Règlement grand-ducal du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(2)de la loi du 19 juin 1998 portant introduction d’une assurance dépendance; Vu l’avis de la commission consultative prévue à l’article 387 du Code des assurances sociales; Vu les avis de la Chambre de travail, de la Chambre des fonctionnaires et employés publics, de la Chambre des employés privés, de la Chambre des métiers et de la Chambre de commerce; la Chambre d’agriculture demandée en son avis; Vu l’article 2

(1)de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d’Etat et considérant qu’il y a urgence; Sur le rapport de Notre Ministre de la Sécurité sociale et après délibération du Gouvernement en Conseil; Arrêtons: Art. 1er. Les aides et soins que requiert la personne dépendante et leur fréquence par semaine sont évalués à l’aide du questionnaire figurant à l’annexe I du présent règlement, sont déterminés suivant le relevé-type figurant à l’annexe II du présent règlement et font l’objet d’un plan de prise en charge suivant les formulaires-type figurant à l’annexe III. Le questionnaire de réévaluation figure à l’annexe IV du présent règlement. Art. 2. Toute personne, dont la capacité auditive de la meilleure oreille avec correction par appareillage permanent, à moins que celle-ci ne puisse être réalisée, est réduite de plus de ou égale à 75DB est présumée relever au minimum du seuil d'entrée donnant droit aux prestations de l'assurance dépendance, soit d'un temps requis hebdomadaire de prise en charge de 6 heures dans un ou plusieurs domaines définis à l'article 348 alinéa 2. La réduction auditive est à établir en prenant la moyenne arithmétique de la perte auditive au seuil des quatre fréquences conversationnelles 512, 1024, 2048 et 4096 HZ. Pour la fréquence où la perte auditive n'est pas mesurable pour une de ces quatre fréquences, il est admis que le seuil se situe à 120DB. Peut bénéficier par ailleurs de cette disposition, toute personne qui présente une aphasie de type Broca, Wernicke ou globale, une dysarthrie grave, ou une laryngectomie, sans déficit associé. Art. 3. Toute personne atteinte de cécité complète ou dont la capacité visuelle du meilleur oeil avec correction par appareillage permanent, à moins que celle-ci ne puisse être réalisée, est inférieure à 1/20 ou dont le champ visuel central est réduit à 10° est présumée relever au minimum du seuil d'entrée donnant droit aux prestations de l'assurance dépendance, soit d'un temps requis hebdomadaire de prise en charge de 6 heures dans un ou plusieurs domaines définis à l'article 348 alinéa 2. Art. 4. Toute personne atteinte d’une forme de Spina Bifida est présumée relever au minimum du seuil d'entrée donnant droit aux prestations de l'assurance dépendance, soit d'un temps requis hebdomadaire de prise en charge de 6 heures dans un ou plusieurs domaines définis à l'article 348 alinéa 2. Art. 5. Le nombre de 6 heures prévu aux articles 2 à 4 est pris en charge à raison de la moitié de la valeur monétaire applicable aux prestataires d'aides et de soins au sens de l'article 390 du Code des assurances sociales. Art. 6. La détermination de la dépendance en application des articles 2 à 4 ne préjudicie pas une détermination suivant les dispositions de l’article 1er du présent règlement. Art. 7. Les réévaluations sont faites d’après le questionnaire simplifié figurant à l’annexe IV du présent règlement. Art. 8. La Cellule d’évaluation et d’orientation est habilitée à élaborer des versions dans différentes langues des questionnaires prévus aux articles 1er et 7, et à adapter ceux-ci en vue de leur utilisation sur support informatique. Art. 9. Pendant la période transitoire, l’appréciation des personnes séjournant dans un établissement d’aides et soins ou séjournant dans un hôpital se limite aux questions marquées par un astérisque dans le questionnaire prévu à l’annexe I. Art. 10. Notre Ministre de la Sécurité sociale est chargée de l’exécution du présent règlement qui est publié au Mémorial. La Ministre de la Sécurité sociale, Mady Delvaux-Stehres Palais de Luxembourg, le 18 décembre 1998. Pour le Grand-Duc: Son Lieutenant-Représentant Henri Grand-Duc héritier 3199 ANNEXES Annexe I: Questionnaire. Annexe II: Relevé-type. Annexe III: Plans de prise en charge pour le maintien à domicile et l'établissement d'aides et de soins. Annexe IV: Questionnaire de réévaluation. 3200 ANNEXE I QUESTIONNAIRE 3201 PARTIE I. EVALUATION MÉDICALE 3202 Date examen: Lieu examen : Dossier no: Médecin: Code : Nom demandeur: Prénom demandeur: Matricule : 3203 ANAMNESE Pathologie et handicap aucun renseignement Sources : l l l l l oui/non oui/non oui/non oui/non oui/non Rapport du médecin traitant : Dossier médical: Entretien avec l’infirmier: Communiqué par une tierce personne: La personne elle-même: Médication aucun renseignement Labo récent disponible Numération : K, NA, CA, CREAT: TSH: Autres: oui/non oui/non oui/non oui/non Plaintes subjectives de la personne INTENSITE 0 + ++ Douleurs Dépression Dyspnée Autres +++ - - FREQUENCE En permanence souvent parfois rarement Douleurs Dépression Dyspnée Autres Plaintes subjectives selon l’entourage INTENSITE 0 Douleurs Dépression Dyspnée Autres + ++ +++ jamais 3204 FREQUENCE En permanence souvent parfois rarement jamais Douleurs Dépression Dyspnée Autres Commentaires: Examen médical Mensurations Poids: . . . . . . . . . . . . KW Taille: . . . . . . . . . . . . .cm T.A: Mesurée à: Position de la personne: gauche/droite debout/couchée Fréquence respiratoire: . . . . . . . . . . ./minute. Autres: Estimations l Vision: Attention: si la vision vous semble satisfaisante pour les A VJ, veuillez préciser les activités: p.ex. lire, coudre, travailler, . . . Lunettes: Etat qénéral: l Ouïe: l Appareil auditif: oui / non oui et utilisé oui et non utilisé non 3205 3206 3207 3208 A. en ce qui concerne la dépendance Prière de classer les diagnostics par ordre d’importance pour la dépendance 1. 2. 3. B. autres diagnostics sans lien direct avec la dépendance 4. 5 l De l’avis du médecin examinateur, les déficits constatés sont-ils, endéans un délai de SIX mois, susceptibles de.. . . récupération partielle aucune récupération possible récupération totale 1. 2. 3. 4. 5. Commentaires: Date souhaitée pour une réévaluation: (au cas où une réhabilitation est envisagée ou si le médecin suspecte que l’état de la personne risque de s’aggraver fortement avant l’expiration du délai de six mois). 3209 PARTIE II. EVALUATION DE LA DEPENDANCE 3210 1. PARTIE GENERALE 3211 3212 3213 3214 3215 3216 3217 3218 38. Des améliorations ou des modifications du logement sont-ils à envisager afin de faciliter l’autonomie du demandeur? 1. OUI 2. NON Lesquels? De l’avis du demandeur Pour quelle raison? Ascenseurs Elévateur d’escalier Nivellement de seuils Rampes (ex. pour fauteuil roulant) Portes / couloirs larges Portes s’ouvrant vers l’extérieur I Barres / poignées d’appui I I Aides pour fauteuil roulant I I I I I I I I 1 I I I I I I I I I I I 1 I I I I I I I Revêtements spéc./ antidérapants Bon éclairage Aides pour lever (bain, lit, W-C..) Accessibilité des surfaces de travail Accessibilité des armoires.. . . . . . Adaptations des positions assises Siège dans douche / baignoire Eviers adaptés Signal ou appel de détresse Signaux lumineux Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De l’avis de I’évaluateur Ascenseurs Elévateur d’escalier Nivellement de seuils Rampes (ex. pour fauteuil roulant) Portes / couloirs larges Portes s’ouvrant vers l’extérieur I I Pour quelle raison? 