1419 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE L

1419 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A — No 79 1er septembre 1994 Sommaire STATUTS DE L’UNION DES CAISSES DE MALADIE Texte coordonné des statuts de l’Union des Caisses de Maladie . . . . . . . . . . . . . . . . page 1420 1420 STATUTS DE L’UNION DES CAISSES DE MALADIE (Texte coordonné applicable au 1er septembre 1994.) Première partie — LES SOINS DE SANTE Titre 1. — Généralités Chapitre 1. — Champ d’application personnel Section 1. — A y a n t s d r o i t Art. 1er. Les présents statuts s’appliquent aux personnes bénéficiant de l’assurance maladie-maternité instituée par le livre premier du code des assurances sociales. Dans la suite les ayants droit sont dénommés par les termes «personnes protégées». L’assuré frontalier et les coassurés auxquels les règlements communautaires ou des conventions bi-ou multilatérales sont applicables, peuvent obtenir les prestations au Grand-Duché dans les mêmes conditions que celles appliquées aux personnes protégées résidentes au Grand-Duché. Section 2. — P r e s t a t a i r e s d e s o i n s e t f o u r n i s s e u r s Art. 2. Dans le cadre de l’assurance maladie et sans préjudice des dispositions légales, réglementaires et statutaires éventuellement plus restrictives, la personne protégée a le droit de s’adresser pour l’obtention des prestations de soins de santé et fournitures aux prestataires et fournisseurs visés par les conventions conclues en vertu des articles 61 et 75 du code des assurances sociales. Pour les fournitures autres que celles délivrées sur base des conventions susvisées, les fournisseurs autorisés sont agréés par le conseil d’administration de l’union des caisses de maladie. Libre choix du prestataire de soins ou du fournisseur Art. 3. Le libre choix des prestataires de soins et des fournisseurs parmi ceux visés à l’article 2 ci-dessus est garanti aux personnes protégées, ce sans préjudice des restrictions prévues aux articles 4, 5 et 6 suivants. Art. 4. La délivrance de soins ou de fournitures par un prestataire, un fournisseur ou un hôpital déterminé dans le cadre des services de garde, d’urgence ou de remplacement officiels n’est pas de nature à porter atteinte au principe du libre choix du prestataire de soins ou du fournisseur par la personne protégée. Pour les soins postérieurs à un traitement d’urgence, les personnes protégées sont libres de s’adresser à un autre prestataire de soins ou fournisseur de leur choix. Art. 5. Le fait par la personne protégée de se faire traiter dans un hôpital comporte pendant le séjour à l’hôpital acceptation des prestataires employés ou agréés par l’hôpital et n’est pas de nature à porter atteinte au principe du libre choix du prestataire de soins par la personne protégée. Art. 6. Le refus par l’assurance maladie de prendre en charge les prestations non urgentes obtenues par une personne protégée en désobéissance à des obligations lui imposées par l’article 32, pris en exécution de l’article 23, alinéa 2 du code des assurances sociales et la limitation temporaire de la prise en charge à certains prestataires ou fournisseurs déterminés, ne sont pas de nature à porter atteinte au principe du libre choix du prestataire de soins ou du fournisseur par la personne protégée. Prestations reçcues dans les établissements du secteur extra-hospitalier et dans les entreprises Art. 7. Sauf dérogation expresse, les prestations et fournitures délivrées ou prescrites par des prestataires ou fournisseurs exclus du champ d’application des conventions visées aux articles 61 et 75 du code des assurances sociales ne sont pas opposables à l’assurance maladie. Les prestations délivrées par des prestataires salariés des établissements du secteur extra-hospitalier à des personnes protégées séjournant dans ces établissements ne sont pas opposables à l’assurance maladie à moins qu’une convention conclue conformément à l’article 61 du code des assurances sociales ne le prévoie expressément. Il en est de même des prestations et prescriptions médicales réalisées ou ordonnées dans le cadre de la médecine du travail par des médecins pour le compte du personnel d’une entreprise ou d’une institution privée ou publique. Chapitre 2. — Champ d’application temporel Art. 8. En cas de cessation de l’affiliation, le droit aux prestations de soins de santé est maintenu pour le mois en cours et les trois mois subséquents, ce à condition que la personne protégée ait été affiliée pendant une période continue de six mois précédant immédiatement la désaffiliation. Toutefois pour les maladies en cours de traitement au moment de la cessation de l’affiliation, le droit aux prestations de soins de santé est maintenu pendant trois mois supplémentaires. Les dispositions de l’alinéa précédent ne s’appliquent que subsidiairement et dans la mesure seulement où les ayants droit ne bénéficient pas durant la même période d’une couverture légale pour les mêmes risques. 1421 Sous peine de se voir refuser le bénéfice des dispositions finales de l’alinéa premier du présent article, la personne protégée doit faire parvenir au contrôle médical un certificat médical circonstancié établissant que les maladies étaient en cours de traitement au moment de la désaffiliation. Ne sont plus prises en charge les prestations de soins ou fournitures non encore délivrées le jour où prend fin le droit aux prestations, à moins qu’il ne s’agisse de fournitures dont la personne protégée peut démontrer avoir fait la commande sur base d’une ordonnance médicale ou d’une autorisation du contrôle médical datant d’au moins trente jours avant la cessation du droit aux prestations. Chapitre 3. — Devoirs généraux imposés a la personne protégée pour l’obtention des prestations Carte d’assuré Art. 9. L’institution de sécurité sociale compétente met à disposition de chaque personne protégée par une des caisses visées à l’article 51 du code des assurances sociales une carte d’assuré personnelle. La carte d’assuré est strictement personnelle et elle reste la propriété de l’institution émettrice. Elle doit être restituée à la demande de celle-ci à la fin de l’affiliation. La carte doit être présentée à tout prestataire de soins ou fournisseur pour toute sollicitation de prestations ou de fournitures à charge de l’assurance maladie. Les prestataires de soins et les fournisseurs sont en droit d’exiger la présentation d’un titre d’identité du porteur de la carte lorsque celui-ci ne leur est pas personnellement connu. Sans préjudice d’autres sanctions portées par les présents statuts en cas d’utilisation non conforme de la carte d’assuré, toute personne ne se soumettant pas aux prescriptions prévues par les présents statuts au moment de la délivrance des prestations ou des fournitures est exclue du bénéfice de la prise en charge de ces prestations par la voie du tiers payant. Les cartes d’assuré signalées par le centre commun de la sécurité sociale comme périmées peuvent être saisies et retenues par tout prestataire de soins à qui ce service peut être demandé par l’assurance maladie. En cas d’utilisation abusive de la carte, les détenteurs de la carte sont passibles des sanctions civiles et pénales prévues par les lois, les règlements et les présents statuts. Il en est de même des personnes ayant toléré sciemment une utilisation par autrui de leur carte d’assuré personnelle. En cas de perte de la carte d’assuré, l’assuré doit s’adresser à sa caisse de maladie pour demander une nouvelle carte. Opposabilité des conventions Art. 10. Les prestations et fournitures à charge de l’assurance maladie sont délivrées aux personnes protégées dans les limites et suivant les modalités prévues par les conventions conclues sur base des articles 61 et 75 du code des assurances sociales entre l’union des caisses de maladie et les groupements professionnels représentatifs des prestataires des soins de santé et des fournisseurs. Les obligations conventionnelles auxquelles sont tenus les prestataires de soins et fournisseurs peuvent leur être opposées individuellement par les personnes protégées dans l’exercice des droits qui sont dévolus à celles-ci dans le cadre des dispositions légales et réglementaires concernant l’assurance maladie. Pareillement les personnes protégées sont assujetties au respect des devoirs qui leur sont imposés dans le cadre de l’exécution des conventions prévisées, conclues avec les prestataires de soins et fournisseurs. Recensement de données nominatives Art. 11. Le fait par la personne protégée de se faire délivrer les prestations et fournitures dans le cadre du système du tiers payant ou de demander à l’assurance maladie le remboursement des frais avancés pour les prestations et fournitures par la remise d’ordonnances, factures et mémoires d’honoraires, implique acceptation par la personne protégée de l’incorporation des données nominatives figurant sur ces documents dans le système informatique exploité par l’assurance maladie et le contrôle médical dans le cadre de leurs missions légales. Chapitre 4. — Champ d’application matériel Section 1. — D é l i m i t a t i o n d e s p r e s t a t i o n s Art. 12. Les prestations et fournitures prises en charge par l’assurance maladie au Luxembourg sont limitées à celles prévues à l’article 17 du code des assurances sociales et qui sont inscrites dans les nomenclatures visées à l’article 65 du même code ou dans les listes prévues par les présents statuts. Les prestations ne sont opposables à l’assurance maladie que si leur dispensation a été réalisée conformément aux stipulations des conventions visées aux articles 61 et 75 du code des assurances sociales. Une liste formant annexe et partie intégrante des présents statuts indique les affections, les traitements ainsi que les moyens de diagnostic exclus de la prise en charge. Dans le cadre des présents statuts les termes «assurance maladie» comprennent également l’assurance contre les accidents. 1422 Prestations non prévues par les nomenclatures Art. 13. Lorsqu’une personne protégée demande pour soi l’application d’un acte médical pour lequel la nomenclature prescrit une autorisation préalable du contrôle médical ou un acte qui n’est pas prévu par la nomenclature, elle est en droit de demander au prestataire l’application de la procédure y relative prévue par les conventions conclues entre l’union des caisses de maladie et les groupements professionnels des prestataires et fournisseurs. La personne protégée qui, nonobstant la décision définitive de l’assurance maladie notifiant le refus du contrôle médical de prendre en charge une prestation ou une fourniture, demande néanmoins sa délivrance, a droit, dans le cadre des obligations conventionnelles applicables, à la communication préalable par le prestataire de soins ou par le fournisseur, du tarif appliqué par celui-ci ou, s’il s’agit de fournitures matérielles, d’un devis définitif ainsi qu’à une information sur d’éventuels frais accessoires s’y rapportant. Section 2. — C o n d i t i o n s d e f o r m e i m p o s é e s p o u r l ’ o b t e n t i o n d e s p r e s t a t i o n s Ordonnances médicales Art. 14. Sauf exception formelle prévue par les statuts, les soins de santé qui ne sont pas délivrés par les médecins eux-mêmes ainsi que les fournitures ne sont pris en charge par l’assurance maladie que sur ordonnance médicale préalable à leur délivrance. Sous peine d’être inopposable à l’assurance maladie, une ordonnance distincte est nécessaire pour chaque prescription relevant d’un prestataire de soins ou fournisseur différent. Sous peine d’être inopposables à l’assurance maladie, les prestations de soins et fournitures délivrées doivent correspondre à celles figurant sur l’ordonnance, ce sans préjudice toutefois des particularités prévues à ce sujet par les conventions visées aux articles 61 et 75 du code des assurances sociales. Les ordonnances ne peuvent être répétitives. Les ordonnances médicales indiquent le délai dans lequel les prestations et fournitures doivent être délivrées.A défaut d’indication à ce sujet, les ordonnances cessent d’être opposables à l’assurance maladie dans les délais fixés dans les conventions visées aux articles 61 et 75 du code des assurances sociales. Propriété et détention de l’ordonnance Art. 15. L’ordonnance médicale est la propriété de la personne protégée tant que celle-ci ne s’en dessaisit pas pour obtenir la prise en charge des prestations ou fournitures dans le cadre du système du tiers payant ou pour obtenir le remboursement de la part supportée par l’assurance maladie après que la personne protégée en ait fait l’avance des frais. Les prestataires ont le droit d’exiger l’ordonnance au début des prestations et de la conserver durant toute la durée du traitement y prescrit. La personne protégée peut se faire restituer l’ordonnance à tout moment contre paiement