3725 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A –– N° 217 11 décembre 2007 Sommaire Union des caisses de maladie – Modification des statuts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 3726 3726 Union des caisses de maladie. – Statuts. – Par arrêté ministériel du 3 décembre 2007, les modifications des statuts de l’Union des caisses de maladie, telles qu’elles ont été décidées par l’assemblée générale du 14 novembre 2007 et telles qu’elles figurent à l’annexe, ont été approuvées. Annexe Modifications des statuts de l’Union des caisses de maladie décidées par l’assemblée générale du 14 novembre 2007 I) La section 2 du chapitre 6 du titre II de la première partie des statuts prend la teneur suivante: Section 2. – Réadaptation psychiatrique Délimitation des prestations Art. 84bis. L’assurance maladie prend en charge les frais d’assistance psycho-socio-éducative en milieu extrahospitalier dans le cadre de la nomenclature afférente et dans les conditions déterminées par la convention prévue à l’article 61, sous 6) du Code des assurances sociales et par les dispositions statutaires ci-dessous. Autorisation du contrôle médical de la sécurité sociale Art. 84ter. Pour les personnes bénéficiant de la prise en charge des frais d’assistance psycho-socio-éducative sur leur lieu de vie, douze mois après le début du traitement et, le cas échéant, après chaque période de traitement de douze mois subséquente, un rapport médical détaillé renseignant sur l’état du malade est adressé au Contrôle médical de la Sécurité sociale. Toute prolongation du traitement après une période de douze mois est sujette à l’autorisation préalable du Contrôle médical sur base du rapport prévisé. II) L’article 106 des statuts est complété par un nouvel alinéa 3 qui prend la teneur suivante: Par dérogation à l’article 98 des présents statuts, certains groupes de médicaments peuvent être pris en charge par voie forfaitaire suivant les conditions et les modalités définies à la liste n°6 de l’annexe D. III) L’alinéa 4 de l’article 132 des statuts prend la teneur suivante: Par transport en ambulance on entend le transport effectué en dehors de situations de détresse vitale au moyen d’une ambulance au sens du point 59° de l’article 2 de l’arrêté grand-ducal du 23 novembre 1955 portant règlement de la circulation sur toutes les voies publiques, lorsque cette ambulance est utilisée a) par des services publics relevant de l’Etat ou des communes b) à titre commercial par des particuliers ou des sociétés commerciales c) par des établissements d’utilité publique ou des associations sans but lucratif œuvrant dans le domaine de la santé ou des secours. IV) L’alinéa 5 de l’article 154bis prend la teneur suivante: Par revenu cotisable annualisé on entend la somme des douze assiettes cotisables mensuelles au sens de l’article 38 du code des assurances sociales. L’assiette cotisable mensuelle ne peut être inférieure au revenu minimum garanti au sens de l’article 5
(1)a) de la loi du 29 avril 1999 portant création d’un droit à un revenu minimum garanti. Il n’est pas tenu compte de la majoration de trente pour cent (30%) du minimum cotisable pour le groupe des bénéficiaires de pension. A défaut d’une affiliation continue de l’assuré au cours de l’exercice précédant l’année civile en cause, le revenu cotisable annualisé est égal au produit de l’assiette mensuelle moyenne multiplié par douze. Pour un assuré nouveau, le revenu cotisable annualisé est constitué par le salaire social minimum prévu pour un travailleur non qualifié âgé de 18 ans au moins. ANNEXES: I) Le point 2 de l’annexe C prend la teneur suivante: «Les analyses permettant la détection prénatale de la trisomie 21 ne sont prises en charge que dans le cadre du programme de médecine préventive pour la réalisation et la prise en charge, au niveau national, du dépistage prénatal d’anomalies congénitales.» II) L’annexe C est complétée par un point 9) qui prend la teneur suivante: L’assurance maladie prend en charge les frais de l’implantation cochléaire controlatéral et de l’implantation sur le tronc cérébral dans les conditions et suivant les modalités prévues par les articles 23 à 28 des présents statuts pour autant que le patient n’ait pas atteint l’âge de quinze
(15)ans au moment de l’intervention. Lorsque les frais de l’implant ne peuvent être pris en charge dans le cadre du règlement CE 1408/71, l’assurance maladie prend en charge les frais sur autorisation préalable du CMSS accordée sur base d’un devis et d’un rapport circonstancié du médecin traitant. 3727 III) L’annexe I des statuts est complétée par un point
- b)qui prend la teneur suivante:
