Annexe II-5 POLICE ZESUMME FIR IECH LËTZEBUERG UPR - CSA Luxembourg, le 11.03.2024 Centre National de Traitement 12e, ru

Annexe II-5 POLICE ZESUMME FIR IECH LËTZEBUERG UPR - CSA Luxembourg, le 11.03.2024 Centre National de Traitement 12e, rue Guillaume J. Kroll L-1882 Luxembourg ___________________ ___________________ _______________________________________ _______________________________________ Police Grand-Ducale UPR-CSA-CNT L-1040 Luxembourg Tél.: (+352) 244 175 252 1 Référence: CSA2401111111 AVIS DE CONSTATATION N° du permis de conduire: N° d'immatriculation: () ______ Madame, Monsieur, Au représentant légal, Le véhicule portant le numéro d'immatriculation ci-dessus a fait l'objet d'un contrôle automatisé sur le territoire luxembourgeois ayant permis de constater l'infraction suivante: Code de l'infraction: _____________ Nature de l'infraction: _________________________________________________ Limitation vitesse: 1 km/h Vitesse mesurée: 1 km/h PG004T 000001 *CSA2401111111* Montant de l'avertissement taxé: ___ EUR Vitesse retenue : 1 km/h Perte de points du permis de conduire: _ Lieu de l'infraction: _______________________________________ Voie contrôlée: ___________________ Date de l'infraction: __________ Heure de l'infraction: _____ Appareil de contrôle utilisé: Marque: Type: Numéro: Validité dernier contrôle: Paramétré par: (en cas d'équipement mobile) ___________________ ____________________ _______ __________ Agent verbalisant: Identifiant: ___________ PG004 V3 FRA Tournez la page s.v.p. OBSERVATIONS IMPORTANTES: 1) Vous reconnaissez l'infraction relevée à votre encontre: Le paiement de l'avertissement taxé doit intervenir dans un délai de 45 jours par versement, par virement ou par carte bancaire. Le délai de 45 jours court à partir de la date du présent courrier. Si vous n'avez pas votre résidence normale au Luxembourg, le délai de 45 jours est augmenté d'un mois. 2) Vous contestez l'infraction relevée à votre encontre: Vous pouvez dans un délai de 45 jours contester être l'auteur de l'infraction. Ce délai de 45 jours court à partir de la date du présent courrier. Si vous n'avez pas votre résidence normale au Luxembourg, le délai de 45 jours est augmenté d'un mois. A cette fin, vous devez adresser le formulaire de contestation ci-joint, dûment rempli et signé, à l'adresse indiquée du Centre avec à l'appui les pièces justificatives requises. Vous pouvez également adresser votre contestation par le biais de la plateforme interactive sécurisée de l'Etat « www.csa.public.lu ». 3) Vous avez le droit de consulter la photo et vos données à caractère personnel: Ce droit d'accès s'exerce auprès du Centre National de Traitement 12e, rue Guillaume J. Kroll L-1882 Luxembourg. Vous pouvez donner une procuration écrite, datée et signée de votre main à une personne de votre choix pour exercer ce droit pour vous. 4) Vous pouvez obtenir des renseignements supplémentaires: - par internet: csa.info@police.etat.lu csa.rdv@police.etat.lu - par téléphone: (+352) 244 175 252 (renseignements) (rendez-vous possible lundi - vendredi : 06.30 - 19.30) (pendant les heures d'ouverture du Centre lundi - vendredi : 08.30 - 11.30 après-midi seulement sur rendez-vous) Nous vous prions de bien vouloir transférer le montant retenu de ___ EUR, soit - par Payconiq par carte bancaire sur le site www.csa.public.lu par virement sur le compte de la Police Grand-Ducale IBAN LU51 0019 6055 8045 8000 BIC : BCEELULL Spuerkeess L-2954 Luxembourg o o payconiq - le numéro de référence CSA2401111111 - la plaque d'immatriculation du véhicule ______ Nous ne pouvons accepter ni chèques, ni formulaires d'ordres de virement d'une banque étrangère qui nous sont envoyés par voie postale en guise de paiement d'une amende en matière de