des prestations effectivement délivrées. Prescriptions à titre préventif Art. 16. En dehors des prescriptions établies à des fins de diagnostic et celles résultant des programmes de médecine préventive réalisés en exécution de l’article 17, alinéa 3 du code des assurances sociales, les médicaments, pansements et autres fournitures ne sont pris en charge par l’assurance maladie si, par leur prescription le médecin accède à une sollicitation de la personne protégée et si, lors de l’établissement de l’ordonnance, le médecin n’est pas en présence d’une pathologie effective justifiant leur délivrance, ou, s’il n’est pas en présence d’un risque subjectif lié à une situation de santé spécifique à laquelle la personne protégée est exposée involontairement. Est visée notamment la prescription de médicaments par simple mesure de précaution à l’occasion d’un voyage ou d’un séjour à l’étranger de la personne protégée ou pour l’approvisionnement de nécessaires ou de trousses d’urgence. Les ordonnances afférentes sont inscrites sur des formules distinctes de celles portant sur des prestations à titre curatif et sont munies de la mention «PREVENTIF». Autorisations préalables du contrôle médical de la sécurité sociale Art. 17. Les prestations que la loi, les règlements et les statuts soumettent à une autorisation préalable du contrôle médical ne sont opposables à l’assurance maladie qu’à partir du moment où cette autorisation est acquise. Les prestations, médicaments et fournitures dont la prise en charge par l’assurance maladie est soumise à autorisation préalable du contrôle médical ne peuvent être délivrés à charge de l’assurance maladie dans le cadre du système du tiers payant que sur remise de cette autorisation au prestataire ou au fournisseur. Avant la délivrance des prestations, médicaments ou fournitures, la personne protégée est en droit d’être informée par le prestataire ou le fournisseur de la condition d’autorisation préalable toutes les fois que cette autorisation ne serait pas remise avec l’ordonnance. Lorsque la prise en charge d’un acte ou d’une fourniture est soumise à l’autorisation du contrôle médical, celui-ci en refuse la prestation à charge de l’assurance maladie si elle dépasse la mesure de ce qui est utile et nécessaire. 1423 Procédure d’autorisation par le contrôle médical de la sécurité sociale Art. 18. Dans tous les cas le contrôle médical peut être saisi directement des demandes pour les prestations subordonnées à une autorisation préalable, soit par la personne protégée, soit par le prestataire. Sauf les exceptions expressément prévues par les présents statuts en cas d’urgence, les autorisations doivent toujours être sollicitées par écrit et par une remise au contrôle médical d’une ordonnance médicale motivée. Les ordonnances spécifient s’il s’agit de prestations urgentes. Le cas échéant, le médecin-prescripteur indique une date limite avant laquelle il juge indispensable le commencement du traitement ou l’administration des soins ou fournitures faisant l’objet de l’ordonnance. Les ordonnances doivent être motivées et accompagnées de toutes les pièces et rapports permettant au contrôle médical une appréciation judicieuse de la demande. Les originaux des documents nécessaires à la continuation du traitement de la personne protégée sont retournés par le contrôle médical au médecin-prescripteur ou à la personne protégée, selon le cas. Les décisions ou les avis du contrôle médical sont notifiés à la personne protégée par l’union des caisses de maladie ou la caisse compétente, suivant le cas. En cas de refus d’un traitement une copie de la décision est envoyée au médecin-prescripteur. Art. 19. Les décisions négatives du contrôle médical au sujet des demandes d’autorisation sont notifiées à qui de droit d’après les modalités prévues au code des assurances sociales. Lorsque le contrôle médical est saisi de demandes incomplètes, il est en droit de faire retourner la demande à l’expéditeur sans se prononcer sur l’affaire mais en faisant connaître ses désirs ou exigences. Ce renvoi ne vaut pas refus de l’autorisation, mais est à considérer comme demande d’instruction complémentaire. Lorsque l’expéditeur ne peut être déterminé, les institutions chargées du renvoi ne sont jamais en faute si elles retournent les pièces à l’adresse de la personne protégée. Chapitre 5. — Systèmes de prise en charge Remboursement des prestations et fournitures en dehors du tiers payant Art. 20. Sauf le cas où la loi ou les conventions conclues en vertu de l’article 61 du code des assurances sociales comportent un mode de paiement prévoyant une prise en charge directe par l’assurance maladie de l’intégralité ou d’une partie des frais, il appartient à la personne protégée de payer au prestataire ou au fournisseur les honoraires et factures pour les soins et fournitures reçcus. Aux fins du remboursement de la part statutaire incombant à l’assurance maladie, les mémoires d’honoraires, factures et ordonnances dûment établis, libellés au nom de la personne protégée et acquittés, sont soumis par la personne protégée à la caisse de maladie compétente dans le délai prévu à l’article 84 du code des assurances sociales. Aucune facture ou mémoire d’honoraires payés et acquittés par avance et avant la délivrance intégrale et complète des soins ou fournitures s’y rapportant n’est opposable à l’assurance maladie, à moins que la nomenclature des actes ne prévoie des fractionnements des prestations. Aucun remboursement ne peut dépasser les frais effectivement exposés par la personne protégée. Prise en charge directe par le système du tiers payant Art. 21. Dans les cas où la loi, les règlements ou les conventions prévues à l’article 61 du code des assurances sociales le prévoient, la part statutaire incombant à l’assurance maladie est prise en charge directement par la voie du tiers payant. Dans le cadre de ce système il appartient à la personne protégée de régler au prestataire ou au fournisseur uniquement la partie des frais demeurant à sa charge personnelle. Conditions d’application du système du tiers payant dans le secteur extra-hospitalier Art. 22. Les prestations de soins de santé ne sont prises en charge dans le cadre du tiers payant qu’à condition que lors de leur délivrance la personne protégée ait présenté sa carte d’assuré au prestataire et, le cas échéant, sur demande de celui-ci, un titre d’identité officiel tel par exemple carte d’identité, passeport, permis de conduire, etc. Les fournitures ne sont prises en charge dans le cadre du tiers payant que si au moment de leur délivrance la carte d’assuré de la personne protégée, dont le numéro matricule a été inscrit par le médecin-prescripteur sur l’ordonnance, est présentée ensemble avec l’ordonnance au fournisseur et que la correspondance de ces pièces a été vérifiée par celuici. Dans les cas prévus par les conventions visées aux articles 61 et 75 du code des assurances sociales, les factures se rapportant à des prestations prises en charge intégralement par la voie du tiers payant dans le cadre du secteur extrahospitalier ne sont opposables à l’assurance maladie que si, par sa signature apposée sur la facture ou l’ordonnance, la personne protégée ou son représentant certifie la réception des prestations ou des fournitures y visées. 1424 Chapitre 6. — Prestations à l’étranger Conditions générales Art. 23. Les prestations de soins de santé délivrées à l’étranger aux personnes protégées sont prises en charge par l’assurance maladie dans les conditions établies par les présents statuts et, le cas échéant, d’après les dispositions prévues par les instruments bi- ou multilatéraux de sécurité sociale comprenant l’assurance maladie et l’assurance contre les accidents et maladies professionnels, auxquels le Luxembourg est lié. Sauf les prestations urgentes devenues immédiatement nécessaires en cas de maladie ou d’accident lors d’un séjour temporaire à l’étranger, la prise en charge des prestations délivrées à l’étranger doit être couverte par une autorisation donnée par le contrôle médical suivant les modalités prévues par les présents statuts et, au cas où il s’agit de prestations délivrées dans un pays lié au Luxembourg par un des instruments visés à l’alinéa 1er ci-dessus, dans la forme et d’après les modalités prévues par ces instruments. En aucun cas le montant pris en charge ne peut dépasser le montant des frais exposés. Prestations urgentes en cas de maladie ou d’accident dans un pays non lié au Luxembourg par un instrument bi-ou multilatéral Art. 24. Les personnes protégées dont l’état de santé vient à nécessiter en raison d’une maladie ou d’un accident des prestations en nature immédiatement nécessaires au cours d’un séjour sur le territoire d’un pays qui n’est pas lié au Luxembourg par un instrument comprenant l’assurance maladie et l’assurance contre les accidents et maladies professionnels, ces prestations sont prises en charge d’après la législation luxembourgeoise, ce à condition que les tarifs appliqués au Luxembourg couvrent la situation visée. L’alinéa final de l’article 26 est applicable pour la prise en charge du traitement en milieu hospitalier. Sont exclus du champ d’application de la présente disposition le traitement à l’étranger de pathologies préexistantes à moins que leur traitement ne devienne immédiatement nécessaire en raison de l’occurrence d’un fait médical imprévisible, ainsi que les accouchements survenant à l’étranger après le huitième mois de la grossesse. Dans les cas prévus à l’alinéa premier, l’assurance maladie participe au rapatriement d’une personne protégée immobilisée vers un hôpital de la région de sa résidence, ce dans les limites de l’article 29. Prestations à l’étranger en cas de traitement ou de consultation autorisés Art. 25. Le transfert à l’étranger pour l’obtention d’actes, services et fournitures à charge de l’assurance maladie ne peut en aucun cas concerner des prestations en rapport avec une affection ou un traitement exclus de la prise en charge conformément à l’article 12. Sous réserve des restrictions prévues à l’article 12, la prise en charge des prestations dont la délivrance n’est pas possible au Luxembourg ne peut être refusée. Le transfert en milieu universitaire ou dans des institutions spécialisées à l’étranger, demandé conformément à l’article 27 pour les traitements et procédés de diagnostic complexes pour lesquels une qualité des soins suffisante ne peut être assurée au Luxembourg, est soumis à une autorisation préalable du contrôle médical. Sauf dans les cas prévus à l’article 22, paragraphe 2 du règlement CEE 1408/71, aucun transfert pour l’obtention des prestations médicales suivantes à l’étranger ne peut être accordé : - la lithotritie extracorporelle ; - le traitement en caisson hyperbare ; - les scintigraphies ; - le diagnostic par résonance magnétique nucléaire ; - le diagnostic par tomographe axial ; - les angiographies sélectives ; - la LDL-aphérèse. Les traitements susvisés sont néanmoins pris en charge s’ils sont réalisés à l’étranger dans le cadre d’un traitement déterminé autorisé par le contrôle médical. Art. 26. Les consultations et les traitements dûment autorisés par le contrôle médical sont pris en charge intégralement aux taux des tarifs applicables aux assurés sociaux de l’étranger. Les participations et franchises éventuelles pouvant être mises en compte, le cas échéant, par application des règlements communautaires ou des conventions bi-ou multilatérales ne sont pas prises en considération si l’autorisation de prise en charge est documentée par le formulaire E112 ou analogue, établi antérieurement à l’intervention. En cas de traitement autorisé dans un pays avec lequel le Luxembourg n’est pas lié par un instrument bi-ou multilatéral en matière d’assurance maladie, la prise en charge est effectuée sur base des tarifs applicables au Luxembourg, ou à défaut, sur base des tarifs fixés par le contrôle médical par analogie aux tarifs luxembourgeois. En cas d’application de l’alinéa précédent, la prise en charge du traitement en milieu hospitalier est effectuée jusqu’à concurrence du coût moyen d’hospitalisation déterminé pour la période concernée. Le montant de la prise en charge des prestations est majoré de cent pour cent au cas où le traitement n’est pas possible dans un Etat qui est lié au Luxembourg par un instrument bi- ou multilatéral. 