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MEMORIAL 951 Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg MEMORIAL Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LE

MEMORIAL 951 Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg MEMORIAL Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A — No 34 29 avril 1995 Sommaire FORMULES STANDARDISEES POUR LE CORPS MEDICAL Cahier des charges relatif aux formules standardisées et aux moyens de transmission des données entre le corps médical et les personnes protégées, l’union des caisses de maladie,les caisses de maladie,l’assurance contre les accidents et le contrôle médical de la sécurité sociale, pris en exécution de l’article 18 de la convention du 13 décembre 1993 conclue pour les médecins et liant l’association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et l’union des caisses de maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 952 952 Cahier des charges relatif aux formules standardisées et aux moyens de transmission des données entre le corps médical et les personnes protégées, l’union des caisses de maladie, les caisses de maladie, l’assurance contre les accidents et le contrôle médical de la sécurité sociale, pris en exécution de l’article 18 de la convention du 13 décembre 1993 conclue pour les médecins et liant l’association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg et l’union des caisses de maladie. TITRE Ier. - Champ d’application matériel Art. 1 . Les documents visés par le présent cahier des charges sont les suivants :

  1. a)les feuilles d’ordonnance médicales
  2. b)les formules de mémoires d’honoraires des médecins et médecins-dentistes
  3. c)les certificats d’incapacité de travail, de maternité et d’allaitement
  4. d)les formules de devis pour prothèses dentaires
  5. e)les formules de devis pour traitement d’orthodontie
  6. f)les déclarations d’admission et de sortie à un traitement hospitalier stationnaire
  7. g)les relevés à joindre aux mémoires d’honoraires en cas d’application du système du tiers payant
  8. h)les ordonnances spéciales pour aides visuelles. Remarque explicative : Toutes les formules visées par le présent cahier des charges s’appliquent dans les relations entre assurés, corps médical, contrôle médical et l’association d’assurance contre les accidents. er TITRE II. COMMISSION CONSULTATIVE PERMANENTE Art. 2. Les missions de la commission prévue à l’article 19 de la convention (appelée dans la suite «la commission») sont essentiellement techniques. Art. 3. La durée du mandat des membres de la commission est indéterminée. Le mandat prend fin et il est pourvu à des remplaants par décision des organes compétents de chacune des parties. Des experts en nombre raisonnable peuvent être associés aux réunions par les parties. Art. 4. Le secrétariat de la commission qui assume la charge des écritures et des convocations, est assuré par l’union des caisses de maladie. TITRE III. - MISE EN OEUVRE DES FORMULES Art. 5. Pour les besoins professionnels en formulaires dans ses relations avec l’assurance maladie et l’assurance accidents, le médecin peut choisir entre un système de formules pré-imprimées, appelé dans la suite «système imprimerie» et un système de formules qu’il confectionne par ses propres moyens informatiques ou bureautiques, appelé par la suite «système informatique». Art. 6. La commission peut être saisie pour constater la conformité des formules générées par un système informatique au présent cahier des charges. En cas de non-conformité constatée à l’unanimité par la commission, celle-ci invite le médecin à prendre les mesures nécessaires pour le redressement des écarts constatés. Un médecin ayant opté pour le système informatique peut utiliser simultanément des formules dans le cadre du système imprimerie. Dans ce cas le nombre de formules commandé dans le cadre du système imprimerie est porté en déduction du nombre de formules mis en compte pour le calcul de l’indemnité qui lui est due au titre de la participation au système informatique. Art. 7. Sauf les exceptions spécifiques prévues par le présent cahier des charges, les règles liées à l’usage des documents sont identiques, quelque soit le système choisi. Section 1. - Système imprimerie Art. 8. Dans le cadre du système imprimerie, les différentes formules prévues à l’article 1er sont mises à disposition du médecin sur commande par celui-ci à une imprimerie (désignée dans la suite «l’imprimerie»), prise sous contrat par l’union des caisses de maladie. Le projet de contrat, le contrat et les amendements y relatifs sont soumis préalablement à l’avis de la commission. Art. 9. Les formules sont fournies par blocs à l’adresse désignée par le médecin. Chaque envoi est muni d’un bon de commande permettant au médecin, par simple renvoi du bon dûment rempli à l’imprimerie, de se réapprovisionner en formules. Art. 10. Le nombre de formules commandé en une fois doit être raisonnable. La commission peut décider à l’unanimité de refuser la prise en charge des formules préimprimées au cas où la consommation de formules est hors proportion avec l’activité professionnelle du médecin. Art 11. Outre les rubriques obligatoires prévues par le présent cahier des charges, les formules mises à disposition du médecin sont personnalisées par les indications d’usage. Les inscriptions afférentes désirées sont portées à la connaissance de l’imprimerie sur le bon de commande. Le médecin est responsable de la mise-à-jour de ces inscriptions qu’il communique à l’imprimerie en cas de modification. 953 La livraison des formules est garantie dans les dix jours de la réception du «bon à tirer» par l’imprimerie ou de la commande lorsque aucune modification n’est apportée aux documents par rapport aux documents de la commande précédente. Les médecins veillent à avoir à leur disposition les formules dont il ont besoin dans l’exercice de leur profession. En cas de rupture de stock ils peuvent exceptionnellement s’approvisionner en formules à blanc auprès de l’union des caisses de maladie. Les médecins qui choisissent le système imprimerie, mais qui, en raison de préférences personnelles demandent une qualité de papier supérieure ou différente par rapport aux normes établies par le contrat liant l’union des caisses de maladie à l’imprimerie chargée de la fourniture des formules standard, sont considérés d’office comme participant au système informatique. Sans préjudice d’une indemnisation prévue dans le cadre du système informatique, les commandes de formules afférentes qui doivent correspondre au modèle fixé par le présent cahier des charges, restent entièrement à leur charge personnelle. Section 2. - Système informatique Art. 12. Dans le cadre du système informatique, les différentes formules prévues à l’article 1er, sont générées par un système informatique ou de bureautique sous la responsabilité du médecin. La présentation recto/verso des documents du système imprimerie n’est pas prescrite dans le système informatique. Art. 13. Outre les rubriques obligatoires prévues par le présent cahier des charges, les formules générées dans le système informatique sont personnalisées par les indications d’usage. Art. 14. Si la commission constate à l’unanimité la non-conformité au cahier des charges malgré demande de redressement réitérée, les formules reconnues non conformes cessent d’être opposables à l’assurance maladie. Titre IV. - PRISE EN CHARGE DU COUT DES FORMULES Section 1. - Système imprimerie Art. 15. Les frais de réalisation et de remise des formules prévues à l’article 1er sont à charge de l’union des caisses de maladie dans les limites et aux conditions déterminées au présent cahier des charges. Section 2. - Formules dans le cadre du système informatique Art. 16. Pour chacune des catégories de formules prévues à l’article 1er, la commission détermine le coût moyen unitaire effectif à charge de l’assurance maladie dans le cadre du système imprimerie. Le coût moyen ainsi déterminé, fois le nombre de formules calculé pour chaque médecin ou association en fonction de son activité à charge de l’assurance maladie et de l’assurance accidents et d’après l’annexe technique