contravention à la législation sur la circulation routière. Vous pouvez également régler vos amendes à chaque commissariat de police (en espèces, éventuellement par carte de crédit). PG004T 000001 *CSA2401111111* en indiquant obligatoirement: PG004 V3 FRA POLICE: ZESUMME FIR IECH LËTZEBUERG UPR - CSA Luxembourg, le 11.03.2024 Centre National de Traitement 12e, rue Guillaume J. Kroll L-1882 Luxembourg Police Grand-Ducale UPR-CSA-CNT BP 4050 L-1040 Luxembourg Police Grand-Ducale UPR-CSA-CNT L-1040 Luxembourg Tél.: (+352) 244 175 252 1 Référence: CSA2401111111 FORMULAIRE DE CONTESTATION (articles 4 et 8 de la loi modifiée du 25 juillet 2015 portant création du système de contrôle et de sanction automatisés) Je soussigné(

1. e)___________________ ___________________ conteste être l'auteur de l'infraction commise avec le véhicule immatriculé ______, faisant l'objet du présent avis de constatation pour le motif suivant: (cochez la case correspondante 1 - 6 ci-dessous) 1. Le véhicule était conduit au moment de l'infraction par la personne suivante: Nom*: Prénom*: Adresse N° *: Code postal*: Sexe*: F M Rue*: Ville*: Pays*: Date de naissance*: Lieu*: N° du permis de conduire*: N° de téléphone: (*) Mentions obligatoires 2. □ Le véhicule était cédé au moment de l'infraction. PG004T 000002 *CSA2401111111* Je joins au formulaire une copie du contrat de cession dûment rempli et cosigné par le cessionnaire et une preuve de la transaction dans le fichier des véhicules routiers et de leurs propriétaires et détenteurs du véhicule. 3. □ Le véhicule était détruit au moment de l'infraction. Je joins au formulaire copie de la déclaration de destruction du véhicule. 4. □ Le véhicule était loué à un tiers au moment de l'infraction. Je joins au formulaire copie du contrat de location du véhicule. 5. □ Le véhicule ne se trouvait pas sous ma garde par l'effet de la soustraction frauduleuse ou du détournement frauduleux au moment de l'infraction. (Exemples: vol, escroquerie, abus de confiance) Je joins au formulaire le récépissé du dépôt de la plainte. 6. O Autre motif ou absence des justificatifs demandés. PG004 V3 FRA AT J'explique ci-dessous, dûment daté et signé, les raisons de ma contestation ou de l'absence des justificatifs demandés. Je suis averti(
2. e)que toute déclaration faite dans une intention frauduleuse ou à dessein de nuire est punie d'une amende de 251 à 10.000 euros (article 12 de la loi modifiée du 25 juillet 2015 portant création du système de contrôle et de sanction automatisés). En tant que représentant légal d'une personne morale, je suis averti(
3. e)que le fait de ne pas satisfaire à l'obligation légale de fournir au Centre les renseignements permettant d'identifier le conducteur du véhicule au moment de l'infraction, est puni d'une amende de 1.000 à 10.000 euros. En cas de récidive dans le délai de trois ans après une précédente condamnation devenue irrévocable, les minima et maxima de l'amende sont doublés (article 12 de la loi modifiée du 25 juillet 2015 portant création du système de contrôle et de sanction automatisés). Le présent formulaire de contestation, avec les pièces justificatives requises à l'appui, doit être adressé au Centre à l'adresse suivante: Police Grand-Ducale UPR-CSA-CNT BP 4050 L-1040 Luxembourg ou par le biais de la plateforme interactive sécurisée de l'Etat « www.csa.public.lu », et ce dans un délai de 45 jours à partir de la date du présent courrier. Si vous n'avez pas votre résidence normale au Luxembourg, le délai de 45 jours est augmenté d'un mois. Explications supplémentaires: J ____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I PG004T 000002 *CSA2401111111* J ____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I____I Date et signature PG004 V3 FRA