1425 Art. 27. La prise en charge par l’assurance maladie des consultations visées à l’article précédent, est subordonnée à une autorisation donnée par le contrôle médical sur base d’une demande écrite émanant d’un médecin établi au Luxembourg. Si la demande concerne un transfert pour un traitement médical à l’étranger visé à l’article 25, la demande doit être produite par un spécialiste établi au Luxembourg dans la discipline médicale spécifique du domaine de laquelle relève le cas ou du domaine d’une discipline apparentée. La demande d’autorisation, présentée sur un formulaire spécial, contient la désignation du médecin ou du centre spécialisé appelé à donner les soins à l’étranger, le diagnostic précis, la finalité du transfert à l’étranger ainsi que la motivation exposant les faits et critères de qualité des soins qui rendent impossible ou inadéquat le traitement au Luxembourg. Sous réserve de l’accomplissement des conditions prévues à l’article 25 l’autorisation de transfert peut également être obtenue sur demande d’un médecin-spécialiste étranger à la suite d’une consultation donnée par celui-ci sur autorisation préalable du contrôle médical. Séjour et accompagnement à l’étranger Art. 28. Les frais de séjour d’une personne protégée qui est obligée de suivre à l’étranger un traitement ambulatoire dûment autorisé sont pris en charge intégralement aux tarifs applicables aux assurés sociaux de l’étranger.A défaut d’un tel tarif ils sont pris en charge par journée entière suivant le forfait de séjour pris en charge en cas de cure thermale au Luxembourg. Sur demande expresse et autorisation préalable du contrôle médical les frais de séjour d’une personne accompagnant la personne protégée à l’étranger qui doit y subir un traitement ou une consultation autorisés conformément à l’article précédent, sont à charge de l’assurance maladie dans les conditions de l’alinéa précédent et dans la mesure où la présence de cette personne est certifiée indispensable par le médecin traitant étranger. Une autorisation spéciale n’est pas requise lorsqu’il s’agit d’un mineur d’âge. Frais de voyage à l’étranger Art. 29. Outre les dispositions prévues à l’alinéa final de l’article 137, les frais de voyage à l’étranger sont remboursés en cas de consultation, de traitement ou d’hospitalisation à l’étranger préalablement autorisés par le contrôle médical dans les conditions de l’article 27. Les frais de voyage sont pris en charge intégralement suivant le tarif normal applicable au jour du voyage et correspondant au prix du billet de deuxième classe des chemins de fer jusqu’à concurrence soit d’un montant maximum de six cents (600.-) francs au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 pour l’aller et le retour, soit d’une distance à l’aller qui ne dépasse quatre cents kilomètres. Le maximum ci-dessus est porté à trois mille six cents (3.600.-) francs au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 en cas de traitement visé à l’article 26, alinéa 2 des statuts en dehors du continent européen. Les frais de voyage d’une personne accompagnant la personne protégée à l’étranger pour un traitement autorisé dans les conditions des articles 27 ou 28 sont pris en charge par l’assurance maladie dans les limites visées ci-dessus. Cures à l’étranger Art. 30. Sous condition d’être autorisées conformément à l’article 27, les cures ne pouvant être suivies au Luxembourg en raison des soins spécifiques requis, sont prises en charge par l’assurance maladie dans les conditions prévues à l’article 80 et à condition qu’elles aient lieu dans un établissement agréé qui se trouve dans un Etat avec lequel le GrandDuché est lié par des instruments bi-ou multilatéraux comprenant l’assurance maladie et l’assurance contre les accidents et maladies professionnels, ou a conclu une convention en matière d’assurance maladie aux taux des tarifs applicables aux assurés sociaux de l’étranger. Les frais de séjour non compris dans le tarif sont pris en charge dans les limites prévues à l’article 79. Toutefois, et par dérogation à l’article 79, alinéa 2, les frais de location d’un appartement peuvent être remboursés jusqu’à concurrence des forfaits visés à l’article 79 sur présentation du contrat de location dûment signé et daté et la quittance établie au nom du curiste s’y rapportant. Les frais de voyage ne sont pas pris en charge. Chapitre 7.- Consommation abusive de prestations de soins Art. 31. Est considéré comme abus de consommation de prestations à charge de l’assurance maladie, le fait par la personne protégée

1. a)- de se faire délivrer à charge de l’assurance maladie et sans justification admise par le contrôle médical, des prestations de soins de santé ou des fournitures sur prescription d’un médecin que, en inobservation des prescriptions de l’article 37, elle a sciemment laissé dans l’ignorance des moyens de diagnostic et thérapeutiques mis en oeuvre par d’autres médecins pour les mêmes troubles de la santé au cours des trois mois précédents ;
2. b)- de solliciter, sans justification admise par le contrôle médical, les services de plus de deux médecins différents de la même discipline médicale dans un intervalle de six mois consécutifs ;
3. c)- de solliciter, sans justification admise par le contrôle médical, les services de plus de trois médecins différents de quelque discipline que ce soit dans un intervalle de trois mois. Les services des médecins-dentistes, des radiologues, des ophtalmologues et des médecins en anesthésie-réanimation ne sont pas pris en compte aux fins de la détermination du nombre de médecins sollicités ; 1426
4. d)- de provoquer la répétition de prestations en série en matière de physiothérapie, de psychomotricité ou d’orthophonie en raison de l’interruption injustifiée d’un traitement dûment prescrit et autorisé ;
5. e)- de consulter un médecin à l’effet de se faire prescrire des médicaments non admis à la vente au Luxembourg et pour lesquels une indication thérapeutique spéciale ne peut être fournie au contrôle médical à la demande de celui-ci. Sanctions de la consommation abusive de soins et de fournitures de santé à charge de l’assurance maladie Art. 32. Les décisions portant constatation par le contrôle médical des abus visés à l’article précédent sont notifiées à la personne protégée dans les formes prescrites pour les décisions susceptibles d’opposition ou de recours prévues par le code des assurances sociales. Dans la mesure où ces décisions restent non contredites dans les délais d’opposition prévus ou ne sont pas attaquées devant les juridictions compétentes dans les délais légaux et dans la forme prescrite, elles entraînent obligatoirement application immédiate des sanctions prévues aux présents statuts par les instances compétentes. Les sanctions sont pareillement appliquées en cas de jugement coulé en force de chose jugée confirmant les abus constatés. Les sanctions sont les suivantes :
6. a)Pour la première constatation d’un des abus de chacune des catégories spécifiées à l’article précédent il est prononcé un avertissement.
7. b)Pour la deuxième constatation d’un des abus de chacune des catégories spécifiées à l’article précédent - la prise en charge des prestations et fournitures de même nature dont la délivrance injustifiée est obtenue par les faits visés à l’article 31, sous
8. a)est refusée; - la prise en charge des honoraires des médecins sollicités en dernier lieu et par dépassement de la norme prévue par l’article 31, sous
9. b)et c), ainsi que des prestations et fournitures prescrites par ces médecins est refusée ; - dans le cas visé à l’article 31, sous d), la prise en charge des prestations prévues par l’ordonnance médicale se rapportant au traitement interrompu est refusée ; - dans le cas de l’article 31, sous e), la prise en charge de la consultation du médecin est refusée.
10. c)Dans le cas de récidive dans le délai de vingt-quatre mois à compter de la dernière décision coulée en force de chose jugée sanctionnant un des abus prévus sous a),
11. b)et
12. c)de l’article 31, la personne protégée est domiciliée temporairement auprès d’un médecin omnipraticien de son choix. Les services de médecins-spécialistes qu’elle sollicite durant cette période à charge de l’assurance maladie sont obtenus par un transfert du médecin généraliste. Sauf le cas d’urgence les prestations délivrées ou ordonnées par d’autres médecins en contravention aux dispositions visées sous
13. c)ci-dessus ne donnent pas lieu à prise en charge par l’assurance maladie. Dans les mêmes conditions et dans les cas visés à l’article 31, sous
14. a)et e), la personne protégée peut également être domiciliée temporairement auprès d’un pharmacien de son choix. La durée de la domiciliation est fixée par l’instance compétente en rapport avec l’importance des abus constatés. Elle ne peut excéder une période de deux ans. Elle peut toutefois être renouvelée pour la même durée maximale pour chaque récidive. Art. 33. Les prestations dont la prise en charge par l’assurance maladie est refusée à titre de sanction font l’objet d’une communication à la personne protégée et aux médecins et prestataires intéressés. Si à la découverte des faits ou si, au moment où la décision constatant l’abus est coulée en force de chose jugée, la prise en charge des prestations par l’assurance maladie est consommée, il naît en faveur de l’union des caisses de maladie à l’égard de la personne protégée et de sa succession une créance au sens de l’article 291 du code des assurances sociales jusqu’à concurrence des montants faisant l’objet des sanctions prévues à l’article 32. Si la personne protégée ou sa succession ne s’acquittent pas des montants dans les trente jours de leur réclamation, l’union des caisses de maladie est en droit de procéder par compensation conformément à l’article 291 du code des assurances sociales, ce sans préjudice de son droit de recourir aux voies de recouvrement forcé prévues par le droit commun. Titre 2. — Règles particulières pour l’obtention et la prise en charge des différentes catégories de prestations de soins de santé et de fournitures Chapitre 1. — Soins médicaux Exclusions Art. 34. Sans préjudice d’autres exclusions de prise en charge prévues par les lois, règlements, conventions et les présents statuts, les soins médicaux dispensés par des médecins dans le cadre d’un statut professionnel non couvert par la convention visée à l’article 61, sous 1) du code des assurances sociales, ne sont pas opposables à l’assurance maladie. Taux de prise en charge Art. 35. Les actes et services médicaux inscrits dans la nomenclature des actes médicaux sont pris en charge au taux de cent pour cent des tarifs fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales, applicables au moment de leur délivrance. 1427 Pour les visites médicales il est déduit des taux de prise en charge visés à l’alinéa qui précède une participation de l’assuré s’élevant à vingt pour cent du tarif minimum de la visite ordinaire de l’omnipraticien, sans que cette participation ne puisse se répéter à charge de l’assuré dans un délai de vingt-huit jours commençcant à courir de la date de la visite grevée de participation. Les visites médicales non visées à l’alinéa qui précède et les consultations sont prises en charge à raison de quatrevingt-quinze pour cent des tarifs fixés conformément à l’alinéa premier. Toutefois, les consultations et visites en cas de traitement stationnaire en milieu hospitalier et celles visées par le règlement grand-ducal du 8 décembre 1977 portant sur les modalités des examens médicaux et de l’examen dentaire de la femme enceinte et de l’examen postnatal de la mère ainsi que sur le carnet de maternité, sont prises en charge intégralement. Les frais de déplacement du médecin en cas de visite au domicile de la personne protégée sont pris en charge sur base d’un tarif établi d’après la carte de distance officielle seulement jusqu’à concurrence des frais de déplacement qu’aurait pu mettre en charge le médecin de la même spécialité dont le cabinet est le plus proche du lieu où a eu lieu la visite. La présente disposition est appliquée péremptoirement, même dans le cas où le médecin le plus proche ne peut être atteint. Toutefois les frais de déplacement du médecin de garde appelé par le service d’intervention officiel sont pris en charge intégralement. Un tableau des distances peut établir le tarif de prise en charge des trajets aller-retour pour chaque localité. Limitation des prestations Art. 36. Sauf autorisation préalable ou justification admise par le contrôle médical, ne sont prises en charge: - plus d’une consultation ou visite normales de l’omnipraticien ou du médecin-spécialiste de la même discipline médicale par vingt-quatre heures, à moins qu’il n’y ait intervention du service médical d’urgence ; - plus de deux consultations ou visites normales de l’omnipraticien ou du médecin-spécialiste de la même discipline médicale par période de sept jours, - plus de dix consultations ou visites normales de l’omnipraticien ou du médecin spécialiste de la même discipline médicale dans le délai de cinq mois, à moins qu’il ne s’agisse de consultations ou de visites délivrées en long séjour gériatrique ou en séjour stationnaire hospitalier. Sauf indication médicale admise par le contrôle médical, il n’est pris en charge que trois échographies par cas de grossesse. Les échographies du sein ne sont prises en charge que si elles constituent un examen complémentaire suite à une mammographie dont l’interprétation justifie une exploration supplémentaire par échographie. Sauf indication médicale admise par le contrôle médical, les mammographies réalisées pour les personnes protégées des classes d’âge inscrites dans le programme officiel de dépistage précoce du cancer du sein, ne sont prises en charge que dans le cadre de ce programme. Conditions et modalités particulières Art. 37. La personne protégée est tenue d’indiquer au médecin qu’elle consulte si les troubles de la santé dont elle se plaint ont fait l’objet de mesures de diagnostic précédentes, tels analyses de laboratoire ou examens par imagerie médicale. Elle doit indiquer également les thérapies antérieurement appliquées et, le cas échéant, les médicaments actuellement administrés. Si le médecin consulté estime que le résultat des mesures de diagnostic antérieures peuvent servir utilement pour la confirmation du diagnostic ou aux fins de la détermination de la thérapie envisagée, la personne protégée est tenue de procurer au médecin traitant ces données conformément à la procédure prévue à l’article 161. Convenance personnelle et dépassements de tarifs Art. 38. Des suppléments pour les convenances personnelles des personnes protégées ainsi que des dépassements de tarifs des médecins pour l’hospitalisation en première classe, visés à l’article 66, alinéa 2, sous 1) du code des assurances sociales, peuvent être mis en compte d’après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l’assurance maladie et le corps médical. Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l’assurance maladie. Chapitre 2. — Soins de médecine dentaire Taux de prise en charge Art. 39. Au-delà d’un montant annuel de mille deux cents (1.200.-) francs intégralement à charge de l’assurance maladie, les actes et services médico-dentaires inscrits dans la nomenclature des médecins-dentistes sont pris en charge à raison de quatre-vingt pour cent des tarifs conventionnels fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales applicables au moment de leur délivrance. Par dérogation à l’alinéa premier, les frais pour prothèses dentaires inscrites à la nomenclature prévue à l’article 65 du code des assurances sociales sont pris en charge à raison de quatre-vingt pour cent des tarifs conventionnels, sauf pour les prothèses restauratrices maxillo-faciales pour lesquelles la prise en charge est de cent pour cent de ces tarifs. 1428 La participation personnelle résultant de l’alinéa précédent n’est pas mise en compte pour les personnes protégées qui justifient avoir consulté un médecin-dentiste annuellement à titre préventif au cours des deux années de calendrier précédant la délivrance de la prothèse. La participation personnelle n’est mise en compte non plus en cas de renouvellement ou de réparation d’une prothèse totale. L’alinéa 5 de l’article 35 est applicable. Limitation des prestations Art. 40. Les anesthésies locales ou régionales ne sont à charge de l’assurance maladie qu’en cas d’extractions, de pulpectomies ou de chirurgie maxillo-buccale. Les prothèses dentaires provisoires ne sont prises en charge que si elles sont déclarées indispensables du point de vue fonctionnel par le contrôle médical et si le coefficient masticatoire est inférieur à cinquante pour cent. Les rebasages total ou partiel d’une prothèse dentaire adjointe sont pris en charge une fois par période de 365 jours à partir du deuxième rebasage. Le détartrage n’est pris en charge qu’une fois par période de 365 jours. Autorisations préalables du contrôle médical Art. 41. Dans les cas prévus par la nomenclature des actes des médecins-dentistes et la convention conclue avec le corps médico-dentaire, la prise en charge des prestations est soumise à présentation d’un devis préalable. Délais de renouvellement des prothèses Art. 42. Les prothèses conjointes ne sont renouvelées que par périodes de quinze ans, sauf sur proposition du médecin traitant et justification médicale reconnue par le contrôle médical. Les prothèses adjointes ne sont renouvelées que tous les cinq ans. Dans des cas exceptionnels, notamment en cas d’accident affectant la région buccale ou en cas de pathologie grave intercurrente, rendant impossible le port de la prothèse actuelle, les délais de renouvellement peuvent être réduits par le contrôle médical. Les traitements d’orthodontie Art. 43. La prise en charge du traitement d’orthodontie ne se fait qu’une seule fois. Le traitement d’orthodontie n’est pris en charge que s’il est fait sur autorisation préalable et sous surveillance du contrôle médical. Le remboursement des frais du traitement d’orthodontie ne se fait que dans la mesure du traitement effectivement accompli. Convenance personnelle et dépassement de tarifs Art. 44. Des suppléments pour les convenances personnelles des personnes protégées, des dépassements de tarifs des médecins et médecins-dentistes pour l’hospitalisation en première classe, ainsi que des dépassements de tarifs pour prothèses et autres prestations dentaires, visés à l’article 66, alinéa 2 du code des assurances sociales, peuvent être mis en compte d’après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l’assurance maladie et le corps médical. Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l’assurance maladie. Chapitre 3. — Traitements des professionnels de santé autres que médecins Exclusions et limitations Art. 45. Sans préjudice d’autres causes d’exclusion légales, réglementaires et conventionnelles, les soins dispensés par les prestataires visés par les conventions prévues à l’article 61, sous 3) du code des assurances sociales ne sont pas opposables à l’assurance maladie lorsque les prestations sont délivrées par des prestataires dans le cadre d’un statut professionnel non couvert par ces conventions. La prise en charge des frais de déplacement des prestataires autres que infirmiers au domicile des personnes protégées est limitée au montant qu’aurait pu mettre en charge le prestataire de la même profession exerçcant à plein temps dans le cadre de la convention qui lui est applicable, dont le lieu d’établissement est le plus proche de l’endroit où a lieu le traitement. Un tableau des distances peut établir le tarif de prise en charge des trajets aller-retour pour chaque localité. 1429 Indemnités pour perte d’honoraires et contraintes extraordinaires du prestataire Art. 46. Des indemnités pour des contraintes extraordinaires ou pour perte d’honoraires peuvent être mises en compte d’après les dispositions conventionnelles régissant les rapports entre l’assurance maladie et les professionnels de santé. Ces suppléments et dépassements ne sont pas à charge de l’assurance maladie. Art. 47. Les prestations données en cas d’urgence ne peuvent donner lieu à perception d’une indemnité. Section 1. — S o i n s i n f i r m i e r s Taux de prise en charge Art. 48. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des infirmiers sont pris en charge au taux de cent pour cent des tarifs fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales, applicables au moment de leur délivrance. Limitation des prestations Art. 49. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations des infirmiers ne sont opposables à l’assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trente jours de la date de l’émission de l’ordonnance. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art. 50. Aux fins de la prise en charge par l’assurance maladie, la dispensation des soins d’infirmier doit être autorisée par le contrôle médical dans tous les cas prescrits par la nomenclature et lorsque les soins en série dépassent le nombre de huit par période de 365 jours. Conditions et modalités particulières Art. 51. Les articles de pansement, d’injection, de perfusion et le matériel nécessaire à la dispensation des soins infirmiers, à l’exception des médicaments et des fournitures déterminées par convention, sont mis à disposition de la personne protégée par le prestataire et pris en charge intégralement par l’assurance maladie d’après les modalités prévues à la convention visée à l’article 61 du code des assurances sociales, conclue entre l’union des caisses de maladie et les infirmiers. Art. 52. ...abrogé Art. 53. ...abrogé Section 2. — S o i n s d e k i n é s i t h é r a p i e - m a s s a g e Taux de prise en charge Art. 54. Le taux de prise en charge est de cent pour cent des tarifs fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales applicables au moment de leur délivrance pour les séances dépassant le nombre de huit par période de 365 jours. Les séances délivrées en milieu hospitalier stationnaire sont prises en charge à cent pour cent des tarifs prévisés quel que soit le nombre de séances les ayant précédées. Art. 55. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des masseurs-kinésithérapeutes ne répondant pas aux conditions de l’article précédent, ainsi que les actes inscrits dans la nomenclature sous les libellés et codes suivants : massage manuel (ZM1), massage sous l’eau et sous pression (ZM2), fango (ZM3), électrothérapie (ZM4), ultrasonothérapie (ZM5) et traitement par courants excito-moteurs par électrode mobile ou courant progressif (ZM6), sont pris en charge au taux de quatre-vingt pour cent des tarifs susvisés, quel que soit le nombre de séances prescrites. Limitations Art. 56. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations des masseurs-kinésithérapeutes ne sont opposables à l’assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trente jours de la date de l’émission de l’ordonnance. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art. 57. Aux fins de la prise en charge par l’assurance maladie la dispensation des soins de kinésithérapie ou de massages doit être autorisée par le contrôle médical lorsque les soins prescrits dépassent huit séances par période de 365 jours. Art. 58. ...abrogé Section 3. — S o i n s d ’ o r t h o p h o n i e Taux de prise en charge Art. 59. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des orthophonistes sont pris en charge au taux de cent pour cent des tarifs fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales, applicables au moment de leur délivrance. 1430 Limitation des prestations Art. 60. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations d’orthophonie ne sont opposables à l’assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trois mois de la date de l’émission de l’ordonnance. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art. 61. Aux fins de la prise en charge par l’assurance maladie, la dispensation des soins d’orthophonie doit être autorisée par le contrôle médical lorsque les soins prescrits dépassent huit séances ou actes professionnels par période de 365 jours. Art. 62. Les bilans prévus par la nomenclature sont dispensés d’autorisation préalable. Frais de déplacement Art. 63. Les frais de déplacement du prestataire sont pris en charge par l’assurance maladie, à condition que la nécessité médicale de dispenser les soins orthophoniques au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l’ordonnance médicale. Section 4. — S o i n s d e s a g e - f e m m e Taux de prise en charge Art. 64. Le taux de prise en charge par l’assurance maladie est de cent pour cent des tarifs susvisés pour les actes prévus par le règlement grand-ducal portant fixation du forfait d’accouchement en exécution de l’article 26 du code des assurances sociales. Art. 65. Les actes inscrits dans la nomenclature des sages-femmes non prévus par le règlement susvisé sont pris en charge au taux de quatre-vingt pour cent des tarifs applicables au moment de leur délivrance, fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales. Limitation du nombre de prestations Art. 66. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations de sagesfemmes ne sont opposables à l’assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trente jours de l’émission de l’ordonnance. Section 5. — S o i n s d e p s y c h o m o t r i c i t é Taux de prise en charge Art. 67. Les actes et services inscrits dans la nomenclature des psychomotriciens, dûment autorisés préalablement par le contrôle médical, ainsi que les bilans, sont pris en charge au taux de cent pour cent des tarifs applicables au moment de leur délivrance, fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales. Le taux de prise en charge de l’assurance maladie est de quatre-vingt pour cent pour les actes concernant la relaxation. Limitation des prestations Art. 68. Sauf indications contraires y inscrites par le médecin, les ordonnances médicales pour prestations de psychomotricité ne sont opposables à l’assurance maladie que si le traitement y prescrit est commencé dans les trois mois de la date de l’émission de l’ordonnance. En cas de délais d’attente dépassant la durée de trois mois, certifiés par le prestataire, la disposition qui précède ne s’applique pas. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art. 69. Aux fins de la prise en charge par l’assurance maladie, la dispensation des soins de psychomotricité doit être autorisée par le contrôle médical. Les bilans prévus par la nomenclature sont dispensés d’autorisation préalable. Frais de déplacement Art. 70. Les frais de déplacement du prestataire sont pris en charge par l’assurance maladie, à condition que la nécessité médicale de dispenser les soins au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l’ordonnance médicale. Art. 71. ...abrogé Chapitre 4. — Analyses et examens de laboratoire Exclusions Art. 72. Sans préjudice d’autres causes d’exclusion légales, réglementaires et conventionnelles, les prestations de laboratoire ne sont pas opposables à l’assurance maladie lorsque les prestations sont délivrées par des prestataires non autorisés par les différentes nomenclatures, ou non couvertes par les conventions visées à l’article 61 du code des assurances sociales. 1431 La détermination du facteur rhésus et du groupe sanguin non conditionnée par un traitement stationnaire en milieu hospitalier est à charge de l’assurance maladie uniquement sur prescription médicale justifiant la nécessité thérapeutique de cette détermination. Les analyses de laboratoire effectuées à des fins de recherche ne sont pas prises en charge. Taux de prise en charge Art. 73. Les actes de laboratoire inscrits dans la nomenclature des actes sont pris en charge au taux de cent pour cent des tarifs fixés conformément à l’article 66 du code des assurances sociales, applicables au moment de leur délivrance. Frais de déplacement Art. 74. Les frais de déplacement du prestataire sont pris en charge par l’assurance maladie, à condition que la nécessité médicale pour effectuer le prélèvement au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l’ordonnance médicale après accord du contrôle médical. Cette autorisation peut être accordée prospectivement pour une période ne dépassant pas 180 jours. Art. 75. ...abrogé Chapitre 5. — Cures thérapeutiques et de convalescence Cures de convalescence Art. 76. Après une grande intervention chirurgicale, une hospitalisation de longue durée ou après une maladie grave, la personne protégée a droit, sur demande circonstanciée du médecin traitant et sur avis favorable du contrôle médical, à la prise en charge d’une partie des frais de séjour lors d’une cure de convalescence au pays dans un établissement reconnu à cet effet par l’union des caisses de maladie. La prise en charge de la partie des frais de séjour pour une cure de convalescence ne peut dépasser vingt-et-un jours par cas. La part journalière prise en charge par l’assurance maladie est fixée au maximum à cent cinquante (150.-) francs par jour au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948. Elle est due sur présentation d’une facture acquittée, établie au nom de la personne protégée et qui mentionne le début et la fin du séjour. Cures thermales et hydrothérapiques Art. 77. Les cures thermales et hydrothérapiques au Centre thermal et de santé à Mondorf-les-Bains prévues par la nomenclature afférente sont à charge de l’assurance maladie sur avis favorable du contrôle médical établi à la suite d’une recommandation du médecin traitant et sur ordonnance dressée par un des médecins exerçcant au centre thermal, visés à l’article 9bis de la loi modifiée du 18 décembre 1987 organisant le Centre thermal et de santé de Mondorf-les-Bains. Toute demande d’autorisation adressée au contrôle médical doit être accompagnée d’un dossier médical complet, établi suivant ses directives par un des médecins exerçcant au centre thermal. Taux de prise en charge des prestations thermales Art. 78. Les forfaits pour cures thermales telles qu’elles sont fixées par la nomenclature des actes visée à l’article 65 du code des assurances sociales, sont prises en charge à cent pour cent des tarifs prévus par la convention visée à l’article 61, sous 5) du même code. Les autres prestations prévues dans la nomenclature du Centre thermal et de santé sont prises en charge au taux de quatre-vingt pour cent, à l’exception des applications de fango naturel (T260) et de fango naturel global (T261), qui sont prises en charge à raison de soixante pour cent du tarif conventionnel. Art. 79. Le montant journalier pris en charge par l’assurance maladie pour le séjour d’un curiste est fixée forfaitairement à deux cent soixante (260.-) francs par jour au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948. La part forfaitaire à charge de l’assurance maladie est due par nuitée effectivement passée dans un hôtel ou un autre établissement disposant de l’autorisation officielle à l’effet d’héberger des personnes, situé sur le territoire de la commune de Mondorf-les-Bains, sans que toutefois le montant remboursé ne puisse dépasser les frais effectivement exposés. Par dérogation à l’alinéa précédent, les logements comportant des prestations hôtelières, offerts au séjour des curistes par des établissements ne disposant pas de l’autorisation prévisée doivent être agréés par l’union des caisses de maladie. Aucun remboursement n’est pris en charge par l’assurance maladie pour un logement sous tente, en roulotte ou en chambre garnie auprès de particuliers. Les personnes protégées ayant leur résidence officielle dans la commune de Mondorf-les-Bains ont droit, sur documentation de factures acquittées se rapportant aux dates où elles ont suivi le programme de cure, à un montant forfaitaire à charge de l’assurance maladie de soixante-quinze (75.-) francs par jour au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948. 1432 La part à charge de l’assurance maladie est liquidée sur présentation d’une facture d’un des établissements visés à l’alinéa premier ci-dessus. Sous peine d’être inopposables à l’assurance maladie, les factures acquittées doivent être établies explicitement au nom du curiste. Elles doivent porter la date de leur établissement et indiquent obligatoirement le nombre de nuitées effectives, ainsi que les dates du début et de la fin du séjour du curiste. Si, en raison de l’arrêt normal du programme de cure en fin de semaine et les jours fériés légaux, la personne protégée interrompt son séjour, elle n’a droit pour ces jours à aucune part à charge de l’assurance maladie. Art. 80. Les cures thermales et hydrothérapiques prises en charge par l’assurance maladie sont limitées à trois par cas. Des cures supplémentaires peuvent exceptionnellement être autorisées lorsque le contrôle médical constate la présence d’affections graves nettement caractérisées pour lesquelles un traitement thermal est médicalement justifié. Les cures interrompues sans motif valable ne sont pas prises en charge. Art. 81. ...abrogé Chapitre 6. — Rééducation et réadaptation fonctionnelles Délimitation des prestations Art. 82. Le traitement des victimes d’accidents ou d’affections qui nécessitent une rééducation ou une réadaptation fonctionnelle continue dans un établissement spécialisé sous la surveillance d’un médecin spécialiste en rééducation et réadaptation fonctionnelles, est pris en charge par l’assurance maladie dans le cadre de la nomenclature afférente et dans les conditions déterminées par la convention prévue à l’article 61, sous 6) du code des assurances sociales. Par dérogation à l’article 7, alinéa 2, les prestations délivrées par les médecins salariés des centres de rééducation et de réadaptation aux personnes protégées séjournant dans les établissements liés par la convention susvisée, sont prises en charge d’après les tarifs prévus par la nomenclature des actes appliquée à ces établissements. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art. 83. L’admission des personnes protégées aux centres de rééducation et de réadaptation fonctionnelles désignés par la convention prévisée est subordonnée à une autorisation du contrôle médical. Cette autorisation est accordée sur avis favorable du contrôle médical établi à la suite d’une recommandation du médecin traitant et sur base d’un plan de traitement, établi par un des médecins exerçcant au centre qui envisage le traitement. Le plan de traitement détermine s’il s’agit d’un traitement stationnaire ou ambulatoire. Une première autorisation ne peut couvrir une période excédant trois mois. Les prolongations proposées par le médecin responsable du traitement au centre sont accordées par le contrôle médical de la sécurité sociale. Art. 84. Les frais résultant du traitement tel que celui-ci est défini par la nomenclature du centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, sont pris en charge directement par l’assurance maladie. Les autres prestations délivrées dans le cadre du traitement, non prévues à la nomenclature susvisée, sont prises en charge d’après les conditions appliquées par les statuts à ces prestations. Par journée de traitement les personnes protégées participent à leur entretien à raison de: - quarante (40.-) francs par jour en cas d’application des forfaits de rééducation et/ou de réadaptation fonctionnelles avec hospitalisation au centre.(Application de la position H10) - vingt (20.-) francs par jour en cas d’application des forfaits de rééducation et/ou de réadaptation fonctionnelles sans hospitalisation (Application des positions H21-H23) - dix (10.-) francs par jour en cas d’application des forfaits de rééducation et/ou de réadaptation fonctionnelles mis en compte pour les personnes protégées dont la présence au centre ne dépasse pas une demi-journée. Les montants prévisés correspondent au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948. Chapitre 7. — Prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses Exclusions Art. 85. Sans préjudice d’autres causes d’exclusion légales, réglementaires et conventionnelles, les prothèses, orthèses et épithèses ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie si elles sont délivrées par des fournisseurs non couverts par la convention visée à l’article 61, sous 7) du code des assurances sociales. Sont exclus de la prise en charge les fournitures visées par le présent chapitre, délivrées dans le cadre d’affections ou de traitements exclus de la prise en charge en vertu de l’article 12. Taux de prise en charge Art. 86. Les frais pour prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses inscrites dans la nomenclature visée à l’article 65 du code des assurances sociales sont prises en charge à raison de cent pour cent des tarifs conventionnels. Toutefois, pour les chaussures orthopédiques et/ou thérapeutiques il est déduit par paire de chaussures un montant forfaitaire de cinq cents (500.-) francs au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948. Ce montant reste à charge de la personne protégée. 1433 Les frais de réparation et d’adaptation des prothèses, orthèses et épithèses sont pris en charge sur autorisation du contrôle médical jusqu’à concurrence des montants proposés par les fournisseurs sur un devis préalable et suivant les modalités fixées dans la convention conclue conformément à l’article 61, sous 7) du code des assurances sociales. Toutefois, pour chaque réparation une participation de cent (100.-) francs au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948, y compris les frais pour pièces de rechange des prothèses n’excédant pas ce montant, restent à la charge personnelle de la personne protégée. Le ressemelage des chaussures orthopédiques est à charge de la personne protégée. Limitations Art. 87. La personne protégée a droit à une seule prothèse, orthèse ou épithèse de même nature et à une paire de chaussures orthopédiques. Toutefois, deux paires de chaussures orthopédiques peuvent être prises en charge pour la première prescription et à condition que le contrôle médical constate que la maladie soit consolidée au moment de leur ordonnance. Dans le cadre de la nomenclature applicable, la personne protégée peut demander qu’une de ces paires réponde à des besoins spécifiquement domestiques. En cas de besoin professionnel la personne protégée a droit dans le délai visé ci-dessous, sur autorisation préalable du contrôle médical, à deux prothèses, orthèses ou épithèses. Délais de renouvellement Art. 88. Le délai de renouvellement des prothèses orthopédiques, épithèses et orthèses est généralement de cinq ans. Le délai de renouvellement des chaussures orthopédiques est d’un an. Toutefois, des délais de renouvellement différents sont appliqués aux prothèses, épithèses et orthèses figurant à l’annexe afférente aux présents statuts. Pour le calcul du délai de renouvellement il est pris en compte la date de l’émission de l’ordonnance médicale, suivie d’autorisation du contrôle médical et d’une fourniture effective. Par dérogation aux délais de renouvellement fixés conformément aux alinéas qui précèdent, le contrôle médical peut réduire ces délais sur base d’une ordonnance médicale motivée dans le cas de personnes en croissance, en cas d’usure anormale dont le bénéficiaire n’a pas à répondre, ou en cas de faits intercurrents. Autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale Art. 89. Les prothèses, orthèses et épithèses ne sont prises en charge par l’assurance maladie que sur autorisation préalable du contrôle médical et à condition que la personne protégée se conforme aux révisions demandées par le contrôle médical dans le cadre de sa mission dont il est question à l’alinéa suivant. Art. 90. ...abrogé Conditions et modalités particulières Art. 91. Les frais de réparation et d’adaptation des prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses dépassant à charge de l’assurance maladie le montant de trois mille francs (3.000.