- b)Liste limitative des pathologies permettant, sur autorisation préalable du CMSS, des prolongations des traitements ambulatoires au CNRFR au-delà de la période maximale initiale prévue à l’article 82 des statuts: L’état du patient doit présenter un potentiel positif d’évolutivité en rééducation et/ou justifier de poursuivre une prise en charge pluridisciplinaire ou l’utilisation d’un plateau technique spécifique. 1° Pathologies neurologiques centrales Traumatismes crâniens graves Troubles cognitifs Etats pauci relationnels Pathologies neurologiques centrales chroniques évolutives (sclérose en plaques, sclérose latérale amytrophique, parkinson) IMC 2° Pathologies neurologiques médullaires Paraplégiques Tétraplégiques Myélopathies évolutives 3° Pathologies traumatologiques Polytraumatisés Retards de consolidations osseuses Consolidations osseuses dirigées Lésions du plexus brachial Algoneurodystrophie 4° Pathologies rhumatologiques Polyarthrites rhumatoïdes évolutives Collagénoses 5° Pathologies musculaires Myopathies 6° Divers Reprise de la rééducation après fait médical nouveau ou réintervention chirurgicale pour la même pathologie ANNEXE A des statuts FICHIER B1 Ajouts, modifications et suppressions intervenus au fichier B1 par décision du Conseil d’administration aux dates suivantes: 25.07.2007 26.09.2007 24.10.2007 3728 FICHIER B1 Modification des conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration en sa séance du 25 juillet 2007: L’alinéa 10 à l’article 2 des conditions particulières du fichier B1 est remplacé comme suit: La prise en charge des produits inscrits sous le code-groupe «V98G» est limitée à une utilisation à domicile suite à un séjour hospitalier ou à une personne protégée atteinte d’une brûlure du troisième degré. L’ordonnance doit comporter nommément tous les produits susceptibles d’être inclus dans la prise en charge et doit être accompagnée d’un devis. Une liste limitative validée par le conseil d’administration de l’union des caisses de maladie reprend les produits pris en charge: Tampons stériles, gants stériles, redons à usage unique, ouate de rembourrage synthétique, peau artificielle, pansements oculaires avec fenêtre, mèche hémostatique stérile, pansements interactifs en silicone. Modification des conditions particulières du fichier B1 par décision du Conseil d’administration en sa séance du 24 octobre 2007: L’alinéa 3 à l’article 2 des conditions particulières du fichier B1 est remplacé comme suit: Les tampons anaux inscrits sous le code groupe «V97F» ne sont pris en charge que si la personne protégée est atteinte d’une incontinence anale à l’exclusion des personnes titulaires d’un droit à des prestations de même nature dans le cadre de l’assurance dépendance. Pour la première prise en charge un accord préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale est requis. Une fois le diagnostic posé, ces formalités ne sont plus de rigueur. Pour l’assurance accident l’étiologie congénitale ne joue pas. A l’article 2 des conditions particulières du fichier B1 est ajouté l’alinéa 13 suivant: L’appareil inscrit sous le code groupe «N01E2» n’est pris en charge que pour des personnes sous traitement au long cours par anticoagulants de type anti-vitamine K, possédant eux-mêmes ou un membre de leur famille, les facultés nécessaires à la compréhension et à la manipulation de l’appareil. Le prescripteur doit: 1) certifier que la personne protégée ou un membre de sa famille a reçu une formation théorique et pratique du volet médical et technique, 2) certifier que la personne protégée ou un membre de sa famille est apte à l’utilisation correcte de l’appareil, 3) assurer le suivi de la personne protégée utilisateur de l’appareil Nom commercial LIBERO MOBILE SL SAFETYCATH PLUS UROMED WECHSELBESTECK COZMO CATHETER CLEO VLIWAZELL VLIWAZELL VLIWAZELL VLIWAZELL INTRASITE GEL APPLICK. 5918089 5918075 5918108 5918092 URGO 5913021 5913017 5912900 5912881 CELLOSORB AG CELLOSORB AG URGOTUL S AG URGOTUL S AG AQUACEL AG AQUACEL AG AQUACEL AG AQUACEL AG CAVITY CONVATEC V92N10 5918061 SMITH & NEPHEW V92N1 5918027 5918031 5918044 5918058 LOHMANN V91D7 5918013 DELTEC N55C2 5918000 UROMED A04A3 5917971 5917985 5917999 MEDICAL SERVICE A04A1 Numéro national Largeur Longueur Poids Volume 1 10 60-110 cm 25 25 25 12 10 cm 10 cm 20 cm 20 cm 10 cm 20 cm 20 cm 40 cm 10 8g Pansements interactifs: pansements hydrogels steril steril steril steril Compresses stériles: non tissées, absorbantes 6 - 9 mm Accessoires pour pompe à insuline externe ch 10-16 RENOUV 1-3 J RENOUV 1-3 J RENOUV 2 J RENOUV 2 J hydrocell n/adh hydrocell n/adh hydrocolloïde n/adh hydrocolloïde n/adh hydrofibre n/adh hydrofibre n/adh hydrofibre n/adh hydrofibre n/adh 10 10 10 10 10 10 5 5 10 cm 15 cm 15 cm 10 cm 5 cm 10 cm 15 cm 2 cm 12 cm 20 cm 20 cm 12 cm 5 cm 10 cm 15 cm 45 cm Pansements interactifs: antibactériens à base d’argent R 20320 R 20321 R 20324 R 20326 R 3015 Sets de rechange pour sondage suspubien 1 1 1 Sondes urinaires lubrifiées pour auto-sondage intermittent Pièces Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.09.2007 – Conseil d’administration du 25.07.2007 72,00 129,00 129,00 72,00 18,75 60,00 48,94 33,75 30,00 12,35 14,83 26,68 26,68 162,00 48,00 2,97 2,97 2,97 Prix référ. 