede Option ein eigenes Zusatzblatt. B.1: Fortsetzung von „Angaben zu Barmitteln": Kreuzen Sie diese Option nur dann an, wenn der verfügbare Platz in Abschnitt 4 „Angaben zu Barmitteln" auf dem Anmeldeformular für die gesamten Barmittel nicht ausreicht. Füllen Sie Abschnitt C aus und lassen Sie die Abschnitte D und E aus. B.2: Der Mitführende ist der Eigentümer und vorgesehene Empfänger eines Teils der Barmittel: Wählen Sie diese Option aus, wenn der Mitführende auch der Eigentümer und vorgesehene Empfänger eines Teils der Barmittel ist. Für jeden weiter en Eigentümer und vorgesehenen Empfänger ist ein eigenes Zusatzblatt auszufüllen. Geben Sie in Abschnitt C den Betrag der eigenen Barmittel und den Betrag der zu empfangenden Barmittel an. Geben Sie in den Unterabschnitten D.1 und 0.2 die wirtschaftliche Herkunft und die vorgesehene Verwendung der Barmittel an, die Eigentum des Mitführenden sind. B.3: Der Mitführende ist der Eigentümer eines Teils der Barmittel: Wählen Sie diese Option aus, wenn der Mitführende auch der Eigentümer eines Teils der Barmittel ist. Für jeden weiteren Eigentümer ist ein eigenes Zusatzblatt auszufüllen. Geben Sie in Abschnitt C den Betrag der eigenen Barmittel an, die Eigentum des Mitführenden sind. Geben Sie in den Unterabschnitten D.1 und D.2 die wirtschaftliche Herkunft und die vorgesehene Verwendung der Barmittel an, die Eigentum des Mitführenden sind. B.4: Der Mitführende ist der vorgesehene Empfänger eines Teils der Barmittel: Wählen Sie diese Option aus, wenn der Mitfùhrende auch der vorgesehene Empfänger eines Teils der Barmittel ist. Für jeden weiteren vorgesehenen Empfänger ist ein eigenes Zusatzblatt auszufüllen. Geben Sie in Abschnitt C den Betrag der vom Mitführenden zu empfangenden Barmittel an. Geben Sie in Unterabschnitt D.2 die vorgesehene Verwendung der vom Mitführenden zu empfangenden Barmittel an. B.5: Anderer Eigentümer, der auch der vorgesehene Empfänger eines Teils der Barmittel ist (anderer als der Mitführende): Wählen Sie diese Option aus, wenn es mehr als einen Eigentümer gibt und jeder Eigentümer auch der vorgesehene Empfänger der Barmittel ist. Für jeden weiteren Eigentümer, der gleichzeitig ein vorgesehener Empfänger der Barmittel ist, ist ein eige nes Zusatzblatt auszufüllen. Geben Sie in Abschnitt C den Teil der eigenen Barmittel des Eigentümers und den Betrag der Barmittel, den der Eigentümer und der vorgesehene Empfänger erhalten sollen, an. Geben Sie in den Unterabschnitten D.1 und D.2 die wirtschaftliche Herkunft und die vo rgesehene Verwendung der eigenen Barmittel des Eigentümers und des vorgesehenen Empfängers an. Die Angaben zum Eigentümer und zum vorgesehenen Empfänger müssen in Unterabschnitt E.1 gemacht werden, falls diese natürliche Personen sind, und in Unterabschnitt E.2, falls diese juristische Personen sind. B.6: Eigentümer eines Teils der Barmittel (anderer als der Mitführende): Wählen Sie diese Option aus, wenn es mehr als einen Eigentümer gibt. Für jeden weiteren Eigentümer ist ein eigenes Zusatzblatt auszufüllen. Geben Sie in Abschnitt C den Teil der eigenen Barmittel des Eigentümers an. Geben Sie in den Unterabschnitten D.1 und D.2 die wirtschaftliche Herkunft und die vorgesehene Verwendung der eigenen Barmittel des Eigentümers an. Die Angaben zum Eigentümer sind in Unterabschnitt E.1 zu machen, falls dieser eine natürliche Person ist, und in Unterabschnitt E.2, falls dieser eine juristische Person ist. B.7: Vorgesehener Empfänger eines Teils der Barmittel (anderer als der Mitführende): Wählen Sie diese Option aus, wenn es mehr als einen vorgesehenen Empfänger gibt. Für jeden vorgesehenen Empfänger ist ein eigenes Zusatzblatt auszufüllen. DE DE Geben Sie in Abschnitt C den Betrag Barmittel an, die der vorgesehene Empfänger erhalten soll. Geben Sie in Unterabschnitt D.2 die vorgesehene Verwendung der Barmittel an, die der vorgesehene Empfänger erhalten soll. Die Angaben zum vorgesehenen Empfänger sind in Unterabschnitt E.1 zu machen, falls dieser eine natürliche Person ist, und in Unterabschnitt E.2, falls dieser eine juristische Person ist. Abschnitt C: Angaben zu Barmitteln „Barmittel" wird unter „Allgemeine Informationen" bei den Hinweisen zum Ausfüllen der Anmeldung von Barmitteln erläutert. Abschnitt D: Wirtschaftliche Herkunft und vorgesehene Verwendung der Barmittel Kreuzen Sie die Kästchen an, um die entsprechende wirtschaftliche Herkunft und die vorgesehene Verwendung der Barmittel, wie in Abschnitt B angegeben, einzutragen. Sie können mehr als eine Option auswählen. Solite keine Option zutreffen, dann kreuzen Sie d as Kästchen „Sonstiges" an und machen Sie weitere Angaben. Abschnitt E: Beteiligte Personen Geben Sie die persönlichen Daten der beteiligten Personen an. Diese Personen können natürliche Personen oder juristische Pers onen sein. Kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an und tragen Sie die Daten ein. Abschnitt F: Unterschrift Geben Sie das Datum, den Ort und den Namen an, unterschreiben Sie und fügen Sie das Zusatzblatt dem eigentlichen Formular für die Anmeldung von Barmitteln bei. Alle Angaben zusammen stellen eine Erklärung dar. DE DE CASH DECLARATION - ADDITIONAL SHEET Article 3, paragraph 3, second indent, of law of dd mm 2021 regarding the organisation of controls of cross border cash transport For official use A. Additional sheet number Reference number B. Additional sheet details Tick only one option. If more options are applicable, fill in separate additional sheets for each additional option) —> Fill Section C for additional information on the cash. B.1 LI Continuation of 'Details of the cash Fill Sections C and D only for the amount of cash owned and received by the carrier, B.2 D The carrier is the owner and intended recipient of part of the cash -.