643 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A –– N° 42 17 mars 2010 Sommaire Convention-cadre du 8 janvier 2010 si

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 Annexes: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 646 Chapitre 1: Objet de la convention Art. 1er. La présente convention a pour objet de définir, dans le cadre de la législation relative à l’assurance dépendance, les rapports entre la CNS et les prestataires. Chapitre 2: Définitions Art. 2. Un glossaire repris en annexe présente la définition des termes utilisés dans la présente convention. Chapitre 3: Dispositions générales 1. Personnalité juridique du prestataire Art. 3. Chaque prestataire doit se prévaloir de la personnalité juridique ou d’un statut public. 2. Contrat d’aides et de soins Art. 4. Les prestataires adhèrent à la présente convention par la conclusion d’un contrat d’aides et de soins avec la CNS. Un contrat d’aides et de soins différent est conclu pour chaque activité distincte assumée par le prestataire au sens des articles 389 à 391 du CSS, activité dûment agréée selon la législation en vigueur. Le contrat d’aides et soins est conforme au contrat-type d’aides et de soins correspondant à l’activité que le prestataire assume en vertu dudit contrat, tel que présenté en annexe. Art. 5. Toute modification à la présente convention s’applique directement, dans les conditions et modalités qu’elle détermine, aux relations entre la CNS et les prestataires. Art. 6. Le contrat d’aides et de soins peut être résilié par chacune des parties moyennant un préavis de six mois notifié par lettre recommandée à la poste. Sans préjudice des délais de préavis propres aux contrats de prise en charge, le prestataire résilie tous ses contrats de prise en charge en cas de résiliation du contrat d’aides et de soins, pour autant et dans les limites que les contrats de prise en charge en cause dépendent de l’exécution du contrat d’aides et de soins. 3. Universalité des prestations offertes par le prestataire Art. 7. Sans préjudice de l’Art. 75, de l’Art. 76 et de l’Art. 77, le prestataire dispense, le cas échéant avec le concours d’un autre prestataire, de façon continue, tous les jours de l’année les aides et soins tels que déterminés au plan de prise en charge, ainsi que les actes et services infirmiers auxquels la personne dépendante a droit. Art. 8. Les prestataires peuvent limiter leur prise en charge au cercle de personnes dépendantes atteintes de pathologies spécifiques ou à des personnes dépendantes tombant dans une tranche d’âge prédéfinie. Les prestataires visés à l’article 389 du CSS peuvent limiter leur activité à des personnes dépendantes résidant dans un espace géographique prédéfini, sans pour autant que celui-ci soit inférieur à une circonscription électorale. Cette disposition s’applique à partir du 1er janvier 2010. Le contrat d’aides et de soins doit inclure la définition des limitations éventuelles. 4. Qualité des prestations Art. 9. Les prestations sont délivrées conformément aux règles de l’art et, le cas échéant, conformément aux dispositions relatives aux lignes directrices et standards de référence reprises dans la présente convention sur base des propositions élaborées par la Commission de qualité visée à l’article 387bis du CSS, dans le respect des normes d’agrément rendues applicables par l’autorité ayant délivré le ou le(