-), doivent être autorisés préalablement par le contrôle médical. Art. 92. Nonobstant les délais de renouvellement prévus par les présents statuts, la confection d’une nouvelle prothèse, orthèse ou épithèse peut être imposée par l’assurance maladie si une réparation n’est plus justifiée d’après des critères de fonctionnalité ou d’économicité à apprécier par le contrôle médical. Application du tiers payant Art. 93. ...abrogé Art. 94. L’union des caisses de maladie accorde au profit du fournisseur choisi par la personne protégée une autorisation de prise en charge préalable. Cette autorisation de prise en charge est donnée sur base d’un devis présenté par le fournisseur ensemble avec l’ordonnance médicale au contrôle médical. Chapitre 8. — Médicaments Règles générales Art. 95. Sauf dans les cas d’urgence où les médicaments ont été administrés par le médecin lui-même au cours d’une consultation ou visite, les médicaments ne peuvent être pris en charge que sur ordonnance préalable à leur délivrance. Art. 96. Sauf justification admise par le contrôle médical, chaque consultation ou visite ne peut donner lieu à charge de l’assurance maladie qu’à une seule ordonnance de médicaments par patient. Délai d’opposabilité des ordonnances pour médicaments Art. 97. Sous peine d’être inopposables à l’assurance maladie, les ordonnances de médicaments doivent être exécutées dans le délai inscrit par le médecin sur l’ordonnance ou, à défaut d’inscription à ce sujet, dans le délai de trois mois de leur établissement par le médecin. Toutefois, en cas d’ordonnance conditionnant des délivrances successives de médicaments, la dernière délivrance est opposable à l’assurance maladie pendant le délai de six mois au plus à compter de son émission. 1434 Conformité des médicaments aux ordonnances Art. 98. Sauf les exceptions ci-après, la personne protégée n’a droit à la délivrance des produits prescrits à charge de l’assurance maladie que lorsque ceux-ci correspondent rigoureusement aux prescriptions du médecin. Dans les cas prévus par les conventions conclues sur base de l’article 61 du code des assurances sociales, le pharmacien peut substituer, ajouter ou retrancher des fournitures à celles qui figurent sur l’ordonnance médicale. Le cas échéant, le pharmacien rapporte cet amendement ainsi que l’accord du médecin-prescripteur sur l’ordonnance. Obligation de présenter l’original de l’ordonnance Art. 99. Sauf exception expresse prévue par les conventions et les statuts, la prise en charge des médicaments par l’assurance maladie n’est effectuée que sur présentation d’ordonnances originales. En cas de répétition de la délivrance, la première délivrance est documentée par l’ordonnance originale. Les délivrances subséquentes peuvent être documentées sur des copies numérotées, certifiées conformes à l’original par le pharmacien dispensateur. Par dérogation à l’alinéa premier, les ordonnances médicales originales portant sur des médicaments soumis à une législation ou à une réglementation spéciale, notamment en matière de stupéfiants et de substances psychotropes, peuvent être remplacées par des copies certifiées conformes par le pharmacien. Conditionnement, limitations et règles spéciales concernant la prise en charge des médicaments et fournitures Art. 100. La prise en charge des médicaments et fournitures se limite aux produits délivrés aux conditions et dans les conditionnements prévus par la convention visée à l’article 61, sous 8) du code des assurances sociales. Les médicaments à base de sumatriptan ne sont pris en charge qu’après introduction d’un dossier médical détaillé et motivé ayant trouvé l’accord du contrôle médical. Sauf avis favorable du contrôle médical autorisant la délivrance d’une quantité supérieure, la prise en charge est limitée à quatre comprimés ou quatre ampoules par personne et par mois. Art. 101. ...abrogé Délivrance des médicaments dans le cadre du tiers payant Art. 102. La personne protégée a droit à la délivrance des médicaments prescrits contre remise de l’ordonnance originale ou, dans les cas prévus à l’article 99, de la copie de l’ordonnance, ainsi que sur présentation concomitante de la carte d’assuré de la personne bénéficiaire des médicaments dont le numéro matricule a été inscrit sur l’ordonnance par le médecin. Les personnes protégées ou, le cas échéant, les personnes qui se font délivrer les médicaments pour le compte des personnes protégées, sont tenues au paiement de la différence constituée par le prix officiel des médicaments et le montant résultant de l’application des taux de prise en charge fixés aux articles 108 et 109, ainsi qu’au paiement du prix des autres fournitures, taxes et honoraires éventuels exclus du système du tiers payant ou éventuellement exclus de la prise en charge par l’assurance maladie. Une facture est délivrée en échange des ordonnances médicales originales, qui restent acquises au pharmacien après la délivrance des spécialités pharmaceutiques et fournitures. Ces factures sont établies conformément à la convention visée à l’article 61, sous 8) du code des assurances sociales. Lorsqu’une ordonnance prévoit des fournitures ou spécialités pharmaceutiques qui ne sont pas toutes prises en charge par le système du tiers payant, le prix de celles qui en sont exclues est payé intégralement par la personne à laquelle elles sont délivrées. Dans ce cas le pharmacien délivre une copie de l’ordonnance et établit une facture dans les formes prévues à l’alinéa précédent, qui sert de titre à la personne protégée pour l’obtention du remboursement éventuel. Art. 103. ...abrogé Médicaments admis à la vente au Luxembourg Art. 104. La prise en charge des médicaments se limite aux seuls médicaments admis à la vente au Grand-Duché, portés sur une liste prévue par la convention conclue entre l’union des caisses de maladie et le groupement professionnel des pharmaciens sur base de l’article 61 sous 8) du code des assurances sociales. Lorsque l’ordonnance, émise dans le cadre d’un traitement à l’étranger par un médecin qui n’est pas établi au Luxembourg, porte sur des médicaments non admis à la vente au Grand-Duché de Luxembourg, ceux-ci sont pris en charge au taux de quatre-vingt pour cent ou, sur décision du contrôle médical, à un autre taux, fixé par lui d’après les critères prévus aux articles 106 et 108 à 110, et à condition que l’ordonnance soit couverte par une autorisation sur le formulaire E112 ou un formulaire conventionnel analogue, dont la validité coïncide avec la date de l’ordonnance, et à condition qu’il n’existe pas de médicament de substitution admis à la vente au Luxembourg, équivalent du point de vue de la composition et du dosage. Lorsqu’une ordonnance porte sur des médicaments non admis à la vente au Grand-Duché de Luxembourg, le pharmacien doit, avec l’accord du médecin prescripteur et de la personne protégée, effectuer une substitution par un médicament équivalent admis à la vente au Grand-Duché.A défaut de substitution conformément à ce qui précède, les médicaments non admis à la vente au Grand-Duché ne sont pris en charge que sur prescription médicale dûment motivée et après autorisation préalable du contrôle médical. 1435 Art. 105. Les médicaments non admis à la vente au Luxembourg ne peuvent être pris en charge conformément à l’article qui précède que si ces médicaments disposent dans le pays de provenance, ou dans celui où est établi le médecinprescripteur, d’une autorisation de mise sur le marché, et à condition qu’ils soient pris en charge par le régime d’assurance maladie légal de ces pays. Le taux de prise en charge des médicaments visés au présent alinéa est déterminé par le contrôle médical de la sécurité sociale sur base des critères prévus aux articles 106 à 114. Ce taux est appliqué au prix de vente officiel. Médicaments et fournitures exclus de la prise en charge Art. 106. Ne sont pas pris en charge les médicaments et fournitures relevant d’une des catégories suivantes : - les produits faisant l’objet d’une publicité atteignant par quelque moyen que ce soit le public ; - les produits diététiques et de régime ; - les thés et tisanes de marque ; - la phytothérapie sous forme de gélules ; - les savons, shampooings, lotions capillaires et bains médicamenteux ; - les produits de cosmétique médicale ; - les reconstituants (fortifiants) et antiasthéniques, y compris les médicaments à base de vitamines et les oligoéléments. Ne sont pas considérés comme reconstituants la vitamine A, la vitamine D, la vitamine K, les vitamines du complexe B, les produits ne contenant que du calcium ou du magnésium ou un sel ferreux; - les médicaments homéopathiques. Sont toutefois pris en charge les unitaires qui sont uniquement commercialisés sous les formes pharmaceutiques suivantes : granules, globules, gouttes, triturations, suppositoires, pommades ; - les groupes de médicaments suivants : contraceptifs ; anorexigènes amphétaminiques ; psychostimulants ; antiseptiques buccopharyngés et antitussifs sous forme orale à sucer et sous forme de collutoires ; baumes broncho-pulmonaires ; préparations à inhaler à base d’essences aromatiques; médicaments utilisés dans le mal des transports ; médicaments utilisés dans le cadre de la désintoxication tabagique ; vaccins antibactériens non spécifiques et immunostimulants à base de plantes ; les cytostatiques à base de «herba visci albi» ; implants de collagène ; - les médicaments prescrits préventivement à l’occasion de voyages ; - les tests autres que ceux servant à la détermination du glucose dans le sang et les urines. Art. 107. Les médicaments figurant dans la liste officielle prévue à l’article 104 des présents statuts et non exclus de la prise en charge conformément à l’article 106, sont rangés en trois classes différentes. Pour chacune de ces classes il est prévu un taux de prise en charge spécifique, appliqué au prix officiel inscrit dans cette liste. La classification des médicaments nouveaux est fixée provisoirement par le président du conseil d’administration de l’union des caisses de maladie sur base des critères définis aux articles 106, 109 et 110 ainsi que d’un avis de la commission d’experts instituée sur base du règlement grand-ducal du 29 avril 1983 fixant la composition et le fonctionnement de la commission d’experts chargée de donner son avis sur les demandes d’autorisation de mise sur le marché des spécialités pharmaceutiques et des médicaments préfabriqués, à charge de l’assemblée générale de l’union des caisses de maladie d’entériner cette décision sur un avis du contrôle médical au cours de sa première réunion suivant la décision prise conformément à ce qui précède. Art. 108. Le taux normal de quatre-vingt pour cent s’applique à tous les médicaments non visés par les articles 106, 109 à 113. Par dérogation à l’article 106, les anti-ovulatoires sont pris en charge par l’assurance maladie au taux normal de quatre-vingt pour cent dans le traitement de maladies caractérisées après accord préalable du contrôle médical. Par dérogation à l’article 106, certains produits de soins dermatologiques normalement exclus de la prise en charge par l’assurance maladie peuvent, dans des affections dermatologiques graves et étendues, être pris en charge au taux de quatre-vingt pour cent après accord préalable du contrôle médical. Art. 109. Le taux de cent pour cent s’applique aux médicaments à indication thérapeutique précise, ne contenant en général qu’une seule matière active et destinés à combattre des maladies de longue durée. Ces médicaments doivent correspondre aux groupes suivants : - antiinflammatoires intestinaux appartenant au groupe des 5-ASA (A07EC) - antidiabétiques - insulines (A10AA) - antidiabétiques - biguanides (A10BA) - antidiabétiques - sulfonamides (A10BB) - antidiabétiques inhibiteurs des alpha-glucosidases (A10BF) - anticoagulants - antivitamines K (B01AA) - glucosides