B, correspond au forfait visé à l’article 20 de la convention. Art. 17. L’union des caisses de maladie restitue à chaque médecin ou à chaque association de médecins les frais des formules réalisées dans le système informatique conformément à l’article 20, dernier alinéa de la convention, ce après déduction, le cas échéant, des formules prises en charge éventuellement dans le système imprimerie durant la période sur laquelle porte la restitution. La restitution est opérée à charge de l’union des caisses de maladie par virement bancaire ou postal. TITRE V. - MODALITES D’EMPLOI DES FORMULES Section 1. - Les mémoires d’honoraires Art. 18. Les mémoires d’honoraires doivent être rédigés conformément au Titre VI et à l’article 18 de la convention. Ils doivent être complets. Les mémoires d’honoraires sont définis dans l’annexe technique «A» et doivent être établis et complétés conformément à cette annexe. Emission de doubles, copies et rappels Art. 19. En principe le médecin émet un seul original de chaque mémoire d’honoraires.A la rédaction du mémoire il peut émettre un double du mémoire (émis le même jour pour servir au patient à d’autres fins) à condition d’inscrire cette mention à l’endroit prévu sur l’exemplaire en question. Un 2e original, opposable à l’assurance maladie, peut exceptionnellement être émis à une autre date que l’original ou le double. Des rappels de mémoires d’honoraires peuvent être émis. Les rappels et les 2e originaux ne sont opposables à l’assurance maladie que si les mentions afférentes sont inscrites sur les exemplaires en question et à condition qu’ils portent les mêmes données que le premier original. Les mentions dont il est question au présent article sont inscrites dans la même ligne que les appellations «Ordonnance médicale» ou «Mémoire d’honoraires», au côté gauche de ces dénominations. Ces mentions peuvent être manuscrites également sur les formules informatisées. Lorsqu’un deuxième original ou des copies sont émises, celles-ci montrent outre la date de leur émission, inscrite dans la zone M, également la date de l’original qu’ils remplacent. 954 Toute rature ou modification apportée par un médecin à un document existant, de quelque nature qu’il soit, est utilement paraphée par lui et authentifiée par son estampille. Mémoires d’honoraires soumis à la prise en charge dans le cadre du tiers payant Art. 20. Les mémoires d’honoraires pour lesquels il est demandé l’application du tiers payant sont soumis à l’union des caisses de maladie par le médecin ou le médecin-dentiste conformément à l’article 61 de la convention, ensemble avec un relevé récapitulatif. (Annexe «K») Le relevé récapitulatif peut être généré par un système informatique. Dans ce cas la page de couverture indique les noms et prénoms ainsi que le code du médecin ou de l’association, le nombre de mémoires d’honoraires distincts contenus dans l’envoi ainsi que le montant total des honoraires demandés. Pour chaque mémoire contenu dans l’envoi, le relevé contient un numéro d’ordre, le nom et le matricule du patient ainsi que le montant réclamé. Il n’est pas nécessaire que le numéro d’ordre soit repris sur les mémoires d’honoraires joints à l’envoi. Les mêmes modalités sont appliquées dans le cas de l’action directe prévue à l’article 67 de la convention. Toutefois les honoraires réclamés dans le cadre de l’action directe sont inscrits sur un relevé distinct, identique à celui prévu par les dispositions ci-dessus. Dans le cadre de la prise en charge des honoraires par remboursement à la personne protégée, l’assurance maladie ne saisit dans son système informatique que les montants pour lesquels quittance a été délivrée. Art. 21. Si le nombre de dix mémoires par envoi est dépassé, le relevé prévu à l’article précédent peut être remplacé par une disquette contenant les mêmes données que celles reprises sur les mémoires d’honoraires. Le format et le contenu des disquettes est défini à l’annexe «D» du présent cahier des charges. A des fins de vérification de lecture, la disquette est accompagnée d’un document papier indiquant le nombre de mémoires d’honoraires et du montant total réclamé. Les disquettes sont retournées au médecin après saisie des données y enregistrées. Les disquettes illisibles sont retournées au médecin avec une notice l’informant de cette circonstance. Il en est de même si le contenu du relevé ou de la disquette diffère de celui des mémoires joints. Dans ce cas, le paiement des mémoires d’honoraires dont il s’agit est tenu en suspens jusqu’à reproduction de la disquette par le médecin. Les délais prévus à l’article 63 sont suspendus jusqu’à la reproduction du support informatique ou du relevé corrigés. Mise en compte d’honoraires majorés ou réduits Art. 22. La mise en compte et le calcul des honoraires des actes et services dont le tarif est majoré ou réduit et dont le code du tarif est complété par un ou plusieurs suffixes distinctifs prévus au règlement ministériel du 21 décembre 1993 concernant la nomenclature des actes et services des médecins pris en charge par l’assurance maladie et tel que ce règlement pourra être modifié par la suite, sont effectués conformément à la nomenclature des actes. Section 3. - Les ordonnances médicales Généralités Art. 23. Les formules d’ordonnance sont spécifiées dans l’annexe technique «A». Sans préjudice des dispositions prévues par les articles 26 à 43 de la convention, les ordonnances sont toujours individuelles et doivent être établies personnellement par chaque médecin sous son code médecin personnel. Les ordonnances mentionnent la date de leur péremption fixée par le médecin. Lorsqu’une telle inscription fait défaut, les ordonnances, bien que susceptibles de délivrance par les prestataires dans les limites prévues le cas échéant dans les règlements professionnels des différentes professions de santé, ne sont opposables à l’assurance maladie que dans les délais fixés dans les différentes conventions conclues en exécution de l’article 61 du code des assurances sociales. Art. 24. En aucun cas des ordonnances ne peuvent être émises si elles ne portent pas le nom et le code du médecinprescripteur. Art. 25. Si des 2e originaux d’ordonnances sont émis, ceux-ci mentionnent la date de l’ordonnance qu’elles remplacent. Ces mentions peuvent être manuscrites également sur les formules informatisées. Art. 26. Sans préjudice des autres indications prévues obligatoirement par la convention, les ordonnances pour les prestations pour lesquelles une autorisation préalable du contrôle médical est prescrite, doivent faire état des précisions spécifiques exigées le cas échéant. Ordonnances pour kinésithérapie Art. 27. Sans préjudice des indications prévues à l’article 27 de la convention les ordonnances pour kinésithérapie et massages qui prévoient des prestations soumises à autorisation préalable par le contrôle médical spécifient notamment : - le diagnostic avec indication du début de l’affection ; - le nombre de séances par semaine ; 955 Ordonnances pour médicaments Art. 28. Afin de faciliter la délivrance des médicaments, le médecin peut faire précéder chaque médicament d’un numéro d’ordre. Les mentions comme «POUR TROUSSE», «PREVENTIF», «NOCTU», etc., doivent être placées bien lisiblement en tête des inscriptions. Section 4. - Les formulaires spéciaux Art. 29. Des formulaires spéciaux définis aux annexes techniques respectives sont mis à disposition par l’union des caisses de maladie. Ces formulaires sont nécessaires pour la prise en charge ou l’établissement de devis pour les prestations ou fournitures suivantes : - le traitement d’orthodontie (voir annexe technique «A») - les prothèses dentaires (voir annexe «technique A») - le transfert à l’étranger (Annexe «E») - le traitement parallèle hospitalier (Annexe «F») - les aides visuelles ; (Annexe «G») - les cures thermales et hydrothérapiques (par les médecins agréés au centre thermal; (Annexe «H») - le transport de malades (Annexe «I»). D’une manière générale tous les documents pour lesquels les modèles imprimerie ne portent pas encore l’entête commune définie à l’annexe «A», occupant le tiers supérieur du document, peuvent porter cette entête s’ils