1. s)agrément(
2. s)conformément à la législation réglant les relations entre l’Etat et les organismes œuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique. Art. 9bis. Il est institué une Commission des normes qui aura pour objet et pour mission d’enrichir les négociations annuelles des différentes valeurs monétaires en apportant des normes fixes minimales et maximales relatives au mix de personnels aides et soins et aux éléments relatifs à l’encadrement organisationnel et administratif ou de toute autre norme permettant d’alimenter la réflexion financière. Art. 10. En vue de leur intégration dans la présente convention, les propositions de lignes directrices et de standards de référence en matière de qualité des prestations formulées par la Commission de qualité visée à l’article 387bis du CSS ainsi que les normes fixées par la Commission des normes visée à l’Art. 9bis de la présente convention, font l’objet d’un accord entre les parties signataires de la présente convention. Les négociations y relatives doivent être entamées endéans les six semaines après qu’elles aient été communiquées aux parties par la Commission de qualité ou par la Commission des normes. La communication aux parties est faite par courrier recommandé. L’initiative pour les négociations des accords en vue de l’intégration des lignes directrices, des standards de référence et des normes dans la présente convention appartient indifféremment aux deux parties signataires de la présente convention. Les résultats des négociations sont consignés dans des protocoles d’accord, qui déterminent la date de mise en vigueur à partir de laquelle ils doivent être appliqués par les prestataires. Ces mêmes protocoles d’accord précisent la prise en considération par la CNS des coûts générés par leur transposition. 647 Ils peuvent proposer les mesures réparatrices en cas de non transposition par les prestataires. Les procédures de redressement ne peuvent être prononcées qu’à titre individuel. Les protocoles d’accord sont annexés à la présente convention. 5. Missions et responsabilités du prestataire autour de la personne dépendante A. Prise en charge coordonnée de la personne dépendante Art. 11. La prise en charge coordonnée de la personne dépendante comprend: • la coordination des prestations telle que documentée en annexe, • la coordination de services complémentaires à l’assurance dépendance en relation avec les prestations (téléalarme, repas sur roues,…), • la coopération des différents intervenants professionnels en vue de garantir la bonne exécution de toutes les prestations requises, • la coopération avec la personne dépendante et son entourage. Art. 12. La qualification minimale requise pour la fonction de coordinateur correspond à celle de toutes les professions admises à fournir les activités de soutien spécialisé. B. Coordination administrative Art. 13. La coordination administrative à l’égard de la CNS et de la CEO comprend notamment les missions suivantes: 1. accompagner la personne dépendante dans ses démarches et dans l’accomplissement des formalités administratives nécessaires à l’obtention des prestations; 2. assurer la notification à la CNS de la déclaration d’entrée et de sortie de la personne dépendante telle que prévue à l’Art. 54; 3. en cas de maintien à domicile, mettre sur pied le plan de partage et veiller à sa communication en bonne et due forme à la CNS tel que prévu à l’Art. 29; 4. faire le suivi de la décision de la CNS; 5. en cas de besoin, susciter la révision (procédure de réévaluation) des prestations conformément à l’article 366 du CSS, qu’il s’agisse d’une augmentation ou d’une réduction des prestations requises; 6. assister la personne dépendante et son entourage dans les démarches nécessaires en cas de changement de sa situation de prise en charge ou de ses modalités d’exécution; 7. transmettre les informations nécessaires qui découlent de la présente convention. C. Responsabilité relative à la facturation Art. 14. Le prestataire s’engage à réaliser une facturation unique pour tous les aides et soins dispensés à la personne dépendante dont il assume la responsabilité vis-à-vis de la CNS. 6. Contrat de prise en charge A. Conclusion, forme et contenu du contrat de prise en charge Art. 15. Le prestataire s’engage à ne pas entamer d’action allant à l’encontre du libre choix du prestataire dont la personne dépendante dispose en conformité avec sa situation de prise en charge et selon les modalités d’exécution prévues selon la présente convention. Art. 16. Le contrat de prise en charge est signé entre le prestataire et la personne dépendante. Le plan de prise en charge établi par la CEO, et le cas échéant le plan de partage, de même que toutes leurs modifications ultérieures, font partie intégrante du contrat de prise en charge. Le contrat est établi en double exemplaire. Art. 17. Le contrat de prise en charge doit notamment: 1. contenir l’engagement de la personne dépendante et, le cas échéant, des personnes de son entourage, d’être présentes aux lieux, aux jours et aux heures convenus avec le(
3. s)prestataire(
4. s)qui assure(
5. nt)la délivrance des prestations, 2. contenir les éléments susceptibles de rester à la charge de la personne dépendante à la suite d’événements tels que notamment: – l’absence ou le refus de délivrance des prestations de la part de la personne dépendante, – le rejet de la demande de prestation de l’assurance dépendance pour quelque cause que ce soit, – la délivrance de prestations par le prestataire antérieurement au début de droit telle que définie à l’Art. 26, – en cas de contestation du plan de prise en charge, si le demandeur est débouté par une décision définitive (refus du remboursement des prestations délivrées entre la date de l’opposition et celle de la décision définitive), – toute modification (tarif,…) pouvant entraîner une adaptation des éléments susceptibles de rester à la charge de la personne dépendante. 648 Le contrat de prise en charge, pour les éléments relevant de la présente convention, inclut les clauses particulières relatives à la prise en charge relevant de l’assurance dépendance, telles que définies à l’annexe de la présente convention. Art. 18. En ce qui concerne la prise en charge des produits d’aides et soins auxquels la personne dépendante a droit en cas de maintien à domicile, les prestataires prévus à l’article 390 du CSS ne sont pas autorisés à facturer ces produits à la personne dépendante. B. Suspension temporaire et reprise du contrat de prise en charge Art. 19. L’exécution du contrat de prise en charge est suspendue dans les cas visés à l’article 369, alinéa 1er, première phrase, du CSS. Les effets de la suspension commencent le jour suivant l’admission à l’établissement hospitalier. Le contrat de prise en charge reprend automatiquement le dernier jour de l’hospitalisation. Art. 20. L’exécution du contrat de prise en charge est suspendue en cas de suspension demandée par la personne dépendante pour des raisons personnelles. Le contrat de prise en charge reprend automatiquement effet le premier jour qui suit la fin de la période de suspension demandée. C. Fin du contrat de prise en charge Art. 21. Le contrat de prise en charge prend fin de plein droit le jour suivant la date du décès de la personne dépendante. Art. 22. Le prestataire doit accepter à tout moment la résiliation du contrat de prise en charge par la personne dépendante. Dans ce cas, celle-ci doit notifier la résiliation au prestataire par lettre recommandée. Le contrat de prise en charge reste en vigueur jusqu’à l’expiration du délai de préavis d’un mois. Art. 23. Le prestataire peut résilier le contrat de prise en charge lorsqu’il lui est impossible d’accomplir son objet ou en raison d’incompatibilité grave dans les relations entre son personnel et la personne dépendante ou son entourage. Le prestataire notifie à la personne dépendante la résiliation par lettre recommandée avec indication des motifs et de la date de la fin du préavis, qui est d’un mois. Copie en est notifiée à la CNS et la CEO. Si le personnel du prestataire est exposé à des agressions, des menaces ou autres faits portant atteinte ou risquant de porter atteinte à son intégrité physique ou psychique, le contrat de prise en charge peut être résilié sans préavis. Le prestataire dénonce parallèlement les faits par lettre recommandée au Parquet et au Bourgmestre de la commune où séjourne la personne dépendante. Art. 24. En cas de résiliation par la personne dépendante ou par le prestataire du contrat de prise en charge, le prestataire informe immédiatement la CNS de la fin du contrat de prise en charge. 7. Droit aux prestations Art. 25. Le prestataire s’engage à fournir à la CEO toutes les données nécessaires à l’appréciation de l’état de la personne dépendante dans les limites des renseignements que la CEO est légalement autorisée à collecter pour ce faire. A. Période précédant la prise de décision relative à la première demande Art. 26. Dans les cas visés à l’article 362 paragraphe 2 du CSS, le prestataire délivre les aides et soins à la personne dépendante selon les prestations qu’il estime nécessaires pour répondre aux besoins de la personne dépendante, conformément aux bonnes pratiques en la matière et dans un souci d’économie. B. Décisions individuelles a. Plan de prise en charge Art. 27. Le plan de prise en charge individuel fixe l’ensemble des prestations que la CEO estime requises pour une personne dépendante, même celles que le prestataire ne sera pas amené à dispenser immédiatement en accord avec le souhait de la personne dépendante. Art. 28. Le plan de prise en charge individuel spécifiant les aides et soins requis et tel que présenté en annexe est transmis par la CNS à la personne dépendante et en copie au prestataire. b. Plan de partage Art. 29. Pour les cas visés à l’article 350 paragraphe 5 du CSS, les modalités relatives à l’établissement du plan de partage sont décrites en annexe. Art. 30. Les modalités relatives à la modification du plan de partage sont décrites en annexe. Art. 31. Pour les cas visés à l’article 358 alinéas 2 et 3 du CSS, les modalités relatives à la répartition rétroactive des prestations en nature et en espèces sont décrites en annexe. 8. Modalités d’exécution de la prise en charge Art. 32. Le prestataire s’engage à dispenser par le biais de son propre personnel salarié toutes les prestations, en dehors de celles délivrées par l’entourage de la personne dépendante à domicile. 649 Dans le cas visé à l’article 388bis alinéa 4 du CCS, le prestataire peut recourir au service d’autres prestataires à condition de le documenter par un contrat écrit qui doit être tenu à la disposition de la CNS. En tout état de cause, le prestataire reste toujours responsable envers la CNS du respect de la présente convention et des obligations qui en découlent. Les autres prestataires intervenants peuvent constituer des co-intervenants qui contribuent en complément du prestataire à l’exécution de l’ensemble du plan de prise en charge. Les co-intervenants sont normalement d’une autre catégorie que celle du prestataire. Si pour des raisons de gestion interne, le prestataire s’assure du concours d’autres prestataires en dehors des cointervenants, ces autres prestataires constituent des sous-intervenants. Un sous-intervenant doit être de la même catégorie que le prestataire dont il assure une partie ou la totalité des prestations. Art. 33. Tout autre intervenant non prestataire (profession libérale, société de nettoyage) est considéré comme sous-traitant du prestataire et ne doit pas apparaître vis-à-vis de la CNS, mais à condition de documenter leur relation par un contrat écrit qui doit être tenu à la disposition de la CNS. Art. 34. Le prestataire qui agit en tant que co-intervenant ou sous-intervenant est autorisé à recourir lui-même au service d’un autre sous-intervenant ou d’un sous-traitant. Art. 35. La distinction entre le prestataire, le(
6. s)co-intervenant(s), le(
7. s)sous-intervenant(
8. s)et le(
9. s)sous-traitant(
10. s)donne lieu à des modalités de facturation différentes telles que décrites à l’Art. 62. A. Modalités type d’exécution du plan de prise en charge Art. 36. Pour les différentes situations de prise en charge prévues par les articles 353 à 356 (en cas de maintien à domicile), 357 (en milieu stationnaire) et 358 du CSS (prise en charge alternée), la présente convention détermine dans ses Art. 37 à 39 les modalités d’exécution du plan de prise en charge considérées comme modalités type d’exécution. A côté des modalités types d’exécution du plan de prise en charge, d’autres modalités d’exécution sont considérées comme exceptionnelles et soumises à l’appréciation de la CEO, sur demande motivée du prestataire. Art. 37. Dans les situations de prise en charge en cas de maintien à domicile, le prestataire est soit un RAS, soit un CSSTA. Dans le cas de la prise en charge par un RAS, le co-intervenant admis est un CSSTA. Dans le cas de la prise en charge par un CSSTA, le co-intervenant admis est un RAS. Art. 38. Dans le cas des situations de prise en charge en milieu stationnaire, le prestataire est un ESC. Aucun cointervenant ni sous-intervenant n’est admis pour la prise en charge de la personne dépendante. Art. 39. Dans le cas des situations de prise en charge alternée (période de séjour en ESI et période de séjour à domicile), le prestataire est soit un ESI, soit un RAS soit un CSSTA. Dans le cas de prise en charge par un ESI: – pour les périodes en ESI, aucun co-intervenant n’est admis, – pour les périodes de séjour à domicile, les co-intervenants sont un RAS et/ou un CSSTA. Dans le cas de prise en charge par un RAS: – pour les périodes en ESI, le seul co-intervenant admis est un ESI, – pour les périodes de séjour à domicile, le co-intervenant est un CSSTA. Dans le cas de prise en charge par un CSSTA: – pour les périodes en ESI, le seul co-intervenant admis est un ESI, – pour les périodes de séjour à domicile, le co-intervenant est un RAS. B. Changement dans les modalités d’exécution du plan de prise en charge a. Changement dans la situation de prise en charge Art. 40. Tout changement entre les situations de «prise en charge en cas de maintien à domicile» et «prise en charge en milieu stationnaire» entraîne le changement des modalités d’exécution dans le respect des modalités types d’exécution prévues pour la nouvelle situation de prise en charge. Tout changement entre les situations de «prise en charge en cas de maintien à domicile» et «prise en charge alternée» entraîne le changement des modalités d’exécution dans le respect des modalités types d’exécution prévues pour la nouvelle situation de prise en charge. Le changement de situation de prise en charge ne s’applique pas aux situations de prise en charge alternée lors de l’alternance entre périodes de séjour en ESI et périodes de séjour à domicile. b. Changement de prestataire Art. 41. Dans les situations de «prise en charge en cas de maintien à domicile» ou de «prise en charge alternée», un changement des modalités d’exécution intervient lorsque le prestataire change et que le nouveau prestataire est d’une autre catégorie. Le changement de modalités d’exécution ne s’applique pas à la situation de «prise en charge en milieu stationnaire» 650 puisque une seule catégorie de prestataire, en l’occurrence un ESC, est admise dans cette situation de prise en charge. c. Changement de partage Art. 42. Dans les situations de «prise en charge en cas de maintien à domicile» ou de «prise en charge alternée» (en période de séjour à domicile), un changement des modalités d’exécution intervient lorsqu’un changement de partage conduit à introduire ou supprimer totalement la contribution d’une ou plusieurs personnes de l’entourage dans la prise en charge. Une simple modification dans la répartition du partage existant n’entraîne pas de changement des modalités d’exécution puisque le(
11. s)co-intervenant(
12. s)reste(
13. nt)le(
