41 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A — No 4 1er février 1994 Sommaire UNION DES CAISSES DE MALADIE Statuts

Art. 35

. Les actes et services médicaux inscrits dans la nomenclature des actes médicaux sont pris en charge au taux de cent pour cent des tarifs fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales, applicables au moment de leur délivrance. Pour les visites médicales il est déduit des taux de prise en charge visés à l’alinéa qui précède une participation de l’assuré s’élevant à vingt pour cent du tarif minimum de la visite ordinaire de l’omnipraticien, sans que cette participation ne puisse se répéter à charge de l’assuré dans un délai de vingt-huit jours commençcant à courir de la date de la visite grevée de participation. Les visites médicales non visées à l’alinéa qui précède et les consultations sont prises en charge à raison de quatrevingt-quinze pour cent des tarifs fixés conformément à l’alinéa premier. Toutefois, les consultations et visites en cas de traitement stationnaire en milieu hospitalier et celles visées par le règlement grand-ducal du 8 décembre 1977 portant sur les modalités des examens médicaux et de l’examen dentaire de la femme enceinte et de l’examen postnatal de la mère ainsi que sur le carnet de maternité, sont prises en charge intégralement. 49 Les frais de déplacement du médecin en cas de visite au domicile de la personne protégée sont pris en charge sur base d’un tarif établi d’après la carte de distance officielle seulement jusqu’à concurrence des frais de déplacement qu’aurait pu mettre en charge le médecin de la même spécialité dont le cabinet est le plus proche du lieu où a eu lieu la visite. Un tableau des distances formant l’annexe des présents statuts établit le tarif de prise en charge des trajets aller-retour pour chaque localité. La présente disposition est appliquée péremptoirement, même dans le cas où le médecin le plus proche ne peut être atteint. Limitation du nombre de prestations Art.

Sauf autorisation préalable ou justification admise par le contrôle médical, ne sont prises en charge plus de deux consultations ou visites normales de l’omnipraticien ou du médecin-spécialiste de la même discipline médicale par période de sept jours, ni plus de dix consultations ou visites dans le délai de dix mois. L’alinéa qui précède ne vise pas les consultations ou visites faites par des médecins spécialistes de disciplines différentes si la personne protégée y a été transférée par un autre médecin. Sauf indication médicale admise par le contrôle médical, il n’est pris en charge que trois échographies par cas de grossesse. Les échographies du sein ne sont prises en charge que si elles constituent un examen complémentaire suite à une mammographie dont l’interprétation justifie une exploration supplémentaire par échographie. Sauf indication médicale admise par le contrôle médical, les mammographies réalisées pour les personnes protégées des classes d’âge inscrites dans le programme officiel de dépistage précoce du cancer du sein, ne sont prises en charge que dans le cadre de ce programme. Conditions et modalités particulières Art.
La personne protégée est tenue d’indiquer au médecin qu’elle consulte si les troubles de la santé dont elle se plaint ont fait l’objet de mesures de diagnostic précédentes, tels analyses de laboratoire ou examens par imagerie médicale. Elle doit indiquer également les thérapies antérieurement appliquées et, le cas échéant, les médicaments actuellement administrés. Si le médecin consulté estime que le résultat des mesures de diagnostic antérieures peuvent servir utilement pour la confirmation du diagnostic ou aux fins de la détermination de la thérapie envisagée, la personne protégée est tenue de procurer au médecin traitant ces données conformément à la procédure prévue à l’article
Convenance personnelle et dépassements de tarifs Art.
Des suppléments pour les convenances personnelles des personnes protégées ainsi que des dépassements de tarifs des médecins pour l’hospitalisation en première classe, visés à l’article 66, alinéa 2, sous 1) du code des assurances sociales, peuvent être mis en compte d’après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l’assurance maladie et le corps médical. Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l’assurance maladie. Chapitre 2.- Soins de médecine dentaire Ta

Art. 39

. Au-delà d’un montant annuel de mille deux cents (1.200.-) francs intégralement à charge de l’assurance maladie, les actes et services médico-dentaires inscrits dans la nomenclature des médecins-dentistes sont pris en charge à raison de quatre-vingt pour cent des tarifs conventionnels fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales applicables au moment de leur délivrance. Par dérogation à l’alinéa premier, les frais pour prothèses dentaires inscrites à la nomenclature prévue à l’article 65 du code des assurances sociales sont pris en charge à raison de quatre-vingt pour cent des tarifs conventionnels, sauf pour les prothèses restauratrices maxillo-faciales pour lesquelles la prise en charge est de cent pour cent de ces tarifs. La participation personnelle résultant de l’alinéa précédent n’est pas mise en compte pour les personnes protégées qui justifient avoir consulté un médecin-dentiste annuellement à titre préventif au cours des deux années de calendrier précédant la délivrance de la prothèse. La participation personnelle n’est mise en compte non plus en cas de renouvellement ou de réparation d’une prothèse totale. L’alinéa 5 de l’article 35 est applicable. Limitation des prestations Art.

Les anesthésies locales ou régionales ne sont à charge de l’assurance maladie qu’en cas d’extractions, de pulpectomies ou de chirurgie maxillo-buccale. Les prothèses dentaires provisoires ne sont prises en charge que si elles sont déclarées indispensables du point de vue fonctionnel par le contrôle médical et si le coefficient masticatoire est inférieur à cinquante pour cent. Les rebasages total ou partiel d’une prothèse dentaire adjointe sont pris en charge une fois par période de 365 jours à partir du deuxième rebasage. Le détartrage n’est pris en charge qu’une fois par période de 365 jours. 50 Autorisations préalables du contrôle médical Art.
Les prestations suivantes ne sont prises en charge que sur justification médicale et sur autorisation préalable du contrôle médical : 1) les orthopantomographies, sauf pour les traitements d’orthodontie et en vue de la réalisation d’extractions ; 2) les prothèses dentaires adjointes ; 3) les prothèses dentaires conjointes ; 4) les prothèses restauratrices maxillo-faciales ; 5) les traitements d’orthodontie. Les prothèses conjointes pour plus de deux dents ne sont prises en charge qu’après examen radiographique et sur avis préalable du contrôle médical constatant la présence de piliers garantissant une stabilité suffisante, et à condition que le nombre de dents manquantes entre deux piliers ne soit pas supérieur à quatre. Les prestations prévues sous 2) à 4) ci-dessus sont soumises à présentation d’un devis préalable. Délais de renouvellement des prothèses Art.
Les prothèses conjointes ne sont renouvelées que par périodes de quinze ans, sauf sur proposition du médecin traitant et justification médicale reconnue par le contrôle médical. Les prothèses adjointes ne sont renouvelées que tous les cinq ans. Dans des cas exceptionnels, notamment en cas d’accident affectant la région buccale ou en cas de pathologie grave intercurrente, rendant impossible le port de la prothèse actuelle, les délais de renouvellement peuvent être réduits par le contrôle médical. Tr a i t e m e n t s d ’ o r t h o d o n t i e Art.
La prise en charge du traitement d’orthodontie ne se fait qu’une seule fois. Le traitement d’orthodontie n’est pris en charge que s’il est fait sur autorisation préalable et sous surveillance du contrôle médical. Le remboursement des frais du traitement d’orthodontie ne se fait que dans la mesure du traitement effectivement accompli. Convenance personnelle et dépassement de tarifs Art.
Des suppléments pour les convenances personnelles des personnes protégées, des dépassements de tarifs des médecins et médecins-dentistes pour l’hospitalisation en première classe, ainsi que des dépassements de tarifs pour prothèses et autres prestations dentaires, visés à l’article 66, alinéa 2 du code des assurances sociales, peuvent être mis en compte d’après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l’assurance maladie et le corps médical. Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l’assurance maladie. Chapitre 3.- Traitements des professionnels de santé autres que médecins Exclusions Art.
Sans préjudice d’autres causes d’exclusion légales, réglementaires et conventionnelles, les soins dispensés par les prestataires visés par les conventions prévues à l’article 61, sous 3) du code des assurances sociales ne sont pas opposables à l’assurance maladie lorsque les prestations sont délivrées par des prestataires dans le cadre d’un statut professionnel non couvert par ces conventions. Indemnités pour perte d’honoraires et contraintes prestataire extraordinaires du Art.
Des indemnités pour des contraintes extraordinaires ou pour perte d’honoraires peuvent être mis en compte d’après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l’assurance maladie et les professionnels de santé. Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l’assurance maladie. Art.
Les prestations données en cas d’urgence ne peuvent donner lieu à perception d’une indemnité. Section
- Soins infirmiers Ta

Art. 48

. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des infirmiers sont pris en charge au taux de cent pour cent des tarifs fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales, applicables au moment de leur délivrance. Limitation des prestations Art.

Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations des infirmiers ne sont opposables à l’assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trente jours de la date de l’émission de l’ordonnance. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art.
Aux fins de la prise en charge par l’assurance maladie, la dispensation des soins d’infirmier doit être autorisée par le contrôle médical dans tous les cas prescrits par la nomenclature et lorsque les soins en série dépassent le nombre de huit par période de 365 jours. 51 Conditions et modalités particulières Art.
Les articles de pansement, d’injection, de perfusion et le matériel nécessaire à la dispensation des soins infirmiers, à l’exception des médicaments et des fournitures déterminées par convention, sont mis à disposition de la personne protégée par le prestataire et pris en charge intégralement par l’assurance maladie d’après les modalités prévues à la convention visée à l’article 61 du code des assurances sociales, conclue entre l’union des caisses de maladie et les infirmiers. Tiers payant Art.
Le système du tiers payant prévu aux articles 21 et 22 est appliqué aux actes d’infirmier dépassant une période de trente jours en cas de traitements en série au domicile de la personne protégée, dûment autorisés par le contrôle médical. Art.
Les frais de déplacement sont pris en charge directement par l’assurance maladie d’après les modalités conventionnelles sur base d’une feuille de route établie par l’infirmier, à condition que la nécessité médicale de dispenser les soins au domicile de la personne protégée soit établie et acceptée par le contrôle médical. Section
- Soins de kinésithérapie-massage Ta

Art. 54

. Le taux de prise en charge est de cent pour cent des tarifs fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales applicables au moment de leur délivrance pour les séances dûment autorisées préalablement par le contrôle médical dépassant le nombre de huit par période de 365 jours. Art.

Les actes et services inscrits dans la nomenclature des masseurs-kinésithérapeutes ne répondant pas aux conditions de l’alinéa précédent, ainsi que les massages manuels, les massages sous l’eau et sous pression, l’application de fango et l’électrothérapie sont pris en charge au taux de quatre-vingt pour cent des tarifs susvisés, quelque soit le nombre de séances prescrites. Limitations Art.
Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations des masseurs-kinésithérapeutes ne sont opposables à l’assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trente jours de la date de l’émission de l’ordonnance. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art.
Aux fins de la prise en charge par l’assurance maladie la dispensation des soins de kinésithérapie ou de massages doit être autorisée par le contrôle médical lorsque les soins prescrits dépassent huit séances par période de 365 jours. Tiers payant Art.
Le système du tiers payant prévu aux articles 21 et 22 est appliqué aux séances de kinésithérapie et de massages dûment autorisées par le contrôle médical et dépassant le nombre de huit par période de 365 jours. Section 3.- Soins d’orthophonie Ta

Art. 59

. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des orthophonistes sont pris en charge au taux de cent pour cent des tarifs fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales, applicables au moment de leur délivrance. Limitation des prestations Art.

Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations d’orthophonie ne sont opposables à l’assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trois mois de la date de l’émission de l’ordonnance. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art.
Aux fins de la prise en charge par l’assurance maladie, la dispensation des soins d’orthophonie doit être autorisée par le contrôle médical lorsque les soins prescrits dépassent huit séances ou actes professionnels par période de 365 jours. Art.
Les bilans prévus par la nomenclature sont dispensés d’autorisation préalable. Frais de déplacement Art.
Les frais de déplacement du prestataire sont pris en charge par l’assurance maladie, à condition que la nécessité médicale de dispenser les soins orthophoniques au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l’ordonnance médicale. 52 Section 4.- Soins de sage-femme Ta

Art. 64

. Le taux de prise en charge par l’assurance maladie est de cent pour cent des tarifs susvisés pour les actes prévus par le règlement grand-ducal portant fixation du forfait d’accouchement en exécution de l’article 26 du code des assurances sociales. Art.

Les actes inscrits dans la nomenclature des sages-femmes non prévus par le règlement susvisé sont pris en charge au taux de quatre-vingt pour cent des tarifs applicables au moment de leur délivrance, fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales. Limitation du nombre de prestations Art.
Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations de sagesfemmes ne sont opposables à l’assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trente jours de l’émission de l’ordonnance. Section 5.- Soins de psychomotricité Ta

Art. 67

. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des psychomotriciens, dûment autorisés préalablement par le contrôle médical, ainsi que les bilans, sont pris en charge au taux de cent pour cent des tarifs applicables au moment de leur délivrance, fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales. Le taux de prise en charge de l’assurance maladie est de quatre-vingt pour cent pour les actes concernant la relaxation. Limitation des prestations Art.

Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations de psychomotricité ne sont opposables à l’assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trois mois de la date de l’émission de l’ordonnance. En cas de délais d’attente dépassant la durée de trois mois, certifiés par le prestataire, la disposition qui précède ne s’applique pas. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art.
Aux fins de la prise en charge par l’assurance maladie, la dispensation des soins de psychomotricité doit être autorisée par le contrôle médical. Les bilans prévus par la nomenclature sont dispensés d’autorisation préalable. Frais de déplacement Art.
Les frais de déplacement du prestataire sont pris en charge par l’assurance maladie, à condition que la nécessité médicale de dispenser les soins au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l’ordonnance médicale. Tiers payant Art.
Le système du tiers payant prévu aux articles 21 et 22 est appliqué aux bilans et aux actes de psychomotricité, ainsi qu’aux frais de déplacement dûment autorisés par le contrôle médical, à condition que le traitement dépasse une période de trente jours ou s’il concerne des mineurs d’âge. Chapitre 4.- Analyses et examens de laboratoire Exclusions Art.
Sans préjudice d’autres causes d’exclusion légales, réglementaires et conventionnelles, les prestations de laboratoire ne sont pas opposables à l’assurance maladie lorsque les prestations sont délivrées par des prestataires non autorisés par les différentes nomenclatures, ou non couverts par les conventions visées à l’article 61 du code des assurances sociales. La détermination du facteur rhésus et du groupe sanguin non conditionnée par un traitement stationnaire en milieu hospitalier est à charge de l’assurance maladie uniquement sur prescription médicale justifiant la nécessité thérapeutique de cette détermination. Les analyses de laboratoire effectuées à des fins de recherche ne sont pas prises en charge. Ta

Art. 73

. Les actes de laboratoire inscrits dans la nomenclature des actes sont pris en charge au taux de cent pour cent des tarifs fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales, applicables au moment de leur délivrance. Frais de déplacement Art.

Les frais de déplacement du prestataire sont pris en charge par l’assurance maladie, à condition que la nécessité médicale pour effectuer le prélèvement au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l’ordonnance médicale après accord du contrôle médical. Cette autorisation peut être accordée prospectivement pour une période ne dépassant pas 180 jours. 53 Tiers payant Art.
Le système du tiers payant prévu aux articles 21 et 22 est appliqué d’une manière générale aux actes de laboratoire et de biologie clinique, ainsi qu’aux frais de déplacement. Chapitre
- Cures thérapeutiques et de convalescence Cures de convalescence Art.
Après une grande intervention chirurgicale, une hospitalisation de longue durée ou après une maladie grave, la personne protégée a droit, sur demande circonstanciée du médecin traitant et sur avis favorable du contrôle médical, à la prise en charge d’une partie des frais de séjour lors d’une cure de convalescence au pays dans un établissement reconnu à cet effet par l’union des caisses de maladie. La prise en charge de la partie des frais de séjour pour une cure de convalescence ne peut dépasser vingt-et-un jours par cas. La part journalière prise en charge par l’assurance maladie est fixée au maximum à cent cinquante (150.-) francs par jour au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier
Elle est due sur présentation d’une facture acquittée, établie au nom de la personne protégée et qui mentionne le début et la fin du séjour. Cures thermales et hydrothérapiques Art.
Les cures thermales et hydrothérapiques au Centre thermal et de santé à Mondorf-les-Bains prévues par la nomenclature afférente sont à charge de l’assurance maladie sur avis favorable du contrôle médical établi à la suite d’une recommandation du médecin traitant et sur ordonnance dressée par un des médecins exerçcant au centre thermal, visés à l’article 9bis de la loi modifiée du 18 décembre 1987 organisant le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains. Toute demande d’autorisation adressée au contrôle médical doit être accompagnée d’un dossier médical complet, établi suivant ses directives par un des médecins exerçcant au centre thermal. Ta

d e s p r e s t a t i o n s t h e r m a l e s Art.