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 100% 100% 100% 100% 100% Taux 57,60 103,20 103,20 57,60 15,00 48,00 39,15 27,00 24,00 9,88 11,86 21,34 21,34 162,00 48,00 2,97 2,97 2,97 Remb. max. 3729 Nom commercial URGOSORB URGOSORB URGOSORB URGOSORB CAVITY ALGOPLAQUE ALGOPLAQUE ALGOPLAQUE ALGOPLAQUE BORDE ALGOPLAQUE FILM ALGOPLAQUE FILM ALGOPLAQUE FILM ALGOPLAQUE FILM ALGOPLAQUE PATE ALGOPLAQUE SACRUM AQUACEL AQUACEL AQUACEL AQUACEL CAVITY 5918254 5918268 5918271 Pièces Largeur Longueur Poids 5 10 5 10 10 16 10 16 1 16 10 10 5 5 14 cm 15 cm 10 cm 20 cm 14 cm 15 cm 10 cm 20 cm 5 cm 5 cm 10 cm 15 cm 2 cm 16 cm 15 cm 10 cm 20 cm 14 cm 15 cm 10 cm 20 cm 10 cm 5 cm 10 cm 15 cm 45 cm Volume MÈCHE 10 16 10 10 5 cm 10 cm 10 cm 5 cm 20 cm 10 cm POCHE NUIT POCHE NUIT POCHE JOUR 1 1 1 10 cm 10 cm 10 cm Incontinence urinaire: poches de recueil d’urine renouv 1-2 j renouv 1-2 j renouv 1-2 j renouv 1-2 j 1500 ml 1500 ml 750 ml Pansements interactifs: pansements à alginate de calcium renouv 3-4 j renouv 3-4 j renouv 3-4 j renouv 3-4 j renouv 3-4 j renouv 4-6 j renouv 4-6 j renouv 4-6 j renouv 4-6 j pans. hydro-actif pans. hydro-actif pans. hydro-actif pans. hydro-actif Pansements interactifs: pansements hydrocolloïdes R 177901 R 177902 R 177903 R 177904 SAC A URINE SANS ROBINET + TUYAU RACCORD SAC A URINE + ROBINET+ TUYAU RACCORD SAC A URINE SANS ROBINET + TUYAU RACCORD NOM COLLECTIF V97D2 5918223 5918237 5918210 5918241 URGO V92N8 5918125 5918139 5918111 5918142 5918187 5918156 5918160 5918173 5918191 5918206 URGO 5903962 5903976 5903980 5903993 CONVATEC V92N2 Numéro national 0,45 0,87 1,30 12,50 192,00 30,00 59,00 47,59 43,50 64,00 85,26 95,18 69,60 128,00 40,00 6,80 155,90 12,50 43,50 47,59 22,50 Prix référ. 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% Taux 0,36 0,70 1 ,04 10,00 153,60 24,00 47,20 38,07 34,80 51,20 68,21 76,14 55,68 102,40 32,00 5,44 124,72 10,00 34,80 38,07 18,00 Remb. max. 3730 Nom commercial MEDIPORE + PAD MEDIPORE + PAD MEDIPORE + PAD MEDIPORE + PAD MEDIPORE + PAD INTRASITE GEL APPLICK. INTRASITE GEL APPLICK. TEGADERM HYDROCOLLOID CARRE TEGADERM HYDROCOLLOID CARRE TEGADERM HYDROCOLLOID OVAL TEGADERM HYDROCOLLOID OVAL TEGADERM HYDROCOLLOID OVAL TEGADERM HYDROCOLLOID SACRALE TEGADERM HYDROCOLLOID THIN CARRE TEGADERM HYDROCOLLOID THIN OVAL TEGADERM HYDROCOLLOID THIN OVAL TEGADERM HYDROCOLLOID THIN OVAL 5916442 5916491 5916506 5916510 5916523 5916537 5916460 5916439 5916456 5916473 5916487 3M TEGADERM FOAM CARRE TEGADERM FOAM CARRE TEGADERM FOAM CARRE TEGADERM FOAM CARRE TEGADERM FOAM CARRE TEGADERM FOAM CARRE TEGADERM FOAM FENETRE TEGADERM FOAM OVAL TEGADERM FOAM OVAL TEGADERM FOAM OVAL TEGADERM FOAM TALON V92N3 5908213 5908227 5908181 5908194 5908200 5915588 5915591 5915607 5915611 5915624 3M V92N2 5917064 5917078 SMITH & NEPHEW V92N1 5908231 5908244 5908258 5908261 5908275 3M V91D5 Numéro national Longueur 5 cm 10 cm 10 cm 10 cm 10 cm 7,2 cm 10 cm 15 cm 20 cm 25 cm 10 10 Pansements interactifs: pansements hydrogels 5 5 5 5 5 Poids 10 cm 15 cm 7 cm 10 cm 14 cm 16 cm 10 cm 10 cm 13 cm 17 cm 10 cm 15 cm 9 cm 12 cm 17 cm 17 cm 10 cm 12 cm 15 cm 20 cm 10 10 10 5 5 5 10 10 10 5 5 8,8 cm 10 cm 5,1 cm 10 cm 20 cm 14,3 cm 8,9 cm 19 cm 10 cm 14,3 cm 13,97 cm 8,8 cm 10 cm 5,1 cm 20 cm 20 cm 14,3 cm 8,9 cm 22,2 cm 11 cm 15,6 cm 13,97 cm Pansements interactifs: pansements hydrocellulaires 5 3 5 5 3 6 5 10 10 6 Pansements interactifs: pansements hydrocolloïdes adhésif non adhésif non adhésif non adhésif non adhésif adhésif non adhésif adhésif adhésif adhésif adhésif R 90002 R 90005 R 90001 R 90003 R 90004 R 90007 R 90022 R 90021 R 90023 R 90024 R 3562 R 3566 R 3569 R 3570 R 3571 Largeur Compresses stériles auto-adhésives Pièces 25 g 15 g Volume Fichier B1: Modifications avec effet au 01.09.2007 – Conseil d'administration du 25.07.2007 46,46 50,00 20,81 50,00 100,00 35,79 63,37 116,65 51,95 30,72 26,82 21,75 28,55 15,75 26,10 30,20 69,03 21,75 52,20 84,83 86,29 50,00 40,00 2,26 3,59 4,44 5,18 6,25 Prix référ. 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% Taux 37,17 40,00 16,65 40,00 80,00 28,63 50,70 93,32 41,56 24,58 21,46 17,40 22,84 12,60 20,88 24,16 55,22 17,40 41,76 67,86 69,03 40,00 32,00 1,81 2,87 3,55 4,14 5,00 Remb. max. 3731 Nom commercial BIATAIN SACRUM TIELLE SACRUM ALLEVYN SACRUM ALLEVYN THIN CUTINOVA HYDRO CUTINOVA HYDRO CUTINOVA HYDRO TEGADERM FILM TEGADERM FILM TEGADERM FILM TEGADERM FILM TEGADERM FILM TEGADERM IV TEGADERM IV 5915690 5915705 5915719 5915686 3M TEGADERM ALGINATE TEGADERM ALGINATE TEGADERM ALGINATE TEGADERM ALGINATE V92N8 5103082 5055021 3M V92N6 5908163 5908177 5055049 5055052 5055066 3M V92N4 5913129 5903198 5130563 5130577 5130581 SMITH & NEPHEW 5913911 JOHNSON & JOHNSON 5908079 COLOPLAST Numéro national adhésif auto-adhésif auto-adhésif auto-adhésif auto-adhésif adhésif adhésif 10 5 10 5 3 5 5 17 cm 10 cm 5 cm 10 cm 15 cm 18 cm 23 cm Largeur 17 cm 10 cm 6 cm 10 cm 20 cm 18 cm 23 cm Longueur Poids Volume 5 5 20 10 10 6 cm 10 cm 25 cm 20 cm 30 cm 7 cm 12 cm 10 cm 15 cm 20 cm 100 100 4 cm 6 cm 4 cm 7 cm R 90110P R 90112P R 90114P R 90120P stérile stérile stérile mèches 10 10 5 5 5 cm 10 cm 10 cm 2 cm 5 cm 10 cm 20 cm 30 cm Pansements interactifs: pansements à alginate de calcium R 1622W R 1623W 12,50 30,00 30,00 29,50 23,04 60,48 3,36 6,00 40,50 24,30 48,60 105,00 17,50 18,00 17,50 