1 I Barres / poignées d’appui Aides pour fauteuil roulant Revêtements spéc./ antidérapants Bon éclairage Aides pour lever (bain, lit, W-C..) Accessibilité des surfaces de travail Accessibilité des armoires.. . . . . . Adaptations des positions assises Siège dans douche / baignoire Eviers adaptés Signal ou appel de détresse 3219 Signaux lumineux Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39. Quelle est l’appréciation du demandeur quant à la qualité de son logement? -1très bonne - 2bonne - 3 passable - 5 très mauvaise - 4 mauvaise Quels désavantages lui reconnaît-il? ................... . . . . ...................................................................................... . . . . .... Quelles qualités lui reconnaît-il? .......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _.. . . ...................................................................................... . . . . .... .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. 3220 2. PARTIE DESTINEE AU DEMANDEUR ADULTE 3221 CAPACITE SENSORIELLE 1 *Avez-vous des problèmes pour... ? (Attention: ne pas tenir compte de la compensation) Nature du problème Voir Entendre Parler Aucun problème Limitation mineure Limitation majeure Limitation totale Aucun problème Limitation mineure Limitation majeure Limitation totale Aucun problème Limitation mineure Limitation majeure Limitation totale Essayez de déterminer ici si les problèmes signalés sont d’ordre comportemental ou organique : *Commentaires : 2 . *Utilisez-vous une compensation pour...? Si oui, laquelle? Est-elle adéquate? q Entendre q Voir Parler q 3 . *Avez-vous des problèmes au niveau du toucher? 1 - le demandeur a perdu toute sensibilité, ne sent plus la douleur 2 - le demandeur a perdu une partie de sa sensibilité 3 - le demandeur est hypersensible Quand a-t-elle été remplacée pour la dernière fois ? 3222 CAPACITE MOTRICE 4. *Etes-vous gaucher -1- droitier -2- ambidextre-3- 5. Limitation ou perte d’un (

1. de)membre(
2. s)ou partie(
3. s)du corps: *Avez-vous des difficultés à faire certains mouvements? OUI - 1- passez à 6 NON -2- passez à 7 6. *Quelles sont les parties du corps qui posent un problème? 7. *Evaluateur: Constatez-vous chez la personne 1 - des difficultés de coordination des mouvements 2 - des tremblements 3 - une lenteur anormale 4 - une raideur Si oui, pouvez-vous expliquer et préciser OUI -1OUI -1OUI -1OUI -1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l NON -2NON -2NON -2NON -2- 3223 8. *Pour le ou les problèmes de mobilité que vous venez d’évoquer, avez-vous déjà entrepris un traitement de kiné ou un autre traitement de réadaptation? 8 OUI -1NON -2-, passez à 9. 1 - traitement(
4. s)en cours: Quel est ce traitement? Depuis quand le suivez-vous? Où le suivez-vous? Vous apporte-t-il quelque chose ? (demandez des précisions) .................................................................................................................. .................................................................................................................. 2 - traitement(
5. s)suivis dans le passé: Quel était ce traitement? Quand l’avez-vous suivi? Combien de temps a-t-il duré? Vous a-t-il apporté quelque chose? .. 9 . *Utilisez-vous une compensation? (A remplir uniquement si les compensations sont utilisées de façon régulière et irréversible). Utilisée ? Avec aide? Quelle aide? Qui vous apporte cette aide ? Canne Cadre de marche Rollator Tricycle, vélo thérap. Tripode, quadripode Rampes, barre d’appui Orthèse Prothèse Fauteuil roulant Fauteuil roulant motorisé Table verticalisante Coque Chaussures orthopédiques Corsets Moyens de protection Vous appartientelle ? Est-elle adaptée à votre problème ? 3224 Bas de contention Voiture adaptée Autre*. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I I I 10. *Y-a-t-il des compensations qui vous seraient nécessaires, mais que vous ne possédez pas ? ESPACE DE DEPLACEMENT 11. *Sans l’aide d’autrui, jusqu’où pouvez-vous vous déplacer en tenant compte de votre compensation ? 1 - pleine mobilité sans restriction passez à 13. 2 - pleine mobilité avec restrictions occasionnelles 3 - pleine mobilité avec lenteur 4 - pleine mobilité avec réduction de l’espace 5 - mobilité restreinte au voisinage du domicile 6 - mobilité restreinte au domicile 7 - mobilité restreinte à la chambre 8 - mobilité restreinte au fauteuil 9 - mobilité nulle 12. *Pour quelle(
6. s)raison(
7. s)vos déplacements sont-ils limités? A .Est-ce pour des raisons liées à votre personne? OUI -1- NON -2- Lesquelles?. . . passez à B: autres raisons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluateur: attendre une réponse spontanée 1 - en raison de la limitation de la mobilité d’un membre 2 - amputation d’un membre 3 - troubles d’équilibre 4 - problèmes d’ordre psychologique 5 - cécité, malvoyance 6 - déficience auditive ou surdité 7 - douleurs 8 - obésité 9 - problèmes cardiaques 10 - problèmes respiratoires 11 - autres; préciser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commentaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Existe-t-il d’autres d’autres raisons, extérieures à vous? I 3225 OUI -1- NON - 2- Passez à 13. Lesquelles? 1 - barrières architecturales 2 - manque de ressources matérielles, financières 3 - manque d’offres d’aide 4 - autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Préciser et expliquer: ......................................................................................................... ................................................................................................................... Si ces facteurs extérieurs n’existaient pas, quel serait votre espace de déplacement? 1 - pleine mobilité sans restriction 2 - pleine mobilité avec restrictions occasionnelles 3 - pleine mobilité avec lenteur 4 - pleine mobilité dans un espace réduit 5 - mobilité restreinte au voisinage du domicile 6 - mobilité restreinte au domicile 7 - mobilité restreinte à la chambre 8 - mobilité restreinte au fauteuil 9 - mobilité nulle 13. Le demandeur est-il titulaire d’un permis de conduire? OUI -1-. NON -2-, passez à 17. 14. Le permis a-t-il été délivré avec des restrictions? OUI-1- NON -2,- passez à 15 Lesquelles?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................... OUI -1- NON -2- passez à 17 16. Le véhicule devrait-il subir des adaptations? OUI -1- NON -2- passez à 17 15. Le demandeur conduit-il un véhicule? Lesquelles?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................. 