cardiotoniques (C01A) - antiarythmiques groupe I et III (C01B) 1436 - antiangoreux à base de dérivés nitrés (sous forme orale) (C01DA) antihypertenseurs - antiadrénergiques centraux (C02A) antihypertenseurs - antiadrénergiques périphériques (C02C) antihypertenseurs - agents actifs sur le muscle lisse artériolaire (C02D) antihypertenseurs - agents actifs sur le système rénine-angiotensine (C02E) antihypertenseurs - autres substances (C02K) bêta-bloquants (C07A) hormones hypothalamiques (H01CB) tuberculostatiques (J04A) antinéoplasiques et agents immunomodulants (L) sels d’or (M01CB) antirhumatismaux à base de penicillamine (M01CC) antiépileptiques (N03A) antiparkinsoniens (N04) antiasthmatiques- bêta-2-mimétiques sélectifs (R03AC et R03CC) antiasthmatiques - xanthines (R03DA) Art. 110. Le taux de quarante pour cent s’applique aux médicaments des catégories suivantes : - analgésiques et antiinflammatoires percutanés ; - antiseptiques buccopharyngés sous forme de bains de bouche; - anorexigènes non-amphétaminiques ; - orexigènes ; - anxiolytiques ; - hypnotiques et sédatifs ; - cholérétiques et cholagogues, hépatotropes et hépatoprotecteurs ; - laxatifs, purgatifs et fibres diététiques ; - veinotoniques et vasculoprotecteurs ; - vasoconstricteurs de la sphère ORL (par voie orale et nasale) ; - lubrifiants oculaires. Art. 111. Nonobstant les dispositions ci-dessus, les médicaments suivants, reconnus comme irremplaçcables et particulièrement coûteux, sont pris en charge après autorisation préalable par le contrôle médical au taux de cent pour cent du prix officiel. La liste ci-après peut être complétée provisoirement par le conseil d’administration de l’union des caisses de maladie, à charge de l’assemblée générale de l’union des caisses de maladie d’entériner cette décision sur un avis du contrôle médical au cours de sa première réunion suivant la décision prise conformément à ce qui précède : - hormones de croissance ; - médicaments à base d’érythropoïétine. Art. 112. Nonobstant toute disposition contraire, le taux de prise en charge de cent pour cent est appliqué aux médicaments des catégories prévues aux articles 108 et 110 lorsque ces médicaments sont utilisés par des personnes protégées pour le traitement d’une des maladies longues et coûteuses suivantes : - mucoviscidose ; - déficit immunitaire primitif sévère ; - déficit immunitaire acquis sévère ; - hémoglobinopathies homozygotes. Le bénéfice du présent article est subordonné à une autorisation préalable du contrôle médical sur base d’un dossier médical motivé, établi par le médecin traitant et spécifiant les médicaments pour lesquels la prise en charge préférentielle est demandée. La partie du prix des médicaments payée directement au pharmacien est remboursée par l’assurance maladie contre remise à la caisse de maladie compétente de la facture visée à l’article 102, munie du numéro matricule de la personne protégée. Médicaments délivrés en cas de traitement hospitalier Art. 113. Sauf en cas de simple hébergement, les médicaments ne donnent pas lieu à participation de la personne protégée lorsque ces médicaments sont dispensés au cours d’un traitement hospitalier stationnaire. Dans ce cas la dispensation des médicaments est également affranchie de la condition d’autorisation préalable par le contrôle médical, à moins qu’il ne s’agisse de médicaments ne disposant pas d’une autorisation de mise sur le marché au Luxembourg. Prescriptions magistrales Art. 114. Les prescriptions magistrales sont prises en charge aux taux de quatre-vingt pour cent. Toutefois ne sont pas prises en charge : 1) Les prescriptions magistrales de substitution de médicaments enregistrés. Toutefois sont prises en charge les préparations correspondantes à ces médicaments aux dosages différents pour usage pédiatrique, ce sous n’importe quelle forme galénique. 1437 2) Les prescriptions magistrales par voie orale et rectale : - renfermant une substance (principe actif) non inscrite au tarif des médicaments (fichier A2) ; - comportant l’incorporation d’un médicament non admis au remboursement. 3) Les préparations magistrales par voie orale sous forme de gélules ou de cachets renfermant plus d’une substance active, à l’exception des dosages pédiatriques. 4) Les prescriptions magistrales homéopathiques, y compris les auto- et hétéroisothérapiques. 5) Les prescriptions magistrales phytothérapeutiques sous forme de gélules ou de cachets. Par dérogation à ce qui précède, pour les préparations magistrales à usage externe, l’incorporation d’une substance active non inscrite au «Règlement ministériel du 5 novembre 1993 modifiant le règlement ministériel modifié du 10 janvier 1991 fixant le tarif des médicaments» ou l’incorporation d’une spécialité non remboursée n’entraîne pas le refus du remboursement de toute la magistrale, mais seulement celui de la spécialité concernée. Au cas où des médicaments inscrits à la liste des médicaments à usage humain admis à la vente au Luxembourg sont incorporés dans la magistrale, ceux-ci sont pris en charge au taux correspondant à celui prévu dans le fichier afférent. Lorsqu’une ordonnance prévoit la dispensation de substances médicamenteuses du type : éther, alcool, alcool isopropylique, acétone, éthanol, eau oxygénée, etc., sans indication de la quantité exacte, il n’est pris en charge qu’une quantité qui correspond à l’usage normal pour lequel le produit est destiné. Pour les préparations dermatologiques, la mise en tube est prise en charge si le pharmacien en fait mention sur l’ordonnance. Il en est de même pour le microfiltre nécessaire pour la filtration des collyres. Honoraires et indemnités des pharmaciens Art. 115. Les indemnités et les honoraires des pharmaciens prévus au règlement ministériel modifié du 23 octobre 1984 sont pris en charge comme suit : - intégralement lorsqu’il s’agit d’une indemnité pour dérangement entre 19.oo et 8.oo heures lorsque le médecin certifie l’urgence de l’ordonnance par les termes «nuit» ou «noctu» et en indiquant l’heure d’établissement de l’ordonnance. Il en est de même pour les indemnités de dérangement le dimanche et les jours fériés, prélevées entre 8.00 et 19.00 heures, à la condition que l’ordonnance urgente soit datée du même jour. - au taux uniforme de quatre-vingt pour cent pour les indemnités et honoraires visés au paragraphe 8, sous 2) à l’exception des indemnités visées sous les lettres
15. r)et
16. w)du règlement ministériel susvisé. Chapitre 9. - Aides visuelles Ordonnance médicale obligatoire Art. 116. Sans préjudice de dispositions statutaires dérogatoires, une ordonnance médicale dûment motivée est de rigueur pour : 1) les lentilles de contact dans les conditions de leur délivrance prévues aux articles 122 à 125 des présents statuts ; 2) le premier oeil artificiel ; 3) les verres incassables ou teintés ; 4) les lunettes pour les enfants âgés de moins de 14 ans. Par dérogation au point 4) ci-dessus une ordonnance n’est cependant pas requise en cas de remplacement des verres endommagés endéans les six premiers mois de la première acquisition. Les autres prestations et fournitures visées par la présente section peuvent être obtenues dans les conditions fixées par les présents statuts à charge de l’assurance maladie sans ordonnance médicale. Mode de paiement des fournitures et services Art. 117. Les fournitures prévues par la présente section sont prises en charge d’après les modalités prévues à l’article 20. Libre choix des montures Art. 118. Les personnes protégées ont le libre choix des montures. Outre les montures à prix libre, les personnes protégées ont droit à un choix entre quatre modèles hommes et quatre modèles femmes de montures de lunettes de forme anatomique dans les dimensions usuelles de 52-56 mm, correspondant à des montures-modèle de référence déposées à l’union des caisses de maladie, dont le prix de vente ne peut être supérieur au montant de prise en charge visé à l’alinéa premier de l’article suivant. La personne protégée a droit à une disponibilité constante de ces montures. Taux de prise en charge Art. 119. Les montures sont prises en charge jusqu’à un montant de mille six cents (1.600.-) francs. Les verres de lunettes, les fournitures diverses reprises aux listes A, B et C prévues à la convention visée ci-après et les lentilles de contact sont pris en charge au taux des tarifs fixés dans la convention conclue entre l’assurance maladie et le groupement professionnel des maîtres opticiens sur base de l’article 61, sous 9) du code des assurances sociales. 1438 Conditions particulières de prise en charge Art. 120. Les verres organiques incassables, repris à la liste A sous les colonnes 4 et 5, sont pris en charge sous réserve que leur dispensation est limitée aux opérés de la cataracte, aux forts amétropes au dessus de 6 dioptries, aux personnes atteintes de cécité monoculaire, ainsi qu’aux enfants âgés de moins de 14 ans. Art. 121. Les verres teintés, repris aux colonnes 2 et 3 de la liste A, concernant les verres teintés de 10% à 25% et les verres teintés de 25% à 85%, sont pris en charge par l’assurance maladie en cas d’indication exacte du diagnostic médical rentrant dans les trois catégories suivantes : A) Affections oculaires : 1) conjonctivites intenses 2) kératites 3) iritis 4) certaines cataractes centrales congénitales y compris l’aphakie 5) glaucome B) Hypermétropies et myopies : 1) hypermétropies fortes (à partir de 10 dioptries) ou 2) myopies fortes (à partir de 10 dioptries) lorsqu’elles s’accompagnent de photophobies C) A titre exceptionnel, certaines photophobies, lorsqu’elles n’entrent pas dans le cadre des affections ci-dessus désignées : 1) névralgies ciliaires 2) photophobies dues à des affections de la rétine, de la choroïde et du nerf optique 3) albinisme 4) cécité 5) affections intracrâniennes L’indication sur ordonnance médicale prescrivant des verres teintés, d’un code composé d’une des trois lettres A, B ou C et d’un des chiffres ci-dessus, est considérée comme indication exacte du diagnostic médical au sens de l’alinéa 1er de cet article. Art. 122. Les lentilles de contact ne sont prises en charge que sur ordonnance médicale dûment motivée dans les cas suivants : - myopie bi-ou monoculaire de plus de 8 dioptries hypermétropie bi-ou monoculaire de plus de 8 dioptries astigmatisme irrégulier sous condition que l’amélioration de l’acuité visuelle soit d’au moins 20% par rapport aux verres ordinaires kératocône aphakie uni- et bilatérale aniséiconie- anisométropie de plus de 4 dioptries nystagmus de fixation anisocorie dystrophie cornéenne myopie évolutive génétique traumatisme cornéen ou scléral. En cas des affections suivantes une autorisation du contrôle médical est nécessaire : - traumatisme facial ou crânien rendant le port de lunettes pénible - hypersensibilité cutanée rendant le port de lunettes impossible (allergie à la matière). Les lentilles de contact sont remboursées d’après les indications de l’opticien suivant le calcul du méridien le plus fort. Art. 123. En cas de fourniture de lentilles de contact à un ayant droit qui ne remplit pas une des conditions requises pour la prise en charge intégrale des lentilles de contact énumérées à l’article 122 ci-dessus, mais qui remplit les conditions pour la prise en charge d’une monture et de verres de lunettes, l’assurance maladie prend en charge les frais exposés pour ces lentilles de contact jusqu’à concurrence de la somme résultant :
17. a)du montant de mille six cents (1.600.-) francs correspondant au taux de prise en charge d’une monture ;
18. b)du montant correspondant au prix des verres figurant à la colonne 1 de l’annexe A (verres minéraux blancs) qui auraient été pris en charge en cas de fourniture de lunettes. En cas de fourniture de lentilles de contact teintées à un ayant droit qui ne remplit pas une des conditions requises pour la prise en charge intégrale des lentilles de contact énumérées à l’article 122 ci-dessus, mais qui remplit les conditions pour la prise en charge d’une monture et de verres de lunettes teintés, l’assurance maladie prend en charge les frais exposés pour ces lentilles de contact jusqu’à concurrence de la somme résultant :
19. a)du montant de mille six cents (1.600.-) francs correspondant au taux de prise en charge d’une monture;
20. b)du montant correspondant au prix des verres figurant à la colonne 3 de l’annexe A (verres minéraux teintés 25%85%), qui auraient été pris en charge en cas de fourniture de lunettes. 1439 Services et fournitures incluses dans le prix des lentilles de contact Art. 124. La fourniture des lentilles de contact dont la prise en charge par l’assurance maladie est prévue par les statuts comprend :
21. a)Les séances d’essai, d’adaptation et de contrôle, qui se déroulent dans un cabinet spécialement aménagé et disposant des instruments de contrôle adéquat.
