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4923 LUXEMBOURG MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A –– N° 276 28 décembre 2011 Sommaire AMENDEMENT DE LA CONVENTION ENTRE LA CAISSE NATIONALE DE SANTÉ (CNS) ET L’ASSOCIATION DES MÉDECINS ET MÉDECINS-DENTISTES (AMMD) RELATIF AU MÉDECIN RÉFÉRENT Amendement de la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée pour les médecins, conclue en application de l’article 61 du Code de la sécurité sociale entre l’Association des médecins et médecins-dentistes et l’UCM (actuellement CNS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 4924 4924 Amendement de la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée pour les médecins, conclue en application de l’article 61 du Code de la sécurité sociale entre l’Association des médecins et médecins-dentistes et l’UCM (actuellement CNS). Vu l’article 19bis du Code de la sécurité sociale instituant le médecin référent; Vu l’article 60bis du Code de la sécurité sociale, disposant notamment que tout prestataire de soins de santé visé à l’article 61 du Code de la sécurité sociale, dépositaire d’un dossier de soins ou d’éléments d’un tel dossier, de données médicales sous forme de rapports médicaux, de résultats d’analyses, de comptes rendus d’investigations diagnostiques, d’ordonnances ou de prescriptions, d’imagerie médicale ou de tout document ou effet intéressant l’état de santé ou le traitement thérapeutique d’un assuré, doit en donner communication, sur sa demande, au médecin référent; Vu les articles 61 à 67 du Code de la sécurité sociale; Vu le règlement grand-ducal tel que prévu à l’article 19bis du Code de la sécurité sociale déterminant les modalités de désignation, de reconduction, de changement et de remplacement en cas d’absence du médecin référent; Vu la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée, conclue en exécution de l’article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale pour les médecins, ci-après dénommée «la convention médicale»; les parties soussignées, à savoir: l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg, déclarant posséder les qualités requises au titre de l’article 62, alinéa 1er du Code de la sécurité sociale, représentée par son président actuellement en fonction, le docteur Jean UHRIG, et son secrétaire général actuellement en fonction, le docteur Claude SCHUMMER, d’une part, et la Caisse nationale de santé, prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale, représentée par le président du comité directeur actuellement en fonction, Monsieur Paul SCHMIT, d’autre part, ont convenu d’amender la convention médicale en y ajoutant une annexe numéro V intitulée «Médecin référent tel que prévu à l’article 19bis du Code de la sécurité sociale» qui prend la teneur suivante: «Glossaire: Pour les besoins de la présente annexe, les termes sont définis comme suit: – «MR» désigne le médecin référent qui est le médecin dont les missions sont prévues à l’article 19bis du Code de la sécurité sociale; – «déclaration MR» est l’écrit signé par le médecin et le patient conformément à l’article 1er du règlement grandducal tel que prévu à l’article 19bis du Code de la sécurité sociale déterminant les modalités de désignation, de reconduction, de changement et de remplacement en cas d’absence du médecin référent; – «numéro de déclaration MR» est le numéro spécial généré par la CNS pour chaque relation médecin référent; – «MRR» désigne le médecin référent remplaçant qui remplace temporairement le médecin référent; – «RP» désigne le résumé patient, tel que défini à l’annexe; – «FP» désigne la fiche de prévention dans le cadre du dispositif du MR, telle que définie à l’annexe; – «DSP» désigne le dossier de soins partagé institué sur une plateforme électronique par «l’Agence nationale des informations partagées dans le domaine de la santé», créée