3226 Autonomie fonctionnelle 17. *Comment prenez-vous en charge les activités de la vie quotidienne? Si l’activité est exécutée par le demandeur sans aide, précisez si cela lui demande un effort particulier ou s’il rencontre des difficultés et lesquelles. Si l’activité est exécutée avec l’aide d’autrui, précisez le type d’aide apportée et qui est celui qui aide. Cette aide peut être uniquement un encadrement ou une surveillance. Si l’activité est exécutée par autrui: indiquez la raison. Si la raison est extérieure au bénéficiaire, indiquez quel serait son potentiel à réaliser cette activité Si la personne n’est pas concernée: indiquez la raison. Si la raison est extérieure au bénéficiaire, indiquez quel serait son potentiel à réaliser cette activité Faites-vous les activités suivantes? Se laver Se coiffer Prendre un bain Prendre une douche Se laver les dents Nettoyer et remettre le dentier Se raser Se maquiller Se couper les ongles Se laver les cheveux Utiliser les toilettes Se servir à manger Manger Couper les aliments Se servir à boire Boire Préparer des petits repas Préparer un repas complet S’habiller/ se déshabiller S’assoir/ se lever d’une chaise Se lever/se coucher Se déplacer dans le logement Monter /descendre les escaliers Comment? - Sans aide - Avec l’aide d’autrui - Par autrui - Non concerné Précisions et raisons (voir remarque ci-dessus) 3227 18. Pour la réalisation des différentes activités, utilisez-vous éventuellement des compensations particulières? Des dispositions particulières ont-elles été prises dans le logement pour que vous puissiez réaliser ces activités? .................................................................... .............................. 19. Au cours de la dernière année, votre capacité à réaliser ces différentes activités s’est-elle améliorée, est-elle restée stable, a-t-elle diminué ? *Commentaires : 3228 ELIMINATION 20. *Avez-vous des problèmes d’incontinence? OUI -1- NON - 2- A. Incontinence urinaire: passez à 21 . 2. NON 1. OUI passez à B 1- diurne 2- nocturne 3- diurne et nocturne Fréquence 1- régulière 2- occasionnelle. Quelle est la fréquence? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3- occasionnée par des facteurs particuliers? (p.ex. certains médicaments?) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compensation 1- aucune compensation 2- penilexl étui pénien 3- sonde-cathéter 4- couche/culotte de continence 5- autre/préciser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aide requise pour la compensation 1- aucune aide requise 2- aide requise, assurée par .......................... 6. Incontinence fécale 1. OUI 2. NON Passez à 25 1- diurne 2- nocturne 3- diurne et nocturne Fréquence 1- régulière 2- occasionnelle. Quelle est la fréquence? 3- occasionnée par des facteurs particuliers? Compensation 1- aucune compensation 2- poche/stomie 3- tampon rectal 4- couche/ulotte de continence 5- autre/ précisez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aide requise pour la compensation 1- aucune aide requise 2- aide requise, assurée par . . . . . . . . . . . . . . . . 3229 DOULEUR 21. *Avez-vous mal? 1. OUI 2. NON Passez à 26 22. *Dans la mesure où il possible de décrire l’intensité de votre dou leur, est-ce une douleur? 1- insupportable 2- très intense 3- intense 4- gênante 23. *Avez-vous mal 1- de manière permanente 2- occasionnellement 3- à certains moments dans la journée.Quand?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. *Est-ce une douleur 1- généralisée 2- localisée.Où?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25. *Suivez-vous un traitement contre la douleur? 1. oui 2. NON Commentaires:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3230 SOINS PARTICULIERS REQUIS 26. Avez-vous besoin de soins particuliers actuellement? 1.Oxygène 2.Aspirations des sécrétions 3.lnsuline 4.Stomie 5.Pansements 6.Autres:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27. Devez-vous être hospitalisé pour recevoir ces soins? 1. OUI 2. NON, passez à 29 A quelle fréquence? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28. Dans ce cas, avez-vous besoin d’aide? 1. OUI 2. NON Passez à 29. Si oui, comment vous organisez-vous? 29. Avez-vous éventuellement besoin d’un autre type d’aide pour ces soins? 1. OUI 2. NON Passez à 30. Le cas échéant, de quelle aide avez-vous besoin ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... A quelle fréquence?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEDICATION 30. *Prenez-vous des médicaments? 1- Régulièrement 2- Occasionnellement 3- Rarement 31. *Quels médicaments prenez-vous? Pourquoi? NOM DOSE Pour quels problèmes? 32. *Avez-vous besoin d’aide pour prendre vos médicaments? Prescrit OUI NON 3231 1. OUI 2. NON passez à 35. Si oui, quelles difficultés rencontrez-vous (ex. ne sait pas identifier le médicament, ouvrir la boîte, le médicament (dépôt...) doit être injecté) 33. *Certains de ces médicaments ont-ils sur vous des effets indésirables? 1. OUI 2. NON Lesquels, et de quels effets vous plaignez-vous plus particulièrement? ........................... 34. *La prise de vos médicaments exige-t-elle une surveillance particulière? OUI -1- NON -2, Passez à 35 De quelle surveillance s’agit-il? 1- test de glycémie 2- prise de sang 3- surveillance de la tension artérielle HABITUDES DE VIE A. Alimentation 35. Mangez-vous habituellement avec appétit? 1- Bon appétit 2- Pas de problème particulier 3- Peu d’appétit 36. Mangez-vous... 1- seul(
8. e)2- avec d’autres 37. Où mangez-vous? A domicile En établissement 1- à table 2- au fauteuil 3- au lit 1- dans la salle à manger de l’établissement 2- au fauteuil, en chambre 3- au lit 4- dans la salle de séjour de l’unité de vie 38. Sortez-vous à l’extérieur pour manger? 3232 1- habituellement 2- souvent 3- parfois 4- rarement 5- jamais 39. Avez-vous des problèmes avec vos dents (dentier)? 1. OUI 2. NON-, passez à 40 : Si oui, précisez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si vous portez un dentier, à quelle date a-t-il été adapté pour la dernière fois? Date: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40. Avez-vous éventuellement d’autres problèmes pour manger (tremblements...)? _ 41. En quelle quantité buvez-vous chaque jour.. . . 1- de l’eau 2- du café I3- des boissons sucrées 4- autres boissons 1 I I I N.B. indiquer la quantité approximative exprimée en litres 42. Fumez-vous ? 1. OUI 2. NON 43. *Actuellement suivez-vous un régime? 1 .OUI 2. NON passez à 44 Si oui, quel genre de régime suivez-vous?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ce régime vous a-t-il été prescrit par un médecin ou un diététicien? 1. OUI 2. NON B. Sommeil 44. *Etes-vous satisfait de votre sommeil? 1. OUI Passez à 44 2. NON pourquoi?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45. *Faites-vous la sieste? 1. OUI 2.NON 46. *Prenez-vous des médicaments pour dormir? 1. OUI 2.NON 3233 UTILISATION DE SERVICES PROFESSIONNELS utilisez-vous 47. Actuellement, recevez-vous l’aide ou certains services professionnels? (Donnez des exemples mais laissez la personne énumérer les services auxquels elle fait appel). ORGANISME où QUAND 1) Aide à domicile 2) Soins infirmiers à domicile 3) Repas sur roues 4) Téléalarme 5) Foyer de jour 6) Centre de jour spécialisé 7) Club 3e âge 8) Centre de jour spécialisé 10) Centre de formation 12) Atelier protégé 13) Autre structure 14) Médecin généraliste 15) Médecin spécialiste 16) Psychiatre 17) Infirmier psychiatrique 18) Infirmière privée 19) Kinésithérapeute 20) Ergothérapeute 21) Educateur 22) Assistante sociale 23) Psychologue 24) Bénévoles 25) Autres RELATIONS SOCIALES ET FAMILIALES 48. Avez-vous des proches qui ne vivent pas avec vous? 1. OUI 2. NON, passez à 49. De qui s’agit-il? Combien? Avez-vous des contacts avec eux ? Quels contacts (visites, téléphone...)