31,50 52,50 52,50 Prix référ. Films de polyuréthane transparents pour fixation de cathéter périphérique R 1624/W/5 R 1626/W/5 R 1627 R 1628 R 1629 Pansements interactifs: films de polyuréthane transparents R 65000700 R 66047578 R 66047441 R 66047443 R 66047445 R MTL104 R 3485 Pièces 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% Taux 10,00 24,00 24,00 23,60 18,43 48,38 2,69 4,80 32,40 19,44 38,88 84,00 14,00 14,40 14,00 25,20 42,00 42,00 Remb. max. 3732 Nom commercial Nom commercial Numéro national GLUCOTALK Nom commercial Numéro national 5914448 5914434 1 1 1 1 1 5 cm 7 cm 10 cm 15 cm 20 cm 4m 4m 4m 4m 4m Poids Volume bandelettes Largeur Longueur 1 40 cm Poids 1 Pansements interactifs: pansements hydrogels 50 Tests sanguins: glucose ch 08 - ch 24 Sondes urinaires simples à usage unique Pièces 15 g Volume Largeur Longueur Poids 60 / 110 cm 60 / 110 cm 10+5 10 60-110 cm 60-110 cm Accessoires pour pompe à insuline externe Pièces Volume Fichier B1: Modifications avec effet au 01.11.2007 – Conseil d’administration du 26.09.2007 MINIMED PARADIGM SILHOUETTE COMBO MINIMED PARADIGM SILHOUETTE FULL MEDTRONIC MINIMED N55C2 NU-GEL 5918304 JOHNSON & JOHNSON V92N1 5918299 PROGEN Longueur Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.11.2007 – Conseil d’administration du 26.09.2007 R 45195 R 45196 R 45197 R 45198 R 45199 Largeur Bandes de fixation: bandes de crêpe Pièces Fichier B1: Suppressions avec effet au 01.09.2007 – Conseil d’administration du 25.07.2007 SONDE TIEMANN SANS BALLONNET PVC EMBOUT COURBEE N01D0 5918285 NOM COLLECTIF A04A2 UNIFLEX UNIFLEX UNIFLEX UNIFLEX UNIFLEX 5150552 5150566 5150570 5150583 5150597 BEIERSDORF V93E0 Numéro national 135,79 166,40 Prix référ. 4,00 35,94 2,90 Prix référ. 0,62 0,87 1,09 1,09 1,09 Prix référ. 100% 100% Taux 80% 100% 100% Taux 80% 80% 80% 80% 80% Taux 135,79 166,40 Remb. max. 3,20 35,94 2,90 Remb. max. 0,50 0,70 0,87 0,87 0,87 Remb. max. 3733 Nom commercial Nom commercial Largeur Longueur Poids 6 Pansements interactifs: pansements hydrogels Pièces 25 g Volume Largeur Longueur Poids Volume 50 25 100 40,00 35,94 17,97 71,89 1 4,78 5,06 4,85 Prix référ. 30,00 Prix référ. 620,00 Appareil pour la mesure du taux de prothrombine (AP UCM) – (1 / 60 mois) appareil+autopiqueur 1 Glucomètres – (APCM) – (1 / 60 mois) électrodes électrodes électrodes 1 1 1 Tests sanguins: glucose pompe infinity pompe infinity pompe infinity Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde Pièces Fichier B1: Ajouts avec effet au 01.12.2007 – Conseil d’administration du 24.10.2007 NU-GEL APPAREIL DE MESURE TAUX PROTHROMBINE NOM COLLECTIF N01E2 FREESTYLE FREEDOM LITE ABBOTT N01E0 FREESTYLE LITE FREESTYLE LITE FREESTYLE LITE ABBOTT N01D0 FLOCARE PACK FLOCARE SYST UNIV.PACK FLOCARE UNIVERSAL NUTRICIA A01A Numéro national 5917047 JOHNSON & JOHNSON V92N1 Numéro national Fichier B1: Suppression avec effet au 01.11.2007 – Conseil d’administration du 26.09.2007 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Taux 80% Taux 620,00 40,00 35,94 17,97 71,89 4,78 5,06 4,85 Remb. max. 24,00 Remb. max. 3734 3735 FICHIER B2 Suppression intervenue au fichier B2 par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 24.10.2007 Suppression avec effet au 01.12.2007 Catégorie: 032418 Matériels d’évaluation et de contrôle physique Objet: Appareil pour la mesure du temps de thromboplastine MA24060 Acquisition Une ordonnance médicale est requise. La fourniture est seulement prise en charge pour des personnes sous traitement au long cours par anticoagulants de type anti-vitamine K, possédant eux-mêmes ou un membre de leur famille, les facultés nécessaires à la compréhension et à la manipulation de l’appareil. Le prescripteur doit: 1) certifier que l’assuré a reçu une formation théorique et pratique du volet médical et technique, 2) certifier que le patient est apte à l’utilisation correcte de l’appareil, 3) assurer le suivi du patient utilisateur de l’appareil. Renouvellement: Le délai de renouvellement est de 5 ans. Une ordonnance médicale est requise. Cession: Non: L’appareil n’est pas repris en dépôt par le SMA. Titre: L’accord préalable de l’UCM est requis. Paiement: Prestation prise en charge par voie de remboursement (Caisses de maladie) et/ou par voie du tiers payant (UCM) Tarif: Prix de référence: 620 € Taux 100% M03241801A Mode: Conditions: FICHIER B3 Ajouts et modifications de prix intervenus au fichier B3 par décision respective du Conseil d'administration à la date suivante: 25.07.2007 Type Destiny 1200 OTE Destiny 1200 OTE DSD PA07060 Micro Power III 300 AZ Micro Power IX dSZ Micro Savia Art Micro Savia Art CRT Savia Art 211 dSZ Savia Art 311 dSZ Savia Art 411 dSZ Savia Art 11 Savia Art 22 Savia Art 33 AUDEO IX AUDEO V GO PRO COMPACT GO PRO COMPACT VC GO PRO COMPACT Power Omni GO PRO COMPACT Power Dir GO PRO Concha/Halbconcha 312 GO PRO Concha/Halbconcha 13 GO PRO Concha/Halbconcha Power GO PRO Canal 312 GO PRO Canal 10 GO PRO Mini Canal GO PRO CIC PA07059 STARKEY PA07031 PA07032 PA07033 PA07034 PA07035 PA07036 PA07037 PA07038 PA07039 PA07040 PA07046 PA07047 PHONAK PA07020 