par l’article 60ter du Code de la sécurité sociale; – «Agence» désigne l’Agence nationale des informations partagées dans le domaine de la santé, créée par l’article 60ter du Code de la sécurité sociale; – «CNS» désigne la Caisse nationale de santé, respectivement ses services administratifs; – «CE» désigne la commission d’évaluation du dispositif du MR. Art. 1er. La personne protégée peut choisir librement son médecin référent (ci-après «MR») qui offre des soins primaires avec une approche holistique au patient. Cette déclaration (ci-après «déclaration MR») est constatée par écrit renseignant: – Nom, prénom, code médecin du MR; – Nom, prénom, matricule de la personne protégée; – Date et signature du MR et de la personne protégée. Celle-ci doit déjà préciser si un médecin référent remplaçant (ci-après «MRR») a été désigné ou non et dans l’affirmative indiquer son nom, prénom et code médecin. La déclaration est à faire selon un modèle-type qui est joint à l’annexe de la présente. La déclaration MR est personnelle pour les parties. Une fois signé, ce document est à notifier à la CNS dans les meilleurs délais par le MR qui remet une copie à son patient. Pour les besoins de la présente, la date de la réception de la déclaration MR par la CNS sera prise en compte pour déterminer la prise d’effet de la mission du MR. LUXEMBOURG 4925 LUXEMBOURG Art. 2. Les notifications prévues aux articles suivants sont effectuées par voie électronique suivant les modalités à préciser en annexe de la présente. Toutefois en attendant la mise en place des dispositifs électroniques, les communications afférentes sont effectuées au moyen de documents échangés par tout autre moyen. Les documents-type dont doit disposer le MR dans le cadre de sa mission sont notamment mis à disposition par téléchargement électronique sur le site internet de la CNS. Le MR s’engage à utiliser lesdits documents à disposition. Art. 3. Chaque déclaration MR sera identifiée par un numéro spécial généré par la CNS (ci-après «numéro de déclaration MR») et communiqué au médecin et à son patient. Dans leurs relations avec la CNS se rapportant aux actes et procédures spécifiques du dispositif du MR et pour la transmission de documents, les médecins et personnes protégées utiliseront le numéro de déclaration MR. Art. 4. La CNS transmet automatiquement à chaque patient un résumé des prestations prises en charge par l’assurance maladie. Les données initiales contenues dans ce résumé se rapportent à la période au moins triennale précédant la réception de la déclaration MR. La transmission des données collectées par la CNS peut se faire ensuite une fois par an dans la même forme. Lorsque la transmission des données par voie informatique devient opérationnelle, le médecin accèdera à ces données par voie informatique d’après les modalités déterminées par le règlement grand-ducal visé à l’article 60quater, alinéa 6 du Code de la sécurité sociale. Art. 5. Il est institué une commission d’évaluation (ci-après «CE») du dispositif du MR qui sera composée de six membres désignés par l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg, dont au moins un membre de la Société luxembourgeoise de pédiatrie et deux membres du Cercle des médecins généralistes et de six membres désignés par la CNS. Parmi les membres désignés par la CNS peuvent notamment figurer un ou plusieurs représentants relevant de la Direction de la Santé et un ou plusieurs représentants relevant du Contrôle médical de la sécurité sociale. Elle pourra également s’adjoindre des experts. La CE se donne les moyens: – de suivre statistiquement l’évolution du dispositif MR en prenant en compte notamment le nombre et les caractéristiques démographiques des personnes protégées participant au dispositif MR, ainsi que le nombre de médecins participant au dispositif par spécialité médicale et le nombre de