Les forfaits pour cures thermales telles qu’elles sont fixées par la nomenclature des actes visée à l’article 65 du code des assurances sociales, sont prises en charge à cent pour cent des tarifs prévus par la convention visée à l’article 61, sous 5) du même code. Les autres prestations prévues dans la nomenclature du Centre thermal et de santé sont pris en charge au taux de quatre-vingt pour cent. Prise en charge partielle des frais de séjour Art.
Le montant journalier pris en charge par l’assurance maladie pour le séjour d’un curiste est fixée forfaitairement à deux cent soixante (260.-) francs par jour au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier
La part forfaitaire à charge de l’assurance maladie est due par nuitée effectivement passée dans un hôtel ou un autre établissement disposant de l’autorisation officielle à l’effet d’héberger des personnes, situé sur le territoire de la commune de Mondorf-les-Bains, sans que toutefois le montant remboursé ne puisse dépasser les frais effectivement exposés. Aucun remboursement n’est pris en charge par l’assurance maladie pour un logement en appartement loué, sous tente, en roulotte ou en chambre auprès de particuliers. Les personnes protégées ayant leur résidence officielle dans la commune de Mondorf-les-Bains ont droit, sur documentation de factures acquittées se rapportant aux dates où elles ont suivi le programme de cure, à un montant forfaitaire à charge de l’assurance maladie de soixante-quinze (75.-) francs par jour au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier
La part à charge de l’assurance maladie est liquidée sur présentation d’une facture d’un des établissements visés à l’alinéa premier ci-dessus. Sous peine d’être inopposables à l’assurance maladie, les factures acquittées doivent être établies explicitement au nom du curiste. Elles doivent porter la date de leur établissement et indiquent obligatoirement le nombre de nuitées effectives, ainsi que les dates du début et de la fin du séjour du curiste. Si, en raison de l’arrêt normal du programme de cure en fin de semaine et les jours fériés légaux, la personne protégée interrompt son séjour, elle n’a droit pour ces jours à aucune part à charge de l’assurance maladie. Limitations Art.
Les cures thermales et hydrothérapiques prises en charge par l’assurance maladie sont limitées à trois par cas. Des cures supplémentaires peuvent exceptionnellement être autorisées lorsque le contrôle médical constate la présence d’affections graves nouvelles pour lesquelles un traitement thermal est médicalement justifié. Les cures interrompues sans motif valable ne sont pas prises en charge. Prise en charge des frais de cure et de séjour Art.
Les prestations thermales délivrées par le Centre thermal et de santé, prévues par la nomenclature et dûment autorisées par le contrôle médical, sont pris en charge par le système du tiers payant. Les frais de séjour ainsi que les prestations délivrées par les médecins pendant la cure sont avancés par la personne protégée. 54 Chapitre
— Rééducation et réadaptation fonctionnelles Délimitation des prestations Art.
Le traitement des victimes d’accidents ou d’affections qui nécessitent une rééducation ou une réadaptation fonctionnelle continue dans un établissement spécialisé sous la surveillance d’un médecin spécialiste en rééducation et réadaptation fonctionnelles, est pris en charge par l’assurance maladie dans le cadre de la nomenclature afférente et dans les conditions déterminées par la convention prévue à l’article 61, sous 6) du code des assurances sociales. Par dérogation à l’article 7, alinéa 2, les prestations délivrées par les médecins salariés des centres de rééducation et de réadaptation aux personnes protégées séjournant dans les établissements liés par la convention susvisée, sont pris en charge d’après les tarifs prévus par la nomenclature des actes appliquée à ces établissements. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art.
L’admission des personnes protégées aux centres de rééducation et de réadaptation fonctionnelles désignés par la convention prévisée est subordonnée à une autorisation du contrôle médical. Cette autorisation est accordée sur avis favorable du contrôle médical établi à la suite d’une recommandation du médecin traitant et sur base d’un plan de traitement, établi par un des médecins exerçcant au centre qui envisage le traitement. Le plan de traitement détermine s’il s’agit d’un traitement stationnaire ou ambulatoire. Une première autorisation ne peut couvrir une période excédant trois mois. Les prolongations proposées par le médecin responsable du traitement au centre sont accordées par le contrôle médical de la sécurité sociale. Art.
Les frais résultant du traitement tel que celui-ci est défini par la nomenclature du centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, sont pris en charge directement par l’assurance maladie. Les autres prestations délivrées dans le cadre du traitement, non prévues à la nomenclature susvisée, sont prises en charge d’après les conditions appliquées par les statuts à ces prestations. Par journée de traitement les personnes protégées participent à leur entretien à raison de: - quarante (40.-) francs par jour en cas d’application des forfaits de rééducation et/ou de réadaptation fonctionnelles avec hospitalisation au centre (Application de la position H10); - vingt (20.-) francs par jour en cas d’application des forfaits de rééducation et/ou de réadaptation fonctionnelles sans hospitalisation (Application des positions H21-H23); - dix (10.-) francs par jour en cas d’application des forfaits de rééducation et/ou de réadaptation fonctionnelles mis en compte pour les personnes protégées dont la présence au centre ne dépasse pas une demi-journée. Les montants prévisés correspondent au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier
Chapitre 7.- Prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses Exclusions Art.
Sans préjudice d’autres causes d’exclusion légales, réglementaires et conventionnelles, les prothèses, orthèses et épithèses ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie si elles sont délivrées par des fournisseurs non couverts par la convention visée à l’article 61, sous 7) du code des assurances sociales. Sont exclus de la prise en charge les fournitures visées par le présent chapitre, délivrées dans le cadre d’affections ou de traitements exclus de la prise en charge en vertu de l’article
Ta

Art. 86

. Les frais pour prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses inscrites dans la nomenclature visée à l’article 65 du code des assurances sociales sont prises en charge à raison de cent pour cent des tarifs conventionnels. Toutefois, pour les chaussures orthopédiques et/ou thérapeutiques, il est déduit par paire de chaussures un montant forfaitaire de cinq cents (500.-) francs au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier

Ce montant reste à charge de la personne protégée. Les frais de réparation et d’adaptation des prothèses, orthèses et épithèses sont pris en charge sur autorisation du contrôle médical jusqu’à concurrence des montants proposés par les fournisseurs sur un devis préalable et suivant les modalités fixées dans la convention conclue conformément à l’article 61, sous 7) du code des assurances sociales. Toutefois, pour chaque réparation une participation de cent (100.-) francs au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948, y compris les frais pour pièces de rechange des prothèses n’excédant pas ce montant, restent à la charge personnelle de la personne protégée. Le ressemelage des chaussures orthopédiques est à charge de la personne protégée. Limitations Art.
La personne protégée a droit à une seule prothèse, orthèse ou épithèse de même nature et à une paire de chaussures orthopédiques. Toutefois, deux paires de chaussures orthopédiques peuvent être prises en charge pour la première prescription et à condition que le contrôle médical constate que la maladie soit consolidée au moment de leur ordonnance. Dans le cadre de la nomenclature applicable, la personne protégée peut demander qu’une de ces paires réponde à des besoins spécifiquement domestiques. En cas de besoin professionnel la personne protégée a droit dans le délai visé ci-dessous, sur autorisation préalable du contrôle médical, à deux prothèses, orthèses ou épithèses. 55 Délais de renouvellement Art.
Le délai de renouvellement des prothèses orthopédiques, épithèses et orthèses est généralement de cinq ans. Le délai de renouvellement des chaussures orthopédiques est d’un an. Toutefois, des délais de renouvellement différents sont appliqués aux prothèses, épithèses et orthèses figurant à l’annexe afférente aux présents statuts. Pour le calcul du délai de renouvellement il est pris en compte la date de l’émission de l’ordonnance médicale, suivie d’autorisation du contrôle médical et d’une fourniture effective. Par dérogation aux délais de renouvellement fixés conformément aux alinéas qui précèdent, le contrôle médical peut réduire ces délais sur base d’une ordonnance médicale motivée dans le cas de personnes en croissance, en cas d’usure anormale dont le bénéficiaire n’a pas à répondre, ou en cas de faits intercurrents. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art.
Les prothèses, orthèses et épithèses ne sont prises en charge par l’assurance maladie que sur autorisation préalable du contrôle médical et à condition que la personne protégée se conforme aux révisions demandées par le contrôle médical dans le cadre de sa mission dont il est question à l’alinéa suivant. Art.
La prise en charge des prothèses, orthèses et épithèses dans le cadre du système du tiers payant est refusée lorsque le contrôle médical, dans l’exécution de la mission de contrôle lui dévolue en vertu de l’article 341, sous 8) du code des assurances sociales, constate que leur mise en place n’est pas effectuée en bonne et due forme ou si les fournitures sont déficientes. Conditions et modalités particulières Art.
Les frais de réparation et d’adaptation des prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses dépassant à charge de l’assurance maladie le montant de trois mille francs (3.000.-), doivent être autorisés préalablement par le contrôle médical. Art.
Nonobstant les délais de renouvellement prévus par les présents statuts, la confection d’une nouvelle prothèse, orthèse ou épithèse peut être imposée par l’assurance maladie si une réparation n’est plus justifiée d’après des critères de fonctionnalité ou d’économicité à apprécier par le contrôle médical. Application du tiers payant Art.
Sauf les participations personnelles éventuelles, le système du tiers payant s’applique à toutes les fournitures dépassant un montant de huit mille (8.000.-) francs. Art.
L’union des caisses de maladie accorde au profit du fournisseur choisi par la personne protégée une autorisation de prise en charge préalable. Cette autorisation de prise en charge est donnée sur base d’un devis présenté par le fournisseur ensemble avec l’ordonnance médicale au contrôle médical. Chapitre
- Médicaments Règles générales Art.
Sauf dans les cas d’urgence où les médicaments ont été administrés par le médecin lui-même au cours d’une consultation ou visite, les médicaments ne peuvent être pris en charge que sur ordonnance préalable à leur délivrance. Art.
Sauf justification admise par le contrôle médical, chaque consultation ou visite ne peut donner lieu à charge de l’assurance maladie qu’à une seule ordonnance de médicaments par patient. Délai d’opposabilité des ordonnances pour médicaments Art.
Sous peine d’être inopposables à l’assurance maladie, les ordonnances de médicaments doivent être exécutées dans le délai inscrit par le médecin sur l’ordonnance ou, à défaut d’inscription à ce sujet, dans le délai de trois mois de leur établissement par le médecin. Toutefois, en cas d’ordonnance répétitive, la dernière délivrance est opposable à l’assurance maladie pendant le délai de six mois au plus à compter de son émission. Conformité des médicaments aux ordonnances Art.
Sauf les exceptions ci-après, la personne protégée n’a droit à la délivrance des produits prescrits à charge de l’assurance maladie que lorsque ceux-ci correspondent rigoureusement aux prescriptions du médecin. Dans les cas prévus par les conventions conclues sur base de l’article 61 du code des assurances sociales, le pharmacien peut substituer, ajouter ou retrancher des fournitures à celles qui figurent sur l’ordonnance médicale. Le cas échéant, le pharmacien rapporte cet amendement ainsi que l’accord du médecin-prescripteur sur l’ordonnance. 56 Obligation de présenter l’original de l’ordonnance Art.
Sauf exception expresse prévue par les conventions et les statuts, la prise en charge des médicaments par l’assurance maladie n’est effectuée que sur présentation d’ordonnances originales. En cas de répétition de la délivrance, la première délivrance est documentée par l’ordonnance originale. Les délivrances subséquentes peuvent être documentées sur des copies numérotées, certifiées conformes à l’original par le pharmacien dispensateur. Par dérogation à l’alinéa premier, les ordonnances médicales originales portant sur des médicaments soumis à une législation ou à une réglementation spéciale, notamment en matière de stupéfiants et de substances psychotropes, peuvent être remplacées par des copies certifiées conformes par le pharmacien. Conditionnements des médicaments et fournitures Art.
La prise en charge des médicaments et fournitures se limite aux produits délivrés dans les conditionnements prévus par la convention visée à l’article 61, sous 8) du code des assurances sociales. Application du système du tiers payant Art.
Dans le cadre des dispositions prévues par l’article 24 du code des assurances sociales, applicables le cas échéant, et par les présents statuts, les médicaments visés aux articles 108 à 114 sont pris en charge d’après les modalités prévues par la convention visée à l’article 61, sous 8) du code des assurances sociales. Délivrance des médicaments dans le cadre du tiers payant Art.
La personne protégée a droit à la délivrance des médicaments prescrits contre remise de l’ordonnance originale ou, dans les cas prévus à l’article 99, de la copie de l’ordonnance, ainsi que sur présentation concomitante de la carte d’assuré de la personne bénéficiaire des médicaments dont le numéro matricule a été inscrit sur l’ordonnance par le médecin. Les personnes protégées ou, le cas échéant, les personnes qui se font délivrer les médicaments pour le compte des personnes protégées, sont tenues au paiement de la différence constituée par le prix officiel des médicaments et le montant résultant de l’application des taux de prise en charge fixés aux articles 108 et 109, ainsi qu’au paiement du prix des autres fournitures, taxes et honoraires éventuels exclus du système du tiers payant ou éventuellement exclus de la prise en charge par l’assurance maladie. Une facture est délivrée en échange des ordonnances médicales originales, qui restent acquises au pharmacien après la délivrance des spécialités pharmaceutiques et fournitures. Ces factures sont établies conformément à la convention visée à l’article 61, sous 8) du code des assurances sociales. Lorsqu’une ordonnance prévoit des fournitures ou spécialités pharmaceutiques qui ne sont pas toutes prises en charge par le système du tiers payant, le prix de celles qui en sont exclues est payé intégralement par la personne à laquelle elles sont délivrées. Dans ce cas le pharmacien délivre une copie de l’ordonnance et établit une facture dans les formes prévues à l’alinéa précédent, qui sert de titre à la personne protégée pour l’obtention du remboursement éventuel. Exceptions au système du tiers payant Art.
Sans préjudice de dispositions légales, réglementaires ou conventionnelles portant également exclusion d’une prise en charge directe par le système du tiers payant, celui-ci n’est pas appliqué : - aux produits non munis d’un numéro d’enregistrement national ou non inscrits dans la liste des médicaments visée à l’article 104; - lorsqu’une carte d’assuré correspondant au titulaire de l’ordonnance ne peut être présentée au pharmacien ou lorsqu’une ordonnance est présentée sans que la concordance des données y inscrites concernant la personne protégée avec la carte d’assuré n’ait pu être constatée par le pharmacien ; - lorsqu’une ordonnance incomplète au regard des données obligatoires ou non conforme au modèle agréé est présentée ; - lorsque les médicaments, pansements et fournitures sont délivrés ou prescrits en contravention à l’article
Médicaments admis à la vente au Luxembourg Art.
La prise en charge des médicaments se limite aux seuls médicaments admis à la vente au Grand-Duché, portés sur une liste prévue par la convention conclue entre l’union des caisses de maladie et le groupement professionnel des pharmaciens sur base de l’article 61 sous 8) du code des assurances sociales. Lorsque l’ordonnance, émise dans le cadre d’un traitement à l’étranger par un médecin qui n’est pas établi au Luxembourg, porte sur des médicaments non admis à la vente au Grand-Duché de Luxembourg, ceux-ci sont pris en charge au taux de quatre-vingt pour cent ou, sur décision du contrôle médical, à un autre taux, fixé par lui d’après les critères prévus aux articles 106 et 108 à 110, et à condition que l’ordonnance soit couverte par une autorisation sur le formulaire E112 ou un formulaire conventionnel analogue, dont la validité coïncide avec la date de l’ordonnance, et à condition qu’il n’existe pas de médicament de substitution admis à la vente au Luxembourg, équivalent du point de vue de la composition et du dosage. Lorsqu’une ordonnance porte sur des médicaments non admis à la vente au Grand-Duché de Luxembourg, le pharmacien doit, avec l’accord du médecin-prescripteur et de la personne protégée, effectuer une substitution par un médicament équivalent admis à la vente au Grand-Duché.A défaut de substitution conformément à ce qui précède, les médicaments non admis à la vente au Grand-Duché ne sont pris en charge que sur prescription médicale dûment motivée et après autorisation préalable du contrôle médical. 57 Art.