PA07021 PA07022 PA07023 PA07024 PA07025 PA07026 PA07027 PA07028 PA07029 PA07030 OTICON APPAREILLAGE EN MODE MONAURAL Code tarif PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 Prix de référence 1.540,00 1.395,00 1.160,00 1.800,00 1.790,00 1.900,00 1.715,00 1.790,00 1.800,00 1.720,00 1.720,00 1.720,00 1.800,00 1.500,00 849,00 849,00 895,00 895,00 995,00 995,00 995,00 995,00 995,00 995,00 1.049,00 Chapitre 1 Programmable PA00900 PA00900 PA00900 PA00904 PA00903 PA00903 PA00904 PA00904 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00903 PA00903 PA00903 PA00903 PA00903 PA00903 PA00904 Embout FICHIER B3: Prothèses auditives – Ajouts avec effet au 01.09.2007 Conseil d'administration du 25 juillet 2007 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Taux 1.540,00 1.395,00 1.160,00 1.800,00 1.790,00 1.900,00 1.715,00 1.790,00 1.800,00 1.720,00 1.720,00 1.720,00 1.800,00 1.500,00 849,00 849,00 895,00 895,00 995,00 995,00 995,00 995,00 995,00 995,00 1.049,00 Prix de remb.max. 3736 FLXP PA07058 Micro Power III 300 AZ Micro Power IX dSZ Micro Savia Art Micro Savia Art CRT Savia Art 211 dSZ Savia Art 311 dSZ Savia Art 411 dSZ Savia Art 11 Savia Art 22 Savia Art 33 PB07039 PB07040 GO PRO COMPACT GO PRO COMPACT VC GO PRO COMPACT Power Omni GO PRO COMPACT Power Dir GO PRO Concha/Halbconcha 312 GO PRO Concha/Halbconcha 13 GO PRO Concha/Halbconcha Power GO PRO Canal 312 GO PRO Canal 10 GO PRO Mini Canal GO PRO CIC PB07031 PB07032 PB07033 PB07034 PB07035 PB07036 PB07037 PB07038 PHONAK PB07020 PB07021 PB07022 PB07023 PB07024 PB07025 PB07026 PB07027 PB07028 PB07029 PB07030 OTICON PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 1.376,00 1.376,00 928,00 1.440,00 1.432,00 1.520,00 1.372,00 1.432,00 1.440,00 1.376,00 679,20 679,20 716,00 716,00 796,00 796,00 796,00 796,00 796,00 796,00 839,20 1.080,00 1.330,00 1.330,00 1.365,00 1.375,00 1.360,00 1.025,00 1.025,00 1.045,00 1.080,00 1.080,00 Prix de référence Chapitre 2 Programmable APPAREILLAGE EN MODE STEREOACOUSIQUE Aikia AK 9 ELAN Aikia AK 9 Aikia AK 19 Aikia AK CIC Aikia AK X FL9 ELAN FL9 FL19 FLCIC FLX Type PA07048 PA07049 PA07050 PA07051 PA07052 PA07053 PA07054 PA07055 PA07056 PA07057 WIDEX Code tarif PA00903 PA00903 PA00900 PA00900 PA00900 PA00904 PA00904 PA00904 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00903 PA00903 PA00903 PA00903 PA00903 PA00903 PA00904 PA00903 PA00900 PA00900 PA00904 PA00903 PA00900 PA00900 PA00904 PA00903 Embout 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Taux 1.376,00 1.376,00 928,00 1.440,00 1.432,00 1.520,00 1.372,00 1.432,00 1.440,00 1.376,00 679,20 679,20 716,00 716,00 796,00 796,00 796,00 796,00 796,00 796,00 839,20 1.080,00 1.330,00 1.330,00 1.365,00 1.375,00 1.360,00 1.025,00 1.025,00 1.045,00 1.080,00 1.080,00 Prix de remb.max. 3737 Aikia AK 9 ELAN Aikia AK 9 Aikia AK 19 Aikia AK CIC Aikia AK X FL9 ELAN FL9 FL19 FLCIC FLX FLXP PA07041 PA07042 PA07043 PA07044 PA07045 PB07042 PB07043 PHONAK Easy Link iLink S 311 Forte Micro MLxS My Link Zoom Link iLink S 311 Forte Micro MLxS POSITIONS SPECIALES PB07048 PB07049 PB07050 PB07051 PB07052 PB07053 PB07054 PB07055 PB07056 PB07057 PB07058 WIDEX PB07059 PB07060 Destiny 1200 OTE Destiny 1200 OTE DSD AUDEO IX AUDEO V PB07046 PB07047 STARKEY Type Code tarif PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 1.064,00 1.064,00 1.092,00 1.100,00 1.088,00 820,00 820,00 836,00 864,00 864,00 864,00 1.116,00 1.232,00 1.440,00 1.200,00 Prix de référence 590,00 1.400,00 541,40 790,00 790,00 1.120,00 433,12 Chapitre 3 Programmable PA00900 PA00900 PA00904 PA00903 PA00903 PA00900 PA00900 PA00904 PA00903 Embout 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Taux 590,00 1.400,00 541,40 790,00 790,00 1.120,00 433,12 1.064,00 1.064,00 1.092,00 1.100,00 1.088,00 820,00 820,00 836,00 864,00 864,00 864,00 1.116,00 1.232,00 1.440,00 1.200,00 Prix de remb.max. 3738 Type SEQUEL II IC SEQUEL II CIC ARISTA IC ARISTA CIC J13 SEQUEL II J13 ARISTA A312 ARISTA CIERRA IC CIERRA CIC CIERRA PDI IC SEQUEL II PDI IC ARISTA PDI IC J13 CIERRA J13 CIERRA PDI J13 SEQUEL II PDI J13 ARISTA PDI DA VINCI PxP DA VINCI PsP ASPECT XTRA DESTINY 400 DESTINY 400 IC DESTINY 400 CIC DESTINY 800 DESTINY 800 IC DESTINY 800 CIC DESTINY 1200 DESTINY 1200 IC DESTINY 1200 CIC PB04016 PB04017 PB04019 STARKEY SEQUEL II IC SEQUEL II CIC ARISTA IC APPAREILLAGE EN MODE STEREOACOUSIQUE PA04016 PA04017 PA04019 PA04020 PA04027 PA04029 PA04031 PA05023 PA05024 PA05027 PA05028 PA05029 PA05032 PA05034 PA05035 PA05036 PA05039 PA06022 PA06023 PA07001 PA07002 PA07003 PA07004 PA07005 PA07006 PA07007 PA07008 PA07009 STARKEY PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 Prix de référence Chapitre 2 744,40 744,40 869,86 930,50 930,50 1.087,32 1.087,32 878,22 1.066,41 1.108,23 731,85 731,85 784,13 972,32 1.139,60 710,94 752,76 930,50 1.118,69 1.244,15 1.128,12 1.159,74 1.118,80 1.208,70 1.208,70 1.479,00 1.489,20 1.489,20 1.703,40 1.713,60 1.713,60 Chapitre 1 Programmable PA00903 PA00904 PA00903 PA00900 PA00903 PA00904 PA00900 PA00903 PA00904 PA00900 PA00903 PA00904 PA00903 PA00904 PA00903 PA00904 PA00900 