patients par MR, – d’évaluer les effets du dispositif du MR en prenant en compte notamment la consommation de soins de santé par les personnes protégées participant au dispositif MR et les répercussions financières du dispositif du MR, – d’établir des indicateurs de santé permettant de suivre les gains attendus du dispositif du MR pour l’état de santé de la population protégée, – d’élaborer des recommandations pour améliorer le dispositif du MR, – de contribuer au développement du DSP et de la FP en collaboration avec l’Agence e-santé, – d’identifier les besoins de formation spécifique du MR. Lors de la phase de démarrage de trois ans à partir de l’entrée en vigueur du dispositif du MR, la commission se réunira à intervalles réguliers au moins quatre fois par an et ensuite au moins deux fois par an. Les autres modalités de fonctionnement et la présidence seront arrêtées par la commission. Les ressources nécessaires pour le fonctionnement de la CE sont mises à disposition par la CNS. Art. 6. Le MR utilise les outils de codification recommandés par la CE. Les médecins s’engagent en outre à acquérir les connaissances nécessaires à l’accomplissement de leurs missions spécifiques. Art. 7. Dans le cadre du dispositif du MR, le MR établit dans les trois mois de toute relation et pour chaque patient un résumé patient (ci-après «RP») daté et signé qu’il tient à jour. Le contenu de ce RP est déterminé sur base d’un modèle-type prévu à l’annexe. Le RP fait partie intégrante du dossier médical et sera dès que possible intégré dans le dispositif de partage de données DSP. Le RP est mis à jour au moyen de toutes les données médicales mises à disposition du MR lors de ses contacts avec les patients. Le patient recevra une copie du RP ainsi que de toute mise à jour de celui-ci. Art. 8. Au cours de la relation MR, le médecin remplira avec son patient une fiche de prévention (ci-après «FP») datée et signée par ses soins, dont le contenu est déterminé sur base d’un modèle-type prévu à l’annexe. Cette FP ne comportera aucune donnée permettant d’identifier le patient. Une copie est laissée au patient, la deuxième copie est destinée au médecin pour son dossier et l’original est envoyé par le médecin à la Direction de la Santé pour établir une base de données sur l’état de santé des personnes protégées. 4926 LUXEMBOURG Art. 9. Les honoraires spécifiques dans le cadre du dispositif du MR tels que prévus par la nomenclature des actes et services médicaux seront pris en charge dans le cadre du système du tiers payant. Art. 10. Le présent amendement entrera en vigueur au 1er janvier 2012.» Pour l’Association des médecins et médecins-dentistes Le Président, Le secrétaire général, Dr Jean Uhrig Dr Claude Schummer Pour la Caisse nationale de santé Le Président, Paul Schmit 4927 LUXEMBOURG 4928 LUXEMBOURG RÉSUMÉ PATIENT ADULTE (RPA) IDENTIFICATION DÉCLARATION Date d’établissement : N° de déclaration : (dd/mm/aaaa) Type de déclaration : Médecin référent Médecin référent remplaçant Version du résumé patient : Original Modification Dépositaire du résumé patient : Médecin référent Médecin référent remplaçant Autre: à préciser : IDENTIFICATION MÉDECIN RÉFÉRENT Identification Médecin Référent Identification Médecin Référent Remplaçant Code médecin individuel : Nom : Prénom : Adresse : Code médecin individuel : Nom : Prénom : Adresse : Tél : Tél : IDENTIFICATION PATIENT Nom : Date de naissance : Prénom : Nom matrimonial : Suffixe du matricule : Autre numéro identifiant : F Type autre identifiant : REPRESENTANT LEGAL Nom : Prénom :      Tél :      IDENTIFICATION PERSONNE TIERCE POUR PATIENT (N.B. il faut mettre un numéro pour le type de contact et reporter ce numéro dans la liste qui suit) ami(