22. b)La première fourniture en étuis spéciaux étanches avec solution pour la stérilisation, l’hydrophilie et le traitement isotonique des surfaces de contact.
23. c)La prestation de quatre séances d’essai, d’adaptation ou de contrôle, qui se déroulent dans les douze mois suivant la délivrance des lentilles de contact. Lorsque, dans les trente jours à compter de la première séance d’essai, une intolérance des milieux antérieurs de l’oeil est constatée et que pour cette raison, après deux nouvelles séances d’essai ayant lieu dans les deux mois qui suivent le premier essai, les lentilles de contact prises en charge par l’assurance maladie ne peuvent pas être fournies, seules les trois séances d’essai peuvent être facturées.
24. d)L’échange des lentilles dans le cadre des garanties conventionnelles. Verres spéciaux Art. 125. L’assurance maladie prend en charge deux verres à base de titan sphériques à partir de respectivement + 6 ou - 6 dioptries et deux verres toriques à partir d’un méridien optique plus fort que respectivement +6 ou -6 dioptries, même si la réfraction des verres de l’ayant droit ne justifie que le remboursement d’un seul verre de ce genre, l’autre verre restant inférieur à +6 ou -6 dioptries. Les verres multifocaux en titan, supérieurs à +6 ou -6 dioptries, sont pris en charge à partir d’une addition de +2,5. Délais de remboursement Art. 126. Sauf en cas de changement de dioptrie, l’assurance maladie ne prend en charge pour une seule vision qu’une monture et qu’une paire de verres tous les deux ans. Le point de départ pour le calcul du délai est constitué par la date de la dernière prise en charge effectuée par l’assurance maladie. Pour les enfants de moins de 14 ans accomplis la prise en charge des lunettes se fait sans délais de renouvellement. En ce qui concerne les cas des enfants qui, à l’accomplissement de la 14e année d’âge, sont entrés dans le régime des adultes, l’assurance maladie prend en charge respectivement des verres de lunettes et des montures, même si le délai de deux ans prévu à l’alinéa ci-dessus n’est pas encore révolu par rapport à la fourniture de respectivement la dernière paire de verres et la dernière monture prise en charge dans le régime des enfants. Art. 127. En cas de fourniture de verres de lunettes à double foyer, l’assurance maladie prend en charge seulement une paire de verres bifocaux tous les deux ans, sauf en cas de changement de dioptrie en vision de loin et/ou de près. Art. 128. Sauf en cas de changement de dioptrie ou en cas d’une autre indication médicale précise, le délai de renouvellement pour une lentille de contact est de quatre ans. Art. 129. En cas d’indication médicale, l’assurance maladie prend en charge simultanément des lentilles de contact et des lunettes comprenant monture et verres. Dans ce cas, les délais de renouvellement pour les prothèses de contact d’une part, et pour les lunettes, d’autre part, restent distincts. Art. 130. Le renouvellement d’un oeil artificiel en verre ne pourra intervenir qu’après l’écoulement d’un délai d’un an à partir de la date de la fourniture antérieure. Le renouvellement d’un oeil artificiel en matière synthétique ne pourra se faire qu’après l’écoulement d’un délai de trois ans à partir de la date de la fourniture antérieure. Les délais de renouvellement ne sont pas applicables aux enfants lorsque le contrôle médical constate que le renouvellement des yeux artificiels s’impose en raison de leur croissance. Chapitre 10. — Les produits sanguins et dérivés plasmatiques Art. 131. Les produits sanguins fournis par la Croix Rouge Luxembourgeoise sont pris en charge sur la base des tarifs conventionnels liant l’assurance maladie à la Croix Rouge Luxembourgeoise d’après les conditions et sous garantie des contrôles qualitatifs prévus par la convention visée à l’article 61, sous 10) du code des assurances sociales. Les prestations font l’objet d’une prise en charge directe par l’assurance maladie. Chapitre 11. — Frais de voyage et de transport Les frais de voyage à l’intérieur du pays Art. 132. Les frais de voyage à l’intérieur du pays sont remboursés sur demande de la personne protégée lorsqu’ils ont été exposés dans les cas suivants et pour autant que le déplacement dépasse la distance aller-retour de dix kilomètres : - pour obtenir les soins d’un médecin omnipraticien ou d’un médecin spécialiste le plus proche de son domicile, dispensés en milieu hospitalier ou en milieu extra-hospitalier ; 1440 - pour les donneurs de sang, dans le cadre d’une analyse ou d’une transfusion pratiquée en cas de leucémie, ou pour les personnes mises en intervention comme donneurs en vue d’une transplantation d’organe ; pour l’adaptation d’une prothèse d’un membre inférieur ; sur permission médicale expresse pour rentrer à domicile pendant un traitement stationnaire; sans limitation de distance, lorsque la personne protégée a été convoquée au contrôle médical pour une affaire relevant de l’assurance maladie. Art. 133. Les frais de voyage d’une personne accompagnante sont pris en charge sur présentation d’un certificat médical dûment motivé et sur autorisation du contrôle médical. Aucun certificat n’est requis pour l’accompagnement d’un mineur d’âge. Art. 134. Les frais de voyage sont pris en charge intégralement suivant le tarif le plus économique des chemins de fer ou des services d’autobus concessionnés. Toutefois, les frais de voyage à l’intérieur du pays à charge de l’assurance maladie ne peuvent dépasser par mois de calendrier le prix d’un abonnement mensuel réseau valable pour le pays. Les frais de transport Art. 135. Sauf en cas d’urgence, les transports de malades effectués par un véhicule ambulancier ou un autre moyen de transport opéré par un professionnel officiel ou par les services de secours organisés par les pouvoirs publics, ne sont opposables à l’assurance maladie que sur ordonnance médicale préalable. Pour être opposables les ordonnances spécifient le motif du transport et précisent si l’état du malade nécessite un transport par air ou par terre, ainsi que si le transport peut être effectué en taxi ou doit être effectué par un véhicule sanitaire léger, une ambulance ou une ambulance médicalisée, et si le transport doit être effectué avec ou sans accompagnement d’un professionnel de santé qualifié ou d’un médecin. Les frais de transport sont pris en charge sur base des tarifs conventionnels applicables dans le cadre de la convention visée à l’article 61, sous 11) du code des assurances sociales ou, à défaut, sur base des tarifs réglementaires ou des prix maxima autorisés par l’Office des Prix. Art. 136. Aux tarifs et conditions fixés par les conventions visées à l’article 61, sous 1) et 11) du code des assurances sociales, ou ceux fixés par les règlements applicables aux services de transport d’urgence publics, les frais de transport en véhicule sanitaire léger, en ambulance, en ambulance médicalisée ou en hélicoptère de secours sont à charge de l’assurance maladie dans les cas suivants : 1) Les transports d’urgence à l’hôpital après un accident ou en cas de maladie aigüe. 2) Les transferts urgents entre hôpitaux pour les examens ou traitements spéciaux qui ne peuvent être dispensés par l’hôpital où séjourne la personne protégée. Art. 137. Sur ordonnance médicale motivée et préalable les frais de transport à l’aller et au retour à l’intérieur du pays en ambulance sont à charge de l’assurance maladie exclusivement dans les cas suivants et sous condition que la personne protégée soit immobilisée ou que son état de santé exige une position allongée durant le transport : 1) Le transport aller et retour de la personne protégée entre le lieu de son séjour habituel et un hôpital, le centre de réhabilitation et de rééducation fonctionnelles de Hamm ou un médecin spécialiste le plus proche pour y recevoir des soins de santé à charge de l’assurance maladie qui ne peuvent être dispensés au lieu de son séjour habituel. 2) Le transport aller et retour d’une personne protégée séjournant dans un hôpital vers un autre hôpital pour y recevoir des soins de santé à charge de l’assurance maladie qui ne peuvent être dispensés à l’hôpital où elle séjourne ou le transport d’une personne protégée séjournant dans un hôpital vers un hôpital de suite. 3) Le transport aller et retour de la personne protégée entre son lieu de séjour habituel et un hôpital ou le centre de réhabilitation et de rééducation fonctionnelles de Hamm, en cas d’interruption temporaire d’un traitement stationnaire qu’elle y reçcoit. 4) Le transport de la personne protégée d’un hôpital ou du centre de réhabilitation et de rééducation fonctionnelles de Hamm vers son lieu de séjour habituel ou vers un centre de convalescence, à la fin d’un traitement stationnaire. 5) Le transport aller et retour de la personne protégée d’un hôpital vers le cabinet d’un médecin-spécialiste, au cas où les soins à charge de l’assurance maladie ne peuvent être dispensés à l’hôpital. 6) Après une admission par le service d’urgence dans un hôpital de garde, le transfert d’une personne protégée vers l’hôpital de son choix. 7) Le transport d’une personne protégée immobilisée ou amputée d’un membre inférieur, pour l’adaptation d’un appareillage orthopédique ou pour l’adaptation d’une première prothèse de membre dans un atelier spécialisé. Les ordonnances médicales de transport sont vérifiées par le contrôle médical qui peut décider le refus de la prise en charge des transports pour lesquels des justifications médicales insuffisantes sont produites. Sur autorisation préalable du contrôle médical la prise en charge pour le transport aller et retour en ambulance d’une personne protégée immobilisée peut être accordée lorsque celle-ci doit se rendre dans un centre spécialisé à l’étranger pour y recevoir un traitement autorisé conformément à l’article 25. 1441 Art. 138. Les frais de transport d’une personne protégée en hélicoptère de secours, en cas de transfert non urgent d’un hôpital vers un autre hôpital ou vers un centre spécialisé étranger pour y recevoir des traitements ou des examens spéciaux, sont à charge de l’assurance maladie sous condition d’avoir fait l’objet d’une ordonnance médicale motivée et d’une autorisation préalable du contrôle médical. Transport en taxi ou en voiture privée Art. 139. Sur ordonnance médicale les frais de transport à l’aller et au retour en taxi sont à charge de l’assurance maladie, sous condition que l’état de santé de la personne protégée ne permet pas son transport par un moyen de transport public dans les cas suivants : 1) Sur autorisation préalable par le contrôle médical, les transports vers les lieux où sont dispensés des traitements répétés de chimiothérapie, de radiothérapie, d’hémodialyse ou de rééducation et de réadaptation fonctionnelles au centre spécialisé visé à l’article 137, alinéa 1. 2) Sur autorisation préalable du contrôle médical, le déplacement pour une consultation ou un traitement à l’étranger et jusqu’à concurrence d’une distance maximale de 400 km à l’aller. 3) Le transport à l’aller et retour à l’hôpital de garde le plus proche pour y recevoir un traitement stationnaire ou à la maternité la plus proche pour y accoucher. Les transports en voiture privée dans les cas visés ci-dessus donnent lieu, sur déclaration de la personne protégée et pour celle-ci uniquement, à la prise en charge d’un montant forfaitaire de six