PA00900 PA00900 PA00903 PA00904 PA00903 PA00903 PA00903 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 Embout FICHIER B3: Prothèses auditives – Modifications de prix avec effet au 01.09.2007 APPAREILLAGE EN MODE MONAURAL Code tarif 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Taux 744,40 744,40 869,86 930,50 930,50 1.087,32 1.087,32 878,22 1.066,41 1.108,23 731,85 731,85 784,13 972,32 1.139,60 710,94 752,76 930,50 1.118,69 1.244,15 1.128,12 1.159,74 1.118,80 1.208,70 1.208,70 1.479,00 1.489,20 1.489,20 1.703,40 1.713,60 1.713,60 Prix de remb.max. 3739 ARISTA CIC J13 SEQUEL II J13 ARISTA A312 ARISTA CIERRA IC CIERRA CIC CIERRA PDI IC SEQUEL II PDI IC ARISTA PDI IC J13 CIERRA J13 CIERRA PDI J13 SEQUEL II PDI J13 ARISTA PDI DA VINCI PxP DA VINCI PsP ASPECT XTRA DESTINY 400 DESTINY 400 IC DESTINY 400 CIC DESTINY 800 DESTINY 800 IC DESTINY 800 CIC DESTINY 1200 DESTINY 1200 IC DESTINY 1200 CIC PB04020 PB04027 PB04029 PB04031 PB05023 PB05024 PB05027 PB05028 PB05029 PB05032 PB05034 PB05035 PB05036 PB05039 PB06022 PB06023 PB07001 PB07002 PB07003 PB07004 PB07005 PB07006 PB07007 PB07008 PB07009 PA00900 PA00901 PA00903 PA00904 PA00905 PA00910 PA00911 PA00913 PA00914 PA00915 EMBOUT AURICULAIRE TOUT MODELE – 1ère livraison EMBOUT AURICULAIRE SOUPLE – 1ère livraison COQUE IA/IC – 1ère livraison COQUE CIC – 1ère livraison EMBOUT AURICULAIRE THERMOTEC EMBOUT AURICULAIRE TOUT MODELE – Renouvellement EMBOUT AURICULAIRE SOUPLE – Renouvellement COQUE IA/IC – Renouvellement COQUE CIC – Renouvellement EMBOUT AURICULAIRE THERMOTEC – Renouvellement ACCESSOIRES Type Code tarif PRO 1 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 2 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 PRO 1 39,20 50,00 71,30 84,20 68,80 39,20 50,00 71,30 84,20 68,80 869,86 702,58 853,13 886,58 585,48 585,48 627,30 777,86 911,68 568,75 602,21 744,40 894,95 995,32 902,50 927,79 895,04 966,96 966,96 1.183,20 1.191,36 1.191,36 1.362,72 1.370,88 1.370,88 Prix de référence Chapitre 4 Programmable PA00900 PA00903 PA00904 PA00900 PA00903 PA00904 PA00900 PA00903 PA00904 PA00904 PA00900 PA00900 PA00900 PA00903 PA00904 PA00903 PA00903 PA00903 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 PA00900 Embout 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Taux 39,20 50,00 71,30 84,20 68,80 39,20 50,00 71,30 84,20 68,80 869,86 702,58 853,13 886,58 585,48 585,48 627,30 777,86 911,68 568,75 602,21 744,40 894,95 995,32 902,50 927,79 895,04 966,96 966,96 1.183,20 1.191,36 1.191,36 1.362,72 1.370,88 1.370,88 Prix de remb.max. 3740 3741 FICHIER B5 Ajout et modifications intervenus au fichier B5 par décision du Conseil d’administration à la date suivante: 24.10.2007 FICHIER B5 Remplacement des articles 1 à 3 des conditions particulières du fichier B5 par décision du Conseil d’administration en sa séance du 24 octobre 2007: Art.1er. Les produits d’alimentation médicale inscrits dans le présent fichier sont réservés: 1° aux personnes atteintes d’une anomalie du métabolisme des acides aminés d’origine génétique 2° aux personnes atteintes d’une entéropathie par intolérance au gluten (maladie coeliaque) 3° aux nourrissons et enfants en bas âge atteints d’une pathologie cholestatique chronique sévère 4° aux nourrissons et enfants en bas âge atteints d’une allergie alimentaire multiple sévère ou persistante avec syndrome de malabsorption sévère 5° aux personnes atteintes d’un syndrome de malabsorption sévère avec signes de carence dans le cadre de maladies inflammatoires, après résection chirurgicale étendue, de radio-entérite, de mucoviscidose et d’entéropathie exsudative 6° aux personnes présentant • Une pathologie neurologique sévère avec absence ou incoordination du réflexe de déglutition • Une néoplasie de la sphère ORL ou digestive haute • Des séquelles de chirurgie ou de radiothérapie de la sphère ORL ou digestive haute • Un état cachectique (BMI<16) dans le cadre d’une insuffisance respiratoire et/ou insuffisance cardiaque chronique sévère 7° aux nourrissons et enfants âgés de moins de 14 ans atteints de troubles métaboliques graves nécessitant l’éviction d’un nutriment majeur. Art 2. La délivrance, au profit des personnes visées à l’alinéa précédent sous 1°, 3°, 4° et 5°, des produits inscrits à la rubrique Z99A intitulée Produits d’alimentation médicale – par produit, achetés en pharmacie, se fait d’après les modalités applicables aux médicaments, prévues aux articles 93 à 96 et 113 des statuts. La prise en charge se fait d’après les taux, conditions et spécifications prévus à la liste ci-après sur base d’un titre de prise en charge délivré par l’union des caisses de maladie après autorisation du contrôle médical accordée sur présentation d’une ordonnance médicale circonstanciée. Les produits d’alimentation médicale réservés aux personnes atteintes d’une des pathologies reprises au point 4° de l’article 1er ne sont pris en charge que si la demande renseigne sur le détail des symptômes cliniques, les dosages IgE spécifiques, les résultats des prick-tests et le régime d’exclusion mis en route. La prise en charge des