  1. e)curateur épouse/époux foyer médecin traitant membre de la famille parent partenaire personne de confiance tuteur N°:.....Nom : Prénom : Tél : Prénom :      Tél :      N°:.....Nom :           Prénom :      Tél :      N°:.....Nom : M 4929 LUXEMBOURG DONNÉES MÉDICALES ALLERGIES ET INTOLERANCES: N° SEQUENTIEL 1 2 3 TYPE AGENT SYMPTOME(S) / GRAVITE PROBLEMES INACTIFS N° SEQUENTIEL TYPE DESCRIPTION DATE D’APPARITION PRESUMEE FIN PRESUMEE 1 2 3 PROBLEMES ACTIFS N° SEQUENTIEL 1 2 3 MALADIE / PROBLEME DATE D’APPARITION PRESUMEE TRAITEMENTS AU LONG COURS N° SEQUENTIEL 1 2 3 DESCRIPTION DATE DEBUT PRESUMEE DISPOSITIFS MEDICAUX (implants, stimulateurs, prothèses, orthèses,…) N° SEQUENTIEL 1 2 3 DESCRIPTION PREVENTION Date d'établissement de la dernière fiche de prévention : Rappel : Prochaine consultation prévention dans :  Deux ans Trois ans N° DU PROBLEME ACTIF ASSOCIE 4930 LUXEMBOURG CARNET VACCINAL Vaccination de base VACCINATIONS ETAT d T aP IPV – Diphtérie Tétanos Coqueluche Poliomyélite ou d – Diphtérie T – Tétanos aP – Coqueluche IPV – Poliomyélite RAPPEL RECOMMANDE (ECHEANCE) à jour pas à jour  à jour à jour à jour à jour pas à jour pas à jour pas à jour pas à jour  à jour pas à jour  à jour pas à jour  à jour pas à jour  à jour à jour à jour pas à jour pas à jour pas à jour     Patients à partir de 60 ans PPS23 - Vaccin polysaccharidique contre les pneumocoques Patients à partir de 65 ans Flu - Grippe saisonnière Vaccinations pour personnes adultes à risque Nom du vaccin: Autres vaccinations Nom du vaccin: Nom du vaccin: Nom du vaccin:   DISPOSITIONS PERSONNELLES TYPE OUI/NON Donneur d’organes Oui Non Disposition de fin de vie Oui Non Directive anticipée Oui Non Autre Oui Non Signature : LIEU DU DEPOT PERSONNE DE CONFIANCE Commission Nationale de Contrôle et d’Évaluation Luxembourg, le __ / __ / ____ 4931 LUXEMBOURG RÉSUMÉ PATIENT PÉDIATRIQUE (RPP) IDENTIFICATION DÉCLARATION Date d’établissement : N° de déclaration : (dd/mm/aaaa) Type de déclaration : Médecin référent Médecin référent remplaçant Version du résumé patient : Original Modification Dépositaire du résumé patient : Médecin référent Médecin référent remplaçant Autre: à préciser : IDENTIFICATION MÉDECIN RÉFÉRENT Identification Médecin Référent Code médecin individuel : Nom : Prénom : Adresse : Identification Médecin Référent Remplaçant Code médecin individuel : Nom : Prénom : Adresse : Tél : Tél : IDENTIFICATION PATIENT Nom : Date de naissance : Autre numéro identifiant : Prénom : Suffixe du matricule : F M Type autre identifiant : REPRESENTANT LEGAL Nom : Prénom : Tél : IDENTIFICATION PERSONNE TIERCE POUR PATIENT (N.B. il faut mettre un numéro pour le type de contact et reporter ce numéro dans la liste qui suit) ami(
  2. e)curateur épouse/époux foyer médecin traitant membre de la famille parent partenaire personne de confiance tuteur Prénom : Tél : N°:.....Nom : Prénom : Tél : N°:.....Nom : Prénom : Tél : N°:.....Nom : DONNÉES MÉDICALES ALLERGIES ET INTOLERANCES: N° SEQUENTIEL 1 2 3 TYPE AGENT SYMPTOME(S) / GRAVITE 4932 LUXEMBOURG PROBLEMES INACTIFS N° SEQUENTIEL TYPE DESCRIPTION DATE D’APPARITION PRESUMEE FIN PRESUMEE 1 2 3 PROBLEMES PRE- ET PERINATAUX ACCOUCHEMENT PREMATURE: Oui Non TERME DE L’ACCOUCHEMENT:      N° SEQUENTIEL DESCRIPTION 1 2 PROBLEMES ACTIFS N° SEQUENTIEL MALADIE / PROBLEME DATE D’APPARITION PRESUMEE 1 2 3 TRAITEMENTS AU LONG COURS N° SEQUENTIEL DESCRIPTION DATE DEBUT PRESUMEE N° DU PROBLEME ACTIF ASSOCIE 1 2 3 DISPOSITIFS MEDICAUX (implants, stimulateurs, prothèses, orthèses,…) N° SEQUENTIEL DESCRIPTION 1 2 3 HANDICAP Bénéficiaire d’allocations sociales majorées pour un handicap Handicap reconnu % Oui Non PREVENTION Date d'établissement de la dernière fiche de prévention : Rappel : Prochaine consultation prévention prévue : COURBE DE CROISSANCE TAILLE P POIDS P PERIMETRE CRANIEN (jusqu’à l’âge de 3-4 ans de l’enfant) P BMI (à partir de l’âge de 3-4 ans de l’enfant) 4933 LUXEMBOURG ENVIRONNEMENT FAMILIAL ET MODE DE VIE SITUATION DES PARENTS Divorcés Séparés SI PAS UNIS Mère Père Isolée Isolé Famille Famille recomposée recomposée MODE DE GARDE Unis Veuf/Veuve Père Nourrice Mère Crèche Mère et père Maison relais/Foyer Familiale Autre : Cantine Autre(