-> Fill Sections C and D only for the amount of cash owned by the carrier. B.3 D The carrier is the owner of part of the cash Fill Sections C and D.2 only for the amount of cash the carrier receives as a recipient. D The carrier is the intended recipient of part of the cash B.4 El Owner who is also the intended recipient of part of the cash (other than B .5 the carrier) Fill Sections C and D for the amount of cash owned and to be received and section E. D Owner of part of the cash (other than the carrier) Fill Sections C and D for the amount of cash owned and section E. B.6 --) Fill Sections C and D2 for the respective amount of cash to be received and section E. 8.7 I=1 Intended recipient of part of the cash( other than the carrier) C. Details of the cash Value Currency (banknotes and coins) Currency ij 3) 2) 4) Bearer negotiable instruments Type of bearer negotiable instrument Type Commodities used as highly-liquid Quantity Value Currency Value Currency Value Total weight (in grams) Currency stores of value (i.e. gold) D. Economic provenance and intended use of the cash (more than one option is possible in each Subsection 0.1 and D.2) Economic provenance D Labour profits (income, retirement, income from entrepreneurship etc.) D Capital profits (dividends, investment profits, interest, insurance etc.) D Sale of real estate property D Sale of moveable property IJ Loan granted by a natural person IJ Loan granted by a legal entity (credit institution, bank or company) Lottery / gambling o Gift / donation o lnheritance Oher (specify) 0.2. lntended use D Labour expenses (salary payments, investment business etc.) D Capital investment (deposits to bank account, insurance payments etc.) D Funds for purchasing real estate Funds for purchasing moveable property Repayment of loan granted by a natural person Repayment of loan granted by a legal entity (credit institution, bank or company) D Lottery / gambling Charity El Cash to shipmaster/board cash D Vacation / recreation D Transfer of cash by professional cash couriers(currency exchange companies) Transfer of cash by professional cash couriers (other) Other (specify) E. Persons involved E.1. 0 Naturel person E.2. El Legal person First name(
  3. s)Name Last name(
  4. s)Gender Date of birth Place of birth Registration number D male DD town D female MM YYYY D other Name of register Registration country country VAT identification number* (country/town) ID document 0 passport D ID card D other(specify) Economic Operators Registration and Identification (EORI) number* ID document number Address Country of issue Town street number Street* and number* Date of issue DD MM YYYY Postal / ZIP code* Country Nationality Telephone number* Personal identification number* Address street number Email address* Street* and number* EN EN Town F. Signature Postal / ZIP code* I certify that this additional sheet is an integral part of the cash declaration whereto it is attached. Country Signature electronic signature of declarant Telephone number* Email address* Name of the signee: * If applicable or available. If not applicable or available, indicate Date 'IVA'. Place DD MM town YYYY country NOTES ON COMPLETION General information The notes on completion of the cash declaration form also apply here. Section A: Additional sheet number Additional sheets must be numbered with consecutive numbers (Le. 1 on the first aclditional sheet used, 2 on the second etc.). lndicate the total number of additional sheets used on the second page of the cash declaration form. Section B: Additional sheet details State the reason for filling in the additional sheet. Only one option must be ticked. If more options are applicable, use a separate additional sheet for each option. B.1: Continuation of `Details of the cash': Select this option only when the space available in Section 4 `Details of the cash' on the declaration form is not sufficient for all the cash. Fill in Section C and skip Sections D and E. B.2: The carrier is the owner and the intended recipient of a part of the cash: Select when the carrier is also the owner and intended recipient of part of the cash. For each other owner and intended recipient a separate additional sheet must be filled in. lndicate in Section C the amount of cash owned and the amount of cash to be received. lndicate in Subsections D.1 and 0.2 the economic provenance and the intended use of the cash owned by the carrier. B.3: The carrier is the owner of part of the cash: Select when the carrier is also the owner of part of the cash. For each other owner a separate additional sheet must be filled in. lndicate in Section C the amount of cash owned by the carrier. lndicate in Subsections D.1 and D.2 the economic provenance and the intended use of the cash owned by the carrier. B.4: The carrier is the intended recipient of part of the cash: Select when the carrier is also the intended recipient of part of the cash. For each other intended recipient a separate additional sheet must be filled in. lndicate in Section C the amount of cash to be received by the carrier. lndicate in Subsection D.2 the intended use of the cash to be received by the carrier. B.5: Other owner who is also an intended recipient of part of the cash (other than the carrier): Select when there is more than one owner, and each owner who is also the intended recipient of the cash. For each other owner who is also an intended recipient of the cash a separate additional sheet must be filled in. lndicate in Section C the amount of cash owned by the owner and the am ount to be received by the owner and intended recipient. lndicate in Subsections D.1 and D.2 the economic provenance and the intended use of the cash owned by the owner and the intended recipient. The details of the owner and the intended recipient must be filled in Subsection E.1 if they are a natural person and in Subsection E.2 if they are a legal person. B.6: Owner of part of the cash (other than the carrier): Select when there is more than one owner. For each other owner a separate additional sheet must be filled in. lndicate in Section C the part of the cash owned by the owner. lndicate in Subsections D.1 and 0.2 the economic provenance and the intended use of the cash owned by the owner. The details of the owner must be filled in Subsection E.1 if they are a natural person and in Subsection E.2 if they are a legal person. B.7: Intended recipient of part of the cash (other than the carrier): Select when there is more than one intended recipient. For each intended recipient, a separate additional sheet must be filled in. lndicate in Section C the amount of cash to be received by the intended recipient. lndicate in Subsection D.2 the intended use of the cash to be received by the intended recipient. The details of the intended recipient must be filled in Subsection E.1 if they are a natural person and in Subsection E.2 if they are a legal person. Section C: Details of the cash 'Cash' is explained under the 'General information' on notes on completion of the cash declaration. EN EN Section D: Economic provenance and intended use of the cash Tick the boxes to indicate the relevant economic provenance and intended use of the cash as indicated in Section B. You can s elect more than one option. If no option is applicable, then tick box 'other' and fill in the details. Section E: Persons involved Enter the personal details of the persons involved. These persons can be natural persons or legal persons. You must tick the appropriate box and fill in the details. Section F: Signature State the date, place, name, sign and attach the additional sheet to the main cash declaration form. All information provided constitutes one declaration. EN EN Annexe 11 Partie 1 DECLARATION DE DIVULGATION D'