14. s)même(s). Art. 43. Dans les cas de changement visés à l’Art. 40 , l’Art. 41 et l’Art. 42, le prestataire a la possibilité d’obtenir l’application de l’article 356 paragraphe 1 alinéa 1 (prise en charge des produits nécessaires aux aides et soins) et de l’article 358 alinéa 3 (répartition rétroactive des prestations) par une lettre motivée adressée à la CEO sans passer par la révision des prestations prévue à l’article 366 du CSS. 9. Modalités relatives à la tarification appliquée par la CNS A. Détermination des plafonds individuels appliquée lors de la tarification Art. 44. La CNS tient à la disposition du prestataire les modalités selon lesquelles la CNS détermine les plafonds qu’elle applique lors de la tarification des aides et soins. B. Détermination des valeurs monétaires appliquée lors de la tarification Art. 45. La CNS applique la valeur monétaire déterminée conformément à l’article 395 du CSS et au lieu d’exécution en respect des modalités type d’exécution du plan de prise en charge (le lieu d’exécution correspond toujours au domicile pour un RAS et au site du prestataire intervenant pour les trois autres catégories de prestataire: CSSTA, ESC, ESI). A partir du 1er janvier 2009, la CNS applique la valeur monétaire ESI dans le cas des personnes bénéficiant des activités du CSSTA qui sont hébergées à l’ESI et la valeur monétaire CSSTA aux aides et soins dispensés en faveur des personnes bénéficiant des activités du CSSTA qui sont maintenues à domicile. Les modalités de facturation ainsi que les critères permettant de distinguer si la personne est considérée comme hébergée à l’ESI ou si elle est considérée comme maintenue à domicile sont décrits dans l’annexe prévue à l’Art. 48 de la présente convention. Art. 45bis. A partir du 1er janvier 2010, la valeur monétaire dont question à l’Art. 45 de la présente convention se verra appliquer un différentiel positif pour différents gestionnaires d’ESC – gestionnaires d’ESC de type I – et un différentiel négatif pour tous les autres gestionnaires d’ESC – gestionnaires d’ESC de type II. Les différentiels positifs pourront être de valeur différente selon le gestionnaire d’ESC de type I concerné. Un différentiel négatif unique sera arrêté pour tous les gestionnaires d’ESC de type II. La somme de l’ensemble des résultats après application des différentiels positifs et négatifs doit s’équilibrer. A la date de signature annuelle du protocole d’accord fixant la valeur monétaire dont question à l’Art. 45 de la présente convention, la COPAS indique à la CNS la liste des gestionnaires d’ESC de type I. Les gestionnaires d’ESC non repris dans la liste des gestionnaires d’ESC de type I sont à considérer à titre de gestionnaires d’ESC de type II. Au cours de la négociation annuelle de la valeur monétaire dont question à l’Art. 45 de la présente convention, la COPAS indique à la CNS, d’une part, les valeurs pour les différentiels positifs individuels pour les gestionnaires d’ESC de type I et, d’autre part, la valeur pour le différentiel négatif pour l’ensemble des gestionnaires d’ESC de type II, ainsi que les gestionnaires d’ESC de type I et des gestionnaires d’ESC de type II prévisibles pour l’année de l’application de la valeur monétaire en cours de négociation. Ces indications devront permettre à la CNS de vérifier que la somme de l’ensemble des résultats après application des différentiels positifs et négatifs s’équilibre. 10. Relations entre le prestataire, la CNS et la CEO A. Code d’identification Art. 46. La CNS attribue un ou plusieurs codes d’identification au prestataire pour des besoins d’identification dans ses relations avec la CNS selon les modalités convenues dans le contrat d’aides et de soins. B. Coordinateur Art. 47. Le prestataire s’engage à communiquer à la CNS et à la CEO une liste reprenant les personnes de contact disposant des coordonnées des coordinateurs, ainsi qu’à la tenir à jour, afin que la CNS et la CEO sachent à tout moment à qui s’adresser en cas de besoin d’information relative aux personnes dépendantes. C. Documentation externe et interne Art. 48. La documentation externe est celle utilisée pour les besoins de la facturation. Les modalités de la documentation externe sont précisées en annexe. Art. 49. La documentation interne est celle par laquelle le prestataire établit l’ensemble des données significatives relatives à la personne dépendante dont il assure la prise en charge. Elle est établie conformément aux règles de l’art. Le contenu minimum de la documentation interne est défini en annexe. 651 Art. 50. Le prestataire s’engage à établir la documentation tant externe qu’interne à l’image de la réalité des prestations effectivement dispensées en termes d’acte presté et du lieu d’exécution de la prestation (domicile ou site d’une institution identifié au travers du code prestataire attribué au site). Art. 51. Sur demande, le prestataire communique à la CNS le relevé des prestations payantes susceptibles d’entraîner un double emploi avec le remboursement des prestations de l’assurance dépendance. D. Négociation des valeurs monétaires Art. 52. En vue de la négociation annuelle des valeurs monétaires, le prestataire communique à la CNS et à la COPAS les données statistiques et comptables convenues avant chaque négociation entre les parties. E. Règles relatives à la communication des informations par la CNS aux prestataires Art. 53. Dans la mesure où le prestataire est identifié comme assumant la prise en charge d’une personne dépendante, l’accusé de réception documentant une demande en vue de l’octroi de prestations de l’assurance dépendance pour cette personne, ainsi que les décisions relatives à ces demandes, sont communiqués pour information au prestataire. Chaque prestataire ayant conclu un contrat de prise en charge avec une personne dépendante peut demander à la CNS si une demande en octroi de prestations de l’assurance dépendance a été introduite, voire si une décision de la CNS a été prise pour cette personne. La CNS communique l’information au prestataire dans un délai de 15 jours. En présence d’une décision de la CNS, celle-ci envoie une copie de la décision au prestataire. Art. 54. Les déclarations d’entrée et de sortie à communiquer par le prestataire à la CNS doivent se faire dans le respect des modalités décrites en annexe. Art. 55. En cas de changement de prestataire, le nouveau prestataire envoie à la CNS dans un délai de 15 jours une déclaration d’entrée indiquant la date du début de prise en charge. La CNS informe le nouveau prestataire sur l’existence ou l’état de la demande de la personne concernée dans un délai de 15 jours à compter de la réception de l’information du changement du prestataire. La CNS adresse, dans un délai de 15 jours, une copie du plan de prise en charge au nouveau prestataire. F. Règles relatives à la facturation des prestations à la CNS Art. 56. Le prestataire facture à la CNS les aides et soins, tels que visés par l’Art. 50 et l’Art. 65, d’après le tarif fixé conformément à l’article 395 du CSS et à l’identification des prestataires prévue à l’Art. 62. Art. 57. Pour les besoins de la facturation, un catalogue des actes de facturation est décrit en annexe. Outre les aides et soins repris au relevé-type, il contient: • les actes de facturation définis sur base des aides et soins repris au relevé-type et répondant au besoin de fractionnement de la durée forfaitaire lors de l’exécution de certains aides et soins (tâches domestiques, conseil et certains actes de soutien); • une définition relative aux actes qui ne peuvent être exécutés du fait de la personne dépendante par refus ou absence de la personne dépendante. Art. 58. A l’intérieur des limites du plafond mensuel visé à l’Art. 44 pour les actes essentiels de la vie, le prestataire est autorisé à remplacer un acte essentiel de la vie par un autre acte essentiel de la vie. Art. 59. A l’intérieur des limites du plafond visé à l’Art. 44 pour les actes de soutien, le prestataire est autorisé à remplacer un acte de soutien par un autre acte de soutien dans les cas énoncés en annexe. Art. 60. En cas de changement de prestataire, le prestataire s’engage à communiquer au nouveau prestataire le solde et la fin de validité du capital conseil tel que défini à l’Art. 44. a. Modalités de facturation Art. 61. Au vu des articles 395 alinéa 3 et 364 du CSS, la facturation des prestations dispensées s’effectue sur une base mensuelle. A l’intérieur d’un fichier de facturation, chaque facture transmise pour une personne dépendante prise en charge doit correspondre à un mois complet de prestation pour la personne dépendante. Le fichier de facturation est conforme aux modalités prévues à l’Art. 48. Art. 62. Pour chaque acte dispensé, le code du prestataire renseigné dans la facture doit répondre aux dispositions suivantes: – code du prestataire exécutant dans le cas de l’exécution de l’acte par le prestataire, un co-intervenant ou un sous-intervenant; – code du prestataire en charge de l’exécution de l’acte dans le cas de l’exécution de l’acte par un sous-traitant. Art. 63. Lorsque le prestataire doit apporter une correction à une facture préalablement transmise à la CNS pour un mois de prestation (ajout d’un acte oublié, suppression d’un acte inclus erronément, correction d’une erreur pour un acte facturé), il fait parvenir une nouvelle facture reprenant l’entièreté des prestations facturées pour la personne dépendante et le mois de prestation considéré. La facture préalablement transmise est annulée. Le détail des prestations ayant figuré sur la facture annulée et ayant donné lieu à un paiement de la part de la CNS est communiqué au prestataire. 652 b. Modalités de liquidation des factures par la CNS Art. 64. Avant le dix-huitième jour de chaque mois, la CNS verse à chaque prestataire à titre d’acompte, à valoir sur l’ensemble des aides et soins délivrés dans le cadre du tiers payant pour le mois en cours, un montant égal à quatrevingts pour cents (80%) du montant mensuel moyen décompté au cours des dix premiers mois de l’exercice précédent. Sur demande dûment justifiée du prestataire, la CNS peut, à titre exceptionnel, accorder un acompte dépassant le montant égal à quatre-vingts pour cents (80%) du montant mensuel moyen décompté au cours des dix premiers mois de l’exercice précédent. c. Restriction particulière relative à l’opposabilité des prestations non dispensées Art. 65. Les aides et soins prévus au plan de prise en charge - ou le cas échéant, au plan de partage - qui ne peuvent être exécutés du fait de la personne dépendante (absence non planifiée, refus etc.,) et qui ont été planifiés et induisent ainsi un coût d’opportunité pour le prestataire, ne peuvent être facturés que jusqu’à un plafond correspondant à 10% des aides et soins effectivement prestés et opposables à la CNS par mois par personne dépendante. Toutefois, la part des aides et soins facturés mais non prestés ne peut dépasser annuellement 2% des actes opposables effectivement prestés par le prestataire. Tout dépassement du taux de 2% fera l’objet d’une restitution par le prestataire à la CNS. Les modalités relatives à cette restitution sont décrites plus précisément en annexe. L’identification au niveau de la facturation des aides et soins visés par le présent article est décrite en annexe. Les dispositions du présent article ne sont applicables que pour les RAS et les CSSTA visés à l’article 389 du CSS. d. Contestation des factures par la CNS Art. 66. Les contestations formelles et de fond sont notifiées avant le trentième jour suivant celui de la réception du fichier de facturation. Celles-ci peuvent concerner le fichier pris dans son ensemble, les factures ou les lignes de facturation. Selon le type de contestation, la CNS rejettera le fichier dans son intégralité, refusera une ou plusieurs factures prises dans leur intégralité, ou refusera une ou plusieurs lignes de facturation. Les contestations sont communiquées selon les modalités précisées à l’annexe prévue à l’Art. 48. Art. 67. La CNS se réserve le droit de procéder, dans un délai de 3 ans à compter du 31 décembre de l’«exercice prestation», à un contrôle de plausibilité des factures. Les éléments de ce contrôle de plausibilité sont précisés en annexe. La CNS se réserve le droit de procéder au contrôle de plausibilité d’autres éléments. Art. 68. Le litige qui ne peut pas être vidé par voie consensuelle entre la CNS et le prestataire est tranché définitivement par application de l’article 393 du CSS. G. Règles relatives à l’échange d’informations et de décisions entre la CNS et les prestataires et entre la CEO et les prestataires Art. 69. Les modalités relatives aux échanges d’informations et de décisions sont décrites en annexe à la présente convention, en particulier les modalités relatives: • au plan de prise en charge; • au plan de partage; • à la documentation externe (fichier de facturation); • aux déclarations d’entrée / sortie. 11. Dispositions diverses Art. 70. La CNS s’assure de la collaboration de la CEO pour les obligations à charge de la CEO découlant de la présente convention. Art. 71. Le prestataire communique annuellement à la CNS les comptes et bilan dès leur approbation officielle. Une annexe précise les règles particulières applicables en matière de comptabilité. Art. 72. Le prestataire dispose d’une couverture d’assurance responsabilité civile professionnelle adéquate pour dommages corporels et matériels. Art. 73. Le prestataire oblige son personnel, ses co-intervenants et sous-intervenants ainsi que ses sous-traitants au secret professionnel le plus strict concernant les données médicales, personnelles, économiques et sociales qui viendraient à leur connaissance dans le cadre de l’exécution du contrat de prise en charge. Art. 74. En cas de procédure en vue du retrait complet ou partiel de l’agrément délivré sur base de la législation réglant les relations entre l’Etat et les organismes oeuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique, procédure matérialisée par la mise en demeure du ministre ayant compétence pour délivrer l’agrément, le prestataire envoie immédiatement une copie de la mise en demeure à la CNS. 653 Chapitre 4: Dispositions spécifiques relatives aux différentes catégories de prestataires A. Particularités relatives à l’universalité des prestations Art. 75. Pour les aides et soins délivrés à domicile, le prestataire garantit la dispensation des aides et soins à la personne dépendante tous les jours de l’année entre 6 heures du matin et 22 heures du soir. Art. 76. Pour les aides et soins délivrés dans un CSSTA, le contrat d’aides et de soins précise les jours de la semaine et les horaires par jour de fonctionnement du CSSTA. Art. 77. Pour les aides et soins délivrés dans un ESI ou dans un ESC, le prestataire garantit la dispensation des aides et soins à la personne dépendante tous les jours de l’année 24 heures sur 24. B. Particularités relatives au contrat de prise en charge Art. 78. Pour un ESC ou un ESI, le contrat de prise en charge précise le site où la personne dépendante séjourne. Chapitre 5: Dispositions transitoires Art. 79. L’annexe relative à la documentation externe prévue à l’Art. 48 documente les modalités de facturation selon la disposition transitoire suivante. Le prestataire communique à la CNS des fichiers de facturation conformes au format actuel des fichiers. Néanmoins, le contenu des fichiers de facturation transmis à partir du 01.01.2007 doit être adapté pour répondre à l’Art. 61 et à l’Art. 62. Ce contenu est précisé dans l’annexe prévue à l’Art. 48. Art. 80. Pour un prestataire n’étant pas en mesure de respecter la disposition prévue à l’Art. 61 alinéa 1er point 2, une facture partielle pour un mois de prestation donné pour une personne dépendante, peut être introduite pour remboursement. La présente disposition est applicable du 01.01.2007 au 31.12.2007. Art. 81. L’Art. 63 ne s’applique pas au 1er janvier 2007 pour permettre au prestataire de réaliser les adaptations techniques nécessaires à sa mise en vigueur. Les modalités de facturation actuelles restent d’application comme disposition transitoire. Art. 82. La disposition transitoire prévue à l’Art. 64 fixe le règlement par la CNS de toutes les prestations facturées par le prestataire par un acompte de 100% sous réserve d’un contrôle a posteriori. La présente disposition est applicable du 01.01.2007 au 31.12.2007. Art. 83. Par dérogation à l’Art. 45, la CNS applique la valeur monétaire ESI aux actes dispensés par un CSSTA dont le site est considéré comme intégré à celui d’un ESI. L’assimilation d’un CSSTA à l’ESI auquel il est considéré comme intégré est une disposition transitoire applicable jusqu’au 31 décembre 2008. Art. 84. Les dispositions de l’ancien «Compendium» continuent à s’appliquer dans toutes les situations non réglées par la présente convention. Art. 85. Les dispositions de la présente convention s’appliquent également aux personnes en fin de vie dans la mesure où elles sont conformes à la loi du 16 mars 2009 relative aux soins palliatifs, à la directive anticipée et à l’accompagnement en fin de vie. Chapitre 6:

Art. 86. Les annexes font partie intégrante de la présente convention.

Art.

1. La présente convention s’applique avec effet au 1er janvier
2. Annexes: Annexe
3. Annexe
4. Annexe
5. Annexe
6. Annexe
7. Annexe
8. Annexe
9. Annexe
10. Annexe
11. Annexe
12. Glossaire (Art. 2) Contrat type d’aides et de soins (Art. 4) 2a Réseaux d’aides et de soins 2b Centres semi-stationnaires 2c Etablissements d’aides et de soins à séjour continu 2d Etablissements d’aides et de soins à séjour intermittent Modalités relatives à la coordination des prestations (Art. 11) Plan de prise en charge (Art. 28) Modalités relatives au plan de partage (Art. 29 et Art. 30) Modalités relatives à la tarification (Art. 44) Documentation externe (Art. 48) Documentation interne (Art. 49) Modalités de déclarations d’entrées et de sorties (Art. 54) Catalogue de facturation (Art. 57) (en suspens) (en suspens) (en suspens) 654 Annexe
13. Annexe
14. Modalités relatives à la restitution (Art. 65) Comptabilité (Art. 71) Annexe
15. Règles de substitution applicables aux actes de soutien (Art. 59) Annexe
16. Modalités relatives aux échanges d’informations et de décisions avec les prestataires (Art. 69) Fait à Luxembourg, le 8 janvier 2010 en deux exemplaires. Pour la Caisse nationale de santé Pour la Confédération des organismes prestataires d’aides et de soins Le président, Le président, La vice-présidente, J-M. Feider M. Simonis C. Federspiel Annexe 1 Glossaire Liste des acronymes CSS Code de la sécurité sociale CEO Cellule d’évaluation et d’orientation CNS Caisse nationale de santé RAS réseau d’aides et de soins CSSTA centre semi-stationnaire ESC établissement d’aides et de soins à séjour continu ESI établissement d’aides et de soins à séjour intermittent Définitions Personne dépendante Personne ayant conclu un contrat de prise en charge avec un prestataire et, soit a introduit une demande pour l’octroi d’aides et de soins, soit bénéficie d’une décision de la CNS relative à l’octroi d’aides et de soins Entourage de la personne dépendante Tierce personne qui est en mesure d’assurer les aides et soins prévus au plan de prise en charge à la personne dépendante Aides et soins Prestations de l’assurance dépendance en vertu du Livre V du CSS Relevé type Le tableau déterminant les aides et soins des différents domaines prévus par l’assurance dépendance et documentés selon l’article 350 paragraphe 2 du CSS Prestations Aides et soins de l’assurance dépendance en vertu du Livre V du CSS et prestations de l’assurance maladie en vertu du Livre I du CSS Service complémentaire Services complémentaires à l’assurance dépendance en relation avec les prestations (téléalarme, repas sur roues,…) Prestataire Réseau ou institution visés aux articles 389 à 391 du CSS: • réseau d’aides et de soins (RAS), • centre semi-stationnaire (CSSTA), • établissement d’aides et de soins à séjour continu (ESC), • établissement d’aides et de soins à séjour intermittent (ESI) Intervenant • prestataire • co-intervenants: Intervenants qui contribuent en complément du prestataire à l’exécution de l’ensemble du plan de prise en charge et ont normalement une autre catégorie que le prestataire. • sous-intervenants: Pour des raisons de gestion interne, le prestataire s’assure du concours d’autres prestataires «sous-intervenants». Un sous-intervenant doit être de la même catégorie que le prestataire. 655 • sous-traitant: Intervenant non prestataire (profession libérale, société de nettoyage) qui n’apparaît pas v-à-v de la CNS. Lieu d’exécution Lieu d’exécution des prestations: • domicile d’une personne dépendante (ou tout autre lieu assimilé au domicile, toujours en dehors d’un site d’un prestataire) • site, identifié dans un contrat d’aides et de soins, d’un CSSTA, ESC ou ESI Plan de prise en charge / Relevé individuel Le document visé à l’article 350 paragraphe 4 du CSS établi par la CEO sur base des aides et soins, des aides techniques et le cas échéant des adaptations du logement requis par le bénéficiaire, ayant fait l’objet d’une notification par la CNS à la personne dépendante et déterminant les aides et soins auxquels elle a droit Plan de partage Le document prévu à l’article 350 paragraphe 5 du CSS déterminant la répartition des aides et soins entre le prestataire et les membres de l’entourage en cas de maintien à domicile ou pour les périodes de séjour à domicile en cas de prise en charge du bénéficiaire dans un ESI. Il est établi entre le bénéficiaire et le prestataire en accord avec l’avis de la CEO. Fichier de facturation Pour un prestataire, ensemble de factures mensuelles individuelles complètes transmis sous forme de fichier électronique à la CNS en vue d’en obtenir le remboursement Facture Pour une personne dépendante, unité mensuelle de facturation correspondant à un mois calendrier de prestation reprenant l’ensemble des aides et soins dispensés à la personne (chaque ligne de la facture représente un acte dispensé) Produits aides et soins Les produits nécessaires aux aides et soins pris en charge par l’assurance dépendance pour les personnes dépendantes séjournant à domicile. Ils consistent en alèses et couches de protection pour incontinence. Contrat de prise en charge Contrat conclu entre le prestataire et une personne bénéficiant d’une décision de la CNS relative à l’octroi d’aides et de soins 656 Annexe 2 Contrat type d’aides et soins 2a. Réseaux d’aides et soins CONTRAT TYPE D’AIDES ET DE SOINS POUR RESEAU D’AIDES ET DE SOINS Version du 14 juillet 2009 Préambule Vu l’article 388bis du Code de la sécurité sociale (ci-après CSS), Vu la convention cadre conclue entre la Caisse nationale de santé et la Confédération des organismes prestataires d’aides et de soins (COPAS) asbl, Entre d’une part, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Dénomination) Sis à L- . . . . . . . . . . . . dont le siège social se trouve à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . revêtant la forme juridique de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dont les statuts sont publiés au Mémorial C N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . du . . . . . . . . ayant pour n° de registre de commerce . . . . . . . . . . . . . . . . représenté par . . . . . . . . . .; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Dénomination) Sis à L- . . . . . . . . . . . . dont le siège social se trouve à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . revêtant la forme juridique de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dont les statuts sont publiés au Mémorial C N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . du . . . . . . . . ayant pour n° de registre de commerce . . . . . . . . . . . . . . . . représenté par . . . . . . . . . . ci-après dénommé «le prestataire», et d’autre part la Caisse nationale de santé en sa qualité d’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, prévu à l’article 380 du Code de la sécurité sociale, ci-après dénommée «CNS», représentée par . . . . . . . . . . . . est conclu le contrat d’aides et de soins qui suit, dénommé ci-après «le contrat»: Chapitre 1: Objet du contrat Art. 1er. Le prestataire déclare adhérer à la convention-cadre précitée, dont il s’engage à respecter les termes et conditions ainsi que les modifications pouvant y être apportées ultérieurement. La CNS s’engage à s’acquitter des obligations lui incombant envers le prestataire en vertu de ladite convention-cadre et de ses modifications. En cas de pluralité d’organisations composant le prestataire, la CNS reconnaît ces organisations comme ensemble valablement constitué au sens de l’article 389

Art. 10. Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée.

Art. 11. Le présent contrat est fait en double exemplaire et prend effet au …………… . Art. 12. Les annexes font partie intégrante du présent contrat. Annexe Annexe 1. Tableau signalétique du prestataire Pour le prestataire Signature Pour la CNS Signature Organisation(

1. s)composant le prestataire Prestataire 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Dénomination Soins à domicile N° de l'agrément et n° du Mémorial B de publication Aide à domicile Code prestataire attribué par la CNS Pathologie(
2. s)Tranche(
3. s)d'âge Cercle de personnes prises en charge Annexe1 Tableau signalétique du prestataire - RAS Limitation géographique N° de compte 658 659 Annexe 2 Contrat type d’aides et soins 2b. Centres semi-stationnaires CONTRAT TYPE D’AIDES ET DE SOINS POUR CENTRE SEMI-STATIONNAIRE Version du 14 juillet 2009 Préambule Vu l’article 388bis du Code de la sécurité sociale (ci-après CSS), Vu la convention cadre conclue entre la Caisse nationale de santé et la Confédération des organismes prestataires d’aides et de soins (COPAS) asbl, Entre d’une part, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Dénomination) Sis à L- . . . . . . . . . . . . dont le siège social se trouve à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . revêtant la forme juridique de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dont les statuts sont publiés au Mémorial C N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . du . . . . . . . . ayant pour n° de registre de commerce . . . . . . . . . . . . . . . . représenté par . . . . . . . . . ., ci-après dénommé «le prestataire», et d’autre part la Caisse nationale de santé en sa qualité d’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, prévu à l’article 380 du Code de la sécurité sociale, ci-après dénommée «CNS», représentée par . . . . . . . . . . . . est conclu le contrat d’aides et de soins qui suit, dénommé ci-après «le contrat»: Chapitre 1: Objet du contrat Art. 1er. Le prestataire déclare adhérer à la convention-cadre précitée, dont il s’engage à respecter les termes et conditions ainsi que les modifications pouvant y être apportées ultérieurement. La CNS s’engage à s’acquitter des obligations lui incombant envers le prestataire en vertu de ladite convention-cadre et de ses modifications. Art. 2. Le prestataire déclare opérer en qualité de centre semi-stationnaire (CSSTA), tel que défini à l’article 389

Art. 11. Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée.

Art. 12. Le présent contrat est fait en double exemplaire et prend effet au …………… . Art. 13. Les annexes font partie intégrante du présent contrat. Annexe Annexe 1. Tableau signalétique du prestataire Pour le prestataire Signature Pour la CNS Signature Site 10 Site 9 Site 8 Site 7 Site 6 Site 5 Site 4 Site 3 Site 2 Site 1 Prestataire Dénomination Service d'activités de jour N° de l'agrément et n° du M émorial B de publication Centre psycho-gériatrique Code prestataire attribué par la CNS Pathologie(

1. s)Tranche(
2. s)d'âge Cercle de personnes prises en charge Limitation géographique Annexe1 Tableau signalétique du prestataire - CSSTA Limitation de fonctionnement (en jours et/ou heures) N° de compte 661 662 Annexe 2 Contrat type d’aides et soins 2c. Etablissements d’aides et soins à séjour continu CONTRAT TYPE D’AIDES ET DE SOINS POUR ETABLISSEMENT A SEJOUR CONTINU Version du 14 juillet 2009 Préambule Vu l’article 388bis du Code de la sécurité sociale (ci-après CSS), Vu la convention cadre conclue entre la Caisse nationale de santé et la Confédération des organismes prestataires d’aides et de soins (COPAS) asbl, Entre d’une part, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Dénomination) Sis à L- . . . . . . . . . . . . dont le siège social se trouve à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . revêtant la forme juridique de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dont les statuts sont publiés au Mémorial C N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . du . . . . . . . . . ayant pour n° de registre de commerce . . . . . . . . . . . . . . . . représenté par . . . . . . . . . ., ci-après dénommé «le prestataire», et d’autre part la Caisse nationale de santé en sa qualité d’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, prévu à l’article 380 du Code de la sécurité sociale, ci-après dénommée «CNS», représentée par . . . . . . . . . . . . est conclu le contrat d’aides et de soins qui suit, dénommé ci-après «le contrat»: Chapitre 1: Objet du contrat Art. 1er. Le prestataire déclare adhérer à la convention-cadre précitée, dont il s’engage à respecter les termes et conditions ainsi que les modifications pouvant y être apportées ultérieurement. La CNS s’engage à s’acquitter des obligations lui incombant envers le prestataire en vertu de ladite convention-cadre et de ses modifications. Art. 2. Le prestataire déclare opérer en qualité d’établissement d’aides et de soins à séjour continu (ESC), tel que défini à l’article 390 du CSS. Chapitre 2: Dispositions générales Art. 3. Le prestataire déclare exercer ses activités d’ESC sur le ou les sites repris dans le tableau en annexe. Art. 4. Afin de faire droit aux exigences indiquées à l’article 390 du Code de la sécurité sociale, le prestataire s’engage vis-à-vis de la CNS à ce que l’exercice des activités faisant l’objet du présent contrat soit couvert par les agréments requis par la législation afférente ou d’une autre disposition légale pour ces activités. La liste des agréments accordés au prestataire pour ces activités est documentée dans le tableau en annexe. Une copie de ces agréments est jointe au présent contrat. Art. 5. Selon l’article 8 de la convention-cadre, le cercle des personnes prises en charge par le prestataire est éventuellement limité selon les pathologies et ou les tranches d’âge tel que documenté par site dans le tableau en annexe. Art. 6. Faisant suite à l’article 46 de la convention-cadre, le ou les codes prestataire attribués par la CNS au prestataire sont documentés dans le tableau en annexe. Art. 7. Les paiements pour les prestations facturées par le prestataire à charge de l’assurance dépendance sont effectués par la CNS sur le compte IBAN documenté dans le tableau en annexe. Art. 8. Les modifications apportées aux données fournies conformément aux articles 3, 4, 5 et 7 du présent contrat et documentées dans le tableau en annexe sont notifiées par courrier recommandé à la CNS par le prestataire avant que celles-ci ne prennent effet. 663 Les parties signataires du présent contrat disposent d’un délai de 15 jours pour s’entendre sur les modifications éventuelles qui s’imposent suite à cette notification quant à l’exécution du présent contrat. Chapitre 3:

Art. 9. Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée.

Art. 10. Le présent contrat est fait en double exemplaire et prend effet au …………… . Art. 11. Les annexes font partie intégrante du présent contrat. Annexe Annexe 1. Tableau signalétique du prestataire Pour le prestataire Signature Pour la CNS Signature Site 10 Site 9 Site 8 Site 7 Site 6 Site 5 Site 4 Site 3 Site 2 Site 1 Prestataire Dénomination Maison de soins N° de l'agrément et n° du Mémorial B de publication Centre intégré pour personnes âgées Code prestataire attribué par la CNS Annexe1 Tableau signalétique du prestataire - ESC Pathologie(

1. s)Tranche(
2. s)d'âge Cercle de personnes prises en charge N° de compte 664 665 Annexe 2 Contrat type d’aides et soins 2d. Etablissements d’aides et soins à séjour intermittent CONTRAT TYPE D'AIDES ET DE SOINS POUR ETABLISSEMENT A SEJOUR INTERMITTENT Version du 14 juillet 2009 Préambule Vu l’article 388bis du Code de la sécurité sociale (ci-après CSS), Vu la convention cadre conclue entre la Caisse nationale de santé et la Confédération des organismes prestataires d'aides et de soins (COPAS) asbl, Entre d’une part, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Dénomination) Sis à L- . . . . . . . . . . . . dont le siège social se trouve à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . revêtant la forme juridique de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dont les statuts sont publiés au Mémorial C N° . . . . . . . . . . . . . . . . . . du . . . . . . . . . ayant pour n° de registre de commerce . . . . . . . . . . . . . . . . représenté par . . . . . . . . . ., ci-après dénommé «le prestataire», et d’autre part la Caisse nationale de santé en sa qualité d’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, prévu à l’article 380 du Code de la sécurité sociale, ci-après dénommée «CNS», représentée par . . . . . . . . . . . . est conclu le contrat d’aides et de soins qui suit, dénommé ci-après «le contrat»: Chapitre 1: Objet du contrat Art. 1er. Le prestataire déclare adhérer à la convention-cadre précitée, dont il s’engage à respecter les termes et conditions ainsi que les modifications pouvant y être apportées ultérieurement. La CNS s'engage à s'acquitter des obligations lui incombant envers le prestataire en vertu de ladite convention-cadre et de ses modifications. Art. 2. Le prestataire déclare opérer en qualité d’établissement d'aides et de soins à séjour intermittent (ESI), tel que défini à l'article 391 du CSS. Chapitre 2: Dispositions générales Art. 3. Le prestataire déclare exercer ses activités d'ESI sur le ou les sites repris dans le tableau en annexe. Art. 4. Afin de faire droit aux exigences indiquées à l’article 391 du Code de la sécurité sociale, le prestataire s'engage vis-à-vis de la CNS à ce que l'exercice des activités faisant l’objet du présent contrat soit couvert par les agréments requis par la législation afférente ou d'une autre disposition légale pour ces activités. La liste des agréments accordés au prestataire pour ces activités est documentée dans le tableau en annexe. Une copie de ces agréments est jointe au présent contrat. Art. 5. Selon l’article 8 de la convention-cadre, le cercle des personnes prises en charge par le prestataire est éventuellement limité selon les pathologies et ou les tranches d’âge tel que documenté par site dans le tableau en annexe. Art. 6. Faisant suite à l’article 46 de la convention-cadre, le ou les codes prestataire attribués par la CNS au prestataire sont documentés dans le tableau en annexe. Art. 7. Les paiements pour les prestations facturées par le prestataire à charge de l’assurance dépendance sont effectués par la CNS sur le compte IBAN documenté dans le tableau en annexe. Art. 8. Les modifications apportées aux données fournies conformément aux articles 3, 4, 5 et 7 du présent contrat et documentées dans le tableau en annexe sont notifiées par courrier recommandé à la CNS par le prestataire avant que celles-ci ne prennent effet. 666 Les parties signataires du présent contrat disposent d’un délai de 15 jours pour s’entendre sur les modifications éventuelles qui s’imposent suite à cette notification quant à l’exécution du présent contrat. Chapitre 3:

Art. 9. Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée.

Art. 10. Le présent contrat est fait en double exemplaire et prend effet au …………… . Art. 11. Les annexes font partie intégrante du présent contrat. Annexe Annexe 1. Tableau signalétique du prestataire Pour le prestataire Signature Pour la CNS Signature Site 10 Site 9 Site 8 Site 7 Site 6 Site 5 Site 4 Site 3 Site 2 Site 1 Prestataire Dénomination CNS Centre intégré pour personnes Code prestataire âgées handicapées attribué par la N° de l'agrément et n° du Mémorial B de publication Service d'hébergement Pathologie(

1. s)Tranche(
2. s)d'âge Cercle de personnes prises en charge Annexe1 Tableau signalétique du prestataire - ESI N° de compte 667 668 Annexe 3 Modalités relatives à la coordination La coordination des prestations comprend notamment les missions suivantes: 1. garantir à la personne dépendante la délivrance ainsi que la bonne exécution de toutes les prestations requises dont la personne dépendante a besoin en collaboration étroite avec la CEO; 2. assurer la gestion du capital conseil; 3. en cas de besoin, contacter le(
3. s)service(
4. s)en charge de la fourniture des aides techniques; 4. en cas de besoin, contacter les assistantes sociales, le médecin traitant ou le tuteur de la personne dépendante; 5. contrôler les prestations qui ont effectivement été dispensées. Annexe 5 Modalités relatives au plan de partage Etablissement du plan de partage Dans les cas visés à l’article 350 paragraphe 5 du CSS, le prestataire est obligé de retourner à la CEO, dans un délai de 4 semaines à compter de l’envoi du plan de prise en charge par la CEO, la proposition de partage dûment signée par la personne dépendante et le coordinateur du prestataire. Lorsque le prestataire et la personne dépendante ne s’accordent pas sur le plan de partage proposé, le prestataire renvoie à la CEO la proposition de partage en mentionnant qu’aucun consensus sur le partage n’a pu être trouvé. Dans ce cas, la CEO propose un plan de partage définitif. Changement du plan de partage En cas de nécessité de modification du plan de partage, la personne dépendante ou le prestataire doit introduire une demande de changement de partage à la CNS, comprenant le formulaire de demande des prestations de l’assurance dépendance ainsi que le changement de partage dûment remplie et signée par le demandeur et le prestataire, indiquant la date du début du changement de partage. Le changement du plan de partage pour une durée déterminée n’est possible que pour une durée minimale continue de sept jours. La date début et le cas échéant, la date fin du partage à durée déterminée doit être indiquée par le prestataire sur le formulaire de demande des prestations de l’assurance dépendance. La date début de la modification ne peut être antérieure de plus de 4 semaines par rapport à la réception de la demande de modification. 669 Annexe 7 Documentation externe Table des matières A) Description du fichier de facturation envoyé par le prestataire à la CNS 1) Conditions d’application des différents formats 2) Description du fichier plat version 2 (v2) et du mémoire y associé
5. a)Description du layout du fichier plat (v2)
6. b)Mémoire mensuel y associé
7. c)Format technique des données 3) Description du fichier plat et XML version 1 (v1) et du mémoire y associé
8. a)Description du layout du fichier XML (v1)
9. b)Mémoire mensuel y associé B) Description du fichier de retour envoyé par la CNS au prestataire 1) Conditions d’application 2) Liste des codes retour C) Modalités de facturation relatives aux actes dispensés dans un centre semi-stationnaire dont le site est considéré comme intégré à celui d’un établissement à séjour intermittent applicables à partir du 1er janvier 2009 1) Principe 2) Règles relatives à l’attribution des codes prestataires 3) Critère déterminant l’application de la valeur monétaire 670 A) Description du fichier de facturation envoyé par le prestataire à la CNS 1) Conditions d’application des différents formats i. Pour les fichiers de facturation relatifs aux prestations fournies jusqu’au 31 décembre 2006 valable pour les prestations de l’assurance maladie et de l’assurance dépendance, les règles de facturation 2006 sont applicables. Le layout applicable est donc celui de l’année 2006. ii. Pour les fichiers de facturation relatifs aux prestations fournies pendant l’année 2007, les dispositions de la nouvelle loi relative à l’assurance dépendance ainsi que celles de la convention cadre signée en date du 22 décembre 2006 sont applicables. Le layout version 2 décrit ci-après est applicable. iii. Pour les fichiers de facturation relatifs aux prestations de l’assurance dépendance uniquement, fournies à partir du 1er janvier 2008, deux modalités pour la facturation sont admises: layout version 2 format plat et layout version 1 format XML, avec le mémoire correspondant. iv. Pour les fichiers de facturation relatifs aux prestations de l’assurance dépendance uniquement, fournies à partir du 1er janvier 2010, une seule modalité pour la facturation est admise: layout version 1 format XML, avec le mémoire correspondant. 671 2) Description du fichier plat version 2 (v2) et du mémoire y associé a. Description du layout version 2 (v2) Position Long. Format Libellé Définition + Exemple 1 1 N Version du layout Indique la version du layout utilisée pour le fichier. Valeur obligatoire «2» Date à laquelle le fichier de facturation a été établi. Valeur obligatoire «D» 2-9 8 Date du décompte 10 1 AAAAMMJJ (JJ facultatif) A 11-16 6 N Code organisme payeur Code prestataire 17-27 11 N Matricule patient 28-37 10 N Numéro de l’accident 38-52 15 A Référence interne du prestataire correspondant au fichier de facturation. 53-60 8 AAAAMMJJ 61-68 8 AAAAMMJJ 69-74 6 N Référence fichier de facturation Date de l’ordonnance Date de validité de l’ordonnance Code médecin prescripteur 75-80 6 N Code prestataire 81-90 10 A Code acte Code du prestataire en respect de l’article 62 de la convention cadre. Code de l'acte dispensé selon le «Catalogue de facturation» repris en annexe de la convention cadre. Code suivi éventuellement d’un suffixe correspondant à une caractéristique d’exécution. Suffixes possibles sont «X» et «R» Exemple: ″AE301∧∧∧∧∧″, ″SO134∧∧∧∧∧″, ″CS213∧∧∧∧∧″ Exemple avec suffixe: ″AE301X∧∧∧∧″, ″SO134X∧∧∧∧″, ″CS213R∧∧∧∧″ Code du prestataire qui envoie le fichier de facturation au sens de l’article 61 de la convention cadre et tel que défini dans le plan de prise en charge. Numéro de sécurité sociale luxembourgeois du patient. 672 Position Long. Format Libellé Définition + Exemple Indique le jour de début de la prestation de l'acte. Indique le jour de fin de la prestation de l'acte. Rem : facultatif. Indique l'heure à laquelle la prestation de l'acte a commencé. Exemple: plage «0600», «1000», «1400», «1800», «2200», «0000» ou heure + minutes «0732». Rem : facultatif Indique l'heure à laquelle la prestation de l'acte a pris fin. Exemple: plage «0600», «1000», «1400», «1800», «2200», «0000» ou heure + minutes «0752». Rem : facultatif. Indique le nombre de fois que l’acte a été délivré à la personne dépendante. Indique le montant (sans décimale) du tarif facturé pour l'acte presté. Indique les décimales à ajouter au montant du tarif facturé pour l'acte presté. Valeur obligatoire en cas d’ex-post : « 0 » Valeur obligatoire en cas d’ex-post : « 0 » 91-98 8 AAAAMMJJ 99-106 8 AAAAMMJJ Date de début de prestation Date de fin de prestation 107-110 4 HHMM Heure de début de l’acte 111-114 4 HHMM Heure de fin de l’acte 115-117 3 N Fréquence acte 118-124 7 N Brut 125-126 2 N Décimales du brut 127-133 7 N Net 134-135 2 N Décimales du net 136-139 4 N 140-142 3 N Numéro du titre de prise en charge Code refus de l’acte 143-145 3 A Devise 146-165 20 V2 Extended En cas de non remboursement de l’acte par la CNS, code indiquant la raison pour laquelle l’acte presté n’a pas été pris en charge. Indique la devise relative aux montants facturés pour l’acte. Exemple : «EUR» Ce champ est uniquement utilisé pour les fichiers recomposés et indique le nom du fichier original. Remarques : ¾ Les variables reprises en « grisé » sont actuellement des données non utilisées à partir de ce fichier. ¾ Pour la variable reprise en italique, le champ est rempli par la CNS lors du retour du fichier de facturation en cas de refus de l’acte. 673 b. Mémoire mensuel Mémoire du mois de …………..... 2XXX Nom du Prestataire Code : XX XXXX XX Adresse : Il est dû au prestataire pré-qualifié la somme de : XXXX,XX Euro pour aides et soins délivrés dans le cadre de l’assurance dépendance, conformément aux données et enregistrements suivants : Mois : MM Nombre total des enregistrements : Somme de la zone (115-117) du support FTP (Quantité) : XXXXX XXXXX Mémoire certifié sincère, véritable et non encore acquitté. ………………………….., le …………………… (Lieu et date) …………………………….. (Signature) Nom et prénom du signataire : …………………………………………………………….. Qualité du signataire : …………………………………………………………….. ____________________________________________________________________________ Accusé de réception La CNS certifie par la présente avoir reçu le présent mémoire en date du : JJ MM AAAA Les données transmises sont conformes. Les données transmises ne sont pas conformes aux motifs suivants : (Cachet) ……………………………………... (Date et signature) Nom du responsable CNS : ……………………………………………………………………... Remarques: ¾ Les variables reprises en « grisé » sont actuellement des données non utilisées à partir de ce fichier. ¾ IMPORTANT En respect de la définition des contrats d’aides et de soins, la CNS utilise exclusivement le numéro de compte bancaire mentionné dans ce contrat pour le paiement des prestations facturées par le prestataire (Art. 7 de l’annexe 2 à la Convention Cadre). C’est pourquoi les coordonnées bancaires ne doivent plus être mentionnées dans le mémoire. 674 c. Format technique des données transmises par fichier plat Les prestataires doivent appliquer les règles de format v2 format plat décrites ci-après dans ses échanges électroniques avec la CNS. ¾ A: Variable alphanumérique • Si position vide Æ remplir par des blancs • Aligner à gauche avec les blancs derrière Exemple : • Code Acte (10A) : ″TD101∧∧∧∧∧″ ¾ N: Variable numérique • Si position vide Æ remplir par des zéros • Aligner à droite avec les zéros devant Exemples : • Montant net (sans décimales): ″0000045″ • Numéro de matricule (11N): ″19270518123″ ¾ AAAAMMJJ : Date • Sauf indication contraire, il est requis d’utiliser un format complet pour la date. • Si indication d’une (partie
10. de)date facultative : a. Date non obligatoire: ″00000000″ b. Date sans précision du jour : ″AAAAMM00″ c. Date sans précision du mois ni du jour : ″AAAA0000″ Exemple : • Date : ″20070115″ ¾ HHMM : Heure • Si position vide Æ remplir par des zéros Exemples : • Heure : ″1732″ • Heure facultative : ″0000″ 675 3) Description du fichier XML version 1 (v1) et du mémoire y associé, et description du format technique des données transmises par fichier plat a. Description du layout v1 format XML La CNS tient à la disposition du prestataire le fichier électronique correspondant à la description du layout v1 format XML décrit ci-dessous. <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?> <!--Authors: CISS (TKO,TLE)--> <xs:schema xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" elementFormDefault="qualified" attributeFormDefault="unqualified"> <xs:simpleType name="Jour"> <xs:annotation> <xs:documentation>Format pour un jour</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:byte"> <xs:minInclusive value="1"/> <xs:maxInclusive value="31"/> </xs:restriction> </xs:simpleType> <xs:simpleType name="ID"> <xs:annotation> <xs:documentation>Format pour un identifiant Fichier,Facture,Ligne</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:string"> <xs:maxLength value="50"/> </xs:restriction> </xs:simpleType> <xs:simpleType name="ValeurEURO"> <xs:annotation> <xs:documentation>Format de montant en EURO</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:double"> <xs:pattern value="\p{Nd}+(\.\p{Nd}\p{Nd})?"> <xs:annotation> <xs:documentation>précision de 2 chiffres après virgules</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:pattern> </xs:restriction> </xs:simpleType> <xs:simpleType name="CodeFournisseur"> <xs:annotation> <xs:documentation>Format pour un code Fournisseur à 8 positions</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:integer"> <xs:totalDigits value="8"/> <xs:pattern value="\p{Nd}{8}"> <xs:annotation> <xs:documentation>8 chiffres pour code: 6 + 2 Checkdigit</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:pattern> </xs:restriction> </xs:simpleType> <xs:simpleType name="CodeActe"> <xs:annotation> <xs:documentation>Format pour un code acte</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:string"> <xs:minLength value="5"/> 676 <xs:maxLength value="10"/> <xs:pattern value="[Aa][Ee]\p{Nd}{3}"> <xs:annotation> <xs:documentation>AE + 3 chiffres</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:pattern> <xs:pattern value="[Tt][Dd]\p{Nd}{3}"> <xs:annotation> <xs:documentation>TD+ 3 chiffres</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:pattern> <xs:pattern value="[Cc][Ss]\p{Nd}{3}"> <xs:annotation> <xs:documentation>CS + 3 chiffres</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:pattern> <xs:pattern value="[Ss][Oo]\p{Nd}{3}"> <xs:annotation> <xs:documentation>SO + 3 chiffres</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:pattern> <xs:pattern value="[Aa][Dd][Pp][Rr][Oo][Dd][Uu][Ii][Tt][Ss]"> <xs:annotation> <xs:documentation>ADPRODUITS</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:pattern> </xs:restriction> </xs:simpleType> <xs:simpleType name="Matricule"> <xs:annotation> <xs:documentation>Format de matricule pour un patient</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:decimal"> <xs:totalDigits value="11"/> <xs:pattern value="[123456789]\p{Nd}{10}"> <xs:annotation> <xs:documentation>Premier chiffre (1 à 9) suivi de 10 chiffres (0 à 9)</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:pattern> </xs:restriction> </xs:simpleType> <xs:simpleType name="NumeroVersion"> <xs:annotation> <xs:documentation>Format version layout</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:string"> <xs:pattern value="\p{Nd}\.\p{Nd}"> <xs:annotation> <xs:documentation>Chiffre . Chiffre Exemple: 1.1 2.3</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:pattern> </xs:restriction> </xs:simpleType> <xs:simpleType name="Reference"> <xs:annotation> <xs:documentation>Format pour référence</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:string"> <xs:minLength value="0"/> <xs:maxLength value="15"/> </xs:restriction> </xs:simpleType> <xs:simpleType name="MessageType"> 677 <xs:annotation> <xs:documentation>Format pour le type de message de retour</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:string"/> </xs:simpleType> <xs:simpleType name="MessageCode"> <xs:annotation> <xs:documentation>Format pour le code de message de retour</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:string"> <xs:maxLength value="12"/> </xs:restriction> </xs:simpleType> <xs:simpleType name="CodeFichier"> <xs:annotation> <xs:documentation>Format pour le code fichier</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:restriction base="xs:string"> <xs:pattern value="[Aa][Ss][Ss][Dd][Ee][Pp]"/> <xs:pattern value="[Aa][Ss][Ss][Dd][Ee][Pp][Rr][Ee][Tt][Oo][Uu][Rr]"/> </xs:restriction> </xs:simpleType> <xs:complexType name="TypeFichier"> <xs:annotation> <xs:documentation>Type composé qui permet d'identifier le type du fichier en entrée</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:sequence> <xs:element name="Code" type="CodeFichier"> <xs:annotation> <xs:documentation>Code qui permet d'identifier le type du fichier</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Layout" type="NumeroVersion"> <xs:annotation> <xs:documentation>Version du layout. Indique la version du layout utilisée pour le fichier</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> </xs:sequence> </xs:complexType> <xs:complexType name="ReferenceEnvoi"> <xs:annotation> <xs:documentation>Type composé indiquant une référence d'un envoi</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:sequence> <xs:element name="Annee"> <xs:annotation> <xs:documentation>Année</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:simpleType> <xs:restriction base="xs:gYear"> <xs:minInclusive value="2007"/> <xs:maxInclusive value="3000"/> </xs:restriction> </xs:simpleType> </xs:element> <xs:element name="NrEnvoi"> <xs:annotation> <xs:documentation>Numéro d'envoi</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:simpleType> <xs:restriction base="xs:byte"> <xs:minInclusive value="1"/> <xs:maxInclusive value="99"/> </xs:restriction> 678 </xs:simpleType> </xs:element> </xs:sequence> </xs:complexType> <xs:complexType name="Message"> <xs:annotation> <xs:documentation>Type composé pour un message retour</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:sequence> <xs:element name="Type" type="MessageType"> <xs:annotation> <xs:documentation>Type de message</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Code" type="MessageCode"> <xs:annotation> <xs:documentation>Code permettant d'identifier un message de façon unique. </xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Libelle"> <xs:annotation> <xs:documentation>Texte explicite expliquant le message en détails (cette zone fourni en certains cas des informations supplémentaires pour un message)</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:simpleType> <xs:restriction base="xs:string"> <xs:maxLength value="256"/> <xs:minLength value="0"/> </xs:restriction> </xs:simpleType> </xs:element> <xs:element name="ReferenceCNS" minOccurs="0" maxOccurs="unbounded"> <xs:annotation> <xs:documentation>Référence sur le ou les objets qui représentent la source du message en question (P.exemple lors d'un refus de facture le ou les lignes de la factures ayant provoquées le refus)</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:simpleType> <xs:restriction base="ID"/> </xs:simpleType> </xs:element> </xs:sequence> </xs:complexType> <xs:complexType name="Ligne"> <xs:annotation> <xs:documentation>Type composé pour une ligne individuelle du fichier de facturation</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:sequence> <xs:element name="Executant" type="CodeFournisseur"> <xs:annotation> <xs:documentation>Code Prestataire Executant de l'acte. Code du prestataire avec check-digits en respect de l’article 62 de la convention cadre.</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Acte" type="CodeActe"> <xs:annotation> <xs:documentation>Code acte. Code de l'acte dispensé selon le «Catalogue de facturation» repris en annexe de la convention cadre.</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="CarParticuliere" nillable="false" minOccurs="0"> <xs:annotation> <xs:documentation>Caractéristique particulière. Code indiquant certaines caractéristiques relatives à l'exécution de l'acte avec un impact sur le remboursement par CNS. X ou R</xs:documentation> </xs:annotation> 679 <xs:simpleType> <xs:restriction base="xs:string"> <xs:maxLength value="1"/> <xs:whiteSpace value="preserve"/> <xs:minLength value="0"/> </xs:restriction> </xs:simpleType> </xs:element> <xs:element name="JourPrestation" type="Jour"> <xs:annotation> <xs:documentation>Jour du début de prestation de l'acte</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="FrequenceActe" type="xs:decimal" default="1"> <xs:annotation> <xs:documentation>Fréquence de l'acte. Indique le nombre de fois que l’acte a été délivré à la personne dépendante.</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="MontantDemande" type="ValeurEURO"> <xs:annotation> <xs:documentation>Montant réclamé pour l'acte en question. Indique le montant facturé pour l'acte presté.</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="MontantRembourse" type="ValeurEURO" minOccurs="0"> <xs:annotation> <xs:documentation>Montant remboursé par la CNS pour l'acte (ZONE DE RETOUR)</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Message" type="Message" minOccurs="0" maxOccurs="unbounded"> <xs:annotation> <xs:documentation>En cas d'erreur ou d'informations supplémentaires cette zone fournit les informations explicites ayant surgi lors du traitement de la ligne (ZONE DE RETOUR)</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Identifiant" type="ID" minOccurs="0"> <xs:annotation> <xs:documentation>Identifiant unique pour la ligne généré lors du traitement (ZONE DE RETOUR réservée à la CNS - Le contenu de cette zone pourra être utilisé dans le tag Référence d'un message au niveau fichier pour faire le lien vers cette ligne</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> </xs:sequence> <xs:attribute name="ReferencePrestataire" type="Reference"> <xs:annotation> <xs:documentation>Référence pour la ligne. Cette zone pourra être utilisée par les prestataires librement pour pouvoir identifier le fichier de façon individuelle et directe au niveau de leurs systèmes une ligne spécifique. Le contenu de la zone est repris par la CNS dans le fichier de retour et ne sera pas changé lors du traitement.</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:attribute> </xs:complexType> <xs:complexType name="Facture"> <xs:annotation> <xs:documentation>Type composé pour une facture du fichier de facturation de facturation</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:sequence> <xs:element name="Patient" type="Matricule"> <xs:annotation> <xs:documentation>Matricule du patient. Numéro de sécurité sociale luxembourgeois du patient.</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> 680 <xs:element name="MoisdePrestation" type="xs:gYearMonth"> <xs:annotation> <xs:documentation>Mois de prestation des actes repris dans la facture</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Ligne" type="Ligne" nillable="false" maxOccurs="unbounded"> <xs:annotation> <xs:documentation>La ou les lignes (donc les différents actes) représentant une facture</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="MessageFacture" type="Message" minOccurs="0" maxOccurs="unbounded"> <xs:annotation> <xs:documentation>En cas d'erreur ou d'informations supplémentaires cette zone fournit les informations explicites ayant surgies lors du traitement de la facture(ZONE DE RETOUR)</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Identifiant" type="ID" minOccurs="0"> <xs:annotation> <xs:documentation>Identifiant unique pour la facture générée lors du traitement (ZONE DE RETOUR réservée à la CNS) ) - Le contenu de cette zone pourra être utilisée dans le tag Référence d'un message au niveau fichier pour faire le lien vers cette ligne</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> </xs:sequence> <xs:attribute name="ReferencePrestataire" type="Reference"> <xs:annotation> <xs:documentation>Référence pour la facture. Cette zone pourra être utilisée par les prestataires librement pour pouvoir identifier le fichier de façon individuelle et directe au niveau de leurs systèmes une facture spécifique. Le contenu de la zone est repris par la CNS dans le fichier de retour et ne sera pas changé lors du traitement.</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:attribute> </xs:complexType> <xs:element name="Fichier"> <xs:annotation> <xs:documentation>Type composé pour le fichier de facturation même (objet root du fichier xml)</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:complexType> <xs:sequence> <xs:element name="Type" type="TypeFichier"> <xs:annotation> <xs:documentation>Type du fichier </xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Prestataire" type="CodeFournisseur"> <xs:annotation> <xs:documentation>Code prestataire. Code du prestataire avec check-digits qui +e le fichier de facturation au sens de l’article 61 de la convention cadre et tel que défini dans le plan de prise en charge.</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="ReferenceDecompte" type="ReferenceEnvoi"> <xs:annotation> <xs:documentation>Référence de décompte</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Facture" maxOccurs="unbounded"> <xs:annotation> <xs:documentation>La ou les Factures indivduelles mensuelles complètes pour un patient pour un mois de prestation</xs:documentation> </xs:annotation> <xs:complexType> 681 <xs:complexContent> <xs:extension base="Facture"/> </xs:complexContent> </xs:complexType> </xs:element> <xs:element name="MessageFichier" type="Message" minOccurs="0" maxOccurs="unbounded"> <xs:annotation> <xs:documentation>En cas d'erreur ou d'informations supplémentaires cette zone fournit les informations explicites ayant surgi lors du traitement du fichier (ZONE DE RETOUR)</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> <xs:element name="Identifiant" type="ID" minOccurs="0"> <xs:annotation> <xs:documentation>Identifiant unique pour le fichier généré lors du traitement (ZONE DE RETOUR réservée à la CNS) </xs:documentation> </xs:annotation> </xs:element> </xs:sequence> <xs:attribute name="ReferencePrestataire" type="Reference"> <xs:annotation> <xs:documentation>Référence pour le fichier. Cette zone pourra être utilisée par les prestataires librement pour pouvoir identifier le fichier de façon individuelle et directe au niveau de leurs systèmes le fichier. Le contenu de la zone est repris par la CNS dans le fichier de retour et ne sera pas changé lors du traitement.</xs:documentation> </xs:annotation> </xs:attribute> </xs:complexType> </xs:element> </xs:schema> 682 b. Description du mémoire mensuel Mémoire du mois de …………..... 2XXX Nom du Prestataire Code : XX XXXX XX Adresse : Il est dû au prestataire pré-qualifié la somme de : XXXX,XX Euro pour aides et soins délivrés dans le cadre de l’assurance dépendance, conformément aux données et enregistrements suivants : Mois : numéro d’envoi Nombre total des enregistrements1 : Somme de la zone (115-117) du support FTP (Quantité) : XXXXX XXXXX Mémoire certifié sincère, véritable et non encore acquitté. ………………………….., le …………………… (Lieu et date) …………………………….. (Signature) Nom et prénom du signataire : …………………………………………………………….. Qualité du signataire : …………………………………………………………….. ____________________________________________________________________________ Accusé de réception La CNS certifie par la présente avoir reçu le présent mémoire en date du : JJ MM AAAA Les données transmises sont conformes. Les données transmises ne sont pas conformes aux motifs suivants : (Cachet) ……………………………………... (Date et signature) Nom du responsable CNS : ……………………………………………………………………... Remarques: ¾ Les variables reprises en « grisé » sont actuellement des données non utilisées à partir de ce document. ¾ IMPORTANT En respect de la définition des contrats d’aides et de soins, la CNS utilise exclusivement le numéro de compte bancaire mentionné dans ce contrat pour le paiement des prestations facturées par le prestataire (Art. 7 de l’annexe 2 à la Convention Cadre). C’est pourquoi les coordonnées bancaires ne doivent plus être mentionnées dans le mémoire. 1 pour le layout v2, « Nombre total des enregistrements = nombre de lignes » ; pour le layout v1 format XML « Nombre total des enregistrements = nombre d’éléments Fichier/Facture/Ligne » 683 B) Description du fichier de retour envoyé par la CNS au prestataire 1) Conditions d’application i. Fichiers retour pour les prestations fournies jusqu’au 31 décembre 2006 (cf. cahier des charges correspondant) ii. Fichiers retour pour les prestations fournies pendant 2007 Les règles décrites sous le point suivant iii) sont d’application sauf à noter que les règles spécifiques pour la recomposition sont prévues pour les prestations fournies entre le 1er janvier 2007 jusqu’au 31 décembre 2007. Position Long. 146-165 iii. 20 Format Libellé V2 Extended Définition + Exemple Ce champ est uniquement utilisé pour les fichiers recomposés et indique le nom du fichier original. Fichiers retour pour les prestations fournies à partir du 1er janvier 2008 Pour le layout appliqué aux fichiers retour envoyés par la CNS au prestataire, les règles suivantes sont d’application. Quelque soit le format privilégié par le prestataire pour l’envoi de ses fichiers de facturation, la CNS retourne toujours au prestataire un fichier retour en format XML. Ce fichier retour possède les caractéristiques suivantes: – il contient le même nombre de lignes (c’est-à-dire le même nombre d’actes) que le fichier de facturation envoyé par le prestataire, – chaque ligne a reçu une référence technique interne permettant de l’identifier de façon unique au sein du fichier complet aussi bien envoyé que retourné (outre la référence interne que le prestataire enregistre éventuellement dans la zone de référence libre à sa disposition); – chaque ligne contient une zone mise à jour par la CNS avec le ou les codes d’erreur activés par la ligne correspondante. En complément du fichier retour en format XML, dans le cas où le prestataire envoie à la CNS ses fichiers de facturation en conformité avec le layout format plat, la CNS retourne également au prestataire un fichier retour conforme au layout format plat. Dans ce cas, puisque ce format ne permet la mention que d’un seul code refus par ligne du fichier, seul le premier code refus activé pour une ligne sera indiqué dans le fichier pour cette ligne. Pour consulter les autres codes refus éventuellement activés pour la ligne, le prestataire pourra consulter le fichier retour en format XML. 684 2) Liste des codes retour CODE ANOMALIE Message Anomalie ACT-111 Acte non autorisé pour cette personne à la date de prestation indiquée REFUS ACT-112 Code acte non conforme REFUS Message long ou explication complémentaire Ce qui implique A la date de prestation indiquée dans le fichier de Un refus complet de facturation, l’acte n’était la facture présentée pas prévu au plan de prise en charge REFUS La date de prestation indiquée n’est pas correcte: Soit il y a eu inversion des dates de début et de Un refus complet de fin de prestations, la facture présentée Soit la date de prestation de l’acte est supérieure au dernier jour du mois précédent l’envoi de la facture INFORMATION La date de prescription de l’acte a été atteinte (2 ans à compter de la date de prestation de l’acte) Pour les actes prestés à partir du 01/01/2008 les actes ayant atteint leur délai de prescription entraîneront un refus de la facture. Fréquence supérieure INFORMATION à1 ou REFUS La fréquence détermine le nombre de fois que l’acte a été délivré à la personne. Une fréquence indiquée pour le forfait TD101 ou le forfait TD102 supérieure à 1 entraîne le refus de la facture. Pour les autres prestations le code est indiqué à titre informatif et n’implique pas de refus ACT-118 Fréquence invalide (inférieur ou égal à 0) REFUS ou omise La fréquence détermine le nombre de fois que l’acte a été délivré à la Un refus complet de personne, par conséquent la facture présentée une valeur négative n’est pas autorisée. ACT-120 Acte non défini pour la date prestation L’acte n’est pas valide à la Refus complet de la date de prestation de facture l’acte. FCT-601 Représentation unité de tarification: Facture pour ce patient/mois existe déjà: ID <ciss_p1> ACT-114 ACT-116 ACT-117 Dates de prestation incorrectes Délai prescription atteint REFUS 685 CODE ANOMALIE Message Anomalie Message long ou explication complémentaire Ce qui implique Cette facture correspond au traitement d’une Il s’agit d’un message facture qui a été informatif (art. 63 de extournée. La facture la convention cadre extournée est la dernière phrase) n°<ciss_p1> Pour les fichiers 2007 la CNS a en principe remplacé le montant Le montant réclamé par demandé par le le prestataire facturier est montant correct. plus élevé que le tarif en Pour certains prestataires ceci n’a vigueur à la date pas pu se faire. Les prestation. C’est ce factures en cause sont dernier qui sera remboursé au prestataire. reprises sur un relevé annexé au décompte papier envoyé par la CNS. Permet au tarificateur de la CNS de saisir un texte Refus libre FCT-602 Cette facture a provoqué l’extourne de la facture <ciss_p1> MNT-501 Montant réclamé supérieur au montant INFORMATION tarifé RFM-100 <ciss_p1> RFM-101 La facture a été refusée par le métier à cause des anomalies REFUS présentes sur les lignes Le tarificateur de la CNS Refus facture a refusé la facture Prestataire facturier non autorisé pour cette personne REFUS Le prestataire facturier présent dans le fichier de facturation ne fait pas Un refus complet de partie de l’ensemble des la facture présentée prestataires autorisés à la date d’exécution de l’acte SIF-404 Prestataire exécutant non autorisé pour REFUS l’acte Le prestataire exécutant n’a pas l’autorisation de prester l’acte. Par conséquent son remboursement ne peut Un refus complet de être accepté la facture présentée Exemple: un centre semistationnaire exécutant indiqué pour le forfait TD101 SIF-405 Code prestataire facturier non conforme REFUS Le code du prestataire Un refus complet de facturier n’est pas correct la facture présentée ou absent SIF-406 Code prestataire exécutant non conforme REFUS SIF-407 Code prestataire exécutant inexistant pour AD SIF-403 INFORMATION REFUS REFUS refus facture Le code prestataire ne correspond pas à un code Un refus complet de de prestataire de la facture présentée l’Assurance Dépendance 686 Message long ou explication complémentaire Ce qui implique REFUS La catégorie du prestataire exécutant ne peut pas être rattachée au prestataire facturier. Les deux catégories ne sont pas compatibles (art. 36-39 de la convention cadre) Un refus complet de la facture présentée SIF-409 Jour de tolérance pour le facturier INFORMATION L’acte presté se trouve dans le jour de tolérance, c’est-à-dire le jour de changement de prestataire Message informatif, pas d’impact au niveau du remboursement. SIP-301 Matricule inexistant REFUS Un refus complet de la facture présentée SIP-302 Patient non affilié REFUS L’affiliation de la personne Un refus complet de n’a pas pu être confirmée la facture présentée SIP-303 Personne décédée REFUS SIP-305 Personne hors Assurance Dépendance REFUS SIP-306 Personne hospitalisée pour la date de REFUS prestation SIP-307 Matricule inexistant pour Assurance Dépendance CODE ANOMALIE SIF-408 Message Exécutant non autorisé pour ce facturier Anomalie REFUS SIP-308 Matricule désactivé REFUS SIP-309 Différence prix entre montant demandé et INFORMATION montant remboursé SIP-310 Personne se trouve en période transitoire REFUS liquidée pour cette date A la date de prestation de Un refus complet de l’acte la personne était la facture présentée décédée. La personne qui a bénéficié de cette prestation n’était pas une personne dépendante au sens de la loi (c’est-à-dire Un refus complet de soit une demande est en la facture présentée cours d’évaluation soit un dossier A&S accepté existe (existence d’un plan de prise en charge valide)) La personne était hospitalisée à la date de Un refus complet de prestation de l’acte (hors la facture présentée jours d’entrée et/ou de sortie d’hospitalisation) Le matricule supposé de la personne n’est pas connu de l’assurance dépendance Un refus complet de la facture présentée Le matricule de la personne pour laquelle Un refus complet de l’acte a été presté n’est la facture présentée pas actif à la date de prestation de l’acte Il existe une différence de tarif entre celui utilisé par Pour les fichiers 2007 le prestataire par rapport ce code est indiqué à au tarif en vigueur. Le tarif titre informatif renseigné n’est pas correct. La période transitoire a déjà été liquidée pour la personne dépendante. Un refus complet de la facture présentée 687 CODE ANOMALIE Message Anomalie Message long ou explication complémentaire Ce qui implique REFUS Le forfait pour le TD101 est déjà versé pour cette Un refus de l’acte semaine, donc ce TD101 ne peut être remboursé. TAR-202 Forfait TD102 déjà payé REFUS Le forfait pour le TD102 est déjà versé pour cette Un refus de l’acte semaine, donc ce TD102 ne peut être remboursé. TAR-203 Acte remboursé par forfait INFORMATION Cet acte est remboursé à Message travers le versement du d’Information forfait. TAR-201 Forfait TD101 déjà payé TAR-204 Acte remboursé par forfait déjà payé REFUS L’acte fractionné a déjà été remboursé via le L’acte ne sera pas paiement du forfait versé remboursé entièrement au prestataire TAR-205 Dépassement du plafond AEV REFUS La valeur maximale autorisée du plafond AEV Un refus de l’acte est atteinte et dépassée TAR-208 Dépassement du plafond hebdomadaire REFUS individuel soutien TAR-209 Capital conseil consommé pour l’acte REFUS TAR-211 Dépassement du plafond période transitoire REFUS TAR-212 Dépassement de la limite mensuelle actes REFUS avec suffixe R TAR-215 Aucune ligne ne peut REFUS être tarifiée TAR-217 Dépassement du plafond période avec décès REFUS TAR-218 Dépassement du plafond période évaluation/ réévaluation REFUS Un refus de l’acte Période de non-droit REFUS Le jour où l’acte a été dispensé fait partie d’une période pendant laquelle Un refus de l’acte le droit aux prestations n’était pas accordé. TAR-219 La valeur maximale autorisée du plafond alloué pour les actes de Un refus de l’acte soutien est atteinte et dépassée L’entièreté du capital initialement alloué pour la dispense des actes de Un refus de l’acte conseil a été consommée. Le solde restant est nul Il y a dépassement du plafond pour la période transitoire Un refus de l’acte La valeur maximale autorisée du plafond alloué pour les actes refusés est atteinte et dépassée. Un refus de l’acte Un refus de tous les actes Il y a dépassement du plafond pour la période liée au décès de la personne Un refus de l’acte 688 C) Modalités de facturation relatives aux actes dispensés dans un centre semi-stationnaire dont le site est considéré comme intégré à celui d’un ESI applicables à partir du 1er janvier 2009 1) Principe L’article 395 du Code de la sécurité sociale (CSS) stipule qu’une valeur monétaire est fixée séparément pour: (
11. i)les réseaux d’aides et de soins (
12. ii)les centres semi-stationnaires (iii) les établissements d’aides et de soins à séjour continu (
13. iv)les établissements à séjour intermittent En ce qui concerne la valeur monétaire fixée pour les centres semi-stationnaires, il faut renvoyer à l’article 389 du CSS, paragraphe 2, qui définit le centre semi-stationnaire comme une institution accueillant soit de jour, soit de nuit en cas de maintien à domicile des personnes dépendantes. Il en résulte que la valeur monétaire fixée pour les centres semi-stationnaires n’est applicable que dans le cas où les personnes bénéficiant des activités dans le cadre d’un centre semi-stationnaire sont maintenues à domicile. 2) Règles relatives à l’attribution des codes prestataires Afin de pouvoir identifier précisément au niveau de la facturation les cas où les personnes bénéficiant des activités dans un centre semi-stationnaire sont hébergées en institution et les cas où les personnes bénéficiant des activités dans un centre semi-stationnaire sont maintenues à domicile, il y a lieu d’attribuer deux codes prestataires à chaque centre semi-stationnaire du secteur handicap: – un premier code prestataire sera utilisé pour les cas où les personnes bénéficiant des activités dans le centre semi-stationnaire sont hébergées en institution. Ce code prestataire emportera l’application de la valeur monétaire des établissements d’aides et de soins à séjour intermittent; – un deuxième code prestataire sera utilisé pour les cas où les personnes bénéficiant des activités dans le centre semi-stationnaire sont maintenues à domicile. Ce code prestataire emportera l’application de la valeur monétaire des centres semi-stationnaires. L’attribution des codes prestataires est réalisée par la CNS sur base du tableau de l’annexe 2 de la convention cadre, en particulier de l’Annexe 2 – Contrat type d’aides et de soins – 2b. Centres semi-stationnaires. L’application de l’une ou l’autre valeur monétaire en fonction de la caractéristique «personne hébergée en institution» ou «personne maintenue à domicile» nécessite la fixation d’un critère. 3) Critère déterminant l’application de la valeur monétaire Le critère déterminant la caractéristique est fixé au lieu où la personne a passé la nuit. La règle peut être formulée de la façon suivante: Si la veille du jour d’accueil au centre semi-stationnaire la personne a passé la nuit en institution, les prestations dispensées dans le cadre du centre semi-stationnaire seront facturées à la valeur monétaire des établissements à séjour intermittent. Si la veille du jour d’accueil au centre semi-stationnaire la personne a passé la nuit à domicile, les prestations dispensées dans le cadre du centre semi-stationnaire seront facturées à la valeur monétaire des centres semistationnaires. Exemple: La personne a passé la nuit en institution