sont générés par un système informatique. TITRE VI. - DISPOSITIONS TRANSITOIRES Art. 30. Pendant une période de démarrage après la signature du présent cahier des charges, chaque médecin ou médecin-dentiste re•oit, en phases successives un certain nombre de formules standardisées pré-imprimées à blanc. Avant leur utilisation, le médecin les complète, les cas échéant, par ses données personnelles ainsi que par son code médecin. Sans préjudice de la faculté d’opter pour le système «informatique» ou d’user de la faculté prévue à l’article 11, alinéa final, et avant l’épuisement de ce stock initial de démarrage, chaque médecin est censé s’approvisionner sur sa propre initiative en formules d’après les modalités du présent cahier des charges. Les anciennes formules préimprimées et les anciennes formules de source informatique non conformes au cahier des charges sont périmées après le premier du mois à dater du jour de la publication au Mémorial du présent cahier des charges et ne sont plus opposables à l’assurance maladie si elles sont émises après cette date, à moins qu’il ne s’agisse de prestations délivrées avant cette date. En tout état de cause tous les documents émis à partir de la mise en vigueur du présent cahier des charges doivent porter le code du médecin ou, le cas échéant, en ce qui concerne les documents autres que les ordonnances médicales, celui de l’association médicale. La première liquidation de l’indemnité forfaitaire prévue à l’article 20 de la convention est effectuée au courant du premier trimestre 1996. Les annexes «D», «H» et «I» seront mises en vigueur à une date ultérieure à convenir entre les parties. En foi de ce qui précède, les soussignés, dûment autorisés par leurs mandants, ont signé le présent cahier des charges. Fait à Luxembourg, le 10 janvier 1995 en trois exemplaires. Pour l’association des médecins et médecins-dentistes, Le président, (s.). Dr. Joe WIRTZ, Le secrétaire général (s.) Dr. Daniel MART * Pour l’union des caisses de maladie, Le président, (s.) Robert KIEFFER. Les dispositions ci-dessus, avec leurs annexes, valent convention distincte au sens de l’article 61, alinéa 2 du code des assurances sociales pour les médecins-dentistes. Pour l’association des médecins et médecins-dentistes, Le président, (s.). Dr. Joe WIRTZ, Le président du cercle des médecins-dentistes (s.) Dr. Gilbert SCHEER Pour l’union des caisses de maladie, Le président, (s.) Robert KIEFFER. 956 Annexe technique. «A» — TITRE I. - DESCRIPTIF ET MODALITES TECHNIQUES CONCERNANT LES FORMULES STANDARDISEES DANS LE SYSTEME INFORMATIQUE Section 1. - Généralités Hauteur des caractères et encrage, espacements et mesures Afin de permettre à moyen terme une lecture optique des documents visés par le présent cahier des charges il est recommandé aux médecins et médecins-dentistes de prévoir l’agencement des feuilles d’après les indications et mesures précisées à l’annexe «J». Le contraste doit être garanti par un encrage suffisant. Topographie Le contenu, le format et la topographie des formules sont définis par référence aux modèles standard en annexe. Sous réserve des particularités applicables aux associations médicales, la partie occupant le tiers supérieur de chaque modèle de formules (zones A,B,C,D) est identique. Dans le but de permettre éventuellement une lecture optique informatisée des formules établies suivant la présente annexe, certaines zones sont réglementées et les inscriptions y prévues doivent figurer rigoureusement à l’emplacement spécifique leur réservé conformément au modèle standard. Tous les documents visés par la présente annexe correspondent au format Din A4 et doivent comporter une qualité papier minimale de 8o gr/m2. En raison de la nécessité de photocopier les ordonnances pour médicaments pour en assurer la délivrance successive, celles-ci doivent être de couleur blanche. En principe les libellés des rubriques suivantes, prévus à l’en-tête ne doivent pas être reproduits sur les documents générés par un système informatique : Matricule, Nom patient, No accident, Date accident, Code médecin. En-tête L’en-tête des formules de toute espèce est identique et comporte l’inscription obligatoire des données suivantes : A) Dans la zone réglementée «B» de l’en-tête : - Le code d’identification du médecin ou de l’association. Ce code est obligatoirement inscrit dans la première ligne utile dans l’angle supérieur droit de chaque formule. Le code médecin se compose d’un préfixe de deux chiffres, d’un numéro composé de quatre chiffres et d’un numéro de contrôle composé de deux chiffres. Le numéro de contrôle est calculé suivant une méthode définie à l’annexe technique «C». B) Dans la zone réglementée «C» de l’en-tête : - Les nom et prénom du patient qui doivent correspondre à ceux inscrits sur la carte d’assuré. (Le maximum de caractères affichés dans le système PENII/PENIII est de 21 caractères/espaces) - Le numéro du matricule du patient, qui doit correspondre à celui inscrit sur la carte d’assuré. Remarque explicative : L’article 9 de la convention prévoit que le médecin barre ostensiblement l’espace réservé à l’inscription du no matricule toutes les fois que la correspondance de l’identité du patient avec celle de la carte d’assuré n’a pas pu être vérifiée. Lorsqu’il s’agit d’un document généré par ordinateur, ce barrement peut être effectué en procédant par une des manières suivantes: - par un trait apposé par l’imprimante ou à la main; - par l’apposition, avant le numéro matricule, du sigle NI ( non identifié). - Le numéro en cas d’accident professionnel reconnu ou la date de l’accident. Préférence sera donnée au numéro d’accident si celui-ci est connu. La date d’accident sera remplie si le numéro d’accident n’est pas connu. C) Dans la zone libre de l’en-tête «A» : - Les nom et prénoms du médecin, la désignation de l’association ainsi que les données personnelles du médecin ou celles ayant trait à l’association. L’inscription des données suivantes est facultative : A) Dans la zone réglementée «D» : - Le nom et l’adresse du patient ou de tout autre destinataire en cas d’envoi postal de la formule. B) Dans la zone libre «A» : - Certaines indications professionnelles (p.ex. : le numéro de téléphone, les heures de consultation, compte bancaire, etc.) C) Dans la zone «C» : - L’espace suivant le matricule du patient est réservé pour l’inscription de la caisse de maladie. Dans la configuration actuelle des systèmes de gestion, l’indication de la caisse de maladie sur les ordonnances est essentielle dans le cadre d’une gestion optimale des prestations soumises à autorisation préalable. Remarque: L’inscription de la caisse est en principe facultative. Toutefois, en attendant la réorganisation de certains circuits administratifs dans le cadre des prestations soumises à autorisation préalable, il est recommandé, dans l’intérêt d’un déroulement plus rapide de ces procédures - donc aussi du malade - de continuer à indiquer la caisse de maladie compétente. 957 - Il est recommandé de former le nom de la caisse par les lettres initiales de l’appellation officielle de celle-ci : (P. ex. : CMO ; CMEP ; EMCFL ; CMOARBED ; CMEARBED ; CMFEP ; CMFEC ; CMA ; CMPI). L’inscription est séparée du matricule par un trait oblique (/) ou blank. Toutefois il est loisible de copier le matricule et les autres données (CAT/CM) inscrites dans la même ligne sur la carte d’assuré. Explication des codes : 01 CMO 02 CMFEP 03 CMFEC 04 CMEP 05 CMPI 06 CMOA 07 CMEA 08 AAI 09 AAA 10 CMA 11 EMCFL Enregistrement informatique des données Une rubrique portant le texte suivant est inscrite au bas de toute formule contenant des données soumises à l’assurance maladie aux fins de prise en charge : La loi du 31.3.79, mod.par celle du 1.10.92, art. 28-1

(5), est appliquée La ligne précédant immédiatement cette inscription est utilisée comme espace réservé à l’insertion éventuelle de remarques (p.ex. le compte bancaire sur le mémoire d’honoraires sur le formulaire informatisé). Remarque explicative : Cette indication, qui reprend une formule préconisée par la commission consultative instituée par la loi du 31 mars 1979 réglementant l’utilisation des données nominatives dans les traitements informatiques, est censée renvoyer les utilisateurs des documents à l’application des dispositions de l’article 28-1
(5)de la loi du 31 mars 1979, modifiée par celle du 1er octobre 1992, réglementant l’utilisation des données nominatives dans les traitements informatiques. Cette disposition prévoit notamment que la communication de données relatives à des prestations médicales, faites par le fournisseur de soins à un organisme de sécurité sociale aux fins de remboursement des dépenses afférentes est autorisé. Section 2. - Les formules de mémoires d’honoraires Versions disponibles Le mémoire d’honoraires existe en deux versions : 1. Une version standard disposant d’une agrégation de dix lignes. 2. Une version plus grande disposant d’une agrégation de deux fois dix lignes. A noter qu’un ensemble de dix lignes constitue une agrégation maximale. En effet certaines fonctions de contrôle et de saisie dans les systèmes PENII/PENIII sont con•us de fa•on à sous-totaliser des ensembles constitués au maximum de dix lignes et correspondent à l’affichage d’une page sur l’écran de saisie. Généralités Est complet le mémoire qui comporte les indications suivantes : - Nom et code du médecin ou de l’association ; - Nom et prénom indiqué par le patient ; - Numéro matricule ou, à défaut, la date de naissance indiquée par le patient ou figurant sur le titre d’identité présenté ; - Le numéro ou/et la date de l’accident lorsqu’il s’agit d’une prestation relevant de la compétence de l’association d’assurance contre les accidents ; - L’indication s’il s’agit d’un patient en milieu hospitalier stationnaire en 1ère classe ; - Les actes et services ayant fait l’objet des prestations du médecin, inscrits par référence aux codes et libellés prévus par la nomenclature des actes et, en ce qui concerne les suppléments pour convenances personnelles, par référence à l’article 50 de la convention ; - La date de chaque prestation ou, quand il s’agit d’une prestation s’étendant sur plusieurs jours, le jour du début et celui de la fin ; - Le montant mis en compte pour chaque acte ou service ; - Les majorations et réductions éventuelles du tarif ainsi que les éléments qui justifient cette majoration ( sigles prévus par la nomenclature et heure des prestations) ou réduction ; - Le montant total du mémoire d’honoraires. Zone intermédiaire Les formules des mémoires d’honoraires comportent une zone intermédiaire suivant immédiatement l’en-tête et précédant immédiatement la zone réservée à la tarification. Y sont inscrits obligatoirement la date de l’établissement du mémoire et facultativement les références ou le numéro du mémoire d’honoraires. 958 Pour l’inscription de la date de l’établissement des mémoires d’honoraires, les spécifications suivantes sont à respecter : - Les jours et les mois sont exprimés par deux chiffres, l’année est exprimée par deux chiffres. Les jours et les mois de 1 à 9 sont précédés d’un 0. Cette manière d’écrire s’applique également aux dates accompagnant les copies et 2e originaux. Tarification Un «bloc» réservé à la tarification est délimité par une agrégation (réelle ou virtuelle) de traits horizontaux et verticaux comportant au maximum dix lignes et sert à l’inscription des prestations et des honoraires aux fins de la facturation par le médecin ou l’association de médecins ainsi qu’à la tarification par l’assurance maladie ou l’assurance accidents. Chaque ligne comporte les rubriques suivantes, séparées l’une de l’autre par un trait vertical. Le trait peut être matérialisé par un encrage et occupe un espace caractère. Le trait non visualisé est matérialisé par un blank. 1) Rubrique «H» L’inscription du chiffre «1» indique que les honoraires facturés dans cette ligne sont calculés au tarif dû en cas d’hospitalisation en première classe. A défaut d’inscription, les prestations sont censées avoir été délivrées en milieu ambulatoire ou, lorsqu’il s’agit d’une hospitalisation, en deuxième classe. La rubrique «H» comporte un seul espace. 2) Rubrique «Med» Cette rubrique est facultative. Elle peut servir à rapprocher dans le cadre des associations médicales les actes aux médecins individuels appartenant à une association de médecins donnée. Dans ce cas, chaque médecin dispose à l’intérieur de l’association d’un numéro personnel qui est inscrit dans la rubrique «Med». La rubrique «Med» comporte 2 espaces. 3) Rubrique «Date(du-au)/dent/heure» A) Date et période de traitement
  1. a)La rubrique est intitulée «Date(du-au)dent/heure». Elle comporte treize espaces.
  2. b)La date du traitement s’écrit de gauche à droite en commen•ant par le jour suivi du mois, suivi de l’année. (ex : 080694 xxxxxxx)
  3. c)Les jours, les mois et l’année sont exprimés chacun par deux chiffres. Les jours et les mois de 1 à 9 sont précédés d’un 0. L’année représente les millésimes.
  4. d)Pour indiquer la durée d’un traitement médical, les jour/mois/année du début du traitement sont inscrits à partir de la gauche. Les jour/mois/année de la fin d’un traitement sont inscrits d’après la même séquence. Un blank sépare les deux dates. Un traitement allant du 1er février 1994 au 15 février 1994 est inscrit comme suit : (010294 150294) Remarque explicative : Seuls les traitements pour lesquels la nomenclature prévoit une facturation par périodes peuvent être inscrits suivant le procédé décrit ci-dessus sous d). Sont exclus péremptoirement de l’utilisation de cette rubrique les visites, consultations et généralement tous les actes tarifés susceptibles d’être soumis à des réductions, majorations ou ceux qui sont assortis de délais.
  5. e)Lorsque la rubrique est utilisée pour l’inscription de la seule date de la prescription, les jour/mois/millésime sont inscrits à partir de la gauche conformément à ce qui est dit plus haut sub
  6. b)et c). La rubrique «Date(du-
  7. au)dent/heure»comporte 13 espaces B) Dent Les médecins-dentistes inscrivent dans cette rubrique les dents et les faces traitées suivant la numérotation et codification suivantes : Dents définitives et dents de lait : Dents côté droit : Dents côté gauche : MS 10 20 18-17-16-15-14-13-12-11 21-22-23-24-25-26-27-28 48-47-46-45-44-43-42-41 31-32-33-34-35-36-37-38 40 30 MI MS 50 60 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 80 70 MI (vue sur le patient) 959 Les dents éventuellement surnuméraires sont appelées par le code de la dent qui précède immédiatement cette dent surnuméraire en y rajoutant le préfixe 9. Ces dents ont donc un code composé de trois chiffres. En cas de présence de mesiodens le préfixe 0 est ajouté. Suivant qu’une mesiodens apparaît en denture de lait ou en denture définitive il y a lieu de prévoir les codes possibles suivants : 011/021/031/041/051/061/071/081 Dans le cas où il existe plusieurs dents surnuméraires dans le même site, le médecin-dentiste utilise pour chaque dent surnuméraire supplémentaire le même code et indique le nombre de dents en question. Faces : l’emplacement d’obturation est identifié comme suit : M : face mésiale D : face distale O : face occlusale P : face palatinale L : face linguale V : face vestibulaire C : collet Le code face est inscrit sans discontinuité après le numéro de la dent traitée. Pour les prestations (p.ex. rebasage),qui concernent tout un maxillaire (et non une dent) le médecin-dentiste indique dans la case «code dent» «MS» pour le maxillaire supérieur et «MI» pour le maxillaire inférieur (en lieu et place du code «dent»). C) Heure Cette rubrique re•oit l’heure de la dispensation de la prestation si la nomenclature des actes l’exige. L’heure est inscrite suivant l’horaire allant de 00h01 à 24h00. Les unités d’heures sont séparées des minutes par un blank ou une virgule. L’heure est inscrite à la suite de la date et séparée par un blank. La rubrique compte en tout 13 espaces/caractères dont seulement 12 sont utilisés. (Ex. : 190294X23,50 où x représente un blank) 4) Rubrique «Code/ tarif /libellé /objet» Les inscriptions du tarif appliqué se font strictement d’après la notation inscrite dans la nomenclature des actes. Les inscriptions se font sans discontinuité à partir de la gauche vers la droite.AUCUN blank ne doit séparer le code de l’acte des suffixes signalant une majoration ou une réduction du tarif dans les cas prévus par la nomenclature des actes. Chaque ligne ne peut recevoir qu’un seul tarif. Il ne peut être cumulé aucun code de la nomenclature avec des codes exprimant des honoraires per•us pour convenance personnelle ou pour des actes de pratique courante en matière d’analyses médicales. Remarque explicative : La rubrique est destinée en outre à recevoir éventuellement une spécification littérale des prestations facturées pour rendre le mémoire d’honoraires plus intelligible pour les patients. Ces données sont alors inscrites en texte libre après un blank placé derrière la dernière inscription codée. 5) Rubrique «Nbr» Dans la rubrique «Nbr» sont indiqués le nombre d’actes facturés lorsqu’il s’agit d’actes cumulables non soumis à des réductions, majorations ou délais. Le multiplicateur inscrit dans cette rubrique doit toujours se rapporter à un acte de même nature. La rubrique est remplie en commen•ant par le côté gauche. En cas de prestation isolée, la case désemplie prend d’office la valeur par défaut «1». En cas de plusieurs actes identiques délivrés à la même date, le chiffre figurant dans la rubrique «Montant» constitue la somme obtenue par le code tarif multiplié par le nombre de fois que l’acte a été presté. La rubrique «Nbr» occupe 2 espaces. 6) Rubrique «Montant» Dans la rubrique «Montant» sont inscrits les montants bruts des honoraires mis en compte en conformité avec les tarifs conventionnels. Les montants s’inscrivent de la droite vers la gauche en francs entiers, les milliers n’étant pas séparés par un point ou un espace. Les majorations ou réductions du tarif s’inscrivent dans la même ligne par adjonction au code tarif de la lettre distinctive correspondante, ce conformément aux règles établies par le règlement de nomenclature. Quelque soit le nombre de lignes éditées, même une seule, la somme arithmétique des montants inscrits successivement dans les rubriques de la colonne «Montant», doit être inscrite dans la ligne «Total». La rubrique «Total» se trouve invariablement au même endroit topographique (11e ligne du «bloc» réservé à la tarification) de la formule, quelque soit le nombre d’actes facturés ou de lignes sous la rubrique «Montant» entamées. La rubrique «Acompte à déduire» est facultative. La rubrique «Montant» occupe 7 espaces. Au cas où un mémoire d’honoraires dépasse une page, la ligne «TOTAL» est utilisée pour y inscrire le montant à reporter à la page suivante. Le libellé est à corriger en conséquence. Le montant reporté est repris alors dans la première ligne du premier bloc de la page suivante, en mentionnant sous la rubrique «code tarif/libellé/objet» l’inscription «Montant reporté». 960 7) Rubrique «Med pres» Dans les cas où l’acte ou le service sont effectués sur ordonnance médicale d’un autre médecin, le code du médecinprescripteur est inscrit dans les lignes correspondant aux actes afférents. Les codes prescripteurs ne sont retenus dans le système informatique de l’assurance maladie que si les mémoires sont accompagnés de l’ordonnance qui s’y rapporte. Pour être probant, le mémoire d’honoraires afférent doit être accompagné de l’ordonnance originale ou de la copie. La rubrique comporte le code du médecin où le préfixe 90 est négligé et où le check digit est rattaché sans discontinuité au numéro individuel du médecin. Ex. Le code médecin 90 1235-66 est inscrit comme suit : 123566 La rubrique «Med Pres» comporte 6 espaces. Acquit Tout mémoire d’honoraires réglé en espèces ou par chèque par le patient doit être revêtu d’une formule d’acquit. Pour être opposable à l’assurance maladie, la formule «Pour Acquit» ou similaire, la signature du médecin ou d’une personne habilitée à ce faire ainsi que la date du paiement doivent être inscrits à l’endroit prévu. L’estampille du médecin, bien que non obligatoire, constitue un signe extérieur d’authenticité complémentaire. Afin de ne pas rendre l’ensemble des données inscrites sur le mémoire illisible pour une saisie optique informatisée, le médecin veillera à ne pas inscrire les signature, estampille, date, etc., en surcharge des autres rubriques. La date du paiement s’écrit de la gauche vers la droite de la même fa•on que dans la rubrique «Date, (du-
  8. au)dent, heure». Accidents professionnels Lorsque la prestation est en rapport avec un accident professionnel ou une maladie professionnelle reconnues, le numéro de l’assurance accidents doit être reproduit à l’emplacement prévu à cet effet à l’en-tête. Lorsque ce numéro n’est pas connu par le médecin, celui-ci inscrit la date de l’accident. Si le médecin doit facturer des prestations à charge de l’assurance accidents en même temps que des prestations distinctes qui relèvent de la compétence de l’assurance maladie, il établit deux mémoires d’honoraires distincts. Formules autres que originaux Il ne peut être établi qu’un original de chaque formule. Si un mémoire ne comporte pas de mention spéciale afférente, il est réputé constituer l’original. Tout autre exemplaire d’un même mémoire d’honoraires établi à une date postérieure à celle de l’original doit être identifiable comme «2e original», «copie», ou «rappel» par une inscription afférente et de la date d’émission de cet exemplaire, Les inscriptions sont faites à l’endroit déterminé à cette fin conformément à l’article 19. Section 3. - Les feuilles d’ordonnance En-tête Les dispositions générales concernant l’en-tête, décrites dans le cadre des généralités du mémoire d’honoraires sont en principe applicables. Toutefois lorsqu’il s’agit de cabinets de groupe, le code du médecin-prescripteur inscrit dans l’angle supérieur droit (zone «B» du modèle) ne doit jamais être le code attribué à l’association mais doit toujours correspondre au code individuel du prescripteur. Dans ce cas le nom du médecin prescripteur peut être reproduit immédiatement en dessous du code médecin. Agencement de la feuille La partie réservée au côté droit de la feuille - à l’inscription des prestations - à l’inscription de fournitures ( p.ex. grille pour la délivrance des médicaments) - à l’administration - au contrôle médical correspondra dans la mesure du possible au modèle de l’ordonnance du système «imprimerie». L’appellation «ORDONNANCE MEDICALE» est obligatoire. L’agrégation de traits délimitant les différentes rubriques n’est pas obligatoire. Remarque explicative : La grille destinée à l’enregistrement des délivrances successives des médicaments (prévue sur les ordonnances du système imprimerie) n’est pas obligatoire pour les feuilles générées dans le système informatique. Le timbre de délivrance des médicaments, s’il ne figure pas en pré-impression sur l’ordonnance, est apposé par le pharmacien au moment de la première délivrance des médicaments. 961 Les modèles édités dans le système informatique qui ne reproduisent pas exactement le contenu du modèle imprimerie doivent laisser désemplie une surface comparable au total des rubriques suivantes du modèle imprimerie : - «Tampon de délivrance», - «Prestation délivrée/date», - «Estampille/signature prestataire» (Cette case doit être remplie par les prestataires exécutant l’ordonnance tels : kinésithérapeutes, orthopédistes-bandagistes, laboratoires, etc.) - «Réservé à l’administration/Visa contrôle médical». Remarque explicative : L’espace libre pour ces rubriques fait à peu près la moitié (côté droit) de la feuille. Cette surface libre doit permettre aux différents acteurs intervenant dans le trajet de l’ordonnance de faire les inscriptions qui les concernent. Pour l’appréciation de la surface nécessaire à ces rubriques il y a lieu de se référer au modèle «imprimerie» et à l’annexe «J». Date L’inscription de la date de l’émission de l’ordonnance est obligatoire. A défaut les prestations ou fournitures ne sont pas opposables à l’assurance maladie. L’inscription par le médecin de la date expiration est facultative. Si aucune date n’est inscrite dans cette rubrique, la péremption prend une valeur par défaut. Elle est alors périmée «d’office» dans le délai prévu dans les différentes conventions : A titre d’exemple : (Liste non limitative) - analyses médicales : 2 mois - soins infirmiers, massages, kinésithérapie : 1 mois - cures, prothèses et fournitures orthopédiques : 3 mois - médicaments : 3 mois. Durée maximale de traitement par ordonnance Aucune ordonnance ne peut comprendre des prescriptions pour une durée de traitement supérieure à six mois. Signature L’ordonnance doit être signée du médecin au moment de l’établissement. Une procuration ou une délégation de signature à une tierce personne ne sont pas permises, de même qu’une signature préalable des ordonnances «en blanc». L’ordonnance est utilement authentifiée par un tampon du médecin. Section 4. - Les formules de devis pour prothèses dentaires Généralités Les dispositions concernant l’en-tête sont applicables à la formule de devis pour prothèses dentaires. Les médecins-dentistes pratiquant en association montrent à l’en-tête de cette formule la désignation et le code de l’association. Une grille supérieure représente pour chaque dent contenue dans la représentation schématique de la denture une case individuelle d’après la numérotation et la codification prévues par le présent cahier des charges. Ces cases sont destinées à recevoir les codes des différentes prestations médicales en relation avec la prothèse, se rapportant aux dents affectées. Une grille inférieure composée en largeur de cinq colonnes montre dans les lignes verticales les différentes positions de la nomenclature des chapitres 4 et 5, proposées au patient par le médecin-dentiste traitant : - Au côté gauche de la formule : les positions se rapportant aux prothèses dentaires adjointes - Au côté droit de la formule : les positions se rapportant aux prothèses dentaires conjointes. - Des cases vides sont prévues. Descriptif des différentes colonnes de la grille inférieure : 1) La colonne «désignation» reproduit le code de la position que le médecin-dentiste se propose de réaliser et de mettre en compte ; 2) La colonne «Nbr.» contient le nombre de fois que la position est prévue être mise en compte ; 3) La colonne «honoraires» montre les honoraires de la ou des positions correspondantes que le médecin-dentiste propose de mettre en compte ; 4) La colonne «Nbr» montre le nombre de fois que la position afférente est accordée par le contrôle médical; 5) La colonne «tarifs caisse» montre les tarifs appliqués aux positions afférentes que la caisse de maladie prend en charge d’après la nomenclature. Remarque explicative : En principe il s’agit du tarif 100 %. S’il y a réduction sur base de l’application de l’article 39, alinéa 2 des statuts, la part statutaire réduite de 80% est montrée dans la ligne «REMBOURSEMENT...... %». (Voir infra.) Les colonnes sous 1) à 3) sont remplies par le médecin-dentiste tandis que la colonne sous 5) est remplie par l’organisme compétent de sécurité sociale. Une ligne finale est réservée à l’inscription des métaux nécessités pour la confection de la prothèse. Cette inscription constitue une estimation. 962 Une rubrique «Total» récapitule sous les colonnes «honoraires» et «tarif caisse» les totaux respectifs des montants mis en compte et des montants susceptibles d’être pris en charge. Une rubrique «Remboursement», à remplir par l’assurance maladie, montre le taux statutaire applicable ainsi que le montant total effectivement pris en charge. Le devis est daté et signé du médecin-dentiste traitant. Décisions administratives Avant toute appréciation médicale des demandes par le contrôle médical, l’organisme compétent vérifie si les délais statutaires de remplacement des prothèses et autres conditions administratives sont remplies. Dans la négative le devis est retourné à qui de droit avec la décision administrative qui s’impose. Les décisions de refus de prise en charge administratives sont motivées. Lorsque les conditions relatives aux délais de renouvellement et autres règles statutaires du point de vue administratif sont remplies, le contrôle médical de la sécurité sociale inscrit son avis dans la rubrique «Avis du point de vue médical.» Les décisions de refus ou de tenue en suspens sont motivées, datées et signées par le médecin-conseil. Après décision du contrôle médical, l’administration compétente renvoie le devis à la personne protégée. Les décisions ne contiennent pas de commentaire sur l’appréciation médicale autres que ceux que le contrôle médical aura apposées sur le devis. Espace réservé pour remarques La dernière ligne utile précédant l’inscription «La loi du 31.3.79, mod. par celle du 1.10.92,. art. 28-1
(5), est appliquée.», est réservée pour l’insertion de remarques éventuelles. Section 5.- Les formules de devis pour traitement d’orthodontie Généralités Les dispositions concernant l’entête sont applicables à la formule de devis pour traitement d’orthodontie. Les médecins-dentistes pratiquant en association montrent à l’en-tête de cette formule la désignation et le code de l’association. - Les positions se rapportant au traitement proposé sont inscrites dans la grille prévue à cet effet. Descriptif des différentes colonnes : 1) La colonne «désignation» reproduit le code de la position que le médecin-dentiste se propose de réaliser et de mettre en compte ; 2) La colonne Nbr. contient le nombre de fois que la position est prévue être mise en compte ; 3) La colonne «honoraires» montre les honoraires de la position correspondante que le médecin-dentiste propose de mettre en compte ; 4) La colonne «Nbr» montre le nombre de fois que la position afférente est accordée par le contrôle médical; 5) La colonne «tarifs caisse» montre les tarifs appliqués aux positions afférentes que la caisse de maladie prend en charge d’après la nomenclature des actes. Les colonnes sous 1) à 3) sont remplies par le médecin-dentiste tandis que la colonne sous 5) est remplie par l’organisme compétent de sécurité sociale. La grille prévoit des lignes désemplies réservées à l’inscription de positions diverses non pré-déterminées. Une rubrique «Total» récapitule sous les colonnes «honoraires» et «tarif caisse» les totaux respectifs des montants mis en compte et des montants susceptibles d’être pris en charge. Une rubrique «Remboursement», à remplir par l’assurance maladie montre le taux statutaire applicable ainsi que le montant total effectivement pris en charge. Le devis est daté et signé du médecin-dentiste. En cas de prolongation d’un traitement, la date initiale du début du traitement est inscrite par le médecin-dentiste traitant. Espace réservé pour remarques La dernière ligne utile précédant l’inscription «La loi du 31.3.79, mod. par celle du 1.10.92,. art. 28-1
(5), est appliquée.», est réservée pour l’insertion de remarques éventuelles. Décisions administratives Avant toute appréciation médicale des demandes par le contrôle médical, l’organisme compétent vérifie si les délais et autres conditions statutaires sont remplis du point de vue administratif. Dans la négative le devis est retourné à qui de droit avec la décision administrative qui s’impose. Les décisions de refus de prise en charge administratives sont motivées. Lorsque les conditions relatives aux règles administratives sont remplies le contrôle médical de la sécurité sociale inscrit son avis dans la rubrique «Avis du point de vue médical.» Les décisions de refus ou de tenue en suspens sont motivées, datées et signées par le médecin-conseil. La décision relative à la prise en charge administrative concernant la prise en charge est inscrite par l’institution de sécurité sociale compétente. Les décisions prises du point de vue médical, accordant les prestations, peuvent néanmoins faire l’objet d’un refus administratif dans la mesure où les conditions statutaires ne sont pas remplies. L’administration compétente renvoie le devis à la personne protégée. 963 Dans le cadre de la notification des décisions accordant les prestations relatives à l’orthodontie, les administrations font usage, le cas échéant, des communications standardisées ayant la teneur suivante : «- Suivant avis du médecin-dentiste-conseil du contrôle médical de la sécurité sociale, la prise en charge du traitement orthodontique sollicité a été accordée sur base des positions DT41 et DT42 (DT31 et DT32). Ce traitement d’une durée de six mois est pris en charge d’après le tarif actuellement en vigueur qui se s’élève à .....