2583 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE L

2583 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A –– N° 123 29 août 2003 Sommaire Union des Caisses de Maladie – Modification des statuts (11 juillet 2003) . . . . . . . . . . . . . . . page 2584 2584 Union des caisses de maladie. – Statuts. – Par arrêté ministériel du 18 août 2003, les modifications des statuts de l’Union des Caisses de maladie, telles qu’elles ont été décidées par l’assemblée générale du 11 juillet 2003 ont été approuvées. Modifications des statuts de l’Union des caisses de maladie décidées par l’assemblée générale du 11 juillet 2003 I) L’alinéa 2 de l’article 28 prend la teneur suivante: Sur demande expresse et autorisation du contrôle médical les frais de séjour d'une personne accompagnant la personne protégée à l'étranger qui doit y subir un traitement ou une consultation autorisés conformément à l'article précédent, sont à charge de l'assurance maladie dans les conditions de l'alinéa précédent et dans la mesure où la présence de cette personne est certifiée indispensable par le médecin traitant étranger. Une autorisation spéciale n'est pas requise lorsqu'il s'agit d'un mineur d'âge. II) L’article 74 prend la teneur suivante Art. 74. Les frais de déplacement du prestataire sont pris en charge par l'assurance maladie, à condition que la nécessité médicale pour effectuer le prélèvement au domicile de la personne protégée soit justifiée sur l'ordonnance médicale. III) La section 1 du chapitre 6 prend la teneur suivante: Délimitation des prestations Art. 82. Le traitement ambulatoire ou stationnaire ainsi que le séjour dans le centre national de rééducation et de réadaptation fonctionnelles des personnes qui nécessitent une rééducation ou une réadaptation fonctionnelle continue est pris en charge suivant les modalités prévues à l’article 142 des présents statuts et par la convention visée à l’article 75 du code des assurances sociales, sauf les exceptions prévues dans les articles suivants: Autorisation du contrôle médical de la sécurité sociale Art. 83. Le traitement stationnaire dont la durée s’étend au-delà d’une période de 30 jours d’hospitalisation continue est subordonné à une autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale. Cette autorisation est accordée sur base d’une demande de prolongation appuyée d’un rapport détaillé du médecin traitant. Ce rapport doit contenir le plan de traitement, le but du traitement, la durée prévisionnelle du traitement et un bilan intermédiaire des résultats atteints au cours de la période antérieure. Des prolongations peuvent être accordées selon la même procédure pour une durée ne pouvant dépasser trois mois. Le traitement ambulatoire dépassant par patient le nombre de quinze séances par an n’est pris en charge que sur autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale. Cette autorisation est accordée sur base d’une ordonnance médicale préalable du médecin traitant appuyée d’un rapport motivé. Ce rapport doit contenir le plan de traitement, le but du traitement, la durée prévisionnelle supplémentaire du traitement avec la fréquence d’applications par semaine, un bilan intermédiaire des résultats atteints au cours de la période antérieure. Des prolongations peuvent être accordées selon la même procédure pour une durée ne pouvant dépasser trois mois. Art. 84. Les personnes protégées, à l’exception des enfants de moins de 18 ans accomplis, qui subissent au centre un traitement ambulatoire pendant une journée entière participent à leur entretien en raison de soixante-quinze cents (0,75 ) par jour. Le montant prévisé correspond au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948. IV) L’alinéa 4 de l’article 86 est abrogé. V) L’article 89 prend la teneur suivante: Art. 89. Les prothèses, orthèses et épithèses et les frais pour leur adaptation et réparation ne sont pris en charge par l'assurance maladie que sur autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale accordée sur base d’un devis préalable établi par le fournisseur, et à condition que la personne protégée se conforme aux révisions demandées par le contrôle médical dans le cadre de sa mission prévue à l’article 341 du code des assurances sociales. L’autorisation du contrôle médical et le devis ne sont pas requis lorsque le montant est inférieur à soixante-quinze euros (75,00 ) pour les fournitures initiales et à cent vingt-cinq euros (125,00 ) pour les adaptations et les réparations. Les réparations et les adaptations inférieures à cent vingt-cinq euros (125,00 ) sont dispensées de la présentation d’une ordonnance médicale. Les modalités relatives à l’autorisation préalable en cas de renouvellement des prothèses, orthèses et épithèses, sont celles prévues dans la liste visée à l’article précédent. 2585 VI) L’article 114 prend la teneur suivante: 1) Règles générales Sous réserve des dispositions qui suivent, la préparation magistrale est prise en charge au taux normal. L’ordonnance médicale, ainsi que la tarification par le pharmacien doivent mentionner le détail de la préparation magistrale. Par dérogation à l’alinéa précédent, la préparation magistrale est prise en charge: - au taux préférentiel lorsqu’elle correspond à une catégorie de médicaments inscrite à la liste numéro 2 prévue à l’annexe D, - au taux réduit lorsqu’elle correspond à une catégorie de médicaments inscrite à la liste numéro 5 prévue à l’annexe D, - au taux le plus favorable pour l’assuré lorsque les médicaments sont à taux différents. Au cas où un médicament pris en charge conformément à l’article 112 est incorporé dans la préparation magistrale, celle-ci est prise en charge au taux applicable à ce médicament. Les règles de délivrance prévues à l’article 108 sont applicables. Sont exclus de toute prise en charge:

1. a)La préparation magistrale comportant plus d’un principe actif, à moins qu’il ne s’agisse d’une préparation magistrale à usage pédiatrique ou à usage topique.
2. b)La préparation magistrale à usage pédiatrique ou à usage topique comportant plus de deux principes actifs.
3. c)La préparation magistrale renfermant un principe actif non inscrit au règlement grand-ducal fixant le tarif des préparations galéniques
4. d)La préparation magistrale correspondant à des médicaments exclus en vertu des articles 98 et 99
5. e)La préparation magistrale phytothérapeutique sous forme de gélules
6. f)La préparation magistrale de substitution de médicaments figurant sur la liste positive, à moins qu’il ne s’agisse - d’un dosage pour usage pédiatrique - d’un dosage particulier en cas de pathologie grave. Dans ce cas une motivation médicale est nécessaire ainsi qu’une autorisation préalable du contrôle médical.