Article 4

, paragraphe 3, alinéa 2, de la loi du jj mm 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

Numéro de référence Réservé à l'administration 1. L'

D sort du Grand-Duché de Luxembourg D entre au Grand-Duché de Luxembourg 2. Coordonnées du déclarant Nationalité Prénom(

  1. s)Numéro Nom(
  2. s)d'identification personnel* Genre D masculin D féminin Date de naissance 1J AisAA Adresse D autres numéro rue Rue* et numéro* MM ville Lieu de naissance Document d'identité Ville PaYs D passeport Code postal* Pays D autre (préciser) D carte d'identité Numéro du document Numéro de d'identité téléphone* Adresse électronique* Pays de délivrance JJ Date de délivrance , MM 8. informations concernant l'

Devise Valeur Devise Type d'instrument négociable au porteur Valeur Devise Valeur Devise Valeur Espèces (billets et pièces) 11 Instruments négociables au porteur Quantité Type Marchandises servant de réserves de Poids total (en grammes) valeur très liquides (p.ex., l'or) 9. Lien avec l'

non accompagné (plusieurs réponses sont possibles) Êtes-vous l'expéditeur? D Oui -> Passez la section 5 Êtes-vous l'unique destinataire? D Oui -› Passez la section 6 Êtes-vous l'unique propriétaire? D Oui -> Passez la section 7 Êtes-vous le représentant de l'expéditeur? D Oui Complétez toutes les sections D Oui -> Complétez toutes les Êtes-vous le représentant du destinataire? sections 3. Expéditeur de l'

L'expéditeur D Une personne physique Complétez la sous-section 5.A Une personne morale --> Complétez la sous-section 5.8 est: 5.A. t'expéditeur est une personne physique 5.B. l'expéditeur est une personne morale Prénom(