Les médicaments non admis à la vente au Luxembourg ne peuvent être pris en charge conformément à l’article qui précède que si ces médicaments disposent dans le pays de provenance, ou dans celui où est établi le médecinprescripteur, d’une autorisation de mise sur le marché, et à condition qu’ils soient pris en charge par le régime d’assurance maladie légal de ces pays. Le taux de prise en charge des médicaments visés au présent alinéa est déterminé par le contrôle médical de la sécurité sociale sur base des critères prévus aux articles 106 à
Ce taux est appliqué au prix de vente officiel. Médicaments et fournitures exclus de la prise en charge Art.
Ne sont pas pris en charge les médicaments et fournitures relevant d’une des catégories suivantes : - - - les produits faisant l’objet d’une publicité atteignant par quelque moyen que ce soit le public ; les produits diététiques et de régime ; les thés et tisanes de marque; la phytothérapie sous forme de gélules; les savons, shampooings, lotions capillaires et bains médicamenteux ; les produits de cosmétique médicale ; les reconstituants (fortifiants) et antiasthéniques, y compris les médicaments à base de vitamines et les oligoéléments. Ne sont pas considérés comme reconstituants la vitamine A, la vitamine D, la vitamine K, les vitamines du complexe B, les vitamines sous forme injectable, les produits ne contenant que du calcium ou du magnésium ou un sel ferreux, ainsi que les stéroï des anabolisants injectables; les médicaments homéopathiques. Sont toutefois pris en charge les unitaires qui sont uniquement commercialisés sous les formes pharmaceutiques suivantes : granules, globules, gouttes, triturations, suppositoires, pommades ; les groupes de médicaments suivants : anorexigènes amphétaminiques ; psychostimulants ; antiseptiques buccopharyngés et antitussifs sous forme orale à sucer ; baumes broncho-pulmonaires ; médicaments utilisés dans le mal des transports ; médicaments utilisés dans le cadre de la désintoxication tabagique ; vaccins antibactériens non spécifiques ; implants de collagène ; les médicaments prescrits préventivement à l’occasion de voyages ; les tests autres que ceux servant à la détermination du glucose dans le sang et les urines. Classification des médicaments Art.
Les médicaments figurant dans la liste officielle prévue à l’article 104 des présents statuts et non exclus de la prise en charge conformément à l’article 106, sont rangés en trois classes différentes. Pour chacune de ces classes il est prévu un taux de prise en charge spécifique, appliqué au prix officiel inscrit dans cette liste. La classification des médicaments nouveaux est décidée provisoirement par le conseil d’administration de l’union des caisses de maladie sur base d’un avis de la commission d’experts instituée sur base du règlement grand-ducal du 29 avril 1983 fixant la composition et le fonctionnement de la commission d’experts chargée de donner son avis sur les demandes d’autorisation de mise sur le marché des spécialités pharmaceutiques et des médicaments préfabriqués, à charge de l’assemblée générale de l’union des caisses de maladie d’entériner cette décision sur un avis du contrôle médical au cours de sa première réunion suivant la décision du conseil d’administration. Classe des médicaments pris en charge au taux normal de quatre-vingt pour cent Art.
Le taux normal de quatre-vingt pour cent s’applique à tous les médicaments non visés par les articles 106, 109 à
Classe des médicaments pris en charge au taux préférentiel de cent pour cent Art.
Le taux de cent pour cent s’applique aux médicaments à indication thérapeutique précise, ne contenant en général qu’une seule matière active et destinés à combattre des maladies de longue durée. Ces médicaments doivent correspondre aux groupes suivants : - antiinflammatoires intestinaux appartenant au groupe des 5-ASA (A07EC) - antidiabétiques - insulines (A10AA) - antidiabétiques - biguanides (A10BA) - antidiabétiques - sulfonamides (A10BB) - anticoagulants - antivitamines K (B01AA) - glucosides cardiotoniques (C01A) - antiarythmiques groupe I et III (C01B) - antiangoreux à base de dérivés nitrés (sous forme orale) (C01DA) 58 - antihypertenseurs - antiadrénergiques centraux (C02A) - antihypertenseurs - antiadrénergiques périphériques (C02C) - antihypertenseurs - agents actifs sur le muscle lisse artériolaire (C02D) - antihypertenseurs - agents actifs sur le système rénine-angiotensine (C02E) - antihypertenseurs - autres substances (C02K) - bêta-bloquants (C07A) - hormones hypothalamiques (H01CB) - tuberculostatiques (J04A) - antinéoplasiques et agents immunomodulants (L) - antiépileptiques (N03A) - antiparkinsoniens (N04) - antiasthmatiques- bêta-2-mimétiques sélectifs (R03AC et R03CC) - antiasthmatiques - xanthines (R03DA). Classe des médicaments pris en charge au taux réduit de quarante pour cent Art.
Le taux de quarante pour cent s’applique aux médicaments des catégories suivantes : - analgésiques et antiinflammatoires percutanés ; - anorexigènes non-amphétaminiques ; - orexigènes ; - anxiolytiques ; - hypnotiques et sédatifs ; - cholérétiques et cholagogues ; - laxatifs, purgatifs et fibres diététiques ; - veinotoniques ; - vasoconstricteurs de la sphère ORL (par voie orale et nasale) ; - lubrifiants oculaires. Médicaments irremplaç ables et coûteux Art.
Nonobstant les dispositions ci-dessus, certains médicaments reconnus comme irremplaçcables et particulièrement coûteux, figurant sur une liste régulièrement mise à jour conformément à l’article 107, sont pris en charge après autorisation préalable par le contrôle médical aux taux de cent pour cent du prix officiel. Médicaments utilisés dans certaines maladies longues et coûteuses Art.
Nonobstant toute disposition contraire, le taux de prise en charge de cent pour cent est appliqué aux médicaments des catégories prévues aux articles 108 et 110 lorsque ces médicaments sont utilisés par des personnes protégées pour le traitement d’une des maladies longues et coûteuses suivantes : - mucoviscidose ; - déficit immunitaire primitif sévère ; - déficit immunitaire acquis sévère ; - hémoglobinopathies homozygotes. Le bénéfice du présent article est subordonné à une autorisation préalable du contrôle médical sur base d’un dossier médical motivé, établi par le médecin traitant et spécifiant les médicaments pour lesquels la prise en charge préférentielle est demandée. Les médicaments susvisés sont pris en charge par la procédure du tiers payant pour la partie correspondant au taux de prise en charge qui leur est normalement appliqué. La partie du prix des médicaments payée directement au pharmacien est remboursée par l’assurance maladie contre remise à la caisse de maladie compétente de la facture visée à l’article 102, munie du numéro matricule de la personne protégée. Médicaments délivrés en cas de traitement hospitalier Art.
Sauf en cas de simple hébergement, les médicaments ne donnent pas lieu à participation de la personne protégée lorsque ces médicaments sont dispensés au cours d’un traitement hospitalier stationnaire. Dans ce cas la dispensation des médicaments est également affranchie de la condition d’autorisation préalable par le contrôle médical, à moins qu’il ne s’agisse de médicaments ne disposant pas d’une autorisation de mise sur le marché au Luxembourg. Prescriptions magistrales Art.
Les prescriptions magistrales sont prises en charge au taux de quatre-vingt pour cent.Toutefois ne sont pas à charge : - les préparations magistrales de substitution de médicaments exempts du remboursement; - les préparations magistrales homéopathiques, y compris les auto- et hétéroisothérapiques; - les préparations magistrales phytothérapeutiques sous forme de gélules ou de cachets; - les préparations magistrales allopathiques sous forme de gélules ou de cachets renfermant plus d’une substance active et/ou correspondant à un dosage disponible en spécialité; 59 - les préparations magistrales comportant l’incorporation d’une spécialité non admise au remboursement; les préparations magistrales contenant une ou des substances (principes actifs) ne figurant pas dans la liste des prix du tarif des médicaments (exception faite pour les préparations dermatologiques à usage externe : pommade, onguent, pâte ou gel). Honoraires et indemnités des pharmaciens Art.
Les indemnités et les honoraires des pharmaciens prévus au règlement ministériel modifié du 10 janvier 1991 fixant le tarif des médicaments sont pris en charge comme suit : - intégralement lorsqu’il s’agit d’une indemnité pour dérangement entre 19.00 et 8.00 heures lorsque le médecin certifie l’urgence de l’ordonnance par les termes «nuit» ou «noctu» et en indiquant l’heure d’établissement de l’ordonnance. Il en est de même pour les indemnités de dérangement le dimanche et les jours fériés, prélevées entre 8.00 et 19.00 heures, à la condition que l’ordonnance urgente soit datée du même jour; - au taux uniforme de quatre-vingt pour cent pour les indemnités et honoraires visés au paragraphe 9 de l’annexe à l’exception des indemnités visées sous les lettres a) et f) du règlement ministériel susvisé. Chapitre 9.- Aides visuelles Ordonnance médicale obligatoire Art.
Sans préjudice de dispositions statutaires dérogatoires, une ordonnance médicale dûment motivée est de rigueur pour : 1) les lentilles de contact dans les conditions de leur délivrance prévues aux articles 122 à 125 des présents statuts ; 2) le premier oeil artificiel ; 3) les verres incassables ou teintés ; 4) les lunettes pour les enfants âgés de moins de 14 ans. Par dérogation au point 4) ci-dessus une ordonnance n’est cependant pas requise en cas de remplacement des verres endommagés endéans les six premiers mois de la première acquisition. Les autres prestations et fournitures visées par la présente section peuvent être obtenues dans les conditions fixées par les présents statuts à charge de l’assurance maladie sans ordonnance médicale. Mode de paiement des fournitures et services Art.
Les fournitures prévues par la présente section sont prises en charge d’après les modalités prévues à l’article
Libre choix des montures Art.
Les personnes protégées ont le libre choix des montures. Outre les montures à prix libre, les personnes protégées ont droit à un choix entre quatre modèles hommes et quatre modèles femmes de montures de lunettes de forme anatomique dans les dimensions usuelles de 52-56 mm, correspondant à des montures-modèle de référence déposées à l’union des caisses de maladie, dont le prix de vente ne peut être supérieur au montant de prise en charge visé à l’alinéa premier de l’article suivant. La personne protégée a droit à une disponibilité constante de ces montures. Ta