7. g)Les médicaments figurant sur la liste positive qui du fait de l’incorporation dans la préparation magistrale changent de voie d’administration et ne sont plus utilisés dans les indications prévues par l’autorisation de mise sur le marché, sauf autorisation préalable du contrôle médical sur ordonnance médicale motivée. 2) Règles spécifiques aux préparations magistrales à usage topique Par dérogation au paragraphe 1, alinéa 5 sous
8. c)et
9. d)les excipients sous forme de spécialités pharmaceutiques ou les principes actifs non encore inscrits au règlement grand-ducal fixant le tarif des préparations galéniques, renfermés dans une préparation magistrale à usage topique, ne sont pas pris en compte pour la détermination de la prise en charge. Il peut être dérogé aux règles de délivrance prévues à l’article 108, lorsque l’ordonnance précise outre la durée de traitement, la surface à traiter. Toutefois, si la durée de traitement dépasse six semaines, des délivrances successives s’imposent. 3) Règles pratiques Lorsqu'une ordonnance prévoit la dispensation de substances médicamenteuses du type: alcool isopropylique, eau oxygénée, glycérine, paraffine, etc... sans indication de la quantité exacte, il n'est pris en charge qu'une quantité qui correspond à l'usage normal pour lequel le produit est utilisé. Lorsqu’une préparation magistrale à usage topique renferme de l’alcool éthylique, il n’est pris en charge que l’alcool isopropylique, exception faite pour des gouttes otiques. VII) Le point
10. e)de l’article 146 prend la teneur suivante:
11. e)la durée maximale en cas de mise à disposition d’une fourniture ainsi que la durée et les modalités applicables en cas de prorogation de la mise à disposition. Si la prestation est soumise à un délai, celui-ci vient à échéance précise ou cesse préalablement - au jour où le contrat de location est repris à charge de l’assurance dépendance ou - si suite à l’allocation de prestations de dépendance un autre appareil est pris en charge par l’assurance dépendance ou - si la personne protégée n’a plus besoin de l’appareil du point de vue médical avant l’échéance du délai. VIII) L’article 146 est complété par un point
12. p)qui prend la teneur suivante:
13. p)la condition que la prise en charge est subordonnée à une autorisation administrative de l’Union des caisses de maladie 2586 IX) L’alinéa 3 de l’article 181 prend la teneur suivante: Les cotisations au titre de l'assurance maladie, de l’assurance dépendance et de l'assurance pension sont payées directement par la caisse de maladie à l'institution de sécurité sociale compétente au moment du remboursement à l'employeur. X) L’article 199 prend la teneur suivante: L’indemnité pécuniaire de maternité est servie par la caisse pendant le congé de maternité. Pour avoir force probante, le certificat médical visé à la loi du 1er août 2001 concernant la protection des travailleuses enceintes, accouchées et allaitantes ne peut remonter à plus de dix semaines à partir de la date présumée de l’accouchement. En cas de dispense de travail pour des raisons de sécurité ou de santé de la femme enceinte, accouchée ou allaitante conformément à la législation visée ci-dessus, le délai prévu à l’alinéa qui précède n’est pas applicable. Le congé supplémentaire en cas d'allaitement ne donne lieu à prestations que sur le vu d'un certificat médical qui ne peut être délivré avant la cinquième semaine suivant l'accouchement. XI) Entrée en vigueur Les présentes dispositions entrent en vigueur le 1er septembre 2003. 2587 ANNEXE A des statuts Fichier B1 Modifications des Conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration au 23 octobre 2002: Ajout d’un alinéa à l’article 2: Une ordonnance n’est pas requise pour le renouvellement de la prise en charge des prothèses mammaires inscrites sous le code-groupe «V98C». Modifications des Conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration au 26 février 2003: Ajouts de trois alinéas à l’article 2: Le forfait pour soins dermatologiques inscrits sous le code-groupe «V98F» n’est pris en charge que lorsque le patient est atteint des affections dermatologiques graves et étendues suivantes: dermatite atopique chez les enfants âgés de moins de 5 ans, épidermolyse bulleuse et ichtyose. Les systèmes intégrés glucomètre avec seringue automatique pour diabètiques inscrits sous le code groupe N01E1 ne sont pris en charge que si la personne protégée est atteinte de diabète insulino-dépendant. La prise en charge des produits inscrits sous le code-groupe «V98G» est limitée à une utilisation à domicile suite à un séjour hospitalier. L'ordonnance doit comporter nommément tous les produits susceptibles d'être inclus dans la prise en charge et doit être accompagnée d’un devis. Une liste limitative validée par le conseil d'administration de l'union des caisses de maladie reprend les produits pris en charge: Tampons stériles, gants stériles, redons à usage unique, ouate de rembourrage synthétique, peau artificielle, pansements oculaires avec fenêtre (max de 10 unités par cas de maladie) Modifications des Conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration au 23 avril 2003: 1. Ajout d’un alinéa à l’article 2: La prise en charge du forfait pour set de sondage urinaire inscrit sous le code groupe «V91G» est limitée aux patients atteints de spina bifida, tétraplégie ou paraplégie. 2. Ajout d’un code-groupe à la liste des codes-groupes reprise à l’article 3: V98F Soins dermatologiques Fichier B1 Ajouts, modifications et suppressions intervenus au fichier B1 par décisions respectives du Conseil d’administration aux dates suivantes: 18.12.2002 29.01.2003 26.02.2003 26.03.2003 23.04.2003 21.05.2003 Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.01.2003 (Conseil d'administration du 18.12.2002) Numéro national Nom commercial A01A FRESENIUS 5911947 PROLONGATEUR POUR. SONDE PEG R 798193W Poids Volume 3 P référ. Taux Remb. max. 8,68 100% 8,68 1 2,97 100% 2,97 R 03038106 bandelettes 3*17 36,66 100% 36,66 4,82 6,02 8,43 14,45 80% 80% 80% 80% 3,86 4,82 6,74 11,56 5,95 2,97 69,41 34,71 100% 100% 100% 100% 5,95 2,97 69,41 34,71 63,31 100% 63,31 LOFRIC H2O N01D0 Tests sanguins: glucose V91D4 Compresses stériles: non tissées, normales MESOFT MESOFT MESOFT MESOFT V94A R 156040 R 156140 R 156340 R 156440 stérile stérile stérile stérile 2*50 2*50 2*50 2*50 5cm 7,5cm 10cm 10cm 5cm 7,5cm 10cm 20cm Supports pour membres inférieurs V97A5 LA PAIRE PIÈCE LA PAIRE PIÈCE 1 1 1 1 Stomies: systèmes d'irrigation SOLO MINICAP R 229-20 30 20mm Fichier B1: Modifications avec effet au 01.01.2003 (Conseil d'administration du 18.12.2002) Numéro national V97A4 COLOPLAST 5910211 V97A9 COLOPLAST 5030263 5030277 Nom commercial Pièces Largeur Longueur Poids Volume P référ. Taux Remb. max. 5 dia40-60m 37,06 100% 37,06 6 6 10-70mm 10-100mm 24,12 24,12 100% 100% 24,12 24,12 Stomies: systèmes à 2 pièces ALTERNA CONVEXE LIGHT R 14261-14278 Stomies: période post-opératoire ALTERNA POST-OP STERILE ALTERNA POST-OP STERILE R 12800 R 12802 POCHE VID. POCHE VID. Fichier B1: Suppressions au 01.01.2003 (effet immédiat-Conseil d'administration du 18.12.2002) Numéro national V97A5 COLOPLAST 5112131 Nom commercial Pièces Largeur 30 60mm Longueur Poids Volume P référ. Taux Remb. max. Stomies: systèmes d'irrigation MANCHONS D'IRRIGATION R 1560 poche irrig. 41,6 100% 41,6 2588 NOM COLLECTIF 5911883 SEMELLE ORTHOPEDIQUE SIMPLE ENFANT 5911897 SEMELLE ORTHOPEDIQUE SIMPLE ENFANT 5911866 SEMELLE ORTHOPEDIQUE SUR MESURE ENFANT 5911870 SEMELLE ORTHOPEDIQUE SUR MESURE ENFANT DANSAC 5911852 Longueur Sondes urinaires lubrifiés pour auto-sondage intermittent ROCHE DIAGNOSTICS 5911849 ACCU-CHEK COMPACT SINGLE DRUM MOLNLYCKE 5911933 5911916 5911902 5911920 Largeur Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde A04A1 ASTRA 5911835 Pièces V97C CONVATEC 5906785 Stomies: accessoires COMBIHESIVE APPAREIL DE DECOUPE R 401194 APPAREIL DE DECOUPE 1 14-60MM 23,97 100% 23,97 Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.03.2003 (Conseil d'administration du 29.01.2003) Numéro national Nom commercial N01E0 CARETEC 5912068 DISETRONIC 5912041 DISETRONIC FREESTYLE STARTER SET R 302.0001 appareil + autopiqueur 1 65,69 100% 65,69 1 16,11 100% 16,11 16,11 100% 16,11 1.871,76 2.264,60 100% 100% 1.871,76 2.264,60 88,82 8,20 168,76 100% 100% 100% 88,82 8,20 168,76 Autopiqueurs pour diabétiques DISETRONIC FREESTYLE R 300.981 autopiqueur Aiguilles pour seringues automatiques pour diabétiques (pens) DISETRONIC PENFINE R 310.0430 aiguilles 10mm 100 Pompe à insuline externe (APCM) - (1/24 mois) R 810.0 R 810.0168 1 1 Accessoires pour pompe à insuline externe D-TRON ADAPTATEUR D-TRON E-TOUCH RING SET D-TRON SET DE REMPLISSAGE R 805.0803 R 300.0909 R 300.0834 10 16 10 Pansements stériles: non-adhérents en silicone MEPITEL MEPITEL MEPITEL MEPITEL R 290510 R 290710 R 291010 R 292005 1 1 1 1 5cm 7,5cm 10cm 20cm 7,5cm 10cm 18cm 20cm 3,47 4,85 10,22 31,53 80% 80% 80% 80% 2,78 3,88 8,18 25,22 compresses stériles 10 20cm 20cm 12,37 80% 9,90 10cm 10cm 30,49 80% 24,39 10cm 20cm 15cm 20cm 36,15 73,65 88,05 141,50 80% 80% 80% 80% 28,92 58,92 70,44 113,20 Compresses impregnées TULLE GRAS LUMIERE Pansements interactifs: pansements hydrocolloïdes URGOTUL 10 Pansements interactifs: pansements en mousse de polyuréthane MEPILEX MEPILEX MEPILEX MEPILEX R 294100 R 294200 R 294300 R 294400 5 5 5 5 10cm 10cm 15cm 20cm 2589 D-TRON PLUS PETIT SET (RENOUVELLEMENT) D-TRON PLUS SET DE DEPART V92N3 MOLNLYCKE 5912121 5912099 5912104 5912118 Remb. max. 65,69 V92N2 URGO 5911964 Taux 100% V91F5 SOLVAY 5912071 P référ. 