  1. s)Nom Numéro Nom(
  2. s)d'enregistrement Genre D masculin Nom du registre Cl autres D féminin Pays Date de naissance d'enregistrement Lieu de naissance Document d'identité ville E passeport pays Numéro d'immatriculation à la TVA* D carte O d'identité (préciser) autre Numéro d'enregistrement et d'identification des opérateurs économiques (EORI)* Numéro du Adresse rue numéro Rue* et numéro* FR FR document d'identité Pays de délivrance Ville Date de délivrance Code postal* Nationalité Pays Numéro d'identification personnel* Numéro de téléphone* rue Adresse numéro Adresse Rue* et numéro* électronique* Ville * Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez Code postal* « S.O. ». Pays Numéro de téléphone* Adresse électronique* 6. Destinataire ou destinataire projeté de l'

Y a-t-il un destinataire D Oui, l'unique destinataire est une personne physique unique? D Oui, l'unique destinataire est une personne morale -› Complétez la sous-section 6.A Complétez la sous-section 6.8 o Non, il y a plusieurs destinataires ou destinataires projetés --) Indiquez le nombre total de Nombre total de destinataires (ou de destinataires destinataires (ou de projetés) et utilisez des feuillets destinataires supplémentaires pour apporter des projetés) précisions à leur sujet 6.A. L'unique destinatailallinksique 6.B. L'unique destinataire est une personne morale Prénom(

  1. s)Nom Nom(
  2. s)Numéro d'enregistrement O masculin Genre D féminin Nom du registre El autres AAAA Date de naissance ville Lieu de naissance Pays d'enregistrement PaYs Numéro d'immatriculation à la TVA* Document d'identité D passeport C carte 11 autre (préciser) d'identité Numéro d'enregistrement et d'identification des opérateurs économiques (EORI)* Adresse Numéro du document d'identité Rue* et numéro* Pays de délivrance Ville MtVI Date de délivrance t rue nurnero Code postal* Nationalité Pays Numéro d'identification Numéro de téléphone* personnel* Adresse rue nurnero Adresse électronique* Rue* et numéro* Ville Code postal* Pays Numéro de téléphone* Adresse électronique* 7. Propriétaire de l'

Oui, l'unique propriétaire est l'expéditeur D Oui, l'unique propriétaire est l'unique destinataire Y a-t-il un propriétaire unique? -› Passez à la section 8 -) Passez à la section 8 D Oui, l'unique propriétaire est une autre personne physique Complétez la sous-section 7.A E Oui, l'unique propriétaire est une autre personne morale Complétez la sous-section 7.8 D Non, il y a plusieurs propriétaires -› Indiquez le nombre total de Nombre total de propriétaires et utilisez des feuillets propriétaires supplémentaires pour apporter des FR FR précisions à leur sujet. 7.8. L'unique propriétaire est une personne morale 7.A. L'unique propriétaire est une personne physique Prénom(

  1. s)Nom Nom(
  2. s)Numéro d'enregistrement Genre D masculin Date de naissance
  3. i)Lieu de naissance L7 féminin MI\ Pays d'enregistrement pays ville D passeport Document d'identité Nom du registre D autres D carte Numéro d'immatriculation à la TVA* D autre (préciser) Numéro d'enregistrement et d'identification des opérateurs d'identité économiques (EORI)* Adresse Numéro du document d'identité Rue* et numéro* Pays de délivrance Ville ' Date de délivrance MM AAAA numéro rue Code postal* Nationalité Pays Numéro d'identification Numéro de téléphone* personnel* Adresse numéro rue Adresse électronique* Rue* et numéro* Ville * Si applicable ou disponible. Dans le cas contraire, indiquez Code postal* «S.0.». Pays Numéro de téléphone* Adresse électronique* 8. Provenance économique et usage qu'il est prévu de faire de l'arent liquide (plus d'une option est possible dans les sous-sections 8.A et 8.B) 8.A. Provenance économique (La présente sous-section est complétée lorsqu'il n'y a qu'un seul propriétaire. S'il y a plusieurs propriétaires, ces informations doivent être complétées à l'aide de feuillets supplémentaires. Dans ce cas, cochez « Autre » et précisez « feuillets supplémentaires ») D Travail (revenus, pension, revenus de l'entreprise, etc.) 8.8. Usage qu'il est prévu de faire (La présente sous-section est complétée lorsqu'il n'y a qu'un seul destinataire. S'il y a plusieurs destinataires, ces informations doivent être complétées à l'aide de feuillets supplémentaires. Dans ce cas, cochez « Autre » et précisez « feuillets supplémentaires ») D Dépenses de main-d'œuvre (paiement de salaires, autres investissements, etc.) Capital (dividendes, revenus d'investissements, intérêts, assurance, etc.) D Investissements de capitaux (dépôts sur compte bancaire, pr imes d'assurance, etc.) D Vente de bien immobilier D Vente de bien mobilier El Fonds destinés à l'achat d'un bien immobilier Il Prêt accordé par une personne physique D Fonds destinés à l'achat d'un bien mobilier D Prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit, banque ou société) D Remboursement d'un prêt accordé par une personne physique D Loterie / jeux de hasard D Remboursement d'un prêt accordé par une entité juridique (établissement de crédit, banque ou société) D Don / donation D Loterie / jeux de hasard D Héritage D Organisation caritative I: Transfert entre établissements financiers Cl