? A quelle fréquence? Dans quel contexte? enfants vos petits-enfants Relations avec la famille (Voir avec le demandeur quelle est la nature de ses relations avec sa famille et son entourage. Exprime-t-il un manque, une souffrance?) 3234 ........................................................................................................................ Autres relations sociales (Voir avec le demandeur quelle est la nature de ses relations avec ses amis, ses proches. Exprime-t-il un manque, une souffrance?) ........................................................................................................................ ACTIVITES PERSONNELLES ET COMMUNAUTAIRES 49. Exercez-vous une profession? 1. OUI 2. NON passez à la question 50 Donnez quelques indications sur votre travail (lieu,nature..) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50. *Pouvez-vous donner quelques indications sur vos activités quotidiennes? ........................................................................... Commentaire (voir avec la personne si elle’ exerce ces activités seule, avec d’autres, à domicile, à l’extérieur): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51. Avez-vous des activités de loisirs organisées? jamais seul souvent parfois avec d’autres 1) sport 2) Cinéma, théâtre, concert 3) Association culturelle 4) Groupe à vocation humanitaire 5) Groupement à vocation civique (pompiers, protection civile, etc.) 6) Groupe à orientation religieuse 7) Groupe d’échanges / rencontres 8) Amiperas.. . . . . . . . . 9) Groupe loisirs: jardinage / quilles 10) Autres loisirs I I I I 52. Les services suivants vous sont-ils accessibles ? accessible 1- Arrêts de bus/train 2- Médecin de famille utilisé/visité I I I 3235 3- Autres médecins 4- Magasins 5- Pharmacie 6- Coiffeur 7- Pédicure 8- Kinésithérapie/Massage 9- Poste 10- Banque/Caisse d’épargne 11- Administrations 12- Office social 13- Eglise 14- Cafés 15- Parc/Promenades 16- Espaces culturels 17- Activités de loisir/sport 18- Divers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l 50. Envisagez-vous d’aller dans un établissement d’aides et de soins? OUI -1- NON -2- fin du questionnaire individuel Pour quelle raison souhaitez-vous une admission en établissement d’aides et de soins ? 3236 3. PARTIE DESTINEE A LA PERSONNE SIGNIFICATIVE LORSQUE LE DEMANDEUR EST A DOMICILE 3237 CONTEXTE DE LA DEMANDE 1. Quels sont, à votre avis, les facteurs qui ont déterminé la demande d’une prestationdépendance? AUTONOMIE FONCTIONNELLE DU DEMANDEUR A DOMICILE A votre avis, le demandeur présente-t-il des problèmes particuliers en regard des aspects suivants: 2. Capacité sensorielle (Vue, ouïe parole, sensibilité tactile + problèmes liés aux compensations adaptées, inadaptées, non portées etc.) 3. Mobilité physique(mouvement, déplacement + problèmes liés aux compensations et à d’éventuelles réadaptations...) 4. Habitudes de vie (sommeil, usage de tabac, alcool, alimentation...) 5. Médication (difficultés rencontrées lors de la prise de médicaments: tendance à prendre trop, mal, à oublier, . ..) 6. Elimination (aide nécessaire, incontinence et problèmes associés...) 7. Conditions de logement (description, difficultés posées par le handicap, difficultés pour le soignant....) 8. A domicile, comment s’organise le bénéficiaire au niveau des activités de la vie quotidienne? (hygiène, mobilité etc... ) Pour les activités suivantes par exemple? Se laver Se coiffer prendre un bain prendre une douche se laver les dents nettoyer et remettre le dentier se raser se maquiller se laver les cheveux Le fait-il seul? A-t-il besoin d’aide? Le cas échéant, de quel type d’aide a-t-il besoin? 3238 utiliser les toilettes I se servir à manger manger couper les aliments se servir à boire boire préparer des petits repas I préparer un repas complet s’habiller/se déshabiller s’assoir/se lever d’une chaise se lever/ se coucher I se déplacer dans le logement l monter/descendre les escaliers rester seul pendant plusieurs heures utiliser le téléphone chauffer le logement faire l’entretien ménager régulier faire la lessive et repasser sortir les poubelles ouvrir la porte se déplacer à l’extérieur faire des sorties/visites utiliser les transports en commun faire les commissions gérer les paiements 9. Durant la dernière année, la capacité du demandeur à réaliser ces différentes activités de la vie quotidienne 1- s’est-elle améliorée 2- est elle restée stable 3- a-t-elle diminué 4- a-t-elle fortement diminué Expliquer : 3239 DYNAMIQUE FAMILIALE ET SOCIALE Préciser la nature des relations que le bénéficiaire entretient avec sa famille d’une part et les autres personnes de son entourage d’autre part. 10. Relations avec la famille 11. Autres relations sociales 12. Comment l’entourage du demandeur voit-il le problème de perte d’autonomie/ le handicap/ la maladie... Comment l’entourage y réagit-il? SUPPORT DU RESEAU NATUREL 13. Y-a-t-il dans l’entourage du bénéficiaire, une ou des personnes qui lui apportent de l’aide dans sa vie quotidienne: aide, soins d’hygiène et de santé, contacts amicaux, . ..? 1. OUI 2. NON 14. Quelles sont ces personnes et que font-elles pour lui? 15. Pensez-vous que cette aide pourra durer à l’avenir? 1- Oui, à longue échéance 2- Oui, à brève échéance 3- Non, c’est une aide momentanée 16. Est-elle suffisante? 1. OUI 2. NON Si non, que manque-t-il? 3240 APTITUDES, COMPORTEMENT ET ETAT AFFECTIF 17. A votre avis, le demandeur présente-t-il un problème quant aux aspects suivants? Comment se manifeste-t-il et quels sont les éléments qui vous permettent de donner votre appréciation? (paroles, faits...) Orientation temps espace et personnes Mémoire ancienne et récente Jugement Capacité d’adaptation Comportement Commentaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18. Décrire ce qui caractérise le mieux l’état affectif du demandeur? (sentiments, humeur, émotions, volonté, motivation etc.) 19. Percevez- vous un problème à ce niveau ? 1. OUI 2. Non Commentaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPINION DE LA PERSONNE SIGNIFICATIVE QUANT à L’ORIENTATION DU DEMANDEUR 20. Actuellement quels sont selon vous les problèmes principaux du demandeur? 21. Comment voit-il l’intervention d’un réseau de professionnels à son domicile? 22. Comment voyez-vous l’intervention d’un réseau de professionnels à son domicile? 23. Comment envisage-t-il l’éventualité d’un placement en établissement? 24. Comment envisagez-vous l’éventualité d’un placement? 3241 4. PARTIE DESTINEE A LA PERSONNE SIGNIFICATIVE LORSQUE LE DEMANDEUR EST EN ETABLISSEMENT 3242 CAPACITE SENSORIELLE *Le demandeur a-t-il des problèmes pour... ? 1 (Attention: ne pas tenir compte de la compensation) Essayez de déterminer ici si les problèmes signalés sont d’ordre comportemental ou organique : 2. *Le demandeur utilise-t-il une compensation pour...? Si oui, laquelle? Voir cl Entendre q Parler q Est-elle adéquate? Quand a-t-elle été remplacée pour la dernière fois ? Commentaires’.......................................................................................................................... ......................................................................... 3. *Constatez-vous chez cette personne des problèmes au niveau de la sensibilité? 1 - le demandeur a perdu toute sensibilité, ne sent plus la douleur 2 - le demandeur a perdu une partie de sa sensibilité 3 - le demandeur est hypersensible 3243 CAPACITE MOTRICE 4. *Le demandeur est-il gaucher -1- droitier -2- ambidextre -3- Limitation ou perte d’un (
9. de)membre(
10. s)ou partie(
11. s)du corps: 5. *Le demandeur a-t-il des difficultés à faire certains mouvements? OUI - 1- passez à 6 NON -2- passez à 7 6. *Quelles sont les parties du corps qui posent un problème? Partie du corps Description de la limitation- depuis quand se pose le problème? 1 - Main gauche 2 - Main droite 3 - Bras gauche 4 - Bras droit 5 - Jambe gauche 6 - Jambe droite 7 - Pied gauche 8 - Pied droit 9 - Côté gauche du corps 10 -Côté droit du corps 11 - Région cervicale 12 -Région dorsolombaire 13 - Généralisé 7. *Constatez-vous chez le demandeur? 1 - des difficultés de coordination des mouvements 2 - des tremblements 3 - une lenteur anormale 4 - une raideur 8. OUI -1OUI -1OUI -1OUI -1- NON -2NON -2NON -2NON -2- *Pour le ou les problèmes de mobilité que vous venez d’évoquer, le demandeur a-t-il déjà entrepris un traitement de kiné ou un autre traitement de réadaptation? 3244 OUI-1- NON -2- passez à 9 1 - traitement(
12. s)en cours : Quel est ce traitement? Depuis quand le suit-il? Où le suit-il? A votre avis, qu’apporte-t-il au demandeur ? (demandez des précisions) 2 - traitement(
13. s)suivis dans le passé: Quel était ce traitement? Quand l’a-t-il suivi? Combien de temps a-t-il duré? Quels ont été les résultats? 9. *Le demandeur utilise-t-il une compensation? (A remplir uniquement si les compensations sont utilisées de façon régulière et irréversible). Utilisée ? Avec aide? Quelle aide? Qui vous apporte cette aide ? Canne Cadre de marche Rollator Tricycle, vélo thérap. Tripode, quadripode Rampes, barre d’appui Orthèse Prothèse Fauteuil roulant Fauteuil roulant motorisé Table verticalisante Coque Chaussures orthopédiques Corsets Moyens de protection Bas de contention Voiture adaptée Vous appartientelle ? Est-elle adaptée à votre problème ? 3245 Autre=. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. *Y-a-t-il des compensations qui seraient nécessaires au demandeur, mais dont il ne peut disposer en raison de problèmes financiers ou autres ? 2. NON passez à 11 1. OUI Expliquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ESPACE DE DEPLACEMENT 11. *Sans l’aide d’autrui, jusqu’où le demandeur peut-il se déplacer en tenant compte de sa compensation ? 1 - pleine mobilité sans restriction passez à 13. 2 - pleine mobilité avec restrictions occasionnelles 3 - pleine mobilité avec lenteur 4 - pleine mobilité avec réduction de l’espace 5 - mobilité restreinte au voisinage du domicile 6 - mobilité restreinte au domicile 7 - mobilité restreinte à la chambre 8 - mobilité restreinte au fauteuil 9 - mobilité nulle 12. *Pour quelle(
14. s)raison(
15. s)ses déplacements sont-ils limités? A .Est-ce pour des raisons liées à sa personne? OUI -1- NON -2- passez à B: autres raisons Lesquelles? 1 - en raison de la limitation de la mobilité d’un membre 2 - amputation d’un membre 3 - troubles d’équilibre 4 - problèmes d’ordre psychologique 5 - cécité, malvoyance 6 - déficience auditive ou surdité 7 - douleurs 8 - obésité 9 - problèmes cardiaques 10 - problèmes respiratoires 11 - autre; préciser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commentaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. . . . . . ..~................................................................................................................................... B. Existe-t-il d’autres raisons (extérieures au demandeur)? 3246 OUI -1- NON - 2- Passez à 13 Lesquelles? 1 - barrières architecturales 2 - manque de ressources matérielles, financières 3 - manque d’offres d’aide 4 - autre ..........................................,............................ Préciser et expliquer: ......................................................................................................... ........................................................................................................................................... Si ces facteurs extérieurs n’existaient pas, quel serait son espace de déplacement? 1 - pleine mobilité sans restriction 2 - pleine mobilité avec restrictions occasionnelles 3 - pleine mobilité avec lenteur 4 - pleine mobilité avec réduction de l’espace 5 - mobilité restreinte au voisinage du domicile 6 - mobilité restreinte au domicile 7 - mobilité restreinte à la chambre 8 - mobilité restreinte au fauteuil 9 - mobilité nulle 13. Le demandeur est-il titulaire d’un permis de conduire? OUI -1-. NON -2-. passez à 17. 14. Le permis a-t-il été délivré avec des restrictions? OUI-1- NON -2- passez à 15 Lesquelles?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. OUI -1- NON -2- passez à 17 16. Le véhicule devrait-il subir des adaptations? OUI-1 - NON -2. passez à 17 15. Le demandeur conduit-il un véhicule? Lesquelles?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................... 3247 Autonomie fonctionnelle 17. *Comment le demandeur prend-il en charge les activités de la vie quotidienne? Si l’activité est exécutée par le demandeur sans aide, précisez si cela lui demande un effort particulier ou s’il rencontre des difficultés et lesquelles. Si l’activité est exécutée avec l’aide d’autrui, précisez le type d’aide apportée et qui est celui qui aide. Cette aide peut être uniquement un encadrement ou une surveillance. Si l’activité est exécutée par autrui: indiquez la raison. Si la raison est extérieure au bénéficiaire, indiquez quel serait son potentiel à réaliser cette activité Si la personne n’est pas concernée: indiquez la raison. Si la raison est extérieure au bénéficiaire, indiquez quel serait son potentiel à réaliser cette activité Fait-il les activités suivantes? Se laver Se coiffer Prendre un bain Prendre une douche Se laver les dents Nettoyer et remettre le dentier Se raser Se maquiller Se couper les ongles Se laver les cheveux Utiliser les toilettes Se servir à manger Manger Couper les aliments Se servir à boire Boire Préparer des petits repas Préparer un repas complet S’habiller/ se déshabiller S’assoit-/ se lever d’une chaise Se lever/se coucher Se déplacer dans le logement Monter /descendre les escaliers Comment? - Sans aide - Avec l’aide d’autrui - Par autrui - Non concerné Précisions et raisons (voir remarque ci-dessus) 3248 Se tourner dans le lit Rester seul pendant Plusieurs heures Utiliser le téléphone Chauffer le logement Faire l’entretien ménager régulier Faire la lessive et repasser Sortir les poubelles Ouvrir la porte Se déplacer à l’extérieur Faire des sorties/visites Utiliser les transports en commun Faire les commissions Gérer les paiements I I I 1 18. Pour la réalisation des différentes activités, utilisez-vous éventuellement des compensations particulières? Des dispositions particulières ont-elles été prises dans le logement pour que vous puissiez réaliser ces activités? 