  3. s)élément(
  4. s)important(s): RESUME CARNET VACCINAL LES VACCINATIONS DE LA PETITE ENFANCE (0-2 ANS) VACCIN ETAT Les vaccinations de la petite enfance sont complètes ou D T aP IPV Hib HepB - Vaccin hexavalent D T aP IPV Hib - Vaccin pentavalent RV - Rotavirus MMRV - Rougeole-Rubéole-Oreillons-Varicelle MenC - Méningocoque C PCV - Vaccin anti-pneumococcique conjugué Le prochain vaccin est vers 5 ans. à jour à jour à jour à jour à jour à jour pas à jour pas à jour pas à jour pas à jour pas à jour pas à jour LES VACCINATIONS DE L'ENFANCE (5-6 ANS) VACCIN D T aP IPV - Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite La prochaine vaccination est à partir de 12 ans. ETAT à jour pas à jour LA VACCINATION DES FILLES A PARTIR DE 12 ANS VACCIN HPV - Infections à Papillomavirus (3 injections) 1ère injection 2ème injection 3ème injection Pour les filles, le prochain vaccin est vers 15 ans. ETAT à jour à jour à jour pas à jour pas à jour pas à jour LES VACCINATIONS DE L'ADOLESCENCE (A PARTIR DE 15 ANS) VACCIN ETAT Les vaccinations de l’adolescence sont complètes ou D T aP IPV - Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite HepB - Hépatite B (en l'absence de vaccination antérieure) MenC - Méningocoque C (en l'absence de vaccination antérieure) Le prochain vaccin est vers 25 ans LES VACCINATIONS POUR NOURRISSON ET ENFANT A RISQUE VACCIN ETAT Flu - Grippe saisonnière à jour Autre vaccin : à jour Autre vaccin : à jour Autre vaccin : à jour à jour à jour à jour pas à jour pas à jour pas à jour RAPPEL RECOMMANDE (ECHEANCE) pas à jour pas à jour pas à jour pas à jour     4934 AUTRES VACCINATIONS VACCIN Nom du vaccin : Nom du vaccin : Nom du vaccin : LUXEMBOURG ETAT à jour à jour à jour RAPPEL RECOMMANDE (ECHEANCE) pas à jour pas à jour pas à jour    DISPOSITIONS PERSONNELLES TYPE OUI/NON LIEU DU DEPOT Donneur d’organes Oui Non  Disposition de fin de vie Oui Non Commission Nationale de Contrôle et d’Évaluation Directive anticipée Oui Non  Autre Oui Non  Signature : PERSONNE DE CONFIANCE Luxembourg, le __ / __ / ____ 4935 IdentificationMédecinréférent FichePrévention–Adulte(ш19ans) Nom,prénom: Codemédecinindividuel: Adresse: Téléphone:  Dated’établissementdelaFP__/__/____ Original Modification  LUXEMBOURG   DéclarationMRN°: Âge:ans Propositions Sexe:____    ActivitéPhysique  Aucune  Parfois  IͲDͲM (=information,discussion,motivation)  Régulière   QuestionnaireTestAUDIMATͲGMAT(résultat):         NonͲfumeur  AncienFumeur  FumeurÆ  Volontéd’arrêter? O u i   Refustest  IͲDͲM  Prescriptioncure  Autre  IͲDͲM  Interventioncourte  ProgrammeantiͲtabac  Autre Non  Diabète        Tabac  Autre  Alcool Connu: Inconnu:    O u i  N o n  Glycémienormale Glycémieàjeun>126mg/dl Glycémienonàjeun>200mg/dl  Bilancomplémentaire  Educationthérapeutique  Instaurertraitement  Continuertraitement  Autre  RisqueCardioͲVasculaire    (Feuilleanamnèse) O u i  N o n  Evaluationdurisqueà10ansselonFramingham(FraminghamPointScores)  Faible  Modéré  Élevé  Trèsélevé        PAP(Femmes)   FAIT     Oui,avecrésultatconnu  Oui,avecrésultatenattente  Non    IͲDͲM  RefusPAP  Avisgynécologique  Autre  Mammographie(femmesш50ans) ParticipationauProgrammenationalMammographie    Oui Non Résultat<2ans: Résultatactuel:      IͲDͲM  Refus  Autre  Haemocult      Inexistant Négatif Négatif Positif IͲDͲM Instaurertraitement Continuertraitement Autre Positif        IͲDͲM RefusHaemocult AvisSpécialisé Coloscopie Autre Coloscopie       IͲDͲM Autre  DernièreColoscopie  ч10ans  >10ans     Jamais   4936 LUXEMBOURG Vision(ч65ans)  Risqueglaucomeprésent: O u i  N o n   DiabèteII  Myopie>5dioptries  AtcdFamiliaux ContrôleOphtalmo<2ans O u i     N o n     IͲDͲM AvisSpécialisé Autre  Vision(>65ans)   ContrôleOphtalmo<2ans  Contrôleacuitévisuelle  ContrôleGlaucome Problèmedevision  (Feuilleanamnèse)     O u i  O u i  Non Non O u i  Non      Audition(>65ans)   Hypoacousie(voixchuchotée)  O u i  Non O u i  Non         HDL(mg/dl)  Glycémie(mg/dl) Triglycérides(mg/dl) GammaͲgt(U/l)     Total/HDL     AnalyseUrinaire         Leucocytes Glucose Nitrite Protéine Sang Urobilinogène Négatif       Positif       TensionArtérielle(mmHg)           /    Idéal(<120/80) Normal(120Ͳ129/80Ͳ84) Subnormal(130Ͳ139/85Ͳ89) HTAstade1(140Ͳ179/90Ͳ109) HTAstade2(>179/109) HTsystoliqueisolée(>139/<90) mmHg                 IͲDͲM  BilanComplémentaire Traitement Autre        BilanComplémentaire AvisSpécialisé Traitement IͲDͲM Autre          BilanComplémentaire InstaurerTraitement ContinuerTraitement IͲDͲM Autre         BMI(kg/m2)    ,  (feuilleanamnèse)  <18,5  18,5–24,9  25,0–29,9=Préadiposité    IͲDͲM  AvisSpécialisé  Autre Analysesanguine Cholestérol: Total(mg/dl)                Dernièreconsultation:<1an      IͲDͲM AvisSpécialisé Autre   Avisspécialisé  Autre Suividentaire    30,0–34,9=AdipositéGradeI  35,0–39,9=AdipositéGradeII  >39,9=AdipositéGradeIII FicheàenvoyerauDirecteurdelaSanté–ProgrammeMédecinRéférent DirectiondelaSanté VillaLouvigny,AlléeMarconi L Ͳ2120Luxembourg Veuilleznepasoublierderemettreunecopiedecettefichepréventionaupatient        ActivitéPhysique AvisDiététique AvisSpécialisé IͲDͲM Autre 4937 LUXEMBOURG IdentificationMédecinréférent FichePrévention–Enfant(>24mois)  Dated’établissementdelaFP__/__/____ Original Modification Déclaration MR n°: _______________ Âge: ___ a ___ m Nom,prénom: Codemédecinindividuel: Adresse: Téléphone: Propositions Sexe: ___ CroissancestaturoͲpondérale  Poids: FFF,F kg Taille: FFF cm BMI: FF,FF Normale : …………….… Oui Non Surcharge pondérale : .. Oui Non Obésité: ……………….. Oui Non Retard pondéral : …….. Oui Non Retard statural : …….. Oui Non Avance staturale : ……. Oui Non I-D-M Examens complémentaires : biologie Examens complémentaires : radiologie Avis : Endrocrinologue pédiatre Diététique pédiatrique Gastroentérologue pédiatre Autres (préciser) : ___________________________ ____________________________________________ PC: FF,F cm Vaccinations Statut vaccinal : Complet Incomplet Refus Total Partiel Si refus, vaccin(
  5. s)concerné(s): ________________________________ Vaccin(
  6. s)à faire : ______________________________ I-D-M DépistageneuroͲsensoriel Développement psychomoteur : Normal À suivre - Bilan service Orthoptique et Pléoptique : Oui Non - Résultat (facultatif) : normal anormal - Bilan 30 (service Audiophonologique) : Oui Non - Résultat : normal anormal Déficit sensoriel : - Vision : Oui Non - Audition : Oui Non - Autre : ____________________________________________________ ___________________________________________________________ Service d’aide précoce Service de consultation et d’aide psychomotrice Pédopsychiatrie Kinésithérapie Avis ophtalmologique/Service Orthoptique et Pléoptique Avis ORL/Service Audiophonologique Commission d’inclusion scolaire Autre I-D-M Scolarité Scolarité normale Difficultés scolaires - Troubles du comportement : Oui Non - Difficultés d’apprentissage : Oui Non I-D-M Contact avec enseignant/Inspecteur Commission d’inclusion scolaire Avis spécialisé Activitéphysiquequotidiennehorsécole Aucune <15 min Parfois 15-30 min Régulière 30-60 min >60 min I-D-M Alimentation Equilibrée Déséquilibrée I-D-M 4938 LUXEMBOURG PréventionAccidentsDomestiques Facteurs de risque identifiés: Oui Non I-D-M Mesures préventives spécifiques proposées Suividentaire - Caries visibles : Oui Non - Dernière consultation chez le dentiste: <6 mois <1 an - Prochaine consultation prévue, le : __ __ / __ __ / __ __ __ __ I-D-M Avis spécialisé Préventioncardiovasculaireetrespiratoire - Tension artérielle : Normale Anormale - Pathologie cardio-vasculaire familiale précoce : Oui Non - Dyslipidémie familiale sévère : Oui Non - Tabagisme : Passif Oui Non Actif Oui Non - Autres facteurs de risque identifiés : ___________________________ _________________________________________________________ ___________________________________________ I-D-M Examens complémentaires Profil lipidique - Avis spécialisé: Cardiologue pédiatrique Néphrologue pédiatrique Endocrinologue pédiatrique Pneumologue pédiatrique Autre FicheàenvoyerauDirecteurdelaSanté–ProgrammeMédecinRéférent  DirectiondelaSanté VillaLouvigny,AlléeMarconi LͲ2120Luxembourg Veuilleznepasoublierderemettreunecopiedecettefichepréventionaupatient 4939 LUXEMBOURG IdentificationMédecinréférent FichePrévention–Nourrisson(<24mois) Nom,prénom: Codemédecinindividuel: Adresse: Téléphone:  Dated’établissementdelaFP__/__/____ Original Modification Déclaration MR n°: _______________ Âge: ___ a ___ m Propositions Sexe: ___  CroissancestaturoͲpondérale Poids: FF,FF kg Taille: FFF cm BMI: FF,FF Normale : ……………………. Oui Non Surcharge pondérale : …….. Oui Non Obésité: …………………...… Oui Non Retard pondéral : …………… Oui Non Retard statural : …………… Oui Non Avance staturale : ………….. Oui Non Rebond d’adiposité précoce : Oui Non PC: FF,F cm Vaccinations I-D-M Examens complémentaires : biologie Examens complémentaires : radiologie Avis : Endocrinologue pédiatre Diététique pédiatrique Gastroentérologue pédiatre Autres (préciser) __________________________ ___________________________________________ ___________________________________________  Statut vaccinal : Complet Incomplet Refus : Total Partiel Si refus, vaccin(
  7. s)concerné(s): ________________________________ Vaccin(
  8. s)à faire : __________________________ I-D-M PréventionMortInopinéeduNourrisson(MIN) - Couchage sur le dos expliqué : …………... - Danger du tabagisme passif expliqué: …… Facteurs de risque identifiés : - Risque étranglement ………………………. - Risque d’étouffement par couvertures/ oreillers/couettes/tour de lit ………………. - Matelas trop mou …………………………... - Matelas inadapté à taille du lit ……………. - Barreaux du lit non-conformes …………… - Risque de chute ……………………………. - Présence d’animaux dans la chambre ...... - Température de la chambre trop élevée … Oui Oui Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui I-D-M AllaitementMaternel - Allaitement maternel: Oui Non En cours exclusif jusqu’à FF mois et F semaines durée totale FF mois et F semaines - Introduction lait artificiel : Oui Non I-D-M âge de début FF mois et F semaines - Diversification alimentaire : Oui Non âge de début FF mois et F semaines Soinsdebasedel’enfantmalade I-D-M Informations données selon module 4940 LUXEMBOURG Préventiondesaccidentsdomestiques - Facteurs de risque identifiés: Oui Non I-D-M Mesures préventives spécifiques proposées DépistageneuroͲsensoriel Développement psychomoteur : Normal À suivre - Bilan service Orthoptique et Pléoptique : Oui Non - Résultat (facultatif) : normal anormal - Otoémissions acoustiques faits : Oui Non - Résultat : normal anormal Déficit sensoriel : - Vision : Oui Non - Audition : Oui Non - Autre : ____________________________________________________ ___________________________________________________________ Services d’aide précoce Prescription(
  9. s)de rééducation I-D-M Autre Préventioncardiovasculaireetrespiratoire - Tabagisme passif Oui Non - Facteurs de risque identifiés : Pathologie cardiaque Pathologie respiratoire Prématurité Hypotrophie Complications néonatales Autres : ____________________________________________________ I-D-M Consultation spécialisée FicheàenvoyerauDirecteurdelaSanté–ProgrammeMédecinRéférent  DirectiondelaSanté VillaLouvigny,AlléeMarconi LͲ2120Luxembourg Veuilleznepasoublierderemettreunecopiedecettefichepréventionaupatient Editeur: Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck

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