65,69 V91F4 MOLNLYCKE 5912085 5911978 5912149 5912054 Volume 1 N55C2 DISETRONIC 5912010 5911995 5912006 Poids RÉSULTAT VOCAL kit N55C1 DISETRONIC 5912135 5912023 Longueur GLUKI PLUS N55B4 DISETRONIC 5911951 Largeur Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois) N55A3 DISETRONIC 5912037 Pièces V97A4 CONVATEC 5911981 Stomies: systèmes à 2 pièces COMBIHESIVE II S HYDRO R 4051XX PLAQUE 5 27,64 100% 27,64 Fichier B1: Suppressions au 01.03.2003 - (effet immédiat-Conseil d'administration du 29.01.2003) Numéro national Nom commercial A04A1 COLOPLAST 5908990 EASICATH ONE TOUCH PROFILE COFFRET V91F4 Poids Volume P référ. Taux Remb. max. 1 1,86 100% 1,86 R 010-723-01 appareil + autopiqueur 1 65,69 100% 65,69 R 02010601 appareil + autopiqueur 1 65,69 100% 65,69 7,5cm 8,53 80% 6,82 10cm 10cm 15cm 20cm 10cm 20cm 15cm 20cm 7,29 14,72 17,61 28,31 80% 80% 80% 80% 5,83 11,78 14,09 22,65 Largeur Longueur Pansements stériles: non-adhérents en silicone MEPITEL V92N3 R 290580 2 5cm Pansements interactifs: pansements en mousse de polyuréthane MEPILEX MEPILEX MEPILEX MEPILEX R 294100 R 294200 R 294300 R 294400 1 1 1 1 Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.04.2003 (Conseil d'administration du 26.02.2003) Numéro national Nom commercial N01E1 Pièces V97A5 P référ. Taux Remb. max. kit 1 poche irrig. 30 180,00 100% 180,00 41,60 100% 41,60 Stomies: systèmes d'irrigation MANCHONS D'IRRIGATION V98B R 1560 60mm Solutions à base d'acide hyaluronique (3 / genou / 12 mois)(cf art.2) GENZYME 5912170 SYNVISC IA JOHNSON&JOHNSON 5912183 ARTHREASE V98CX Volume Systèmes intégrés: glucomètre avec srg autom. pour diabète (APCM) - (1/ 60 mois) NOVONORDISK 5912152 INDUO COLOPLAST 5912166 Poids SERINGUE IA 1 45,00 80% 36,00 SERINGUE IA 1 45,00 80% 36,00 1 1 40,00 20,00 100% 100% 40,00 20,00 Prothèses mammaires (prestation unique) NOM COLLECTIF 5912197 PROTHESE MAMMAIRE PROVISOIRE 5912202 PROTHESE MAMMAIRE PROVISOIRE PAIRE PIÈCE 2590 MOLNLYCKE 5911754 5911771 5911785 5911799 Longueur Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois) ORTHO DIAGNOSTIC 5906799 EUROFLASH KIT MOLNLYCKE 5906902 Largeur Sondes urinaires lubrifiés pour auto-sondage intermittent N01E0 LIFESCAN 5900229 Pièces V98F Soins dermatologiques (APCM) - (1/6mois) NOM COLLECTIF 5912216 FORFAIT POUR SOINS DERMATOLOGIQUES V98G 1 125,00 1 Facture sur devis 100% 125,00 Matériel de soins à usage unique (APCM) NOM COLLECTIF 5912220 MATERIEL DE SOINS A USAGE UNIQUE 100% Facture sur devis Fichier B1: Modifications avec effet au 01.04.2003 (Conseil d'administration du 26.02.2003) Numéro national Nom commercial V98B BAYER 5910595 CHEMEDICA 5910208 TRAMEDICO 5909806 Pièces Largeur Longueur Poids Volume P référ. Taux Remb. max. Solutions à base d'acide hyaluronique (3 / genou / 12 mois)(cf art.2) HYALART SERINGUE IA 1 45,00 80% 36,00 OSTENIL SERINGUE IA 1 45,00 80% 36,00 ADANT IA SERINGUE IA 1 45,00 80% 36,00 Fichier B1: Suppressions au 01.04.2003 - (effet immédiat - Conseil d'administration du 26.02.2003) Nom commercial V98B GENZYME 5909791 TRAMEDICO 5909773 Pièces Largeur Longueur Poids Volume P référ. Taux Remb. max. Solutions à base d'acide hyaluronique (3 / genou / 12 mois)(cf art.2) SYNVISC IA SERINGUE IA ADANT IA SERINGUE IA srg 3 2ml 316,06 80% 252,85 3 2,5ml 209,07 80% 167,26 Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.05.2003 (conseil d'administration du 26.03.2003) Numéro national A04A1 Nom commercial Pièces V97A4 CONVATEC 5912251 5912264 5912278 5912281 5912295 5912301 Longueur Poids Volume P référ. Taux Remb. max. Sondes urinaires lubrifiés pour auto-sondage intermittent HOLLISTER INCARE ADVANCE PLUS IC NELATON INCARE ADVANCE PLUS IC TIEMANN 5912233 5912247 Largeur R 94XXX R 95XXX 1 1 2,97 2,97 100% 100% 2,97 2,97 10 30 30 5 10 5 9,27 27,82 27,82 26,87 9,27 26,87 100% 100% 100% 100% 100% 100% 9,27 27,82 27,82 26,87 9,27 26,87 Stomies: systèmes à 2 pièces ESTEEM SYNERGY ESTEEM SYNERGY ESTEEM SYNERGY ESTEEM SYNERGY ESTEEM SYNERGY ESTEEM SYNERGY R 405403-405405 POCHE ILEO R 405436-37 ET 403946 PO R 405438-405440 POCHE COLO R 405484-405486 R 409200-409202 POCHE ILEO R 409265-409267 PL FLEXIBLE transparent opaque transparent à découper opaque à découper 2591 Numéro national Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.06.2003 (Conseil d'administration du 23.04.2003) Numéro national Nom commercial A01A FRESENIUS 5912314 5912345 5912328 5912359 5912331 APPLIX DUOLINE BEUTELSYSTEM R 7752041 APPLIX PUMPENSET BEUTELSYSTEM R 7751711 APPLIX PUMPENSET EASYBAGSYSTEM R 7751731 APPLIX PUMPENSET FLASCHENSYSTEM R 7751721 APPLIX PUMPENSET VARIOLINE R 7751691 uniq.sac MEDISENSE PRECISION EASY MEDISENSE PRECISION EASY KIT INSUFLON CATHETER P référ. Taux Remb. max. 11,65 5,45 5,45 5,45 5,45 100% 100% 100% 100% 100% 11,65 5,45 5,45 5,45 5,45 1 1 49,58 65,69 100% 100% 49,58 65,69 10 156,05 100% 156,05 1 65,00 100% 65,00 poche uro 1 93,58 100% 93,58 plaque dbl-sided 1 1 1 10 34,71 46,98 23,80 13,26 100% 100% 100% 100% 34,71 46,98 23,80 13,26 25,26 80% 20,21 10,75 9,68 80% 80% 8,60 7,74 uniq.easibag, pack uniq.verre verre, easybag, pack R 9996701 R 9996601 appareil appareil+autopiqueur MMT980002612 Sets de pansement (APCM) - (1 / mois) V97B6 Urostomies: systèmes à 2 pièces WF201-38S Stomies: accessoires MENTOR CEINTURE MENTOR FLANGE MENTOR FRAME MENTOR PLAQUE V97D2 WL002-502U WF113-25K WK012-25Y WJ010-19L Incontinence urinaire: poches de recueil d'urine URIPLAN V97D3 R BX7L/BX7LX POCHE JOUR V98B 10 30/38 cm 750ml Systèmes pour drainage urinaire BARD/ANGIOMED 5912461 CONNECTEUR/ADAPTATEUR 5912474 CONNECTEUR/ADAPTATEUR BAYER 5912524 HYALART CHEMEDICA 5912507 OSTENIL GENZYME 5912488 SYNVISC JOHNSON&JOHNSON 5912511 ARTHREASE poche + tuyau R 64100050 R 64230035 10 10 Solutions à base d'acide hyaluronique (3 / genou / 12 mois)(cf art.2) INTRA ARTICULAIRE 3 135,00 80% 108,00 INTRA ARTICULAIRE 3 135,00 80% 108,00 INTRA ARTICULAIRE 3 135,00 80% 108,00 INTRA ARTICULAIRE 3 135,00 80% 108,00 2592 MENTOR POCHE URO V97C BARD 5912457 Volume Accessoires pour pompe à insuline externe V91GX MENTOR 5912412 5912430 5912426 5912443 Poids 1 1 1 1 1 NOM COLLECTIF 5912393 FORFAIT SET DE SONDAGE URINAIRE SANS LES SONDES MENTOR 5912409 Longueur Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois) N55C2 MINIMED 5912380 Largeur Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde N01E0 ABBOTT 5912376 5912362 Pièces TRAMEDICO 5912491 ADANT INTRA ARTICULAIRE 3 135,00 80% 108,00 Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.07.2003 (Conseil d'administration du 21.05.2003) Numéro national Nom commercial V97A3 HOLLISTER 5912555 5912569 5912572 5912586 5912590 5912605 5912653 5912636 5912640 5912622 MODERMA FLEX ADAPT MODERMA FLEX ADAPT MODERMA FLEX ADAPT MODERMA FLEX ADAPT MODERMA FLEX ADAPT MODERMA FLEX ADAPT MODERMA FLEX LOCK N'ROLL MODERMA FLEX LOCK N'ROLL MODERMA FLEX LOCK N'ROLL MODERMA FLEX LOCK N'ROLL Volume P référ. Taux Remb. max. R 226-XX POCHE R 227-XX POCHE R 286-XX POCHE R 287-XX POCHE R 288-XX POCHE R 289-XX POCHE R 282-XX POCHE R 283-XX POCHE R 284-XX POCHE R 285-XX POCHE beige transparente anatomique beige anatomique transp. symétrique beige symétrique transp. anatomique beige symétrique beige symétrique transp. anatomique transp. 10 10 10 10 10 10 30 30 30 30 20-40 mm 20-40 mm 20-40 mm 20-40 mm 20-40 mm 20-40 mm AD/20-40 AD/20-40 AD AD 23,92 23,92 32,67 32,67 32,67 32,67 97,99 97,99 97,99 97,99 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 23,92 23,92 32,67 32,67 32,67 32,67 97,99 97,99 97,99 97,99 POCHE ILEO POCHE ILEO POCHE ILEO POCHE ILEO anatomique beige anatomique transp. symétrique beige symétrique transp. 