-, respectivement .......- francs. Toute prolongation de prise en charge devra faire l’objet d’une autorisation du médecin-dentiste-conseil du contrôle médical de la sécurité sociale.» Dans toutes les décisions le tarif maximal de prise en charge par l’assurance maladie est indiqué en chiffres d’après le tarif applicable au moment de l’accord de prise en charge. Lorsqu’il s’agit d’un traitement DT 43 (DT 33), il est indiqué dans la communication que le traitement dure 9 mois. L’information qu’une autorisation est nécessaire avant le prolongement de la prise en charge est également communiquée dans la teneur qui précède. Lorsqu’il s’agit d’un traitement DT 44 et DT45 (DT34 et DT35), il est indiqué dans la communication, outre le tarif de prise en charge applicable, que le traitement dure 12 mois. Lorsqu’il s’agit d’un traitement DT45 (DT35), il est indiqué dans la communication , outre le tarif de prise en charge applicable, que le traitement dure 6 mois. Lorsqu’il s’agit d’un traitement DT44 (DT34), il est indiqué dans la communication, outre le tarif de prise en charge applicable, que le traitement dure 6 mois. L’information qu’une autorisation est nécessaire avant le prolongement de la prise en charge du traitement est également communiquée dans la teneur qui précède. Lorsqu’il s’agit d’un traitement DT62 SUP et DT62 INF (DT61 SUP et DT61 INF), il est indiqué le tarif de prise en charge applicable. L’union des caisses de maladie s’engage à s’employer auprès des gestionnaires compétents aux fins de mettre à disposition des caisses de maladie des procédés informatiques permettant l’envoi standardisé de ces décisions. Les décisions ne contiennent pas de commentaire sur l’appréciation médicale autres que ceux que le contrôle médical aura apposées sur le devis. Les décisions refusant la prise en charge administrative sont motivées. Les décisions rédigées dans une autre langue que le fran•ais doivent renfermer le même contenu littéralement traduit. Devis générés par des moyens informatiques En principe les devis générés par un outil informatique contiennent les mêmes indications que ceux utilisés dans le système imprimerie. Toutefois les devis ne montrent que les positions effectivement proposées, les positions et espaces désemplis ne devant pas être reproduits. TITRE II. - DESCRIPTIF ET MODALITES CONCERNANT LES FORMULES STANDARDISEES DANS LE SYSTEME IMPRIMERIE. Généralités L’utilisation et les modalités de complètement des documents mis à disposition du médecin dans le système imprimerie obéissent en principe aux mêmes règles que celles prévues au titre Titre I concernant le descriptif et modalités techniques concernant les formules standardisées dans le système informatique. Toutefois, vu que les formules sont remplies à la main ou par un procédé non informatique, les contraintes concernant les espaces et blanks ne doivent pas être respectées. Les médecins et médecins- dentistes veilleront à ne pas écrire en surcharge des rubriques réservées aux autres utilisateurs des formules. MODELES de l’annexe «A» - Mémoire d’honoraires 10 lignes - Mémoire d’honoraires 2 × 10 lignes - Feuille d’ordonnance médicale - Devis pour prothèses dentaires - Devis pour traitement d’orthodontie 969 ANNEXE «B» — Annexe technique «B». Modalités de détermination du forfait prévu à l’article 20 de la convention du 13 décembre
  1. Mémoires d’honoraires Art.
  2. 1) - Principe : Le nombre de feuilles pris en charge conformément à l’article 20 de la convention dans le système informatique est calculé à partir du nombre d’actes réalisés par les médecins au cours d’une année. Les actes au sens de la présente disposition sont constatés par le nombre de lignes enregistrées sur les mémoires d’honoraires entre le 1er janvier et le 31 décembre. 2) Procédure pour la constatation de la base de calcul : En premier lieu il est constaté le nombre global de lignes réalisé pendant la période de référence par la totalité des médecins de chacune des spécialités médicales distinguée dans la nomenclature médicale. Ne sont pris en compte pour cette détermination que les médecins ayant opté pour le système imprimerie. Ce nombre est mis en relation avec le nombre de feuilles de mémoires d’honoraires délivrées dans le cadre du système imprimerie pendant cette période aux mêmes médecins pour déterminer une moyenne du nombre d’actes constatée par feuille d’honoraires. 3) La moyenne du nombre d’actes par mémoire est ensuite mise en relation avec le nombre global des actes constatés individuellement pour chaque médecin relevant de la même spécialité participant au système informatique. 4) Chaque médecin participant au système informatique a droit à la prise en charge par l’assurance maladie d’un nombre de formules calculé en divisant le nombre d’actes personnellement réalisés par la moyenne visée sous 2) cidessus, ce sans préjudice de voir retrancher de ce nombre les feuilles d’honoraires éventuellement re•ues pendant la même période dans le système imprimerie. 5) Pour la détermination du coût unitaire des formules il est pris en compte la totalité des frais imputés aux commandes facturées par l’imprimerie pendant la période de référence pour les feuilles d’honoraires. Le coût unitaire résulte de la division de ce coût par le nombre d’exemplaires délivrés aux médecins dans le système imprimerie. 6) En cas d’associations médicales, il est pris en compte le nombre d’actes réalisés et mis en compte par l’association dans son ensemble, indépendamment du nombre de médecins membres de l’association. Les actes du médecin qui entre en association en cours d’année sont imputés à l’association à partir du jour de son entrée en association dûment déclarée à l’union des caisses de maladie. Exemple de calcul : 1) Détermination du nombre : Nombre d’actes réalisés 1994 en gynécologie-obstétrique (lignes comptées dans le système imprimerie) : 1.000.
  3. lignes Nombre de feuilles délivrées aux médecins de cette spécialité, participant au système imprimerie 655.000 Moyenne de lignes par mémoire : 1.000.000 :655.000 = 1,53 Nombre d’actes (lignes) réalisés par le médecin X de la même spécialité : 2.270.Nombre de feuilles à prendre en charge : 2.270 :1,53 = 1.484 pièces. 2) Détermination du coût et calcul de l’indemnité forfaitaire : Coût global facturé en 1994 (mémoires d’honoraires de l’ensemble du système imprimerie) : 3.680.000.- francs ; Nombre de mémoires délivrés : 5.600.000 ; Coût moyen : 3.680.000 : 5.600.000 = 0,66 f/pièce Indemnité forfaitaire du Dr. X : 0,66 x 1484 = 975 frs. Feuilles d’ordonnance Art.
  4. Le nombre de feuilles d’ordonnance aux fins de la détermination du forfait visé à l’article 20 de la convention est déterminé comme suit : En premier lieu il est constaté le nombre global d’ordonnances émises pendant la période de référence par la totalité des médecins de chacune des spécialités médicales distinguée dans la nomenclature médicale. Ne sont pris en compte pour cette détermination que les médecins ayant opté pour le système imprimerie. Le nombre d’ordonnances ainsi déterminé est mis en rapport avec le nombre d’actes constatés pour cette spécialité conformément à l’article 1er sous 2). A cet effet il est calculé un coefficient en divisant le total des actes réalisés par le nombre d’ordonnances délivrées dans le cadre du système imprimerie. Pour déterminer le nombre de feuilles d’ordonnance rentrant dans la détermination de l’indemnité forfaitaire, ce coefficient est appliqué au nombre d’actes réalisés par chaque médecin pris individuellement, participant au système informatique. 4) Chaque médecin a droit à la prise en charge d’un nombre de formules d’ordonnance calculé en multipliant le nombre d’actes personnellement réalisés par le coefficient ci-dessus, ce sans préjudice de voir retrancher de ce nombre les formules éventuellement re•ues pendant la même période dans le système imprimerie. 970 Exemple de calcul : Nombre d’actes (lignes) réalisé par la spécialité dans le cadre du système imprimerie : 1.000.000 Nombre d’ordonnances système imprimerie : 655.