Art. 119

. Les montures sont prises en charge jusqu’à un montant de mille six cents (1.600.-) francs. Les verres de lunettes, les fournitures diverses reprises aux listes A, B et C prévues à la convention visée ci-après et les lentilles de contact sont pris en charge au taux des tarifs fixés dans la convention conclue entre l’assurance maladie et le groupement professionnel des maîtres opticiens sur base de l’article 61, sous 9) du code des assurances sociales. Conditions particulières de prise en charge Art. 120. Les verres organiques incassables, repris à la liste A sous les colonnes 4 et 5, sont pris en charge sous réserve que leur dispensation est limitée aux opérés de la cataracte, aux forts amétropes au-dessus de 6 dioptries, aux personnes atteintes de cécité monoculaire, ainsi qu’aux enfants âgés de moins de 14 ans. Art. 121. Les verres teintés, repris aux colonnes 2 et 3 de la liste A, concernant les verres teintés de 10% à 25% et les verres teintés de 25% à 85%, sont pris en charge par l’assurance maladie en cas d’indication exacte du diagnostic médical rentrant dans les trois catégories suivantes : A) Affections oculaires : 1) conjonctivites intenses 2) kératites 3) iritis 4) certaines cataractes centrales congénitales y compris l’aphakie 5) glaucome. 60 B) Hypermétropies et myopies : 1) hypermétropies fortes (à partir de 10 dioptries) 2) myopies fortes (à partir de 10 dioptries) lorsqu’elles s’accompagnent de photophobies. C) A titre exceptionnel, certaines photophobies, lorsqu’elles n’entrent pas dans le cadre des affections ci-dessus désignées : 1) névralgies ciliaires 2) photophobies dues à des affections de la rétine, de la choroïde et du nerf optique 3) albinisme 4) cécité 5) affections intracrâniennes. L’indication sur ordonnance médicale prescrivant des verres teintés, d’un code composé d’une des trois lettres A, B ou C et d’un des chiffres ci-dessus, est considérée comme indication exacte du diagnostic médical au sens de l’alinéa 1er de cet article. Art. 122. Les lentilles de contact ne sont prises en charge que sur ordonnance médicale dûment motivée dans les cas suivants : - myopie bi-ou monoculaire de plus de 8 dioptries - hypermétropie bi-ou monoculaire de plus de 8 dioptries - astigmatisme irrégulier sous condition que l’amélioration de l’acuité visuelle soit d’au moins 20% par rapport aux verres ordinaires - kératocône - aphakie uni- et bilatérale - aniséiconie - anisométropie de plus de 4 dioptries - nystagmus de fixation - anisocorie - dystrophie cornéenne - myopie évolutive génétique - traumatisme cornéen ou scléral. En cas des affections suivantes une autorisation du contrôle médical est nécessaire : - traumatisme facial ou crânien rendant le port de lunettes pénible - hypersensibilité cutanée rendant le port de lunettes impossible ( allergie à la matière). Les lentilles de contact sont remboursées d’après les indications de l’opticien suivant le calcul du méridien le plus fort. Art. 123. En cas de fourniture de lentilles de contact à un ayant droit qui ne remplit pas une des conditions requises pour la prise en charge intégrale des lentilles de contact énumérées à l’article 122 ci-dessus, mais qui remplit les conditions pour la prise en charge d’une monture et de verres de lunettes, l’assurance maladie prend en charge les frais exposés pour ces lentilles de contact jusqu’à concurrence de la somme résultant :

a)du montant de mille six cents (1.600.-) francs correspondant au taux de prise en charge d’une monture ;
b)du montant correspondant au prix des verres figurant à la colonne 1 de l’annexe A (verres minéraux blancs) qui auraient été pris en charge en cas de fourniture de lunettes. En cas de fourniture de lentilles de contact teintées à un ayant droit qui ne remplit pas une des conditions requises pour la prise en charge intégrale des lentilles de contact énumérées à l’article 122 ci-dessus, mais qui remplit les conditions pour la prise en charge d’une monture et de verres de lunettes teintés, l’assurance maladie prend en charge les frais exposés pour ces lentilles de contact jusqu’à concurrence de la somme résultant :
a)du montant de mille six cents (1.600.-) francs correspondant au taux de prise en charge d’une monture;
b)du montant correspondant au prix des verres figurant à la colonne 3 de l’annexe A (verres minéraux teintés 25% à 85%), qui auraient été pris en charge en cas de fourniture de lunettes. Services et fournitures incluses dans le prix des lentilles de contact Art. 124. La fourniture des lentilles de contact dont la prise en charge par l’assurance maladie est prévue par les statuts comprend :
a)les séances d’essai, d’adaptation et de contrôle, qui se déroulent dans un cabinet spécialement aménagé et disposant des instruments de contrôle adéquat;
b)la première fourniture en étuis spéciaux étanches avec solution pour la stérilisation, l’hydrophilie et le traitement isotonique des surfaces de contact;
c)la prestation de quatre séances d’essai, d’adaptation ou de contrôle, qui se déroulent dans les douze mois suivant la délivrance des lentilles de contact. Lorsque, dans les trente jours à compter de la première séance d’essai, une intolérance des milieux antérieurs de l’oeil est constatée et que pour cette raison, après deux nouvelles séances d’essai ayant lieu dans les deux mois qui suivent le premier essai, les lentilles de contact prises en charge par l’assurance maladie ne peuvent pas être fournies, seules les trois séances d’essai peuvent être facturées.
d)l’échange des lentilles dans le cadre des garanties conventionnelles. 61 Ve r r e s s p é c i a u x Art. 125. L’assurance maladie prend en charge deux verres à base de titan sphériques à partir de respectivement +6 ou —6 dioptries et deux verres toriques à partir d’un méridien optique plus fort que respectivement +6 ou —6 dioptries, même si la réfraction des verres de l’ayant droit ne justifie que le remboursement d’un seul verre de ce genre, l’autre verre restant inférieur à +6 ou —6 dioptries. Les verres multifocaux en titan, supérieurs à +6,00 ou —6,00 dioptries, sont pris en charge à partir d’une addition de +2,5. Délais de remboursement Art. 126. Sauf en cas de changement de dioptrie, l’assurance maladie ne prend en charge pour une seule vision qu’une monture et qu’une paire de verres tous les deux ans. Le point de départ pour le calcul du délai est constitué par la date de la dernière prise en charge effectuée par l’assurance maladie. Pour les enfants de moins de 14 ans accomplis la prise en charge des lunettes se fait sans délais de renouvellement. En ce qui concerne les cas des enfants qui, à l’accomplissement de la 14e année d’âge, sont entrés dans le régime des adultes, l’assurance maladie prend en charge respectivement des verres de lunettes et des montures, même si le délai de deux ans prévu à l’alinéa ci-dessus n’est pas encore révolu par rapport à la fourniture de respectivement la dernière paire de verres et la dernière monture prise en charge dans le régime des enfants. Art. 127. En cas de fourniture de verres de lunettes à double foyer, l’assurance maladie prend en charge seulement une paire de verres bifocaux tous les deux ans, sauf en cas de changement de dioptrie en vision de loin et/ou de près. Art. 128. Sauf en cas de changement de dioptrie ou en cas d’une autre indication médicale précise, le délai de renouvellement pour une lentille de contact est de quatre ans. Art. 129. En cas d’indication médicale, l’assurance maladie prend en charge simultanément des lentilles de contact et des lunettes comprenant monture et verres. Dans ce cas, les délais de renouvellement pour les prothèses de contact d’une part, et pour les lunettes, d’autre part, restent distincts. Art. 130. Le renouvellement d’un oeil artificiel en verre ne pourra intervenir qu’après l’écoulement d’un délai d’un an à partir de la date de la fourniture antérieure. Le renouvellement d’un oeil artificiel en matière synthétique ne pourra se faire qu’après l’écoulement d’un délai de trois ans à partir de la date de la fourniture antérieure. Pour les enfants jusqu’à l’âge de quatorze ans, ce délai est fixé à deux ans. Chapitre 10. - Les produits sanguins et dérivés plasmatiques Art. 131. Les produits sanguins fournis par la Croix Rouge Luxembourgeoise sont pris en charge sur la base des tarifs conventionnels liant l’assurance maladie à la Croix Rouge Luxembourgeoise d’après les conditions et sous garantie des contrôles qualitatifs prévus par la convention visée à l’article 61, sous 10) du code des assurances sociales. Les prestations font l’objet d’une prise en charge directe par l’assurance maladie. Chapitre 11. - Frais de voyage et de transport Les frais de voyage à l’intérieur du pays Art. 132. Les frais de voyage à l’intérieur du pays sont remboursés sur demande de la personne protégée lorsqu’ils ont été exposés dans les cas suivants et pour autant que le déplacement dépasse la distance aller-retour de dix kilomètres : - pour obtenir les soins d’un médecin omnipraticien ou d’un médecin spécialiste le plus proche de son domicile, dispensés en milieu hospitalier ou en milieu extra-hospitalier ; - pour les donneurs de sang, dans le cadre d’une analyse ou d’une transfusion pratiquée en cas de leucémie, ou pour les personnes mises en intervention comme donneurs en vue d’une transplantation d’organe ; - pour l’adaptation d’une prothèse d’un membre inférieur ; - sur permission médicale expresse pour rentrer à domicile pendant un traitement stationnaire; - sans limitation de distance, lorsque la personne protégée a été convoquée au contrôle médical pour une affaire relevant de l’assurance maladie. Art. 133. Les frais de voyage d’une personne accompagnante sont pris en charge sur présentation d’un certificat médical dûment motivé et sur autorisation du contrôle médical. Aucun certificat n’est requis pour l’accompagnement d’un mineur d’âge. Art. 134. Les frais de voyage sont pris en charge intégralement suivant le tarif le plus économique des chemins de fer ou des services d’autobus concessionnés. Toutefois, les frais de voyage à l’intérieur du pays à charge de l’assurance maladie ne peuvent dépasser par mois de calendrier le prix d’un abonnement mensuel réseau valable pour le pays. Les frais de transport Art. 135. Sauf en cas d’urgence, les transports de malades effectués par un véhicule ambulancier ou un autre moyen de transport opéré par un professionnel lié à l’union des caisses de maladie par la convention prévue à l’article 61, sous 11) du code des assurances sociales ou par les services de secours organisées par les pouvoirs publics, ne sont opposables à l’assurance maladie que sur ordonnance médicale préalable. 62 Pour être opposables, les ordonnances spécifient le motif du transport et précisent si l’état du malade nécessite un transport par air ou par terre, ainsi que si le transport peut être effectué en taxi ou doit être effectué par un véhicule sanitaire léger, une ambulance ou une ambulance médicalisée, et si le transport doit être effectué avec ou sans accompagnement d’un professionnel de santé qualifié ou d’un médecin. Tr a n s p o r t d ’ u r g e n c e e n a m b u l a n c e , e n a m b u l a n c e m é d i c a l i s é e e t e n hélicoptère de secours Art. 136. Aux tarifs fixés par les conventions visées à l’article 61, sous 11) du code des assurances sociales, ou ceux fixés par les règlements applicables aux services de transport d’urgence publics, les frais de transport en véhicule sanitaire léger, en ambulance, en ambulance médicalisée ou en hélicoptère de secours sont à charge de l’assurance maladie dans les cas suivants : 1) les transports d’urgence à l’hôpital après un accident ou en cas de maladie aiguë; 2) les transferts urgents entre hôpitaux pour les examens ou traitements spéciaux qui ne peuvent être dispensés par l’hôpital où séjourne la personne protégée. Tr a n s p o r t s n o n u r g e n t s Art. 137. Sur ordonnance médicale motivée et préalable les frais de transport à l’aller et au retour en ambulance sont à charge de l’assurance maladie exclusivement dans les cas suivants et sous condition que la personne protégée soit immobilisée ou que son état de santé exige une position allongée durant le transport : 1) le transport aller et retour de la personne protégée entre le lieu de son séjour habituel et un hôpital, le centre de réhabilitation et de rééducation fonctionnelles de Hamm ou un médecin spécialiste le plus proche pour y recevoir des soins de santé à charge de l’assurance maladie qui ne peuvent être dispensés au lieu de son séjour habituel; 2) le transport aller et retour d’une personne protégée séjournant dans un hôpital vers un autre hôpital pour y recevoir des soins de santé à charge de l’assurance maladie qui ne peuvent être dispensés à l’hôpital où elle séjourne ou le transport d’une personne protégée séjournant dans un hôpital vers un hôpital de suite; 3) le transport aller et retour de la personne protégée entre son lieu de séjour habituel et un hôpital ou le centre de réhabilitation et de rééducation fonctionnelles de Hamm, en cas d’interruption temporaire d’un traitement stationnaire qu’elle y reçcoit; 4) le transport de la personne protégée d’un hôpital ou du centre de réhabilitation et de rééducation fonctionnelles de Hamm vers son lieu de séjour habituel ou vers un centre de convalescence, à la fin d’un traitement stationnaire; 5) le transport aller et retour de la personne protégée d’un hôpital vers le cabinet d’un médecin-spécialiste, au cas où les soins à charge de l’assurance maladie ne peuvent être dispensés à l’hôpital; 6) après une admission par le service d’urgence dans un hôpital de garde, le transfert d’une personne protégée vers l’hôpital de son choix; 7) le transport d’une personne protégée immobilisée ou amputée d’un membre inférieur, pour l’adaptation d’un appareillage orthopédique ou pour l’adaptation d’une première prothèse de membre dans un atelier spécialisé. Les ordonnances médicales de transport sont vérifiées par le contrôle médical qui peut décider le refus de la prise en charge des transports pour lesquels des justifications médicales insuffisantes sont produites. Art. 138. Les frais de transport d’une personne protégée en hélicoptère de secours, en cas de transfert non urgent d’un hôpital vers un autre hôpital ou vers un centre spécialisé étranger pour y recevoir des traitements ou des examens spéciaux, sont à charge de l’assurance maladie sous condition d’avoir fait l’objet d’une ordonnance médicale motivée et d’une autorisation préalable du contrôle médical. Déplacement en taxi Art. 139. Sur ordonnance médicale les frais de transport à l’aller et au retour en taxi sont à charge de l’assurance maladie, sous condition que l’état de santé de la personne protégée ne permet pas son déplacement par un moyen de transport public dans les cas suivants : 1) sur autorisation préalable par le contrôle médical, les déplacements vers les lieux où sont dispensés des traitements répétés de chimiothérapie, de radiothérapie, d’hémodialyse et de rééducation et de réadaptation fonctionnelles au centre spécialisé visé à l’article 137, alinéa 1; 2) sur autorisation préalable du contrôle médical, le déplacement pour une consultation ou un traitement à l’étranger et jusqu’à concurrence du montant visé à l’article 29; 3) le déplacement à l’hôpital de garde le plus proche, pour y recevoir un traitement stationnaire, ou à la maternité la plus proche pour y accoucher. Les déplacements en voiture privée dans les cas visés ci-dessus ne donnent pas lieu à remboursement. Tr a n s p o r t d e b i o p s i e s , d e p r é l è v e m e n t s e t d ’ o r g a n e s h u m a i n s Art. 140. Dans les cas non prévus par la convention liant l’union des caisses de maladie au groupement représentatif des hôpitaux, les frais de transport de biopsies ou de prélèvements devant être transportés d’urgence et dans des conditions spéciales vers le lieu de l’analyse ou de l’intervention, sont pris en charge suivant le tarif des prix officiels pour courses en taxi. 63 Lorsque le transport des biopsies ou des prélèvements est effectué en voiture privée, les frais sont pris en charge au tarif du billet de chemin de fer en 2e classe appliqué pour le même trajet. Dans les cas non prévus par la convention liant l’union des caisses de maladie au groupement représentatif des hôpitaux, les frais de transport d’organes humains destinés à l’implantation immédiate à une personne protégée sont pris en charge par l’assurance maladie sur ordonnance médicale et sur autorisation du contrôle médical de la sécurité sociale selon le cas, soit aux tarifs des prix officiels pour courses en taxi, soit au tarif conventionnel appliqué pour le transport secondaire de malades par air. Art. 141. Dans les cas prévus par les conventions conclues sur base de l’article 61, sous 11) du code des assurances sociales, et dans les conditions y déterminées, les frais de transport sont pris en charge par la procédure du tiers payant. Chapitre 12.- Soins hospitaliers Séjour Art. 142. La pension dans les hôpitaux est prise en charge aux taux des tarifs et suivant les modalités fixées dans les conventions ou sentences en tenant lieu conformément aux dispositions de l’article 308bis du code des assurances sociales et maintenus en vigueur jusqu’au 31 décembre 1994 conformément à l’article XXI, sous 3), alinéa 3 de la loi du 27 juillet 1992 portant réforme de l’assurance maladie et du secteur de la santé. En cas de différenciation des tarifs de pension en fonction de classes d’hospitalisation, la prise en charge se fait aux taux des tarifs minima. Toutefois, dans le système actuel des trois classes d’hospitalisation, la prise en charge de la pension se fait sur la base du tarif conventionnel de la chambre occupée par le malade sans pouvoir dépasser le tarif conventionnel d’une chambre de deuxième classe à deux lits. Par journée d’hospitalisation les assurés participent à l’entretien en milieu hospitalier à raison de quarante (40.-) francs au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948. Prestations de soins en milieu hospitalier Art. 143. Sont pris en charge jusqu’à concurrence des tarifs et suivant les modalités fixés dans les conventions en vigueur, les prestations suivantes : 1) les frais de location des appareils ainsi que les matières fournies à l’occasion d’un examen de radiodiagnostic et d’un traitement par radiothérapie et radioéléments en source scellée et non scellée ; 2) les forfaits chirurgicaux et forfaits d’anesthésie ainsi que les pansements spéciaux repris sous
d)de l’annexe D prévue à la convention du 31 décembre 1974 entre l’union des caisses de maladie et l’entente des hôpitaux, le matériel de synthèse ; 3) l’hémodialyse ; 4) la chimiothérapie ; 5) la location d’appareils ; 6) les bandes plâtrées et plâtres spéciaux ; 7) les attelles, les talonnettes et accessoires de la catégorie H prévus à la convention modifiée du 31 décembre 1974 entre l’union des caisses de maladie et l’entente des hôpitaux ; 8) les sondes et cathéters ; 9) les perfusions ; 10) les examens de laboratoire et les analyses de biologie clinique; 11) les médicaments et les produits sanguins; 12) les prestations des professionnels de santé visés par l’annexe «H» à la convention du 31 décembre 1974 conclue entre l’union des caisses de maladie et l’entente des hôpitaux luxembourgeois, telles que ces prestations sont définies par les nomenclatures des actes applicables au 1er février 1994. Chapitre 13.- Moyens curatifs et appareils Exclusions Art. 144. Les moyens curatifs et appareils non repris sur les listes en annexe des présents statuts sont exclus de la prise en charge par l’assurance maladie. Il en est de même des frais de fonctionnement et d’énergie des appareils, à moins que les listes prévisées ne prévoient la prise en charge expresse de certains produits consommables liés au fonctionnement d’appareils spéciaux. Ta

Art. 145

. Les moyens curatifs et appareils achetés par les personnes protégées sont pris en charge soit d’après un taux de remboursement appliqué au prix de vente des fournitures, soit d’après un montant d’intervention maximal fixé pour chaque catégorie de fournitures. Les taux de prise en charge et montants d’intervention de l’assurance maladie sont portés par les listes visées à l’article précédent. Si les listes prévoient la prise en charge des fournitures sur base d’une location, le prix de location est pris en charge par l’assurance maladie d’après les montants et les modalités déterminés pour chaque catégorie de fourniture dans les listes prévisées. Les frais de réparation nécessaires dans le délai de renouvellement sont pris en charge jusqu’à concurrence de vingtcinq pour cent du prix d’acquisition. 64 Limitations Art.

Les listes prévisées déterminent le nombre maximal des fournitures pouvant être prises en charge par l’assurance maladie dans un intervalle donné, ou fixent pour cet intervalle un montant de prise en charge maximal. Le délai de renouvellement applicable, le cas échéant, pour chaque catégorie de fournitures est inscrit sur les listes prévisées. Le délai de renouvellement est calculé sur l’intervalle compris entre la date de la dernière délivrance du moyen ou de l’appareil de même nature et la date de l’ordonnance médicale prescrivant son renouvellement. Les délais de renouvellement ne sont pas applicables aux enfants lorsque le contrôle médical constate qu’en raison de leur croissance le renouvellement des fournitures s’impose. L’assurance maladie est en droit d’imposer à toute personne protégée la mise à disposition de fournitures et d’appareils usagés. Les personnes et services chargés par l’assurance maladie de la révision, de l’entretien et de la réparation de ces fournitures garantissent aux personnes protégées la qualité et le bon fonctionnement de ces appareils. Le fait par la personne protégée de refuser sans motif valable la mise à disposition d’un appareil mis à disposition par l’assurance maladie l’exclut du bénéfice de prise en charge de la part incombant normalement à charge de l’assurance maladie. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art.
Une autorisation préalable du contrôle médical est requise pour la prise en charge de toute fourniture pour laquelle cette condition est inscrite dans les listes prévisées. Conditions et modalités particulières Art.
La prise en charge des fournitures pour lesquelles cette condition est expressément prévue par les listes prévisées, n’est accordée que sur présentation d’une motivation médicale rédigée par un médecin spécialiste. Les fournitures pour lesquelles cette condition est expressément prévue par les listes prévisées, ne sont prises en charge que sur avis du service compétent de l’Inspection sanitaire du Ministère de la Santé concernant le choix du matériel. Sous peine de se voir refuser la prise en charge par l’assurance maladie, la personne protégée doit avoir obtenu cet avis écrit avant l’acquisition de la fourniture en cause. Les fournitures pour lesquelles cette condition est expressément prévue par les listes prévisées peuvent être obtenues sans limitation de durée ou de quantité et sans ordonnance médicale, à condition que le contrôle médical ait donné son autorisation afférente sur base d’un certificat médical circonstancié. Art.
Les fournitures pour lesquelles les listes prévisées prévoient cette condition ne sont prises en charge par l’assurance maladie que si la personne protégée ou son représentant acceptent de céder gratuitement la propriété de la fourniture à l’institution ou à la personne désignée à cet effet par l’assurance maladie au cas où la personne protégée n’en aurait plus besoin. Aucune autorisation de prise en charge n’est accordée avant la remise de la déclaration de cession, à présenter sur un formulaire mis à disposition par l’assurance maladie. La personne protégée ou, le cas échéant, ses successeurs sont tenus de signaler aux services compétents désignés à cet effet par l’assurance maladie la libération de toute fourniture visée par le présent article. Art.
Les pansements et autres petits moyens non inclus dans le prix de l’acte médical, délivrés en cas d’urgence par le médecin, sont pris en charge par l’assurance maladie conformément aux taux et tarifs statutaires sur base d’une ordonnance médicale établie à cet effet et sont restitués en nature au médecin par la personne protégée. Modalités de paiement Art.
Les fournitures prévues par la présente section sont prises en charge d’après les modalités prévues à l’article
Toutefois, les fournitures délivrées en pharmacie et munies d’un numéro national conformément aux conventions conclues sur base de l’article 61, sous 8), sont délivrées dans le cadre de la procédure du tiers payant prévue aux articles 21 et 22 des présents statuts. Dispositions spéciales concernant les prothèses auditives Art.
Sans préjudice des autres conditions prévues par les présents statuts, les prothèses auditives sont prises en charge uniquement après autorisation du contrôle médical donnée sur base d’un certificat médical circonstancié d’un médecin spécialiste et après détermination du type de prothèse par les services audiophonologiques de l’Etat. Le délai de renouvellement normal peut être réduit si les données audiométriques changent fondamentalement. Le réglage et le suivi de l’utilisation des prothèses auditives sont assurés par les services audiophonologiques de l’Etat. 65 Chapitre 14.- Prestations de maternité Art.
Les prestations de maternité prévues par le règlement grand-ducal pris en exécution de l’article 26, alinéa 2 du code des assurances sociales sont prises en charge d’après les règles conventionnelles et statutaires applicables aux différentes catégories de fournitures ou soins prévues par les présents statuts. Les frais pour produits diététiques sont pris en charge forfaitairement sur présentation de l’acte de naissance de l’enfant ou des enfants en cas d’accouchement multiple, d’après les montants prévus au règlement grand-ducal prévisé. Chapitre 15.- Médecine préventive Art.
Les personnes protégées ont droit, à charge de l’assurance maladie, aux prestations de médecine préventive prévues par les programmes spécifiques dans le cadre des conventions conclues sur base de l’article 17, alinéa 3 du code des assurance sociales. TITRE
DISPOSITIONS ADMINISTRATIVES Secret médical et secret professionnel Art.
Les membres des organes et les employés des institutions d’assurance maladie sont tenus au secret professionnel. Dans le cadre de la prise en charge des prestations de soins et de fournitures par l’assurance maladie, la communication d’un diagnostic ou de renseignements d’ordre médical peut être faite au personnel et aux médecins de contrôle de la sécurité sociale toutes les fois que l’avis de cette administration constitue une condition pour la prise en charge des prestations. Documents Art.
Dans les relations entre les personnes protégées, les prestataires de soins et fournisseurs, l’assurance maladie et le contrôle médical, il est fait usage obligatoirement des formules standardisées des mémoires d’honoraires, des feuilles d’ordonnance, des devis et des déclarations d’incapacité de travail prévues par les conventions visées aux articles 61 et 75 du code des assurances sociales. Art.
Sauf les exceptions prévues par les statuts et réglementant l’utilisation de copies, la prise en charge des prestations et fournitures ne peut être effectuée que sur base d’originaux. Art. 158.Toutefois, en cas de déclaration de perte ou de détérioration de l’original, la prise en charge peut être effectuée sur base d’une copie certifiée conforme à l’original par son émetteur. Les rappels de factures ne valent pas original. Concours avec la responsabilité de tiers Art.
En vue de la constatation et de l’exercice des droits récursoires conférés par l’article 82 du code des assurances sociales à l’union des caisses de maladie, la personne protégée est tenue de communiquer spontanément à l’union des caisses de maladie tout fait qui comporte pour elle un dommage corporel pour la réparation duquel une action en responsabilité civile ou pénale est susceptible d’être intentée contre un tiers responsable ou présumé responsable. Sans préjudice des sanctions prévues par la loi en cas d’abstention fautive ou de dissimulation de faits importants, la prise en charge des prestations en nature à charge de l’assurance maladie est suspendue, tant que persiste cette abstention, pour les prestations se rapportant à ces dommages corporels si la personne protégée, après deux rappels restés infructueux, soit refuse de communiquer à l’union des caisses de maladie de manière exhaustive les renseignements requis de sa part pour éclairer les faits, soit refuse de porter plainte au pénal contre la personne responsable ou présumée responsable. Ce dernier devoir ne peut être imposé à la personne protégée dans les affaires de coups et blessures volontaires qui opposent des époux entre eux ou des membres d’une même famille, jusqu’au deuxième degré inclusivement, ou encore aux victimes économiquement dépendantes de la personne présumée responsable, même non parente et alliée, qui, au moment des faits, vivait avec la personne protégée dans une communauté domestique de laquelle dépend l’entretien d’un ou de plusieurs enfants mineurs. En cas de coups et blessures volontaires la prise en charge des prestations est temporairement suspendue jusqu’à un jugement définitif ayant effet à l’égard de la personne protégée pour les dommages corporels qu’elle a elle-même subis, si les conclusions de l’enquête officielle de police retiennent à sa charge une participation coupable ou une quelconque part dans la responsabilité des faits. Procédure d’autorisation spéciale Art.
Lorsque, dans des cas spéciaux, reconnus justifiés par le contrôle médical, des demandes urgentes de prise en charge d’appareils, de médicaments ou d’autres moyens curatifs ne peuvent être satisfaites en raison d’absence d’inscription de ces fournitures dans les listes prévues par les statuts, celles-ci peuvent être accordées provisoirement par décision du conseil d’administration de l’union des caisses de maladie, à charge de celui-ci de soumettre la décision définitive de prise en charge de ces fournitures à la prochaine réunion de l’assemblée générale aux fins de leur inscription dans les statuts. En cas de refus de l’assemblée générale les décisions individuelles accordées à titre provisoire restent acquises aux perso

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