30 30 30 30 35-55 mm 35-55 mm 35-55 mm 35-55 mm 42,19 42,19 42,19 42,19 100% 100% 100% 100% 42,19 42,19 42,19 42,19 Urostomies: systèmes à 1 pièce, CMC (carboxyméthylcellulose) MODERMA FLEX ADAPT MODERMA FLEX ADAPT R 298-XX POCHE R 299-XX POCHE beige transparente 10 10 20-40 mm 20-40 mm 49,03 49,03 100% 100% 49,03 49,03 60 g 60 g 1 1 35-55 mm 11,16 11,16 100% 100% 11,16 11,16 12,56 80% 10,05 Stomies: accessoires ADAPT BARRIER STRIP ADAPT PATE V97D2 HOLLISTER 5912703 Poids R 79400 R 79300 Incontinence urinaire: poches de recueil d'urine POCHE URO R 5550 POCHE NUIT 10 120 cm 2L 2593 CONFORM 2 LOCK N'ROLL CONFORM 2 LOCK N'ROLL CONFORM 2 LOCK N'ROLL CONFORM 2 LOCK N'ROLL V97C HOLLISTER 5912698 5912684 Longueur Stomies: systèmes à 2 pièces V97B3 HOLLISTER 5912538 5912619 Largeur Stomies: systèmes à 1 pièce, CMC (carboxyméthylcellulose) V97A4 HOLLISTER 5912717 5912667 5912541 5912671 Pièces 2594 ANNEXE A des statuts Fichier B2 Décisions du Conseil d’administration au 21 mai 2003: Conformément au chapitre mise en vigueur et dispositions abrogatoires des statuts 1. Décision de suppression du fichier B2 actuellement valable, ainsi que des conditions particulières y relatives, avec effet au 30/06/2003. 1. Décision de mise en application du fichier B2 nouveau avec effet au 01/07/2003 2595 Fichier B2 L’énonciation des conditions et modalités de prise en charge contenues dans les dispositions générales des articles 144 à 150 figure sous les libellés suivants: Catégorie: Cette rubrique contient la classification de l’appareil ou de la fourniture d’après la «Norme internationale ISO 9999» prévue à l’article 1er du règlement grand - ducal du 23 décembre 1998 déterminant en application de l’article 396 du code des assurances sociales les appareils pris en charge par l’assurance dépendance. Objet: Cette rubrique contient le code de la prestation. Le code est composé du préfixe M pour moyens accessoires, de 4 fois 2 chiffres représentant la norme internationale ISO 9999 et d’un suffixe A, ou L selon qu’il s’agit d’une «acquisition» (A), d’une «location» (L). Elle contient également la désignation de la fourniture. La dénomination inscrite dans cette rubrique est d’interprétation stricte. Mode: Cette rubrique indique si les appareils ou fournitures sont pris en charge par l’assurance maladie par voie d’acquisition (suffixe «A» du code – tarif) ou par voie de location (suffixe «L» du code – tarif). Conditions: Dans cette rubrique sont contenues les limitations, les conditions et les modalités spécifiques attachées à la prise en charge initiale de l’appareil ou de la fourniture prévus à l’article 146. Renouvellement: Dans cette rubrique sont contenues les limitations, les conditions et les modalités spécifiques prévus à l’article 146, attachées au renouvellement, y compris, le cas échéant, le délai de renouvellement en cas d’acquisition et, en cas de location, les modalités et conditions spécifiques pour la prolongation de la prise en charge de l’appareil ou de la fourniture. Dans cette rubrique peut, le cas échéant, également figurer la mention qu’il s’agit d’une prestation unique ou que la prestation est prise en charge sans limitation ou selon les besoins de la personne protégée. Dans le cas de pathologies irréversibles dûment constatées par le contrôle médical de la sécurité sociale, elle peut contenir la mention que la fourniture est prise en charge sans limitation et qu’il s’agit d’un cas permanent enregistré. Cession: En application de l’article 147 des statuts cette rubrique indique si l’appareil pris en charge par l’assurance maladie acquis par la personne protégée, qui par ce fait en devient propriétaire, doit être cédé et remis au service des moyens accessoires (SMA) s’il n’est plus utilisé. En cas de location ou de mise à disposition l’appareil reste toujours la propriété du fournisseur agréé. Titre: Cette rubrique indique si la prise en charge de l’appareil ou de la fourniture est soumise à un accord préalable de l’union des caisses de maladie (APUCM) et/ou du contrôle médical de la sécurité sociale au cas où la prise en charge est limitée à certaines pathologies (APCM). Paiement: Cette rubrique renseigne les modalités de prise en charge conformément aux dispositions des articles 20 et 21. Tarif: Cette rubrique renseigne le mode de prise en charge ainsi que le montant maximal ou le montant de la location mensuelle. Taux: Cette rubrique contient le taux de prise en charge appliqué sur le prix de référence. 2596 Catégorie: Objet: 030318 M03031801L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M03031803L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M03031810A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: 030321 M03032100A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: 030612 M03061200L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Equipements d'oxygénothérapie en milieu extra-hospitalier Appareillage mobile avec valve économiseuse pour bonbonnes à oxygène gazeux MA03012 y compris le débit-manomètre et 2 bonbonnes à oxygène gazeux compatibles Location Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée à la pathologie suivante: Insuffisance respiratoire chronique avec hypoxémie documentée (pa O2<60 mn Hg au repos et/ou à l'effort). La première ordonnance médicale doit documenter la variation des gaz du sang sous oxygénothérapie. En outre l'ordonnance doit préciser le débit d'oxygène. Prise en charge sans limitation L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité de la demande du point de vue médical. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Concentrateur d'oxygène MA03010 Location Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée aux pathologies suivantes: 1) Insuffisance respiratoire chronique avec hypoxémie persistante depuis au moins 3 mois (pa O2<60 mn Hg) 2) Hypertension pulmonaire artérielle 3) Syndrome d'apnées du sommeil associé à une broncho-pneumopathie chronique obstructive La première ordonnance médicale doit documenter la variation des gaz du sang sous oxygénothérapie. Elle doit en outre préciser le débit d'oxygène et la durée quotidienne d'application. Prise en charge sans limitation L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité de la demande du point de vue médical. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Bonbonnes à oxygène gazeux pour appareillage mobile (M03031801L) - contenant de 0,6 à 2 litres MA03005 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée à deux bonbonnes uniquement dans les cas où l'assuré est atteint de cluster headache. Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité de la demande du point de vue médical. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 100 Taux 100% Aspirateurs Vibrateur-percusseur MA03050 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est réservée au traitement de la mucoviscidose Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité de la demande du point de vue médical. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence fixé suivant devis préalable Taux 100% Compresseurs Appareil de drainage lymphatique MA45001 Location Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée aux personnes présentant un lymphoedème après chirurgie carcinologique. Après un délai de 12 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. 2597 Titre: Catégorie: Objet: Paiement: Tarif: L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité de la demande du point de vue médical. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 032418 Matériels d'évaluation et de contrôle physique M03241801A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: 033303 M03330300L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M03330303L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M03330304L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M03330305L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Appareil pour la mesure du temps de thromboplastine MA24060 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. La fourniture est seulement prise en charge pour des personnes sous traitement au long cours par anticoagulants de type anti-vitamine K, possédant les facultés nécessaires à la compréhension et à la manipulation de l'appareil. Le prescripteur doit: 1) certifier que l'assuré a reçu une formation théorique et pratique du volet médical et technique, 2) certifier que le patient est apte à l'utilisation correcte de l'appareil, 3) assurer le suivi du patient utilisateur de l'appareil. Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Non: L'appareil n'est pas repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 620 Taux 100% Coussins pour la prévention des escarres Coussins pour la prevention des escarres MD06015 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication thérapeutique justifiant le type de coussin. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Coussin anti-escarres en gel MD06015 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication thérapeutique justifiant le type de coussin. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Coussin anti-escarres pneumatique MD06015 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication thérapeutique justifiant le type de coussin. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Coussin anti-escarres mixte MD06015 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication thérapeutique justifiant le type de coussin. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 2598 Objet: M03330306L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M03330307L Mode: Conditions: Cession: Titre: Paiement: Tarif: Coussin anti-escarres en latex MD06015 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication thérapeutique justifiant le type de coussin. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 033306 Matelas et alèzes pour la prévention des pressions douloureuses Renouvellement Catégorie: Objet: M03330603L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M03330604L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M03330605L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: Coussin anti-escarres alternating MD06015 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication thérapeutique justifiant le type de coussin. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% M03330606L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Matelas en gel MD06010 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication thérapeutique justifiant le type de matelas, la présence ou le degré respectivement le stade de risque d'escarres suivant une échelle reconnue (p.ex. Norton). Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Matelas pneumatique MD06010 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication thérapeutique justifiant le type de matelas, la présence ou le degré respectivement le stade de risque d'escarres suivant une échelle reconnue (p.ex. Norton). Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Matelas mixte MD06010 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication thérapeutique justifiant le type de matelas, la présence ou le degré respectivement le stade de risque d'escarres suivant une échelle reconnue (p.ex. Norton). Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Matelas alternating MD06010 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance médicale doit contenir une indication thérapeutique justifiant le type de matelas, la présence ou le degré respectivement le stade de risque d'escarres suivant une échelle reconnue (p.ex. Norton). Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 2599 Catégorie: Objet: 033312 M03331200L Mode: Conditions: Paiement: Tarif: Lits pour la prévention des escarres (Lit fluidisé) 0 Location Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée à une durée à fixer par le contrôle médical de la sécurité sociale sur base d'un dossier médical circonstancié. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité de la demande du point de vue médical. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 034500 Aides pour le traitement par élongation de la colonne vertébrale Renouvellement Cession: Titre: Catégorie: Objet: M03450001L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: Appareils de biofeedback pour l'apprentissage du mouvement, de la force et de l'équilibre M03482401L Mode: Conditions: Paiement: Tarif: Attelle de mobilisation du genou MA12060 Location Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée au traitement postopératoire des prothèses du genou ou de la polyarthrite rhumatoïde. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité de la demande du point de vue médical Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 035103 Systèmes d'alarmes d'incontinence Cession: Titre: Objet: M03510300A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: 091203 M09120301A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: Appareil de traction verticale ou horizontale y compris la mentonnière MA12050 Location Une ordonnance médicale est requise. Après un délai de 12 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 034824 Renouvellement Catégorie: Lits pour la prévention des escarres M09120302A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Appareil contre l'énurésie MA30080 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. La prise en charge est limitée aux enfants ayant l'âge de 6 ans accomplis. Prestation unique Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 115 Taux 100% Sièges percés (avec ou sans roulettes) Chaises percées sans roues MA06005 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Prestation unique Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 74,37 Taux 100% Chaises percées avec roues Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Prestation unique Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant. MA06005 2600 Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: 120303 M12030300A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: 120306 M12030600A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M12030601A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: 120309 M12030900A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M12030901A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: Objet: 120312 Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 123,95 Taux 100% Cannes de marche Cannes de marche MA12011 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 5,95 Taux 100% Cannes avec appui d'avant-bras Cannes (Béquille) avec appui d'avant-bras: la pièce MA12010 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 12,39 Taux 100% Cannes (Béquilles) avec appui d'avant-bras: la paire MA12110 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 24,79 Taux 100% Cannes avec support d'avant-bras Cannes (Béquille) avec support d'avant-bras: la pièce MA12010 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 12,39 Taux 100% Cannes (Béquilles) avec support d'avant-bras: la paire MA12110 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 24,79 Taux 100% Béquilles avec appui axillaire M12031201A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Béquilles avec appui axillaire: la pièce Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Prix de référence fixé suivant devis préalable M12031202A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Béquilles avec appui axillaire: la paire Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Oui: L'appareil est repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM est requis en cas d'application du tiers payant. MA12010 Taux 100% MA12110 2601 Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: 120316 M12031600L Cession: Titre: Paiement: Tarif: 120603 Cadres de marche (sans roues) Renouvellement Objet: M12060300L Cession: Titre: Paiement: Tarif: Cadres de marche - aide de marche sans roues et sans autre support que les poignées MD12001 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 120606 Cadres de marche (avec roues) Mode: Conditions: Renouvellement Catégorie: Objet: M12060600L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M12060601L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M12060602L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: Cannes à trois ou plusieurs pieds, une poignée et/ou un appui d'avant-bras Cannes à trois ou plusieurs pieds, une poignée et/ou un appui d'avant-bras MD12005 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Mode: Conditions: Catégorie: Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence fixé suivant devis préalable Taux 100% M12060603L Mode: Conditions: Cadres de marche - aides de marche avec roues qu'il faut pousser avec les mains MD12002 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Cadres de marche à 2 roues MD12002 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Cadres de marche à 3 roues MD12002 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Cadres de marche à 4 roues MD12002 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. 2602 Renouvellement Catégorie: Objet: Cession: Titre: Paiement: Tarif: Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 122103 Fauteuils roulants manuels manœuvrés par un accompagnateur M12210300L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M12210301L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Catégorie: Objet: 122106 M12210601L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M12210602L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M12210603L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M12210604L Mode: Conditions: Fauteuils roulants manuels manœuvrés par un accompagnateur MD09001 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation apparoximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Fauteuils roulants de positionnement MD09001 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Fauteuils roulants manuels à grandes roues arrière, manœuvrés par les deux bras Fauteuils roulants de base pliable et à palier réglable MD09001 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Fauteuils roulants pliable avec chassis d'abduction MD09001 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Fauteuils roulants actifs pliables MD09001 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Fauteuils roulants actifs à cadre fixe MD09001 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. 