19. Au cours de la dernière année, sa capacité à réaliser ces différentes activités s’estelle améliorée, est-elle restée stable, a-t-elle diminué ? *Commentaires : ELIMINATION 20. *Le demandeur a-t-il des problèmes d’incontinence? NON - 2- passez à 21 2. NON A. Incontinence urinaire: 1- diurne 2- nocturne 3- diurne et nocturne Fréquence 1- régulière passez à B 3249 2- occasionnelle. Quelle est la fréquence? 3- occasionnée par des facteurs particuliers? (p.ex. certains médicaments?) Compensation 1- aucune compensation 2- penilex / étui pénien 3- sonde-cathéter 4- couche/culotte de continence 5- autre/préciser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aide requise pour la compensation 1- aucune aide requise 2- aide requise B. Incontinence fécale 1. OUI 2. NON Passez à 23 1- diurne 2- nocturne 3- diurne et nocturne Fréquence 1- régulière 2- occasionnelle. Quelle est la fréquence? 3- occasionnée par des facteurs particuliers? Compensation 1- aucune compensation 2- poche/stomie 3- tampon rectal 4- couche/culotte de continence 5- autre : précisez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aide requise pour la compensation 1- aucune aide requise 2- aide requise, 3250 LA DOULEUR 21. *Le demandeur se plaint-il d’avoir mal? 1. très souvent 2. souvent 3. parfois 4. occasionnellement => Passer à 24 => Passer à 24 5. rarement Commentaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22. *Le demandeur se plaint-il de douleurs... 1- insupportables 2- très intenses 3- intenses 4- gênantes Commentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. 23. *Suit-il un traitement contre la douleur? 2. NON 1. OUI Commentaires: , . , , . . , , . . l . . , . . . . . . . . . , . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . SOINS THERAPEUTIQUES ET PREVENTIFS 24. *Le demandeur doit-il recevoir des soins particuliers? 1. OUI 2. NON passez à 25 Lesquels? Donné Nutrition entérale Oxygénothérapie Aspiration des sécrétions Injection d’insuline Aérosolthérapie Avec aide? . . . . . . . . . . . . 3251 Soins de stomie Evacuation rectale manuelle Pansement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lavement rectal Lavement vésical Lavement vaginal Soins préventifs décubitus Soins prév. de rétraction et d’attitudes vicieuses Dialyse Chimiothérapie Radiothérapie Surveillance d’un traitement contre la douleur Soins de trachéotomie Soins de sonde ou cathéter vésical Pacemaker Autre:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commentaires:.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 3252 MEDICATION 25. *Le demandeur prend-t-il des médicaments? 1- Régulièrement 2- Occasionnellement 3- Rarement 26. *Lesquels? Pourquoi? NOM DOSE Pour quels problèmes? Prescrit 27. *A-t-il besoin d’aide pour prendre ses médicaments? 1. OUI 2. NON passez à 28 Si oui, quelle aide et pour quelle raison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28. *Le demandeur se plaint-il des effets de certains des médicaments ? 2. NON passez à 29 De quels effets se plaint-il plus particulièrement? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29. *La prise des médicaments exige-t-elle une surveillance particulière du demandeur? OUI -1- Passez à 30. NON -2- 30. *De quelle surveillance s’agit-il? 1- test de glycémie 2- prise de sang 3- surveillance de la tension artérielle Passez à 31 3253 HABITUDES DE VIE Alimentation 31. Le demandeur mange-t-il habituellement avec appétit? 1- Bon appétit 2- Pas de problème particulier 3- Peu d’appétit Commentaires: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................ 32. Se plaint-il de problèmes avec ses dents ou son dentier? 1.OUI 2.NON passez à 33 Si oui, précisez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. à quelle date, le dentier a-t-il été adapté pour la dernière fois? Date: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33. Le demandeur a-t-il éventuellement d’autres problèmes pour manger (tremblements...)? 1. OUI 2. NON passez à 34 Si oui, précisez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34. Le demandeur suit-il actuellement un régime? 1.OUI 2. NON passez à 35 Quel genre de régime suit-il? ............................................................................. Ce régime lui a-t-il été prescrit par un médecin ou un diététicien?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35. Le demandeur boit-il suffisamment ? 1. OUI 2.NON des dispositions doivent-elles être prises ? 2.NON 1. OUI 36. *Une surveillance particulière est-elle requise parce que le demandeur consomme de l’alcool? 3254 1 .OUI 2. NON passez à 37 Expliquez brièvement: 37.*Une surveillance particulière est-elle requise parce que le demandeur fume? 1 .OUI 2. NON passez à 38. Expliquez brièvement: Sommeil 38. *Le demandeur dort-il bien? 1. OUI passez à 39 2. NON Si non, pourquoi? ..................................................................... ... 39. *Fait- il la sieste? 1. OUI 2.NON RELATIONS SOCIALES ET FAMILIALES 40. *Le demandeur a-t-il gardé des contacts avec sa famille ou des amis? 1 .OUI 2.NON Commentaires: ..................................................................... .................................... ................................................... ACTIVITES PERSONNELLES ET COMMUNAUTAIRES 41. *A quoi le demandeur occupe-t-il habituellement ses journées? 42. *Cela pose-t-il éventuellement des problèmes? 3255 APTITUDES COGNITIVES 43. *Quelles sont les aptitudes cognitives du demandeur? Aucun problème Comment se manifeste-t-il et quels sont les éléments qui vous permettent de donner votre appréciation? . (paroles, faits...) Orientation dans le temps Orientation dans l’espace Orientation aux personnes Mémoire ancienne Mémoire récente Attention Compréhension Jugement Capacité d’adaptation ETAT AFFECTIF 44. *Pouvez-vous donner quelques indications sur ce que vous avez perçu de l’état affectif du demandeur? (sentiments, humeur, émotions, volonté, motivation etc.) Percevez- vous un problème à ce niveau? 1. OUI 2. NON Description: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COMPORTEMENT 45. *Pensez-vous que le demandeur a des problèmes de comportement? 1. OUI 2. NON Donnez quelques indications sur ce qui vous permet de tirer votre conclusion. 3256 5. PARTIE DESTINEE A L’EVALUATEUR 3257 APTITUDES COGNITIVES 1. *Quelles sont les aptitudes cognitives du bénéficiaire? Si vous constatez un problème, comment se manifeste-t-il et quels sont les éléments qui vous permettent de donner votre appréciation? (paroles, faits...) 1 - Orientation dans le temps (apprendre) 2 - Orientation dans l’espace (apprendre) 3 - Orientation aux personnes (apprendre) 4 - Mémoire ancienne (apprendre) 5 - Mémoire récente (apprendre) 6 - Attention (éviter les dangers) 7 - Compréhension (apprendre) 8 - Jugement (éviter les dangers) 9 - Capacité d’adaptation (apprendre) Commentaires: 3258 ETAT AFFECTIF 2. *Pouvez-vous donner quelques indications sur ce que vous avez perçu de l’état affectif du demandeur? (sentiments, humeur, émotions, volonté, motivation etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. (agir selon ses croyances et valeurs) COMPORTEMENT 3. *Pensez-vous que le demandeur a des problèmes de comportement? Donnez quelques indications sur ce qui vous permet de tirer votre conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... (éviter les dangers) . SYNTHESE DE L’EVALUATION 4. Pouvez- vous reprendre ici les principaux problèmes que vous avez constatés lors de l’évaluation ? Domaine observé Capacité sensorielle Capacité motrice Espace de déplacement Autonomie fonctionnelle Elimination Douleur Médication Habitudes de vie Activités personnelles et communautaires Relations familiales et sociales et notamment avec l’aidant informel Problèmes psychologiques et comportementaux Problèmes cognitifs Problèmes constatés 3259 5. *Quelles sont vos recommandations à propos de cette situation? 6. *Contexte de l’évaluation (attitudes, difficultés......). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 7. L’évaluation a été réalisée 1- avec le demandeur seul. 2- avec le demandeur en présence d’une autre personne. Qui?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3- avec le demandeur assisté d’une autre personne Qui?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4- avec autre personne que le demandeur Qui?.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANNEXE II RELEVE-TYPE DES AIDES ET SOINS REQUIS Légende: TRS (temps requis par semaine), TRPS1 (TRS pondéré par le coefficient intensité), TRPSZ (TRSP1 pondéré par le coefficient qualification), QMR (qualification minimale requise). ANNEXE II RELEVE-TYPE DES AIDES ET SOINS REQUIS transferts psychiatrique TRS (temps requis par semaine), TRPS1 (TRS pondéré par le coefficient intensité), TRPS2 (TRSP1 pondéré par le coefficient qualification), QMR (qualification ANNEXE II RELEVE-TYPE DES AIDES ET SOINS REQUIS Remarques complémentaires, interne CE0 Informations à transmettre à ’établissement Qualification minimale requise (QMR): 1 (sans qualification)(0.4), 2 (aide-socio-familiale,

(1)), 3 (aide-soignant,

(1)) 4 (infirmier, (1.1l)), 5 (infirmier psychiatrique, (1.2)), 6 (ergothérapeute, (1.-4)), 7 (kinésithérapeute. (1.4)), 8 (psychologue, (1.6)). Les qualifications suivantes sont encore acceptées sans que la QMR/aide et soin ne puisse être changée: éducateur (1.1), infirmier en pédiatrie (1.2) infirmier gradué (1.4) éducateur gradue (1.4) assistant social (1.4), rééducateur en psychomotricité (1.4) assistant d’hygiène social (1.6) pédagogue curatif licencié (1.6), pédagogue curatif (1.4). Légende: TRS (temps requis par semaine), TRPS1 (TRS pondéré par le coefficient intensité), TRPS2 (TRPS1 pondéré par le coefficient qualification), QMR (qualification minimale requise). 0 Produits nécessaires aux aides et de soins 0 Appareil(

1. s)suivant expertise du et dossier no 0 Adaptation(
2. s)du logement suivant expertise du et dossier no pour un coût total de 0 Réévaluation demandée par CE0 pour le mois de 0 Personne atteignant le seuil pour cause de dispositions particulières suivant avis médical du I 1 3263 Vu la demande introduite à la date du . . . par . . . Matricule. . . L’équipe multidisciplinaire de la cellule d’évaluation et d’orientation en date du . . . composée de Nom du référent: membre membre membre membre a requis pour le bénéficiaire susvisé les prestations suivantes, dont la durée est exprimée en minutes par semaine: Autres prestations : Le droit aux prestations en vertu du présent plan de prise en charge est ouvert à partir du . . . 3264 ANNEXE III PLAN DE PRISE EN CHARGE EN ETABLISSEMET D’AIDES ET DE SOINS Vu la demande introduite à la date du . . . par . . . Matricule . . . L’équipe multidisciplinaire de la cellule d’évaluation et d’orientation en date du . . . composée de Nom du référent: membre membre membre membre a requis pour le bénéficiaire susvisé les prestations suivantes, dont la durée est exprimée en minutes par semaine: PRESTATIONS EN NATURE ACTES ESSENTIELS DE LA VIE HYGIENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NUTRITION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOBILITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TACHES DOMESTIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOUTIEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temps requis/pondéré v TEMPS TOTAL REQUIS PONDERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres prestations : Forfait pour produits nécessaires aux aides et soins (XXX francs /mois) Appareils suivant expertise et dossier No . . . du . . . Libellé: Code appareil: Le droit aux prestations en vertu du présent plan de prise en charge est ouvert à partir du . . . xxx xxx xxx xxx xxx xxx 3265 QUESTIONNAIRE DE REEVALUATION ANNEXE IV Réévaluation réalisée le: Date de l’évaluation précédente: Date de la demande de réévaluation: Révision des prestations demandée par: le requérant la famille le réseau l’établissement d’aides et de soins l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance la cellule d’évaluation et d’orientation T y p e d e d e m a n d e : révision des aides et soins requis appareil(
3. s)adaptation(
4. s)du logement adaptation ponctuelle du plan de prise en charge modification fondamentale dans le partage des aides et soins autre: M o t i f d e l a d e m a n d e : modification de l’état du demandeur dans le sens d’une amélioration modification de l’état du demandeur dans le sens d’une détérioration modification de la situation de la personne qui assure des aides et soins à domicile autre: Expliquer le motif de la demande ou les raisons pour lesquelles une réévaluation est souhaitée: 3266 Portrait global du demandeur Comment la situation a-t-elle évolué depuis la dernière évaluation au regard des différents aspects évoqués ci-dessous? Amélioration Détérioration Stabilité Capacité sensorielle Capacité motrice - Espace de déplacement Elimination Douleur Soins thérapeutiques et préventifs Médication Utilisation de services professionnels Habitudes de vie Relations sociales et familiales Activités personnelles et communautaires Demandes du bénéficiaire Autonomie fonctionnelle Aptitudes cognitives - Etat affectif - Comportement Pour les domaines où une réévaluation s’impose, I’évaluateur se reportera aux rubriques concernées dans le questionnaire d’évaluation de la dépendance. Cochez les domaines à réévaluer

(1)3267 Pour l’évaluation médicale, le médecin utilisera le même questionnaire que pour la demande initiale. 3268 Règlement grand-ducal du 18 décembre 1998 déterminant les valeurs monétaires pour les établissements et les prestataires d’aides et de soins dans le cadre de l’assurance dépendance. Nous JEAN, par la grâce de Dieu, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau; Vu l'article 395 alinéa 3 du Code des assurances sociales; Vu les avis de la Chambre de Travail, de la Chambre des Employés privés, de la Chambre des Fonctionnaires et Employés publics, de la Chambre de Commerce et de la Chambre des Métiers; la Chambre d'Agriculture demandée en son avis; Vu l'article 2

(1)de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d'Etat et considérant qu'il y a urgence; Sur le rapport de Notre Ministre de la Sécurité sociale et de Notre Ministre du Budget et après délibération du Gouvernement en Conseil; Arrêtons: Art. 1er. Les valeurs monétaires prévues à l'article 395 du Code des assurances sociales sont fixées pour l'exercice 1999 à 1420 francs par heure pour les établissements au sens de l'article 389 du Code des assurances sociales et à 1500 francs par heure pour les prestataires d'aides et de soins au sens de l'article 390 du même code. Art.

1. Notre Ministre de la Sécurité sociale et Notre Ministre du Budget sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent règlement qui sera publié au Mémorial et qui entrera en vigueur le 1er janvier
2. La Ministre de la Sécurité sociale, Mady Delvaux-Stehres Palais de Luxembourg, le 18 décembre
3. Pour le Grand-Duc: Son Lieutenant-Représentant Henri Grand-Duc héritier Le Ministre du Budget, Luc Frieden Règlement grand-ducal du 23 décembre 1998 déterminant 1) les appareils pris en charge par l’assurance dépendance 2) les conditions et modalités de prise en charge des produits dans les établissements d’aides et de soins. Nous Jean, par la grâce de Dieu, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau; Vu les articles 359 alinéa 3 et 396 du Code des assurances sociales; Vu la proposition de la commission consultative prévue à l’article 387 du Code des assurances sociales; Les Chambre de Commerce, Chambre des Métiers, Chambre de Travail, Chambre des Employés privés, Chambre des Fonctionnaires et Employés publics et Chambre d’Agriculture demandées en leurs avis; Vu l’article 2

(1)de la loi du 12 juillet 1996 portant réforme du Conseil d’Etat et considérant qu’il y a urgence; Sur le rapport de Notre Ministre de la Sécurité sociale et Notre Ministre du Budget et après délibération du Gouvernement en Conseil; Arrêtons: Art. 1er. Les appareils pris en charge par l’assurance dépendance sont inscrits sur une liste formant annexe du présent règlement et classés en classes, sous-classes et divisions d’après la ”Norme internationale ISO 9999". Art.

1. Les appareils inscrits sous la rubrique ”Acquisition Domicile” sont pris en charge dans le domaine du maintien à domicile sous forme d’un paiement intégral du prix d’acquisition déterminé dans le contrat de prestations de services prévu à l’article 394 du Code des assurances sociales. Art.
2. Les appareils inscrits sous la rubrique ”Location Domicile” sont pris en charge dans le domaine du maintien à domicile sous forme d’un paiement intégral du prix de location déterminé dans le contrat de prestations de services prévu à l’article 394 du Code des assurances sociales. Art.
3. Les appareils inscrits sous la rubrique ”Acquisition Domicile” et ”Location Domicile” peuvent être pris en charge ou bien sous forme d’un paiement intégral du prix d’acquisition ou bien sous forme d’un paiement intégral du prix de location. Art.
4. Les appareils inscrits sous la rubrique ”Acquisition Etablissement” sont pris en charge dans un établissement d’aides et de soins sous forme d’un paiement intégral du prix d’acquisition déterminé dans le contrat de prestations de services prévu à l’article 394 du Code des assurances sociales. Art.
5. Les appareils inscrits sous la rubrique ”Location Etablissement” sont pris en charge dans un établissement d’aides et de soins sous forme d’un paiement intégral du prix de location déterminé dans le contrat de prestations de services prévu à l’article 394 du Code des assurances sociales. 3269 Art.
6. Les appareils inscrits sous la rubrique ”Acquisition Etablissement ” et ”Location Etablissement” peuvent être pris en charge ou bien sous forme d’un paiement intégral du prix d’acquisition ou bien sous forme d’un paiement intégral du prix de location. Art.
7. La liste peut être complétée par un poste fixe

(89)dans des situations exceptionnelles dues au progrès technique. Ce poste fixe est ajouté sur décision de la cellule d’évaluation et d’orientation au code ISO de la sous-classe. Art.

1. Les produits nécessaires aux aides et soins dans un établissement d’aides et de soins sont pris en charge par l’assurance dépendance selon les modalités fixées à l’article 356 alinéa 1 du Code des assurances sociales et selon le montant forfaitaire fixé à l’article 356 alinéa 2 du Code des assurances sociales. Ce montant est accordé sous forme de prise en charge directe par l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance, l’établissement d’aides et de soins n’ayant d’action contre la personne dépendante que pour la partie dépassant la prise en charge de l’assurance dépendance. Art.
2. Si les fournisseurs spécialisés et l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance n’ont pas encore conclu un contrat de prestations de services prévu à l’article 394 du Code des assurances sociales, l’assurance dépendance peut jusqu’au 31 décembre 1999 prendre en charge les appareils dans le cadre d’un contrat de gré à gré conclu avec un fournisseur spécialisé après élaboration par le fournisseur d’un devis approuvé par la cellule d‘évaluation et d’orientation. Art.
3. Notre Ministre de la Sécurité sociale et Notre Ministre du Budget sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent règlement qui est publié au Mémorial et entre en vigueur avec effet au 1er janvier
4. La Ministre de la Sécurité sociale, Mady Delvaux-Stehres Le Ministre du Budget, Luc Frieden Château de Fischbach, le 23 décembre
5. Pour le Grand-Duc: Son Lieutenant-Représentant Henri Grand-Duc héritier 3270 3271 3272 3273 3274 3275 3276 3277 3278 3279