  5. Coefficient appliqué à cette spécialité : 655.000 : 1.000.000 = 0,66 (rapport ordonnances/actes) Le nombre de feuilles à prendre en compte pour la détermination de l’indemnité forfaitaire du Dr X, (ayant réalisé 2.270 actes) est de : 2.270 x 0.66 = 1.498 pièces Total d’ordonnances (toutes catégories confondues) délivrées dans le cadre du système imprimerie : 3.450.000 unités. Prix total : 2.850.000 francs Prix unitaire :0,83 francs Indemnité forfaitaire du Dr X pour les ordonnances médicales : 1.498 x 0.83 = 1.244.Autres formules Art.
  6. La prise en charge des autres formulaires générés par un système informatique est déterminée suivant les mêmes règles que celles visées ci-devant. ANNEXE «C» — Annexe technique «C» : Calcul du check digit. Le check-digit est un chiffre de contrôle qui se calcule à partir du nombre composé du préfixe 90 ou 91 et les quatre chiffres formant le numéro d’ordre individuel de chaque médecin. Par exemple avec le préfixe 90 et le numéro individuel 8765 on obtient le nombre
  7. Le check-digit est formé par le «reste» obtenu après division de ce nombre par
  8. Le «reste» est déterminé par soustraction du chiffre formé par la multiplication de 97 et du quotient obtenu dans une première opération de division, mais dans lequel on néglige les fractions : Exemple
  9. : Division :908765 :97 = 9368,7113 Multiplication : 97 x 9368 = 908696 Soustraction : 908765-908696 = 69 Reste =
  10. Le check-digit est alors le
  11. Le code médical afférent s’écrit comme suit : 90 8765-69 Exemple 2 : Code médical : 91 0375 910375 :97 = 9385,3092 9385 x 97 = 910345 910375 - 910345 = 30 Reste = 30 Le check-digit est alors le 30 Le code médical afférent s’écrit comme suit : 91 0375-30 ANNEXE «D» (en attente) 971 Annexe «E» 974 Annexe «F» 976 Annexe «G» 978 Annexe «H» (en attente) 979 Annexe «I» (en attente) 980 ANNEXE «J» — Annexe technique «J» Mesures et dimensions des inscriptions sur les documents générés par un système informatique. D’une manière générale il y a lieu de retenir que les différentes zones sur les documents générés par un système informatique doivent correspondre aux dimensions prévues pour les modèles con•us pour le système imprimerie. Entête commune L’entête commune aux documents prévus par le présent cahier des charges est dessinée d’après le modèle joint : Les zones de l’entête comprennent : A : les données personnelles du médecin B : le code médecin C : Les données relatives à la personne protégée D : Le destinataire et l’adresse en cas d’envoi postal du document Les zones intermédiaires comprennent : M : Zone d’inscription lorsqu’il s’agit d’une COPIE, d’un RAPPEL, d’un 2e ORIGINAL ou d’un DOUBLE. Lorsqu’un deuxième original ou des copies sont émises, celles-ci montrent outre la date de leur émission, inscrite dans la zone M, également la date de l’original qu’ils remplacent. Ces inscriptions peuvent être éventuellement manuscrites même sur les formulaires du système informatique.Toute rature ou modification apportée par un médecin à un document existant est utilement paraphée par lui et authentifiée par son estampille. N : Enonciation du genre de document (MEMOIRE d’HONORAIRES, ORDONNANCE MEDICALE, DEVIS, etc). Lorsqu’il s’agit d’un mémoire d’honoraires, cette date est inscrite dans la zone N à la suite du libellé. Zone finale O : La dernière ligne utile de chaque document est réservée à la phrase suivante : «La loi du 31.3.79, mod. par celle du 1.10.92,. art. 28-1
(5), est appliquée.» Si un espace suffisant est disponible les lettres «mod.» sont remplacées par «modifiée». La dernière ligne utile précédant l’inscription «La loi du 31.3.79, mod. par celle du 1.10.92,. art. 28-1
(5), est appliquée.», est réservée pour l’insertion de remarques éventuelles. Ordonnance médicale E : Date d’émission de l’ordonnance F : Date d’expiration de l’ordonnance G : Espace réservé au médecin pour l’inscription des prescriptions H : Espace réservé pour l’inscription des délivrances successives de médicaments. L’estampille utilisée par les pharmaciens a les mensurations suivantes : 9,5 cm (largeur) x 4,5 cm (hauteur). K/L Espace réservé aux autres prestataires et au contrôle médical. Mémoire d’honoraires/ Devis pour prothèses dentaires/ Devis pour traitement orthodontique : Pour les dimensions il y a lieu de se référer au modèle «imprimerie». L’agrégation des lignes horizontales n’est pas nécessaire. Les lignes verticales sur le modèle imprimerie séparant les différentes colonnes peuvent être remplacées sur le document informatique par un blank aligné sur une ligne verticale. Comptage des lignes et espaces : Pour le calcul et la numérotation des lignes il a été pris en considération 10 caractères par pouce (10 CPI). Pour le calcul de la hauteur d’une ligne il a été pris en considération 6 lignes par pouce (6 LPI). Les caractères d’imprimerie doivent atteindre au minimum 1,8 mm en hauteur et 0,3 mm en largeur. Tous les documents comptent au maximum en largeur 82 caractères/espaces utiles et 70 lignes utiles en hauteur. Le code médecin doit être placé sur la première ligne utile dans l’angle supérieur droit. Tracé d’une ligne du mémoire d’honoraires : X XX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX‹----›XXXXXXX XX XXXXXXX XXXXXX 1 2 1 1 13 1 non déterminé (min. 10) 1 2 1 7 1 6 981 Recommandations particulières Afin de permettre à terme une lecture optique des mémoires d’honoraires il est recommandé d’observer les comptage/mesurage suivants des lignes contenant des données obligatoires : - Code médecin : 1ère ligne utile du document, angle supérieur droit placée de préférence à 1,8 cm du bord supérieur correspond à la ligne 1. Recul de cette inscription par rapport au bord gauche du document : 11,6 cm au moins. (Un recul plus grand vers la droite est également accepté) - Matricule patient : à 6,5 cm du bord supérieur du document, soit ligne 12 - M + N : Zone d’inscription intermédiaire : ligne 17 - 1ère ligne portant inscription d’un acte médical : à 11,5 cm du bord supérieur du document : ligne 21 - Total : ligne 31 A noter qu’au maximum 10 lignes peuvent être comptées dans une seule agrégation. 983 Annexe «K» 986 Relevé des annexes techniques : Annexe A. - Mémoire d’honoraires - Feuille d’ordonnance médicale - Devis pour prothèses dentaires - Devis pour traitement d’orthodontie Annexe B. Calcul du forfait d’indemnisation Annexe C Calcul du check-digit Annexe D Format des disquettes (à suivre) Annexe E Transfert à l’étranger Annexe F.Traitement parallèle hospitalier Annexe G Aides visuelles Annexe H Cures thermales et hydrothérapiques (à suivre) Annexe I Transport de malades (à suivre) Annexe J Mesures et dimensions recommandées Annexe K Relevé tiers payant/action directe Liste prévue à l’article 7 concernant les différences autorisées entre les documents du système imprimerie et du système informatique : - Dans les système informatique les libellés précédant les inscriptions ne doivent pas être reproduits. - Dans le système informatique les lignes délimitant les différentes zones et colonnes ne doivent pas être reproduites. Editeur : Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg. Imprimeur : Imprimerie de la Cour Victor Buck, s. à r. l., Luxembourg

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