2603 Renouvellement Catégorie: Objet: Cession: Titre: Paiement: Tarif: Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 122115 Fauteuils roulants manuels, à conduite monolatérale non assistée M12211501L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M12211502L Mode: Conditions: Cession: Titre: Paiement: Tarif: Fauteuils roulants avec poignée à pousser MD09001 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 123603 Lève-personnes sur roues avec sièges à sangles Renouvellement Catégorie: Objet: M12360301L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Objet: M12360302L Mode: Conditions: Objet: Lève-personnes actif MD06002 Location Une ordonnance médicale est requise. Une ordonnance médicale est requise pour la première délivrance. La prise en charge se limite aux soulève-personnes destinés aux transferts litfauteuil. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% Cession: Titre: Paiement: Tarif: Lève-personnes passif MD06001 Location Une ordonnance médicale est requise. Une ordonnance médicale est requise pour la première délivrance. La prise en charge se limite aux soulève-personnes destinés aux transferts litfauteuil. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 150930 Sondes alimentaires Renouvellement Catégorie: Fauteuils roulants à double cerceau MD09001 Location Une ordonnance médicale est requise. L'ordonnance doit renseigner sur la durée d'utilisation approximative de l'appareil, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% M15093001L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Système de nutrition entérale par micro-sonde: pompe MA24042 Pour les accessoires voir fichier B1. Location Une ordonnance médicale est requise. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par un fournisseur agréé. Le SMA ne reprend pas l'appareil en dépôt. L'accord préalable de l'UCM est requis. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Loyer mensuel: 80,00 Taux 100% 2604 Catégorie: Objet: 181207 M18120700L Cession: Titre: Paiement: Tarif: Lits et sommiers amovibles avec réglage manuel barrières latérales et potence comprise MD06020 Location Une ordonnance médicale est requise. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 181210 Lits et sommiers détachables avec réglage motorisé Mode: Conditions: Renouvellement Catégorie: Objet: M18121001L Cession: Titre: Paiement: Tarif: Lits avec réglage motorisé MD06025 barrières latérales et potence comprise Location Une ordonnance médicale est requise. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par le SMA. La fourniture peut être mise à disposition par le SMA sans accord préalable de l'UCM. Prestation prise en charge exclusivement par la voie du tiers payant. Loyer mensuel fixé suivant convention ou contrat UCM/Fournisseur agréé Taux 100% 215115 Systèmes de monitorage Mode: Conditions: Renouvellement Catégorie: Objet: M21511590L Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Objet: Tarif: M21511591A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Objet: Lits et sommiers amovibles avec réglage manuel Tarif: M21511592A Mode: Conditions: Renouvellement Cession: Titre: Paiement: Tarif: Appareil de monitoring respiratoire pour la surveillance d'enfants à risque de mort MA03020 Le prix du loyer mensuel comprend les frais d'entretien, de réparation, d'instruction et d'installation. En dehors du prix de location et du matelas adéquat, aucune prestation n'est prise en charge. Location Une ordonnance médicale est requise. Après un délai de 6 mois la prise en charge peut être prolongée sur présentation d'une ordonnance médicale dûment motivée indiquant la durée d'utilisation approximative, sinon qu'il s'agit d'un cas permanent enregistré et/ou irréversible. L'appareil est mis à disposition en location par un fournisseur agréé. Le SMA ne reprend pas l'appareil en dépôt. L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité de la demande du point de vue médical. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Loyer mensuel: 65,57 Taux 100% Matelas spécial de sensibilisation en cas d'utilisation d'un appareil de monitoring respiratoire pour la surveillance d'enfants à risque de mort subite (35 x 60cm) MA03025 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Prestation unique Non: L'appareil n'est pas repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité de la demande du point de vue médical. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 115,49 Taux 100% Matelas spécial de sensibilisation en cas d'utilisation d'un appareil de monitoring respiratoire pour la surveillance d'enfants à risque de mort subite (60 x 120cm) MA03026 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. Prestation unique Non: L'appareil n'est pas repris en dépôt par le SMA. L'accord préalable de l'UCM doit se baser sur un avis favorable du contrôle médical de la sécurité sociale à prononcer avant la délivrance de la fourniture afin de constater l'opposabilité de la demande du point de vue médical. Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Prix de référence: 141,75 Taux 100% 2605 ANNEXE A des statuts Fichier B3 Ajouts et modifications intervenus au fichier B3 par décisions respectives du conseil d’administration aux dates suivantes: 18.12.2002 25.06.2003 FICHIER B3 CONSEIL D'ADMINISTRATION DU 18 DÉCEMBRE 2002 Prothèses auditives: ajouts avec effet au 01.01.2003 Code tarif Type Programmable Prix de référence Embout Taux Prix de remb. max. Chapitre 1 Appareillage en mode monaural PHONAK PA00349 SUPERO 411 PA00355 SUPERO 412 PA00356 AERO 211 PA00357 AERO 211 dAZ PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 721,00 841,00 1.127,00 1.221,00 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 100% 100% 100% 100% 721,00 841,00 1.127,00 1.221,00 SIEMENS PA01536 TRIANO POWER PRO 1 1.522,00 PA00900 100% 1.522,00 WIDEX PA00544 PA00545 BRAVO B12 vc BRAVO B32 vc PRO 2 PRO 2 723,00 777,00 PA00900 PA00900 100% 100% 723,00 777,00 2606 Chapitre 2 Appareillage en mode stéréoacousique PHONAK PB00349 SUPERO 411 PB00355 SUPERO 412 PB00356 AERO 211 PB00357 AERO 211 dAZ PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 576,80 672,80 901,60 976,80 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 100% 100% 100% 100% 576,80 672,80 901,60 976,80 SIEMENS PB01536 TRIANO POWER PRO 1 1.217,60 PA00900 100% 1.217,60 WIDEX PB00544 PB00545 BRAVO B12 vc BRAVO B32 vc PRO 2 PRO 2 578,40 621,60 PA00900 PA00900 100% 100% 578,40 621,60 1.558,00 PA00900 100% 1.558,00 Prothèses auditives: modifications de prix avec effet au 01.01.2003 Chapitre 1 Appareillage en mode monaural SIEMENS PA01525 TRIANO 3 HDO PRO 1 Chapitre 2 Appareillage en mode stéréoacousique PHONAK PB00341 CLARO 311 dAZ PRO 1 1.185,16 PA00900 100% 1.185,16 SIEMENS PB01525 PRO 1 1.246,40 PA00900 100% 1.246,40 Programmable Prix de référence Embout Taux Prix de remb. max. 871,36 871,36 871,36 1.367,09 1.367,09 1.367,09 848,74 1.221,00 PA00904 PA00903 PA00903 PA00904 PA00903 PA00903 PA00900 PA00900 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 871,36 871,36 871,36 1.367,09 1.367,09 1.367,09 848,74 1.221,00 100% 756,00 TRIANO 3 HDO CONSEIL D'ADMINISTRATION DU 25 JUIN 2003 Prothèses auditives: ajouts avec effet au 01.09.2003 Code tarif Type Chapitre 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 1 COSELGI PA02200 AMICO (lunette à conduction osseuse) INTERTON PA01409 PA01410 PA01411 PA01412 PA01413 PA01414 PA01415 PA01416 PA01417 PA01418 INTEGRA VD SUPRA VDD-VC QUANTUM EVO QUANTUM EVO Twin MEGA POWER EVO VC SMC VD-VC SMC VDD-VC SEMO VDD SMC-EVO VC SMC EVO+ PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 698,74 1.048,74 1.221,00 1.468,77 1.221,00 737,09 1.087,09 1.087,09 1.367,09 1.461,85 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00903 PA00903 PA00904 PA00903 PA00903 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 698,74 1.048,74 1.221,00 1.468,77 1.221,00 737,09 1.087,09 1.087,09 1.367,09 1.461,85 OTICON PA00228 PA00229 ADAPTO BTE POWER ERGO SUMO PRO 1 PRO 2 1.700,00 900,00 PA00900 PA00900 100% 100% 1.700,00 900,00 756,00 2607 Appareillage en mode monaural AUDIO SERVICE PA01614 SINA S 314 PA01615 VEGA 213 PA01616 AUMEA 171 PA01617 SINA S 318 PA01618 VEGA 206 PA01619 AUMEA 175 PA01620 PRO TEC MEZZO PA01621 PRO TEC CROMO Code tarif Type Programmable Prix de référence Embout Taux Prix de remb. max. PHONAK PA00358 PA00359 PA00360 PA00361 PA00362 PA00363 PA00364 PA00365 PA00366 PA00367 PA00368 AERO 22 AERO 23 MZ AERO 33 AERO 11 PERSEO 111 dAZ PERSEO 211 dAZ PERSEO 311 dAZ PERSEO 11 PERSEO 12 PERSEO 22 PERSEO 23 dAZ PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 863,00 915,00 863,00 915,00 1.552,00 1.552,00 1.611,00 1.561,85 1.561,85 1.495,00 1.555,00 PA00903 PA00903 PA00903 PA00904 PA00900 PA00900 PA00900 PA00904 PA00903 PA00903 PA00903 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 863,00 915,00 863,00 915,00 1.552,00 1.552,00 1.611,00 1.561,85 1.561,85 1.495,00 1.555,00 SIEMENS PA01537 PA01538 PA01539 PA01540 INFINITY PRO CONTOUR INFINITY PRO CIC MUSIC PRO CONTOUR MUSIC PRO CIC PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 715,00 755,00 892,00 965,00 PA00900 PA00904 PA00900 PA00904 100% 100% 100% 100% 715,00 755,00 892,00 965,00 697,09 697,09 697,09 1.093,67 1.093,67 1.093,67 678,99 976,80 PA00904 PA00903 PA00903 PA00904 PA00903 PA00903 PA00900 PA00900 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 697,09 697,09 697,09 1.093,67 1.093,67 1.093,67 678,99 976,80 100% 604,80 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 558,99 838,99 976,80 1.175,02 976,80 589,67 869,67 869,67 1.093,67 1.169,48 Chapitre 2 COSELGI PB02200 AMICO (lunette à conduction osseuse) INTERTON PB01409 PB01410 PB01411 PB01412 PB01413 PB01414 PB01415 PB01416 PB01417 PB01418 INTEGRA VD SUPRA VDD-VC QUANTUM EVO QUANTUM EVO Twin MEGA POWER EVO VC SMC VD-VC SMC VDD-VC SEMO VDD SMC-EVO VC SMC EVO+ PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 1 604,80 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 558,99 838,99 976,80 1.175,02 976,80 589,67 869,67 869,67 1.093,67 1.169,48 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00903 PA00903 PA00904 PA00903 PA00903 2608 Appareillage en mode stéréoacousique AUDIO SERVICE PB01614 SINA S 314 PB01615 VEGA 213 PB01616 AUMEA 171 PB01617 SINA S 318 PB01618 VEGA 206 PB01619 AUMEA 175 PB01620 PRO TEC MEZZO PB01621 PRO TEC CROMO Code tarif Type Programmable Prix de référence Embout Taux Prix de remb. max. ADAPTO BTE POWER ERGO SUMO PRO 1 PRO 2 1.360,00 720,00 PA00900 PA00900 100% 100% 1.360,00 720,00 PHONAK PB00358 PB00359 PB00360 PB00361 PB00362 PB00363 PB00364 PB00365 PB00366 PB00367 PB00368 AERO 22 AERO 23 MZ AERO 33 AERO 11 PERSEO 111 dAZ PERSEO 211 dAZ PERSEO 311 dAZ PERSEO 11 PERSEO 12 PERSEO 22 PERSEO 23 dAZ PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 690,40 732,00 690,40 732,00 1.241,60 1.241,60 1.288,80 1.249,48 1.249,48 1.196,00 1.244,00 PA00903 PA00903 PA00903 PA00904 PA00900 PA00900 PA00900 PA00904 PA00903 PA00903 PA00903 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 690,40 732,00 690,40 732,00 1.241,60 1.241,60 1.288,80 1.249,48 1.249,48 1.196,00 1.244,00 SIEMENS PB01537 PB01538 PB01539 PB01540 INFINITY PRO CONTOUR INFINITY PRO CIC MUSIC PRO CONTOUR MUSIC PRO CIC PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 572,00 604,00 713,60 772,00 PA00900 PA00904 PA00900 PA00904 100% 100% 100% 100% 572,00 604,00 713,60 772,00 100% 86,00 Chapitre 3 Positions spéciales COSELGI PA02201 AUDIO FACE 86,00 Prothèses auditives: modifications de prix avec effet au 01.09.2003 Code tarif Type Programmable Prix de référence Embout Taux Prix de remb. max. 716,48 PA00903 100% 716,48 768,30 1.627,76 781,33 820,00 840,50 840,50 891,75 1.640,00 PA00900 PA00900 PA00900 PA00903 PA00903 PA00903 PA00904 PA00900 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 768,30 1.627,76 781,33 820,00 840,50 840,50 891,75 1.640,00 Chapitre 1 Appareillage en mode monaural AUDI MED PA01708 CANAL TM OTICON PA00216 PA00217 PA00218 PA00219 PA00220 PA00221 PA00222 PA00223 ERGO DIGIFOCUS II POWER ERGO POWER ERGO IA ERGO IC ERGO IC/P ERGO CIC DIGIFOCUS II SP PRO 2 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 2609 OTICON PB00228 PB00229 Code tarif PA00224 PA00225 PA00226 PA00227 Type ADAPTO BTE ADAPTO BTE-D ADAPTO IC ADAPTO CIC Programmable Prix de référence Embout Taux Prix de remb. max. PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 1.537,50 1.691,25 1.640,00 1.691,25 PA00900 PA00900 PA00903 PA00904 100% 100% 100% 100% 1.537,50 1.691,25 1.640,00 1.691,25 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 563,35 595,15 595,15 579,95 579,95 563,10 563,10 735,40 857,80 SUPERFRONT-PPC2 SUPERFRONT-PPC4 SUPERFRONT-PPCL4 PICOFORTE-3SCD PICOFORTE-3PPSC PICOFORTE-3PPCP PICOFORTE-3PPCPL SUPERO 411 SUPERO 412 PRO 2 PRO 2 563,35 595,15 595,15 579,95 579,95 563,10 563,10 735,40 857,80 SONIC PA01901 PA01902 PA01903 PA01904 PA01905 PA01906 PA01907 NATURA BTE NATURA ITC NATURA CIC NATURA BTE-D QUARTET BTE QUARTET ITC QUARTET CIC PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 1.362,72 1.418,21 1.418,21 1.281,25 820,00 902,00 922,50 PA00900 PA00903 PA00904 PA00900 PA00900 PA00903 PA00904 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 1.362,72 1.418,21 1.418,21 1.281,25 820,00 902,00 922,50 WIDEX PA00535 PA00537 PA00538 PA00539 PA00541 PA00542 PA00543 A4VC BRAVO B2 BRAVO B2X BRAVO B2CIC DIVA SDM 9 DIVA SDX DIVA SDCIC PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 736,20 648,00 738,70 816,00 1.464,65 1.451,45 1.503,20 PA00900 PA00900 PA00903 PA00904 PA00900 PA00903 PA00904 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 736,20 648,00 738,70 816,00 1.464,65 1.451,45 1.503,20 573,18 PA00903 100% 573,18 614,64 1.302,21 625,06 656,00 672,40 PA00900 PA00900 PA00900 PA00903 PA00903 100% 100% 100% 100% 100% 614,64 1.302,21 625,06 656,00 672,40 Chapitre 2 Appareillage en mode stéréoacousique AUDI MED PB01708 CANAL TM OTICON PB00216 PB00217 PB00218 PB00219 PB00220 ERGO DIGIFOCUS II POWER ERGO POWER ERGO IA ERGO IC PRO 2 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 2610 PHONAK PA00310 PA00311 PA00313 PA00343 PA00344 PA00345 PA00346 PA00349 PA00355 Code tarif PB00221 PB00222 PB00223 PB00224 PB00225 PB00226 PB00227 Type ERGO IC/P ERGO CIC DIGIFOCUS II SP ADAPTO BTE ADAPTO BTE-D ADAPTO IC ADAPTO CIC Programmable Prix de référence Embout Taux Prix de remb. max. PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 672,40 713,40 1.312,00 1.230,00 1.353,00 1.312,00 1.353,00 PA00903 PA00904 PA00900 PA00900 PA00900 PA00903 PA00904 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 672,40 713,40 1.312,00 1.230,00 1.353,00 1.312,00 1.353,00 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 450,68 476,12 476,12 463,96 463,96 450,48 450,48 588,32 686,24 SUPERFRONT-PPC2 SUPERFRONT-PPC4 SUPERFRONT-PPCL4 PICOFORTE-3SCD PICOFORTE-3PPSC PICOFORTE-3PPCP PICOFORTE-3PPCPL SUPERO 411 SUPERO 412 PRO 2 PRO 2 450,68 476,12 476,12 463,96 463,96 450,48 450,48 588,32 686,24 SONIC PB01901 PB01902 PB01903 PB01904 PB01905 PB01906 PB01907 NATURA BTE NATURA ITC NATURA CIC NATURA BTE-D QUARTET BTE QUARTET ITC QUARTET CIC PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 1.090,17 1.134,57 1.134,57 1.025,00 656,00 721,60 738,00 PA00900 PA00903 PA00904 PA00900 PA00900 PA00903 PA00904 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 1.090,17 1.134,57 1.134,57 1.025,00 656,00 721,60 738,00 WIDEX PB00535 PB00537 PB00538 PB00539 PB00541 PB00542 PB00543 A4VC BRAVO B2 BRAVO B2X BRAVO B2CIC DIVA SDM 9 DIVA SDX DIVA SDCIC PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 588,96 518,40 590,96 652,80 1.171,72 1.161,16 1.202,56 PA00900 PA00900 PA00903 PA00904 PA00900 PA00903 PA00904 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 588,96 518,40 590,96 652,80 1.171,72 1.161,16 1.202,56 100% 100% 100% 1.753,73 2.600,00 1.989,02 Chapitre 3 Positions spéciales NOBELPHARMA PA00700 PA00701 PA00702 BAHA CLASSIC-300 BAHA CORDELLE II BAHA COMPACT 1.753,73 2.600,00 1.989,02 2611 PHONAK PB00310 PB00311 PB00313 PB00343 PB00344 PB00345 PB00346 PB00349 PB00355 ANNEXE A des statuts Fichier B5 Modifications intervenues au fichier B5 par décisions respectives du Conseil d’administration aux dates suivantes: 18.12.2002 26.02.2003 1. Par décision du Conseil d'administration dans sa séance du 18 décembre 2002, le point 6 de l’article 1 des conditions particulières du fichier B5 est complété comme suit: 6° aux personnes atteintes d’une sclérose latérale amyotrophique, d’une néoplasie de la sphère ORL, d’une mucoviscidose ou du syndrome de Dandy-Walker. Fichier B5: Ajouts avec effet au 01.04.2003 ( Conseil d'administration du 26.02.2003 ) Désignation Présentation Z99A Produits d'alimentation médicale - par produit - APCM 5950184 5950198 5950203 PKU 2 MIX (ART.1 PT 1) PKU 2 SECUNDA (ART.1 PT 1) PKU 2 PRIMA (ART.1 PT 1) POUDRE ORALE POUDRE ORALE POUDRE ORALE Poids Prix ref Taux Remb max 400 G 500 G 500 G 53,34 166,65 145,65 100% 100% 100% 53,34 166,65 145,65 Catégorie 25 25 25 2612 Numéro national 2613 ANNEXE D des statuts Liste N°1 ( Liste prévue à l’article 98 ) Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 18 décembre 2002 est modifiée la position suivante: X.03. Les médicaments soumis à prescription médicale restreinte, qui sur décision du Conseil d’administration, ne sont pris en charge qu’en milieu hospitalier. Il s’agit notamment de: Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 18 décembre 2002 est ajoutée la position suivante au point X.03.: X.03.01. Les médicaments à base de toxine botulique inclus dans le code ATC M03AX* Exposé des motifs Il y a lieu de relever les conditions de prescription restreinte qui stipulent que le médecin doit disposer d’une expérience dans le domaine du diagnostic des pathologies relevant de l’autorisation de mise sur le marché et dans l’administration par injection du médicament. Ces mesures de sécurité indispensables lors de l’administration de doses thérapeutiques sont garanties en limitant la prise en charge à une utilisation en milieu hospitalier. De ce fait seront éliminées les prescriptions non conformes aux indications thérapeutiques validées par l’autorisation de mise sur le marché, qui sont les seules indications pouvant relever d’une prise en charge par l’assurance maladie. Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 18 décembre 2002 est complétée la position suivante.: N.01.01. Les psychostimulants et nootropes inclus dans les codes ATC N06BX* et N06DX02 Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 février 2003 est modifiée la position suivante: G.01.01. Les médicaments contraceptifs inclus dans les codes ATC G02B* et G03A* sauf G02BA03 Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 février 2003 sont ajoutées les positions suivantes au point X.03: X.03.02. Les immunoglobulines contre le virus respiratoire syncytial inclus dans le code ATC J06B* Exposé des motifs Il y a lieu de relever les conditions de prescription restreinte qui déterminent que la première prescription est faite lorsque l’enfant est en traitement stationnaire à l’hôpital. On peut partir du fait que ces enfants à risque sont sous étroite surveillance par leur pédiatre et que les prescriptions et délivrances suivantes nécessaires pour conclure le traitement en ambulatoire, peuvent se faire à partir de la pharmacie hospitalière de l’établissement auquel le pédiatre prescripteur est attaché. En outre, en réservant la prise en charge de ce médicament au milieu hospitalier, les recommandations du ministère de la Santé sont suivies. X.03.03. Les antifongiques triazolés inclus dans le code ATC J02AC* Exposé des motifs Partant du fait que les premières prescriptions se font pour des traitements stationnaires à l’hôpital et dans le but de garantir un approvisionnement rapide des patients qui doivent conclure le traitement en ambulatoire, la limitation de la prise en charge aux prescriptions et délivrances à partir de la pharmacie hospitalière de l’établissement auquel le prescripteur est attaché se justifie. Liste N°2 ( Liste prévue à l’article 102) Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 mars 2003 sont modifiées les positions suivantes: C.04.04. Les agents actifs sur le système rénine angiotensine, seuls ou associés avec une autre antihypertenseur ou diurétique inclus dans les codes ATC C09A*, C09B*, C09C* et C09D* C.04.06. Les béta-bloquants, seuls ou associés avec un autre antihypertenseur ou un diurétique inclus dans les codes ATC C07A*, C07B*, C07C*, C07E* et C07F* Liste N°5 ( Liste prévue à l’article 104) Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 18 décembre 2002 sont complétées et ajoutées les positions suivantes: A.03. Les laxatifs, purgatifs et fibres diététiques inclus dans les codes ATC A06* et A07* N.04. Les orexigènes inclus dans le code ATC N02CX* R.06. Les orexigènes inclus dans le code ATC R06AX* 2614 Liste N°8 ( Liste prévue à l’article 107, point 2) Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 21 mai 2003 est modifiée la première position: 1. Les inhibiteurs de la cholinestérase inclus dans le code ATC N06DA* et les médicaments à base de memantine inclus dans le code ATC N06DX01 utilisés dans le traitement de la maladie d’Alzheimer Liste N°9 ( Liste prévue à l’article 107, point 3) Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 18 décembre 2002 est modifiée la position suivante et ajoutée une nouvelle indication: 4. Les médicaments à base d’imatinib inclus dans le code ATC L01XX28 - Traitement des tumeurs gastro-intestinales (GIST – gastrointestinal stromal tumors) malignes Kit (CD117) positives non résécables et/ou métastasiques. Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 février 2003 sont ajoutées les positions suivantes: 5. Les médicaments contraceptifs inclus dans le code ATC G02BA03 L’ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans l’indication ménorragie fonctionnelle. 6. Les médicaments utilisés dans le traitement de l’asialie inclus dans le code ATC A01AD* L’ordonnance doit justifier que le médicament est destiné aux patients oncologiques en traitement de radiothérapie 2615 Administration du contrôle médical de la sécurité sociale Nom et adresse du médecin prescripteur (estampille) Matricule: Code médecin: ……………………………………. DOCUMENT SOUS SECRET MEDICAL Nom Patient: Demande de prise en charge initiale par l’assurance maladie d'un médicament inhibiteur de la cholinestérase ou à base de mémantine prescrit dans le traitement de la maladie d’Alzheimer. Confirmation du diagnostic de démence de type Alzheimer selon les critères du DSM IV: A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois:
    une altération de la mémoire
    une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes: aphasie, apraxie, agnosie, perturbation des fonctions exécutives ❑ oui ❑ non ❑ oui ❑ non B. Altération significative du fonctionnement social ou professionnel et déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur (suite aux déficits cognitifs) ❑ oui ❑ non C. Evolution caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu ❑ oui ❑ non D. Exclusion d’autres causes possibles de déficits cognitifs:
    Exclusion d’autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif ( par ex. maladie cérébro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hématome sousdural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale)  oui  non  oui  non  oui  non E. Exclusion de déficits cognitifs, qui surviennent de façon exclusive au cours de l’évolution d’un delirium ❑ oui ❑ non F. Exclusion d’autres troubles de l’axe I pouvant mieux expliquer les déficits cognitifs (par exemple. trouble dépressif majeur, schizophrénie)  oui  non
    Exclusion d’affections générales pouvant entraîner une démence (par ex. hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH)
    Exclusion d’affections induites par une substance
    Traitement concomitant……………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………… Continuer au verso svp—» 2616 CT-scan - Résultats:  oui  non  oui  non oui  non oui  non ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. Le diagnostic est celui d’une démence de type Alzheimer Le score MMSE est de ……………….…/30. Formes légères à modérées (score MMSE entre 26 et 10) corresp. à l'AMM des médicaments inhibiteurs de la cholinestérase visés Formes modérées à sévères (score MMSE entre 15 et 3) correspondant à l'AMM des médicaments à base de mémantine Traitement concomitant actuel: ………………………………………………….. …………………………………………………… …………………………………………………… Nom du/des médicaments envisagés : ……………………………… ……………………………... Je déclare avoir pris connaissance de la notice scientifique se rapportant au médicament prescrit et notamment: - des indications officielles de l'AMM - de la posologie et des paliers posologiques - des conditions d'utilisation et des précautions particulières Je demande que le patient mentionné ci-dessus puisse bénéficier de la prise en charge par l’assurance maladie du/des médicaments pour une période de traitement de 6 mois. Date: …………………… Signature du médecin prescripteur ………………….. La présente est à renvoyer au Médecin-directeur du contrôle médical, B.P. 1342, L-1013 LUXEMBOURG 2617 Administration du contrôle médical de la sécurité sociale Nom et adresse du médecin prescripteur (estampille): Code médecin: ……………………………………. Matricule: DOCUMENT SOUS SECRET MEDICAL Nom Patient: Demande de renouvellement de la prise en charge par l’assurance maladie d'un médicament inhibiteur de la cholinestérase ou à base de mémantine prescrit dans le traitement de la maladie d’Alzheimer. Remboursement initial accordé le (date): …………………….. Score MMSE avant début du traitement …………………….. Le patient est actuellement traité par (Nom du/des médicaments):…………………………………………… à une dose de…………...mg/jour …………………………………………… à une dose de………… mg/jour Traitement concomitant: …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. Le score MMSE effectué le ………………….est de ……………./30 Formes légères à modérées (score MMSE entre 26 et10) correspondant à l'AMM des médicaments inhibiteurs de la cholinestérase visés Formes modérées à sévères (score MMSE entre 15 et 3 ) correspondant à l'AMM des médicaments à base de mémantine Le traitement est justifié pour une nouvelle période de six mois dans les indications de l'AMM  oui Nom du/des médicaments: ……………………… ……………………… Date:…………………………………… Signature du médecin prescripteur ……………………………….. La présente est à renvoyer au Médecin-directeur du contrôle médical, B.P. 1342, L-1013 LUXEMBOURG Editeur: Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg Imprimeur: Imprimerie de la Cour Victor Buck, s. à r. l. Leudelange  non