produits d’alimentation médicale réservés aux personnes atteintes d’une des pathologies reprises au point 5° de l’article 1er est limitée aux personnes jusqu’à leur 18e anniversaire. Les produits d’alimentation médicale réservés aux personnes atteintes d’une des pathologies reprises au point 6° de l’article 1er ne sont pris en charge que dans le cas d’une nutrition entérale par sonde, à domicile. Art.3. Les produits d’alimentation médicale inscrits à la rubrique Z99B, Produits d’alimentation médicale – par forfait, prescrits et délivrés aux personnes: visées à l’article 1er sous 1°, sont pris en charge jusqu’à concurrence d’un montant maximal semestriel de sept cent cinquante euros (750,00 €), visées à l’article 1er sous 2°, sont pris en charge jusqu’à concurrence d’un montant maximal semestriel de deux cent soixante dix euros (270,00 €), visées à l’article 1er sous 5°, sont pris en charge jusqu’à concurrence d’un montant maximal semestriel de deux cent soixante dix euros (270,00 €), visées à l’article 1er sous 6°, sont pris en charge jusqu’à concurrence d’un montant maximal semestriel de sept cent cinquante euros (750,00 €). La prise en charge se fait sur présentation de factures détaillées et acquittées, à l’exclusion de tickets de caisse. Les factures doivent montrer la nature précise des denrées et leur nom de marque. Les factures pour les produits délivrés aux personnes visées sous 1° et 6° doivent être accompagnées des ordonnances médicales afférentes, établies au plus pour une durée de six mois. La prise en charge est subordonnée à un accord du contrôle médical obtenu sur base d’un dossier médical mettant en évidence la pathologie dont la personne protégée est atteinte. Z99B Numéro national ALIMENTS (ART.1 PT 5) Nom commercial Largeur Longueur Poids Volume Prix référ. DIFFERENTS PRODUITS 270,00 Produits d’alimentation médicale – par forfait semestriel – APCM – Art. 1 pt 5 Pièces Fichier B5: Ajout avec effet au 01.12.2007 – Conseil d'administration du 24.10.2007 100% Taux 270,00 Remb. max. 3742 3743 ANNEXE D des statuts Liste N°1 prévue à l’article 98, point 1. Exclusion de groupes pharmaco thérapeutiques de médicaments allopathiques Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 25 juillet 2007 sont modifiés la position et l’exposé des motifs suivants: V.01.01. Les extraits allergéniques pour immunothérapie spécifique par voie orale V.01.01. Exposé des motifs: Les préparations d’extraits allergéniques pour immunothérapie spécifique par voie orale n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité conformément aux données acquises par la science et ne remplissent en conséquence pas les conditions de l’article 23 du Code des assurances sociales. Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 septembre 2007 est ajoutée la position et modifié l’exposé des motifs suivants: A.03.03. Les antagonistes sélectifs du récepteur cannabinoïde de type 1 utilisés dans le traitement de l’obésité inclus dans le code ATC A08AX* A.03.01. A.03.02. A.03.03. Exposé des motifs: Devant la grande fréquence des échecs du traitement de la surcharge pondérale dans un objectif strictement centré sur le poids, il est essentiel de favoriser une approche globale centrée sur la personne dont les résultats obtenus suggèrent une meilleure efficacité non seulement sur le poids, mais également sur le vécu psychologique. Dans cette optique, l’assurance maladie prend en charge, dans le cadre d’une cure pour obésité pathologique, telle que définie dans la nomenclature des actes et services prestés dans le Centre thermal et de santé de Mondorf, un traitement individualisé sous surveillance médicale axé sur une rééducation diététique. En ce qui concerne le traitement médicamenteux des sujets relevant de l’indication antiobésité, le résultat de celui-ci est conditionné par un régime hypocalorique suivi par le patient. La médication seule n’est pas indiquée, de fait, elle ne constitue qu’une mesure de soutien au régime diététique. Il y a lieu de relever le risque de disproportion des coûts engagés par le traitement médicamenteux pour atteindre le bénéfice escompté, d’autant plus que les effets secondaires engendrés sont notables. En outre, le résultat thérapeutique peut être obtenu par des mesures hygiéno-diététiques adéquates en dehors d’un traitement médicamenteux. En conclusion, les conditions de prise en charge par l’assurance maladie telles que définies dans l’article 23 du code des assurances sociales qui stipule que les prescriptions et ordonnances ne peuvent dépasser l’utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement, ne sont pas remplies. Liste N°6 prévue à l’article 106: prise en charge conditionnelle Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 25 juillet 2007 est ajoutée la position suivante: 5. Les extraits allergéniques standardisés pour immunothérapie spécifique par voie sublinguale pour les personnes protégées à partir de 5 ans. La prise en charge est limitée à un allergène unique ou à un mélange d’allergènes apparentés inclus dans les groupes d’allergènes suivants: • Acariens • Pollens de graminées • Pollens de bétulacées La durée de prise en charge est limitée à un cycle de traitement, soit en continu, soit saisonnier, pour une période maximale de 5 ans, à partir de la première date de prestation. En cas d’interruption, un deuxième cycle n’est plus pris en charge. Le patient doit présenter une des symptomatologies suivantes: • Rhinite légère persistante • Rhinite modérée à sévère intermittente • Rhinite modérée à sévère persistante • Asthme léger à modéré persistant L’identification de l’allergène par des tests cutanés (prick-test) et/ou dosage des IgE spécifiques par RAST doit être réalisée. La concordance entre la symptomatologie et les tests doit être établie. 