confié au capitaine/ caisse de bord D Transfert entre établissements financiers O Autre (préciser) D Autre (préciser) 9. Signature Je déclare que toutes les données communiquées sont exactes. J'ai Signature signature électronique du déclarant conscience que si les informations fournies sont incorrectes ou incomplètes, l'obligation de divulgation ne sera pas réputée exécutée et je m'expose à des sanctions conformément à la législation nationale applicable. MM Date Lieu ville AAAA Pays Nom du signataire Nombre total de feuillets supplémentaires utilisés Copie certifiée demandée FR Il Oui FR Réservé à l'administration Type de transport E envoi postal Signature et cachet de l'autorité compétente D envoi par service de courrier El fret aérien D fret maritime E fret routier D fret ferroviaire Cl autre signature électronique V' elle delagent ' Pays de départ Pays de destination Déclaration en douane IlOui ENon Numéro de la déclaration en douane Bureau de douane ayant effectué le contrôle NOTICE D'UTILISATION INFORMATIONS GÉNÉRALES L'obligation de divulguer l'

à l'entrée dans l'UE ou à la sortie de VUE fait partie de la stratégie de l'Union visant à prévenir le blanchiment de capitaux et à lutter contre le financement du terrorisme. De même, le formulaire de divulgation doit obligatoirement être complété lorsque de l'

non accompagné d'une valeur égale ou supérieure à 10 000 euros (ou son équivalent dans d'autres monnaies) entre au Grand-Duché de Luxembourg ou sort du Grand-Duché de Luxembourg, sinon au plus tard quand l'Administration des douanes et accises exige que l'expéditeur ou le destinataire de l'

ou leur représentant, selon le cas, fasse une déclaration de divulgation dans un délai de 30 jours [article 4 de la loi du jj mm 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

]. S'il n'est pas procédé à la déclaration de divulgation dans les 30 jours ou si les informations fournies sont incorrectes ou incomplètes ou encore si l'

n'est pas mis à disposition à des fins de contrôle, le déclarant n'est pas considéré comme ayant rempli son obligation et s'expose à des sanctions en vertu de l'article 12 loi du jj mm 2021 portant organisation des contrôles du transport transfrontière de l'

. Les informations et les données à caractère personnel sont enregistrées et traitées par I 'Administration des douanes et accises et mises à la disposition de la cellule de renseignement financier (CRF) conformément à l'article 8 de la loi précitée. L'Administration des douanes et accises agit en tant que responsable du traitement des données à caractère personnel obtenues et conserve les données à caractère personnel collectées conformément à l'article 10 de la loi précitée pendant une durée de 5 ans par défaut. Le traitement des données à caractère personnel n'a lieu qu'aux fins de la prévention des activités criminelles et de la lutte contre de telles activités. Pour de plus amples informations, y compris sur vos droits, veuillez consulter le lien vers les informations fournies en ligne par l'Administration des douanes et accises concernant la protection des données : Protection des données - Support - Douanes - Luxembourg (publiclu). EXPLICATION DES TERMES UTILISÉS CONFORMÉMENT AU RÈGLEMENT (UE) 2018/1672 Espèces: les billets de banque et pièces de monnaie qui sont en circulation comme instrument d'échange ou qui ont été en circulation comme instrument d'échange et qui peuvent encore être échangés par l'intermédiaire d'établissements financiers ou de banques centrales contre des billets de banque et des pièces de monnaie qui sont en circulation comme instrument d'échange. Instruments négociables au porteur: des instruments autres que des espèces qui donnent droit à leurs détenteurs de demander un montant financier sur présentation des instruments sans avoir à décliner leur identité ou à justifier de leur droit sur ce montant. Ces instruments sont les suivants:

  1. a)chèques de voyage; [et]
  2. b)chèques, billets à ordre ou mandats qui sont soit au porteur, signés mais où le nom du bénéficiaire n'a pas été indiqué, endossés sans restriction, libellés à l'ordre d'un bénéficiaire fictif, soit sous une forme telle que la propriété de l'instr ument est transférée au moment de la cession de celui-ci. Marchandises servant de réserves de valeur très liquides
  3. a)pièces contenant au moins 90 % d'or; [et]
  4. b)métal non monnayé tel que lingots, pépites ou autres agglomérats d'or natif contenant au moins 99,5 % d'or. • • FR Tous les champs du formulaire sont obligatoires et doivent être complétés. Les champs du formulaire marqués d'un astérisque (*) doivent être complétés si les informations sont applicables ou disponibles. Toutes les parties en blanc doivent être complétées en lettres majuscules d'imprimerie et à l'encre foncée. Les formulaires ne doivent pas comporter de mentions biffées, de surcharges ou d'autres altérations. FR Les parties marquées de la mention « Réservé à l'administration » doivent rester vides. Le numéro d'identification personnel (c'est-à-dire le numéro d'identification personnel unique en matière fiscale, de sécurité sociale ou similaire), l'adresse, le code postal, le numéro de téléphone et l'adresse électronique doivent être complétés, le cas échéant. Dans le cas contraire, indiquez « s.o. ». • Le numéro d'immatriculation à la TVA (taxe sur la valeur ajoutée) et le numéro d'enregistrement et d'identification des opérateurs économiques (numéro EORI, qui est un numéro unique dans l'ensemble de l'UE, attribué par une autorité douanière d'un État membre aux opérateurs économiques participant à des activités douanières) doivent être indiqués lorsqu'ils sont disponibles. Dans le cas contraire, indiquez « s.o. ». • Si le déclarant ne dispose pas de l'information, indiquez « inconnu ». • Le formulaire doit être rempli dans l'une des langues officielles d u Grand-Duché ou acceptées par l'Administration des douanes et accises. • • Section 1: Entrée au Grand-Duché de Luxembourg ou sortie du Grand-Duché de Luxembourg (LU) Cochez la case adéquate pour indiquer si l'

entre au LU ou sort du LU. Section 2: Coordonnées du déclarant Les données à caractère personnel du déclarant doivent être complétées dans cette section telles qu'elles figurent sur son document d'identité. Si le déclarant n'est pas juridiquement capable de signer la divulgation, celle-ci est présentée par son représentant légal. Section 3: Informations concernant l'

Le montant total de l'

pour lequel la divulgation a été demandée doit être indiqué dans cette section. L'«

» est défini sous « Informations générales ». Au moins l'une des options [

  1. i)espèces;
  2. ii)instruments négociables au porteur ou iii) marchandises servant de réserves de valeur très liquides] doit être complétée. Si l'espace est insuffisant sur le formulaire de divulgation, les feuillets supplémentaires doivent être utilisés pour communiquer les informations concernant l'

. L'ensemble des informations fournies constituent une seule et même divulgation et tous les feuillets supplémentaires doivent être numérotés et signés. Section 4: Lien avec l'

non accompagné Cochez les cases correspondantes permettant de déterminer le statut du déclarant et son lien avec l'

. Plusieurs réponses sont possibles. Section 5: Expéditeur de l'

Les informations relatives à l'expéditeur de l'

doivent figurer dans cette section si le déclarant n'est pas l'expéditeur de l'

. Cochez la case pour indiquer si l'expéditeur est une personne physique ou une personne morale. Il convient de compléter les informations relatives à l'expéditeur dans la sous-section 5.A (pour une personne physique) ou la sous-section 5.6 (pour une personne morale). Si l'expéditeur est une personne physique, les informations à caractère personnel doivent être complétées telles qu'elles figurent sur son document d'identité. Section 6: Destinataire ou destinataire proleté de l'

Un seul destinataire Lorsque le déclarant n'est pas l'unique destinataire de l'

, les informations concernant le destinataire ou le destinataire projeté de l'

doivent figurer dans cette section. Cochez la case adéquate pour indiquer s'il y a un destinataire unique de l'

et s'il s'agit d'une personne physique ou d'une personne morale. Il convient de compléter les informations relatives à l'unique destinataire dans la sous-section 6.A (pour une personne physique) ou la sous-section 6.6 (pour une personne morale). Si le destinataire ou le destinataire projeté est une personne physique, les informations à caractère personnel doivent être complétées telles qu'elles figurent sur son document d'identité. Plusieurs destinataires ou destinataires projetés S'il y a plusieurs destinataires ou destinataires projetés, le nombre total de destinataires ou de destinataires projetés doit être indiqué dans la case adéquate. Pour chaque destinataire ou destinataire projeté supplémentaire, il convient de remplir des feuillets supplémentaires distincts, indiquant les coordonnées, le montant de l'

à recevoir et l'usage qu'il est prévu d'en faire. L'ensemble des informations fournies constituent une seule et même divulgation et tous les feuillets supplémentaires doivent être numérotés et signés. Section 7: Propriétaire de l'

Un seul propriétaire Si l'unique propriétaire de l'

n'est pas l'expéditeur ou l'unique destinataire de l'

, les informations concernant l'unique propriétaire doivent figurer dans cette section. Cochez la case adéquate pour indiquer s'il y a un propriétaire unique de l'

et s'il s'agit d'une personne physique ou d'une personne morale. Il convient de compléter les informations relative s à l'unique propriétaire dans la sous-section 7.A (pour une personne physique) ou la sous-section 7.6 (pour une personne morale). Si le propriétaire est FR FR une personne physique, les informations à caractère personnel doivent être complétées telles qu'elles figurent sur son document d'identité. Plusieurs propriétaires S'il y a plusieurs propriétaires, le nombre total de propriétaires doit être indiqué dans la case adéquate. Pour chaque propriétaire supplémentaire, il convient de remplir des feuillets supplém entaires distincts, indiquant les coordonnées, le montant de l'

détenu, sa provenance économique et l'usage qu'il est prévu d'en faire. L'ensemble des informations fournies constituent une seule et même divulgation et tous les feuillets supplémentaires doivent être numérotés et signés. Section 8: Provenance économique et usage qu'il est prévu de faire de l'

La sous-section 8.A doit toujours être complétée pour indiquer la provenance économique correspondante s'il y a un propriétaire unique. La sous-section 8.B doit toujours être complétée pour indiquer l'usage qu'il est prévu de faire de l'

s'il y a un destinataire unique. Il est possible de sélectionner plusieurs réponses dans chaque sous-section. Si aucune réponse ne s'applique, cochez la case « Autre » et précisez. S'il y a plusieurs propriétaires ou destinataires (ou destinataires projetés), les informatio ns concernant la provenance économique et l'usage que les propriétaires et/ou les destinataires (ou destinataires projetés) prévoient de faire de l'

doivent être complétées sur des feuillets supplémentaires, comme indiqué ci-dessus. Dans ce cas, cochez la case « Autre » et précisez « feuillets supplémentaires ». Section 9: Signature Indiquez la date, le lieu et le nom et signez la divulgation. Mentionnez le nombre total de feuillets supplémentaires utilisés. Si aucun feuillet n'a été utilisé, indiquez zéro

(0). Le déclarant peut cocher la case adéquate pour demander une copie certifiée de la divulgation. FR FR ERKLARUNG ZUR OFFENLEGUNG VON BARMITrELN Artikel 4, Paragraf 3, Absatz 2, des Gesetzes vom tt mm 2021 über die Organisation der Kontrollen des grenzüberschreitenden Transports von Bargeld Referenznummer Für amtliche Zwecke E in das Großherzogtum Luxemburg verbracht 1. Barmittel werden El aus dem Großherzogtum Luxemburg verbracht 2. Angaben zum Erklärenden Staatsangehörigkeit Vorname(
  1. n)Persönliche Nachname(
  2. n)ldentifikationsnummer* Geschlecht E mânnlich D weiblich Geburtsdatum TT MM JJJJ Hausnummer Straße Anschrift D anderes Straße und Hausnummer* Stadt Land Stadt Geburtsort Ausweisdokument Postleitzahl* D D E Sonstiges (bitte Reisepass Personalausweis angeben) Land Telefonnummer* Nummer des Ausweisdokuments E-Mail-Adresse* Ausstellungsland TT MM JJJJ Ausstellungsdatum 3. Angaben zu Barmitteln Währung Wert Währung Wert Währung Wert Währung Wert Währung (Banknoten und Münzen) 4 Art der übertragbaren lnhaberpapiere Übertragbare lnhaberpapiere Menge Art Rohstoffe als hochliquide Gesamtgewicht (in Gramm) Wertaufbewahrungsmittel (z. B. Gold) 4. Beziehung zu unbegleiteten Barmitteln (mehr ais eine Option ist möglich) D Ja --> Abschnitt 5 überspringen Sind Sie der Absender? Sind Sie der alleinige Empfänger? D la -› Abschnitt 6 überspringen Sind Sie der alleinige Eigentümer? D Ja --> Abschnitt 7 überspringen El Ja Sind Sie ein Vertreter des Absenders? Füllen Sie aile Abschnitte aus D Ja --> Füllen Sie aile Abschn tte Sind Sie ein Vertreter des Empfängers? aus 5. Absender der Barmittel Der Absender ist: D eine natürliche Person --> Füllen Sie Unterabschnitt 5.A aus D eine juristische Person -> Füllen Sie Unterabschnitt 5.8 aus 5.B Der Absender ist eine juristische Person 5.A Der Absender ist eine natûrliche Person Vorname(
  3. n)Name Nachname(
  4. n)ldentifikationsnummer Geschlecht Geburtsdatum Geburtsort D weiblich D männlich D anderes 1T MM JIU Name des Registers Land der Eintragung Land Stadt Umsatzsteuerldentifikationsnummer* Identitätsnachweis o o D Sonstige (bitte Reisepass Personalausweis angeben) Registrierungs- und ldentifizierungsnummer für Wirtschaftsbeteiligte (EORINummer)* Nummer des Anschrift Ausweisdokuments Straße* und Hausnummer* Ausstellungsland Stadt DE StrafSe Hausnummer DE f MM MD Ausstellungsdatum Postleitzahl* Staatsangehörigkeit Land Persönliche Telefonnummer* ldentifikationsnummer* Strafte Anschrift Hausnumrner E-Mail-Adresse* Stral3e* und Hausnummer* * Falls zutreffend oder vorhanden. Falls nicht zutreffend oder vorhanden, geben Sie „n. a." an. Stadt Postleitzahl* Land Telefonnummer* E-Mail-Adresse* 6. Empfänger oder vorgesehener Empfänger der Barmittel Gibt es einen E Ja, der alleinige Empfänger ist eine natürliche Person. Füllen Sie den Unterabschnitt 6.A aus alleinigen E Ja, der alleinige Empfänger ist eine juristische Person. 3 Füllen Sie den Unterabschnitt 6.6 aus Empfänger? ID Nein, es gibt mehr als einen Empfänger oder vorgesehenen 3 Geben Sie die Gesamtzahl der Empfänger. Empfänger (oder vorgesehenen Gesamtzahl der Empfänger (oder Empfänger) ein, und verwenden Sie vorgesehenen Zusatzblätter, um genaue Angaben zu Empfänger) diesen zu machen. 6.A. Der alleinige Empfänger ist eine natürliche Person 6.8. Der alleinige Empfänger ist eine juristische Person Vorname(
  5. n)Name Nachname(
  6. n)ldentifikationsnummer D männlich Geschlecht D weiblich D anderes Name des Registers Geburtsdatum Land der Eintragung Stadt Geburtsort Land UmsatzsteuerIdentifikationsnummer* Identitätsnachweis E D [II Sonstige (bitte Reisepass Personalausweis angeben) Registrierungs- und Identifizierungsnummer für Wirtschaftsbeteiligte (EORINummer)* Nummer des Anschrift Ausweisdokuments Strafie* und Hausnummer* Ausstellungsland Stadt Ausstellungsdatum i MM Straße Hausnummer Postleitzahl* Staatsangehörigkeit Land Persönliche Telefonnummer* ldentifikationsnummer* Straße Anschrift Hausnummer E-Mail-Adresse* Straße* und Hausnummer* Stadt postleitzahl* Land Telefonnummer* E-Mail-Adresse* 7. Eigentümer der Barmittel Gibt es einen D Ja, der alleinige Eigentümer ist der Absender. -3 Weiter zu Abschnitt 8 D Ja, der alleinige Eigentümer ist der alleinige Empfänger. 3 Weiter zu Abschnitt 8 D Ja, der alleinige Eigentümer ist eine andere natürliche Person. 3 Füllen Sie Unterabschnitt 7.A aus. El Ja, der alleinige Eigentümer ist eine andere juristische Person. 3 Füllen Sie Unterabschnitt 7.6 aus. alleinigen Eigentümer? D Nein, es gibt mehr als einen Eigentümer. 3 Geben Sie die Gesamtzahl der Gesamtzahl der Eigentümer an, und verwenden Sie Eigentümer Zusatzblätter, um genaue Angaben zu diesen zu machen. 7.A. Der alleinige Eigentümer ist eine natürliche Person 7.B. Der alleinige Eigentümer ist eine natürliche Person Vorname(
  7. n)Name Nachname(
  8. n)identifikationsnummer Geschlecht DE D männlich III weiblich El anderes Name des Registers DE Geburtsdatum 'T MM 1111 Land der Eintragung Land Stadt Umsatzsteuer- Geburtsort Identifikationsnummer* Identitätsnachweis D D D Sonstige (bitte Reisepass Personalausweis angeben) Registrierungs- und ldentifizierungsnummer für Wirtschaftsbeteiligte (EORINummer)* Straße Anschrift Nunimer des Ausweisdokuments Straße* und Hausnummer* Ausstellungsland Stadt M 1111 Ausstellungsdatum Hausnurnmer Postleitzahl* Staatsangehärigkeit Land Persänliche Telefonnummer* ldentifikationsnummer* Anschrift Hausnummer Straße E-Mail-Adresse* Straße* und Hausnummer* Stadt *Falls zutreffend oder vorhandert. Falls nicht zutreffend Postleitzahl* oder vorhanden, geben Sie „n. a." an. Land Telefonnummer* E-Mail-Adresse* 8. Wirtschaftliche Herkunft und vorgesehene Verwendung der Barmittel (in Unterabschnitt 8.A und 8.8 ist mehr ais eine Option möglich) 8.A. Wirtschaftliche Herkunft (Dieser Unterabschnitt ist auszufüllen, wenn es einen alleinigen Eigentümer gibt. Gibt es mehr als einen Eigentümer, müssen die Angaben auf Zusatzblättern gemacht werden. ln diesem Fall kreuzen Sie „Sonstiges" an und geben „Zusatzblätter"
  9. an)Einnahmen aus Arbeitstätigkeit (Einkommen, Rente, Einkommen aus Unternehmertätigkeit usw.) 8.8. Vorgesehene Verwendung (Dieser Unterabschnitt ist auszufüllen, wenn es einen alleinigen Empfänger gibt. Gibt es mehr als einen Empfänger, müssen die Angaben auf Zusatzblättern gemacht werden. ln diesem Fall kreuzen Si e „Sonstiges" an und geben „Zusatzblätter"
  10. an)Arbeitskosten (Gehaltszahlungen, Investitionsgeschäfte etc.) El Kapitalanlage (Einzahlungen auf Bankkonto, Versicherungszahlungen etc.) Kapitalgewinne (Dividenden, Anlagegewinne, Zinsen, Versicherungen usw.) D Mittel für den Erwerb von beweglichem Vermägen D Veräußerung von lmmobilienbesitz D Rückzahlung eines von einer natürlichen Person gewäh

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