3744 Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 septembre 2007 est modifiée la deuxième position comme suit: 2. Les vaccins spécifiques contre la grippe inclus dans le code ATC J07* sont pris en charge dans les conditions suivantes: La personne protégée doit atteindre l’âge de 65 ans pendant l’année en cours ou l’ordonnance doit justifier que le médicament est administré dans une des indications suivantes: – maladies chroniques des poumons – maladies chroniques du cœur – maladies chroniques rénales – maladies métaboliques chroniques – immunodépressions congénitales ou acquises par maladie ou par traitement médicamenteux – maladies auto-immunes – hémoglobinopathies – maladies neurologiques ou neuromusculaires avec un risque élevé de pneumopathie par aspiration – handicap mental associé à des troubles neuromusculaires et risque d’aspiration – maladies justifiant d’un traitement chronique par l’acide acétylsalicylique d’une personne âgée de moins de 18 ans Liste N°8 prévue à l’article 107, point 2: médicaments soumis à protocole thérapeutique et à accord préalable du Contrôle médical Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 septembre 2007 est ajoutée la position suivante: 3. Les antipsychotiques atypiques inclus dans le code ATC N05AE03 (Suit le protocole thérapeutique) Liste N°9 prévue à l’article 107, point 3: médicaments soumis à accord préalable du Contrôle médical de la sécurité Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 septembre 2007 est ajoutée la position suivante: 10. Les héparinoïdes de bas poids moléculaire inclus dans le code ATC B01AB09 L’ordonnance doit documenter par un bilan sanguin la thrombocytopénie induite par l’héparine. Liste N°10 prévue à l’article 109, limitation des quantités pour une durée déterminée Par décision du Conseil d’administration dans sa séance du 26 septembre 2007 est ajoutée la position suivante: 2. Les solutions d’acide hyaluronique pour injection intra-articulaire incluses dans le code ATC M09AX01 Ces médicaments ne sont pris en charge que si la personne protégée est atteinte de gonarthrose. La prise en charge est limitée à 3 injections par genou par an. L’ordonnance précise le genou à traiter. L’injection intraarticulaire devra être réalisée sous contrôle échographique ou radioscopique. 3745 Administration du contrôle médical de la sécurité sociale Demande initiale de prise en charge de l’antipsychotique atypique SERDOLECT 1. Données concernant le patient: Nom: Prénom(s): Matricule de sécurité sociale: Je soussigné(e), médecin spécialiste en psychiatrie ou neuropsychiatrie certifie que le patient susmentionné – souffre d’une schizophrénie et présente une intolérance documentée à au moins un autre médicament antipsychotique nom du médicament: ……………………………… – ne présente aucune des contre-indications reprises à la notice scientifique officielle Je certifie avoir pris connaissance des contre-indications et des précautions particulières en cas de co-prescriptions, ainsi que du plan de gestion du risque qui implique une surveillance électrocardiographique régulière. Je m’engage à transmettre ces informations au(
- x)médecin(
- s)traitant(s). Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies. Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché. Nom du prescripteur: Date: cachet et signature: Le présent constat est à envoyer sous pli fermé avec la mention «confidentiel» au Contrôle médical de la sécurité sociale B.P. 1342 L-1013 Luxembourg 3746 Administration du contrôle médical de la sécurité sociale Demande de prolongation de la prise en charge de l’antipsychotique atypique SERDOLECT 1. Données concernant le patient: Nom: Prénom(s): Matricule de sécurité sociale: Je certifie avoir pris connaissance des contre-indications et des précautions particulières en cas de co-prescriptions, ainsi que du plan de gestion du risque qui implique une surveillance électrocardiographique régulière. Je m’engage à transmettre ces informations au(
- x)médecin(
- s)traitant(s). Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies. Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché. Nom du prescripteur: Date: cachet et signature: Le présent constat est à envoyer sous pli fermé avec la mention «confidentiel» au Contrôle médical de la sécurité sociale B.P. 1342 L-1013 Luxembourg Editeur: Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck