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Règlement grand-ducal prévu à l’article 60quater du Code de la sécurité sociale; les parties soussignées, à savoir: l’Association des médecins et méde

4581 1623 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A –– N° 201 21 octobre 2015 Sommaire Amendement de la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée pour les médecins, conclue en application de l’article 61 du Code de la sécurité sociale entre l’Association des médecins et médecins-dentistes et l’UCM (actuellement CNS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 4582 4582 Amendement de la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée pour les médecins, conclue en application de l’article 61 du Code de la sécurité sociale entre l’Association des médecins et médecins-dentistes et l’UCM (actuellement CNS). Vu l’article 19bis du Code de la sécurité sociale instituant le médecin référent; Vu l’article 60bis du Code de la sécurité sociale, disposant notamment que tout prestataire de soins de santé visé à l’article 61 du Code de la sécurité sociale, dépositaire d’un dossier de soins ou d’éléments d’un tel dossier, de données médicales sous forme de rapports médicaux, de résultats d’analyses, de comptes rendus d’investigations diagnostiques, d’ordonnances ou de prescriptions, d’imagerie médicale ou de tout document ou effet intéressant l’état de santé ou le traitement thérapeutique d’un assuré, doit en donner communication, sur sa demande, au médecin référent; Vu les articles 60ter et 60quater du Code de la sécurité sociale, portant création d’une «Agence nationale des informations partagées dans le domaine de la santé» et disposant des modalités en relation avec le dossier de soins partagé; Vu les articles 61 à 67 du Code de la sécurité sociale; Vu le règlement grand-ducal du 15 novembre 2011 déterminant les modalités de désignation, de reconduction, de changement et de remplacement en cas d’absence du médecin référent; Vu la convention du 13 décembre 1993 telle que modifiée, conclue en exécution de l’article 61 et suivants du Code de la sécurité sociale pour les médecins, ci-après dénommée «la convention médicale»; Considérant les démarches entreprises dans le cadre du lancement du dossier de soins partagé (ci-après DSP) tant pour la phase de préfiguration que pour sa généralisation prévue pour le début de l’année 2017, notamment l’avis de la Commission nationale de la protection des données rendu le 10 avril 2015, la résolution du Conseil de gérance de l’Agence eSanté par rapport au lancement du DSP de préfiguration prise en date du 30 avril 2015 et l’élaboration du Règlement grand-ducal prévu à l’article 60quater du Code de la sécurité sociale; les parties soussignées, à savoir: l’Association des médecins et médecins-dentistes du Grand-Duché de Luxembourg (ci-après l’AMMD), déclarant posséder les qualités requises au titre de l’article 62, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale, représentée par son président actuellement en fonction, le docteur Alain SCHMIT, et son secrétaire général actuellement en fonction, le docteur Claude SCHUMMER, d’une part, et la Caisse nationale de santé (ci-après la CNS), prévue à l’article 44 du Code de la sécurité sociale, représentée par le président du comité directeur actuellement en fonction, Monsieur Paul SCHMIT, d’autre part, ont convenu d’amender la convention médicale en y ajoutant une annexe numéro V intitulée «Médecin référent tel que prévu à l’article 19bis du Code de la sécurité sociale» qui prend la teneur suivante: Etendue du dispositif médecin référent Art. 1er. La présente annexe règle les rapports de la CNS avec le médecin référent (ci-après MR) désigné en vertu de l’article 19bis du CSS par la personne protégée répondant aux conditions déterminées à l’alinéa 2 du présent article. Les honoraires du MR pris en charge par l’assurance maladie couvrent la coordination des soins dans les cas de pathologies lourdes ou chroniques ou de soins de longue durée et du suivi régulier du contenu du DSP de la personne protégée adhérant au dispositif MR au sens de l’article 19bis, alinéa 1, points 3) et 5) du CSS, ainsi que les missions prévues aux points 1, 4 et 6 de l’article 19bis, alinéa 1 du CSS. Ne peut être admis au bénéfice du dispositif MR au sens de la présente annexe que la personne protégée qui remplit cumulativement les conditions suivantes: – être atteinte d’au moins une pathologie chronique grave définie comme une affection de longue durée (ci-après ALD) suivant la définition et les critères d’évaluation spécifiés dans l’annexe technique 1 et dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé ainsi qu’un besoin de coordination substantiel du fait de l’intervention de multiples prestataires de soins de santé; – disposer d’un DSP dûment activé. Le médecin auquel s’adresse la personne protégée ne peut accepter la mission prévue à l’article 19bis du Code de la sécurité sociale que s’il répond aux conditions suivantes: – offrir des soins primaires avec une approche holistique dans un milieu extrahospitalier; et – relever d’une des disciplines médicales suivantes: médecine générale ou pédiatrie. Déclaration médecin référent Art.

  1. La relation entre le MR et la personne protégée est conclue par l’établissement d’une déclaration MR. Celle-ci est constatée par écrit et renseigne: – nom, prénom, code médecin et cachet du MR; – nom, prénom et numéro d’identification de la personne protégée; – date et signature du MR et de la personne protégée. Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4583 Le cas échéant, la déclaration MR peut être signée par un représentant légal de la personne protégée ou par une personne dûment habilitée en vertu de la loi du 24 juillet 2014 relative aux droits et obligations du patient. Par sa signature, la personne protégée déclare avoir pris connaissance du droit dont dispose le MR d’accéder au contenu de son DSP et déclare accepter que la CNS verse, dès la prise d’effet de la relation MR, au DSP un résumé des prestations tel que spécifié à l’article 3 de la présente annexe. Par la signature de la déclaration MR, le MR s’engage à utiliser dans ses relations avec la CNS et la personne protégée et se rapportant au dispositif MR exclusivement les formulaires spécifiés dans les annexes techniques jointes. Le modèle-type de la déclaration MR et reprenant la déclaration de la ou des ALD figure à l’annexe technique 2 et peut être téléchargé à partir du site de la CNS. L’ALD la plus significative est à renseigner en premier lieu. Pour être opposable à l’assurance maladie-maternité, la déclaration MR doit parvenir à la CNS au plus tard avant la fin du 3e mois qui suit la date de la signature de la déclaration. Le MR remet une copie de la déclaration MR à la personne protégée. Numéro de déclaration médecin référent Art.
  2. Dès réception de la déclaration MR, la CNS procède au contrôle du dossier. Après validation, la CNS génère un numéro de déclaration MR unique qu’elle communique au MR et à la personne protégée. La déclaration MR prend effet le 1er jour du mois qui suit sa validation par la CNS. L’existence de la relation MR est communiquée par la CNS à l’Agence eSanté. A partir de la prise d’effet de la relation MR, la CNS verse semestriellement au DSP de la personne protégée un résumé des prestations prises en charge par les assurances maladie-maternité, accident et dépendance des trois dernières années. Résumé patient Art.
  3. Dans les trois mois qui suivent la date de la prise d’effet de la relation MR, le MR intègre dans le DSP un résumé patient (ci-après RP) tel que spécifié à l’annexe technique
  4. A la demande de la personne protégée, le MR lui explique le contenu du RP et lui remet, sans mise en compte de frais supplémentaires, une copie de celui-ci. Le MR a l’obligation de mettre à jour le RP dans le DSP lors de chaque contact avec la personne protégée. Le MR inscrit à ce moment dans le RP tout nouvel élément clinique ou thérapeutique pertinent en relation avec l’état de santé de la personne protégée et utile à la coordination des soins entre professionnels de santé. Relevé biennal ALD Art.
  5. Le MR établit les années paires avant le 31 juillet un relevé tel que spécifié dans l’annexe technique 4 et indiquant par personne protégée: – le numéro de déclaration MR; – la ou les ALD reprise(s) en annexe technique 1 et dont la personne protégée est atteinte en date du 1er juillet des années paires. Le relevé est transmis via la plateforme Agence eSanté à la CNS. L’utilisation des données déclarées à la CNS en relation avec les ALD se limite exclusivement à des fins de facturation et de contrôle pour les besoins de la CNS ainsi qu’à l’élaboration de statistiques telles que prévues à l’article 8, alinéa 2 de la présente. Prise en charge du forfait médecin référent Art.
  6. La mise en compte du forfait MR est soumise aux conditions suivantes: – le RP est mis à jour conformément à l’article 4 de la présente annexe et au minimum une fois au cours des 6 mois précédant la date de la mise en compte; – après la déclaration initiale d’une ou plusieurs ALD de la personne protégée, le relevé biennal ALD est communiqué à la CNS conformément à l’article
  7. Par dérogation, la mise en compte du forfait se rapportant à une relation MR avec prise d’effet entre le 1er août et le 30 juin de l’année paire suivante est exclusivement conditionnée par l’attribution d’un numéro de déclaration MR. Les honoraires spécifiques dans le cadre du dispositif MR tels que prévus par la nomenclature des actes et services des médecins sont pris en charge en application du système de prise en charge directe. Lorsqu’il est mis fin à la relation MR tel que spécifié à l’article 7 ci-après, la mise en compte du forfait MR pour la période entamée est honorée à la fin de celle-ci si les conditions reprises au premier alinéa du présent article sont remplies à la date de la fin de la relation MR. Révocation et fin de la relation médecin référent Art.
  8. Pendant les douze premiers mois, la relation MR peut à tout moment être révoquée d’un commun accord entre la personne protégée et le MR, moyennant un préavis de deux mois. Cette révocation est notifiée à la CNS par le MR. A partir de la deuxième année, il peut être mis fin à la relation MR, à tout moment, et de façon unilatérale par l’une des parties, moyennant un préavis de deux mois. La partie à l’origine de la révocation en informe par écrit l’autre partie et met en copie la CNS. Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4584 Les modèles-types de révocation prévus aux annexes techniques 5 à 7 peuvent être téléchargés à partir du site de la CNS. En cas de décès d’une des parties concernées, la CNS informe dans les meilleurs délais l’autre partie de la cessation de plein droit de la relation MR. Lorsque la personne protégée refuse l’accès de son DSP au MR ou procède à la fermeture de son DSP, la relation avec le MR au sens de la présente annexe est résiliée après un mois après notification par l’Agence eSanté à la personne protégée, au MR et à la CNS. Commission d’accompagnement et de suivi Art.
  9. Le déploiement et le fonctionnement du dispositif MR sont accompagnés par une commission d’accompagnement et de suivi composée de quatre membres désignés par l’AMMD et de quatre membres désignés par la CNS. Parmi les membres désignés par la CNS peuvent notamment figurer un ou plusieurs représentants relevant du Contrôle médical de la sécurité sociale ou de la Direction de la santé. La commission peut s’adjoindre des experts. La CNS met à disposition de la commission sous forme anonymisée à des fins statistiques et épidémiologiques les données en relation avec le dispositif MR. La commission se donne les moyens: – de suivre statistiquement l’évolution du dispositif MR; – d’évaluer l’impact financier du dispositif MR; – d’élaborer des recommandations pour améliorer et optimiser le dispositif MR; – de contribuer au développement du DSP en collaboration avec l’Agence eSanté. La commission se réunit au moins deux fois par an. Elle dresse pour le 31 mars des années impaires un rapport de ses activités et de ses propositions en relation avec le dispositif MR. Les modalités de fonctionnement et la présidence sont arrêtées par la commission. Les ressources nécessaires pour le fonctionnement de la commission sont mises à disposition par la CNS. Dispositions transitoires Art.
  10. 1) Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR01 suivant les dispositions applicables jusqu’à cette date, les relations MR correspondantes restent valides jusqu’au 31 décembre
  11. Le MR peut mettre en compte le forfait correspondant pour la période entamée avant la date du 30 juin 2015 suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à la date précitée. 2) Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR02 suivant les dispositions applicables jusqu’à cette date et qui répondent aux conditions définies à l’article 1er ci-avant, les relations MR correspondantes restent valides et sont poursuivies suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à partir de l’entrée en vigueur de la présente annexe. 3) Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR02 suivant les dispositions applicables jusqu’à cette date et qui répondent aux conditions définies à l’article 1er ci-avant sans toutefois que l’ALD ait été déclarée au 30 juin 2015, les relations MR correspondantes restent valides jusqu’au 31 décembre
  12. Le MR peut mettre en compte le forfait correspondant pour la période entamée avant la date du 30 juin 2015 ainsi que, le cas échéant, une autre période de 6 mois complète, suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à la date précitée. Les relations MR sont poursuivies suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à partir de l’entrée en vigueur de la présente annexe, à condition que la ou les ALD soient déclarées par le MR à la CNS au plus tard jusqu’au 31 juillet 2016, soit en utilisant le formulaire repris à l’annexe technique 8, soit en l’intégrant au relevé biennal ALD. 4) Pour les personnes protégées déclarées avant le 30 juin 2015 en tant que MR02 suivant les dispositions applicables jusqu’à cette date, mais ne répondant pas aux conditions définies à l’article 1er ci-avant, les relations MR correspondantes restent valides jusqu’au 31 décembre
  13. Le MR peut mettre en compte le forfait correspondant pour la période entamée avant la date du 30 juin 2015, suivant les dispositions conventionnelles et tarifaires applicables à la date précitée. 5) Dès l’entrée en vigueur du règlement grand-ducal prévu par l’article 60quater, alinéa

(6)du Code de la sécurité sociale, les notifications et transmissions de documents prévues aux articles 3 à 5 et 7 seront effectuées par voie électronique par le biais de la plateforme et/ou du DSP mis à disposition respectivement gérés par l’Agence eSanté. En parallèle, les parties s’engagent: – à promouvoir et à soutenir les démarches d’informatisation correspondantes au niveau des cabinets médicaux; – à intervenir auprès des éditeurs de logiciels de gestion de cabinets médicaux afin d’accélérer les développements informatiques nécessaires à la connexion au DSP et à la plateforme gérée par l’Agence eSanté; – à rendre prioritaire au niveau des travaux de l’Agence eSanté le développement et l’accompagnement requis afin que les MR puissent au mieux répondre au passage exclusif à la voie électronique. Les parties s’engagent également à étudier ensemble la promotion d’un échange électronique élargi entre le corps médical et la CNS, ainsi que la standardisation des outils de prescription et de facturation par voie informatique. Ils procéderont au plus tard pour le 1er octobre 2016 à une évaluation de la mise en œuvre du passage à la voie électronique dans le cadre du dispositif MR. Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4585 Jusqu’à l’entrée en vigueur du règlement grand-ducal précité, les notifications et transmissions correspondantes peuvent être effectuées par tous moyens de communication usuels. S’appliquent encore les dispositions suivantes:
  1. a)Résumé des prestations – à partir de la date de prise d’effet de la relation MR, l’Agence eSanté donne accès au DSP à la personne protégée et au MR après notification de la CNS de la prise d’effet de la relation MR; – jusqu’au 30 juin 2016, la CNS transmet à chaque personne protégée bénéficiant d’une nouvelle déclaration MR au sens des articles 1er et 2 de la présente annexe ou visée par les dispositions transitoires 2) à 4) ci-avant, le résumé des prestations sous forme papier portant sur les prestations à partir du 1er janvier 2013. Le MR sollicite le résumé des prestations auprès de la personne protégée aux fins de l’établissement du RP; – à partir du 30 juin 2016, la CNS communique annuellement le résumé des prestations à l’Agence eSanté pour intégration dans le DSP. L’accès au résumé des prestations est réservé à la personne protégée et au MR. Le contenu du résumé des prestations porte sur les actes et services pris en charge par l’assurance maladie postérieurs au 30 juin 2015.
  2. b)Résumé patient – jusqu’au passage au transfert par voie électronique par le MR, la personne protégée atteste la mise à jour du RP prévue à l’article 4 de la présente annexe. Cette mise à jour moyennant le formulaire spécifique repris à l’annexe technique 9 conditionne le paiement du forfait MR; – jusqu’au passage au transfert par voie électronique par le MR, le délai prévu au 1er alinéa de l’article 4 est fixé à six mois; – à partir du 1er juillet 2016, les médecins participant au dispositif MR doivent avoir procédé à leur enrôlement au niveau de la plateforme gérée par l’Agence eSanté; – la copie du RP établi après la date du 1er janvier 2017 est à intégrer par le MR dans le DSP. 6) La révision du RP, telle que réalisée dans le cadre des missions relevant de la Commission d’accompagnement et de suivi, portant sur l’ensemble des éléments essentiels dudit résumé doit intervenir jusqu’au 1er juillet 2016 et donner lieu à un amendement de la présente annexe. Disposition particulière Art. 10. Les missions de prévention et de promotion de la santé du MR telles que prévues à l’article 19bis, alinéa 1, point 2) du Code de la sécurité sociale sont définies, le cas échéant, dans le cadre de conventions à conclure en application de l’article 17, paragraphe 3 du Code de la sécurité sociale entre la CNS et les ministres ayant la Santé et la Sécurité sociale dans leurs attributions. Dans ce cadre, il peut être dérogé aux dispositions contractuelles et administratives prévues aux articles 1er et 2 du présent amendement. Annexes techniques Art. 11. La présente annexe V comporte les annexes techniques suivantes: – Annexe technique 1: Liste affections de longue durée – Annexe technique 2: Déclaration médecin référent – Annexe technique 3: Résumé patient adulte et résumé patient pédiatrique – Annexe technique 4: Relevé biennal ALD – Annexe technique 5: Révocation déclaration médecin référent d’un commun accord – Annexe technique 6: Révocation déclaration médecin référent par le médecin référent Révocation déclaration médecin référent par la personne protégée – Annexe technique 7: – Annexe technique 8: Déclaration spécifique en relation avec la facturation du MR02 dans le cadre du dispositif médecin référent – Annexe technique 9: Attestation de mise à jour du résumé patient par la personne protégée Entrée en vigueur Art. 12. Le présent amendement entre en vigueur le premier jour du mois qui suit sa publication au Mémorial. En foi de ce qui précède, les soussignés dûment autorisés par leurs mandants, ont signé le présent amendement. Fait à Luxembourg, le 15 juillet 2015, en deux exemplaires. Pour l’Association des médecins et médecins-dentistes, Le Président Dr. Alain Schmit Le Secrétaire général Dr. Claude Schummer Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 Pour la Caisse nationale de santé, Le Président Paul Schmit 4586 Annexe technique 1 – Liste affections de longue durée En application de l’article 19bis, alinéa 1er, point 5) du Code de la sécurité sociale, seules les affections de longue durée suivantes peuvent donner lieu à la mise en compte de la position MR02: 1. Accident vasculaire cérébral invalidant 2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques 3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques 4. Bilharziose compliquée 5. Insuffisance cardiaque, trouble du rythme, cardiopathies valvulaires, congénitales graves 6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses 7. Déficit immunitaire primitif, infection par le VIH 8. Diabète de type 1 et diabète de type 2 9. Forme grave des affections neurologiques et musculaires, épilepsie grave 10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères 11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves 12. Hypertension artérielle sévère 13. Maladie coronaire 14. Insuffisance respiratoire chronique grave 15. Maladie d’Alzheimer et autres démences 16. Maladie de Parkinson 17. Maladies métaboliques héréditaires 18. Mucoviscidose 19. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique 20. Paraplégie 21. PAN, LEAD, sclérodermie généralisée 22. Polyarthrite rhumatoïde 23. Affections psychiatriques de longue durée 24. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives 25. Sclérose en plaques 26. Scoliose structurale évolutive 27. Spondylarthrite ankylosante grave 28. Suites de transplantation d’organe 29. Tuberculose active 30. Tumeur maligne 31. Affections dites «hors liste» 32. Polypathologies Sont applicables les critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée tels que définis par la «Haute Autorité de Santé» et introduits dans le cadre du dispositif médecin référent, servant de base à l’évaluation et au diagnostic par le médecin référent. Pour l’ALD 31, ne sont considérées que les maladies graves de forme évolutive ou invalidante comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois. Pour l’ALD 32, ne sont considérées que les affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois. Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4587 Annexe technique 2 – Déclaration médecin référent DÉCLARATION MÉDECIN RÉFÉRENT (Art. 19bis du Code de la sécurité sociale) IMPORTANT: Inscrire les nom, prénom(
  3. s)et adresse en majuscules Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case) Identification de la personne protégée Personne protégée Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  4. s)Adresse de correspondance (Rue) (N°) (Pays) (CP) (Localité) Représentant légal de la personne protégée ou une personne dûment habilitée (pièces justificatives à joindre) (*) Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  5. s)Adresse de correspondance (Rue) (N°) (Pays) (CP) (Localité) Liste de toute affection de longue durée, dont la personne protégée est atteinte N° ALD Identification du médecin référent Code médecin: Nom Prénom Accès au dossier de soins partagé (DSP) Par sa signature, la personne protégée déclare avoir pris connaissance du droit dont dispose le médecin référent d'accéder le contenu de son DSP. Personne protégée (ou représentant légal) Médecin référent Date et signature Date, signature et cachet La déclaration dûment remplie et signée est à notifier dans les meilleurs délais par le médecin référent à la CNS par courrier: par fax: par e-mail: CNS - Service médecin référent - L-2977 LUXEMBOURG 2757- 4600 mr.cns@secu.lu (*)optionnel *DMRDCL004* Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4588 Annexe technique 3 – Résumé patient adulte et résumé patient pédiatrique RÉSUMÉ PATIENT ADULTE (RPA) IDENTIFICATION DÉCLARATION (dd/mm/aaaa) N° de déclaration : Date d’établissement : Type de déclaration : Médecin référent Médecin référent remplaçant Version du résumé patient : Original Modification Dépositaire du résumé patient : Médecin référent Médecin référent remplaçant Autre: à préciser : IDENTIFICATION MÉDECIN RÉFÉRENT Médecin Référent Code médecin individuel : Nom : Prénom : Adresse : Médecin Référent Remplaçant Code médecin individuel : Nom : Prénom : Adresse : Tél : Tél : IDENTIFICATION PATIENT Nom : Date de naissance : Prénom : Suffixe du matricule: Autre numéro identifiant : Nom matrimonial : F M Type autre identifiant : REPRESENTANT LEGAL Prénom : Nom : Tél : IDENTIFICATION PERSONNE TIERCE POUR PATIENT N° SEQ. Type contact NOM Prénom Téléphone Ex : FA 1 2 3 (N.B. il faut mettre le code du type de contact dans la 2ème colonne) Libellé Code Libellé Code Libellé Code épouse/époux EE ami(
  6. e)AI curateur CR Partenaire PE personne de confiance PC tuteur TU Parent PT foyer FY médecin traitant MT membre de la famille – autre FA Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4589 DONNÉES MÉDICALES ALLERGIES ET INTOLERANCES: N° SEQUENTIEL 1 2 3 TYPE AGENT SYMPTOME(S) / GRAVITE PROBLEMES INACTIFS N° SEQUENTIEL TYPE DESCRIPTION DATE D’APPARITION PRESUMEE FIN PRESUMEE 1 2 3 PROBLEMES ACTIFS N° SEQUENTIEL 1 MALADIE / PROBLEME *PRISE EN CHARGE PAR : DATE D’APPARITION PRESUMEE 2 3 * Dans la colonne "Prise en charge par" vous référencez un ou plusieurs médecins traitant en y mettant le numéro de référence du médecin dans la section "Personne tierce pour patient" TRAITEMENTS AU LONG COURS N° SEQUENTIEL 1 DESCRIPTION DATE DEBUT PRESUMEE 2 3 DISPOSITIFS MEDICAUX (implants, stimulateurs, prothèses, orthèses,…) N° SEQUENTIEL 1 DESCRIPTION 2 3 PREVENTION Date d'établissement de la dernière fiche de prévention : Rappel : Prochaine consultation prévention prévue : Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 N° DU PROBLEME ACTIF ASSOCIE 4590 CARNET VACCINAL Vaccination de base VACCINATIONS ETAT d T aP IPV – Diphtérie Tétanos Coqueluche Poliomyélite Ou D – Diphtérie T – Tétanos aP – Coqueluche IPV – Poliomyélite à jour pas à jour à jour à jour à jour à jour pas à jour pas à jour pas à jour pas à jour à jour pas à jour à jour pas à jour RAPPEL RECOMMANDE (ECHEANCE) Patients à partir de 60 ans PPS23 - Vaccin polysaccharidique contre les pneumocoques Patients à partir de 65 ans Flu - Grippe saisonnière Vaccinations pour personnes adultes à risque Nom du vaccin: à jour pas à jour Nom du vaccin: à jour pas à jour Nom du vaccin: à jour pas à jour Nom du vaccin: à jour pas à jour Autres vaccinations DISPOSITIONS PERSONNELLES TYPE OUI/NON LIEU DU DEPOT Donneur d’organes Oui Non Disposition de fin de vie Oui Non Directive anticipée Oui Non Autre Oui Non PERSONNE DE CONFIANCE Commission Nationale de Contrôle et d’Évaluation Signature auteur du document: Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4591 RÉSUMÉ PATIENT PÉDIATRIQUE (RPP) IDENTIFICATION DÉCLARATION (dd/mm/aaaa) N° de déclaration : Date d’établissement : Type de déclaration : Médecin référent Médecin référent remplaçant Version du résumé patient : Original Modification Dépositaire du résumé patient : Médecin référent Médecin référent remplaçant Autre: à préciser : IDENTIFICATION MÉDECIN RÉFÉRENT Médecin Référent Code médecin individuel : Nom : Prénom : Adresse : Médecin Référent Remplaçant Code médecin individuel : Nom : Prénom : Adresse : Tél : Tél : IDENTIFICATION PATIENT Nom : Date de naissance : Prénom : Suffixe du matricule : Autre numéro identifiant : F M Type autre identifiant : REPRESENTANT LEGAL Prénom : Nom : Tél : IDENTIFICATION PERSONNE TIERCE POUR PATIENT N° SEQ. Type contact NOM Prénom Téléphone Ex : FA 1 2 3 (N.B. il faut mettre un numéro pour le type de contact et reporter ce numéro dans la liste qui suit) Libellé Code Libellé Code Libellé Code épouse/époux EE ami(
  7. e)AI curateur CR Partenaire PE personne de confiance PC tuteur TU Parent PT foyer FY médecin traitant MT membre de la famille – autre FA Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4592 DONNÉES MÉDICALES ALLERGIES ET INTOLERANCES: N° SEQUENTIEL TYPE 1 2 3 AGENT SYMPTOME(S) / GRAVITE PROBLEMES INACTIFS N° SEQUENTIEL TYPE DESCRIPTION DATE D’APPARITION PRESUMEE 1 2 3 FIN PRESUMEE PROBLEMES PRE- ET PERINATAUX ACCOUCHEMENT PREMATURE: Oui Non N° SEQUENTIEL TERME DE L’ACCOUCHEMENT: DESCRIPTION 1 2 PROBLEMES ACTIFS N° SEQUENTIEL MALADIE / PROBLEME *PRISE EN CHARGE PAR : 1 2 3 DATE D’APPARITION PRESUMEE * Dans la colonne "Prise en charge par" vous référencez un ou plusieurs médecins traitant en y mettant le numéro de référence du médecin dans la section "Personne tierce pour patient" TRAITEMENTS AU LONG COURS N° SEQUENTIEL DESCRIPTION DATE DEBUT PRESUMEE 1 2 3 DISPOSITIFS MEDICAUX (implants, stimulateurs, prothèses, orthèses,…) N° SEQUENTIEL DESCRIPTION 1 2 3 HANDICAP Bénéficiaire d’allocations sociales majorées pour un handicap Handicap reconnu : % Oui Non PREVENTION Date d'établissement de la dernière fiche de prévention : Rappel : Prochaine consultation prévention prévue : Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 N° DU PROBLEME ACTIF ASSOCIE 4593 COURBE DE CROISSANCE TAILLE POIDS PERIMETRE CRANIEN (jusqu’à l’âge de 3-4 ans de l’enfant) P P BMI (à partir de l’âge de 3-4 ans de l’enfant) P ENVIRONNEMENT FAMILIAL ET MODE DE VIE SITUATION DES PARENTS SI PAS UNIS Mère MODE DE GARDE Père Divorcés Isolée Isolé Père Nourrice Séparés Famille recomposée Famille recomposée Mère Crèche Unis Mère et père Maison relais/Foyer Veuf/Veuve Familiale Cantine Autre : Autre(
  8. s)élément(
  9. s)important(s): RESUME CARNET VACCINAL LES VACCINATIONS DE LA PETITE ENFANCE (0-2 ANS) VACCIN ETAT à jour pas à jour D T aP IPV Hib HepB - Vaccin hexavalent à jour pas à jour D T aP IPV Hib - Vaccin pentavalent à jour pas à jour RV - Rotavirus à jour pas à jour MMRV - Rougeole-Rubéole-Oreillons-Varicelle à jour pas à jour MenC - Méningocoque C à jour pas à jour PCV - Vaccin anti-pneumococcique conjugué à jour pas à jour Les vaccinations de la petite enfance sont ou Le prochain vaccin est vers 5 ans. LES VACCINATIONS DE L'ENFANCE (5-6 ANS) VACCIN D T aP IPV - Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite ETAT à jour pas à jour La prochaine vaccination est à partir de 12 ans. LA VACCINATION DES FILLES A PARTIR DE 12 ANS VACCIN ETAT HPV - Infections à Papillomavirus (3 injections) 1ère injection à jour pas à jour 2ème injection à jour pas à jour 3ème injection à jour pas à jour Pour les filles, le prochain vaccin est vers 15 ans. LES VACCINATIONS DE L'ADOLESCENCE (A PARTIR DE 15 ANS) VACCIN ETAT à jour pas à jour d T aP IPV - Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite à jour pas à jour HepB - Hépatite B (en l'absence de vaccination antérieure) à jour pas à jour MenC - Méningocoque C (en l'absence de vaccination antérieure) à jour pas à jour Les vaccinations de l’adolescence sont : ou Le prochain vaccin est vers 25 ans Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4594 LES VACCINATIONS POUR NOURRISSON ET ENFANT A RISQUE VACCIN ETAT RAPPEL RECOMMANDE (ECHEANCE) Flu - Grippe saisonnière à jour pas à jour Autre vaccin : à jour pas à jour Autre vaccin : à jour pas à jour Autre vaccin : à jour pas à jour AUTRES VACCINATIONS VACCIN ETAT RAPPEL RECOMMANDE (ECHEANCE) Nom du vaccin : à jour pas à jour Nom du vaccin : à jour pas à jour Nom du vaccin : à jour pas à jour DISPOSITIONS PERSONNELLES TYPE OUI/NON LIEU DU DEPOT Donneur d’organes Oui Non Disposition de fin de vie Oui Non Directive anticipée Oui Non Autre Oui Non Commission Nationale de Contrôle et d’Évaluation Signature auteur du document: Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 PERSONNE DE CONFIANCE 4595 Annexe technique 4 – Relevé biennal ALD Description du relevé biennal ALD établi par le médecin référent et transmis par celui-ci via la plateforme Agence eSanté à la Caisse nationale de santé (CNS). I. Format technique des données transmises par fichier Le relevé reprend les règles de format écrites ci-après dans les échanges électroniques avec la CNS: Variable alphanumérique Ø A: Exemple: – Numéro ALD (5A/N): «ALD01» Ø N: Variable numérique Exemples: – Code individuel du prestataire (8N): «90123456» – Numéro de matricule (13N): «1912345678912» – Numéro DMR (9N): «201512345» Ø AAAAMMJJ: Date Exemple: – Date d’envoi prestataire (8AAAAMMJJ): «20160731» II. Description du layout du fichier XML La CNS tient à la disposition du médecin référent le fichier électronique correspondant à la description complète du layout du fichier de facturation (.xsd). Les zones ou données obligatoires sont décrites ci-dessous. Les formatages et structures publiés sur le site de la CNS sont à utiliser impérativement. Toute évolution technique du layout est signalée au médecin référent qui dispose d’un délai de 3 mois pour s’y conformer. Libellé des zones Définition et Exemple Entête du relevé biennal ALD Référence relevé biennal ALD Référence attribuée par le prestataire Cadre légal Valeur: «MED» Layout Indique le numéro de version du layout utilisé pour le fichier: «001» Type de fichier Valeur: «ALD» Organisme Valeur: «18» Prestataire fournisseur Code du prestataire fournissant le relevé biennal ALD à la CNS Période de référence Année
(2016)et mois
(07)Date d’envoi prestataire Date à laquelle le relevé biennal ALD a été envoyé par le prestataire à la CNS Nombre total de déclarations MR Nombre total de déclarations MR contenues dans le relevé Nombre total d’ALD Nombre total d’ALD contenues dans le relevé Retour Organisme Nombre total de déclarations MR Nombre total de déclarations MR contenues dans le relevé Nombre de déclarations exploitables Nombre de déclarations exploitables Nombre de déclarations non exploitables Nombre de déclarations non exploitables Nombre total d’ALD Nombre total d’ALD contenues dans le relevé Nombre d’ALD exploitables Nombre d’ALD exploitables Nombre d’ALD non exploitables Nombre d’ALD non exploitables Date d’entrée organisme Date de réception par la CNS Date envoi organisme Date envoi retour par la CNS «RETALD» Médecin référent Prestataire Code individuel du médecin référent Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4596 Libellé des zones Définition et Exemple Déclaration(
  1. s)MR Déclaration individuelle Numéro DMR Numéro DMR de la relation MR Matricule Matricule de la personne protégée Contestation (retour organisme) Refus informel (niveau déclaration MR) Motif(
  2. s)de contestation Indique le(
  3. s)motif(
  4. s)de contestation (se reporter au référentiel des codes de contestation) ALD(
  5. s)ALD Numéro ALD Numéro de l’affection de longue durée dont est atteinte la personne protégée (en relation avec la déclaration individuelle) Contestation (retour organisme) Refus informel (niveau ALD(s)) Motif(
  6. s)de contestation Indique le(
  7. s)motif(
  8. s)de contestation (se reporter au référentiel des codes de contestation) Remarque: − Pour la variable reprise en «grisé», le champ est rempli par la CNS lors du retour du fichier de facturation traité. Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4597 Annexe technique 5 – Révocation déclaration médecin référent d’un commun accord RÉVOCATION DÉCLARATION MÉDECIN RÉFÉRENT D'UN COMMUN ACCORD (Art. 19bis du Code de la sécurité sociale) IMPORTANT: Inscrire les nom, prénom(
  9. s)et adresse en majuscules Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case) Identification de la personne protégée Personne protégée Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  10. s)Adresse de correspondance (Rue) (Pays) (N°) (CP) (Localité) Représentant légal de la personne protégée ou une personne dûment habilitée (pièces justificatives à joindre si divergente de la déclaration initiale) (*) Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  11. s)Adresse de correspondance (Rue) (Pays) (N°) (CP) (Localité) Identification du médecin référent Code médecin: Nom Prénom Numéro de la déclaration D M R Date Personne protégée (ou représentant légal) Médecin référent Signature Signature et cachet La révocation dûment remplie et signée est à notifier dans les meilleurs délais par le médecin référent à la CNS par courrier: par fax: par e-mail: CNS - Service médecin référent - L-2977 LUXEMBOURG 2757- 4600 mr.cns@secu.lu *DMRRCA003* Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 (*)optionnel 4598 Annexe technique 6 – Révocation déclaration médecin référent par le médecin référent RÉVOCATION DÉCLARATION MÉDECIN RÉFÉRENT PAR LE MÉDECIN RÉFÉRENT (Art. 19bis du Code de la sécurité sociale) IMPORTANT: Inscrire les nom, prénom(
  12. s)et adresse en majuscules Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case) Identification du médecin référent Code médecin: Nom Prénom Identification de la personne protégée Personne protégée Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  13. s)Adresse de correspondance (Rue) (Pays) (N°) (CP) (Localité) Représentant légal de la personne protégée ou une personne dûment habilitée (pièces justificatives à joindre si divergente de la déclaration initiale) (*) Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  14. s)Adresse de correspondance (Rue) (Pays) (N°) (CP) Numéro de la déclaration (Localité) D M R Date Médecin référent Signature et cachet La partie à l'origine de la révocation en informe l'autre partie et met en copie la CNS par courrier: par fax: par e-mail: CNS - Service médecin référent - L-2977 LUXEMBOURG 2757- 4600 mr.cns@secu.lu *DMRRUM003* Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 (*)optionnel 4599 Annexe technique 7 – Révocation déclaration médecin référent par la personne protégée RÉVOCATION DÉCLARATION MÉDECIN RÉFÉRENT PAR LA PERSONNE PROTÉGÉE (Art. 19bis du Code de la sécurité sociale) IMPORTANT: Inscrire les nom, prénom(
  15. s)et adresse en majuscules Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case) Identification de la personne protégée Personne protégée Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  16. s)Adresse de correspondance (Rue) (Pays) (N°) (CP) (Localité) Représentant légal de la personne protégée ou une personne dûment habilitée (pièces justificatives à joindre si divergente de la déclaration initiale) (*) Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  17. s)Adresse de correspondance (Rue) (Pays) (N°) (CP) Numéro de la déclaration (Localité) D M R Date Personne protégée (ou représentant légal) Signature La partie à l'origine de la révocation en informe l'autre partie et met en copie la CNS par courrier: par fax: par e-mail: CNS - Service médecin référent - L-2977 LUXEMBOURG 2757- 4600 mr.cns@secu.lu *DMRRUP003* Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 (*)optionnel 4600 Annexe technique 8 – Déclaration spécifique en relation avec la facturation du MR02 dans le cadre du dispositif médecin référent DÉCLARATION SPÉCIFIQUE EN RELATION AVEC LA FACTURATION DU MR02 DANS LE CADRE DU DISPOSITIF MÉDECIN RÉFÉRENT (Art. 9, point 3 de l'amendement de la convention - dispositif médecin référent) Identification de la personne protégée Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  18. s)Identification de la déclaration D M R Numéro de la déclaration Identification du médecin référent Code médecin: Nom Prénom Liste de toute affection de longue durée, dont la personne protégée est atteinte N° ALD Signature et cachet médecin référent Date Le présent formulaire à destination du Contrôle médical de la sécurité sociale est à envoyer dûment rempli et signé. *DMRPCG003* Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 4601 Annexe technique 9 – Attestation de mise à jour du résumé patient par la personne protégée ATTESTATION DE MISE À JOUR DU RÉSUMÉ PATIENT PAR LA PERSONNE PROTÉGÉE (Art. 19bis du Code de la sécurité sociale) IMPORTANT: Inscrire les nom, prénom(
  19. s)et adresse en majuscules Inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case) Identification de la personne protégée Personne protégée Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  20. s)Adresse de correspondance (Rue) (Pays) (N°) (CP) (Localité) Représentant légal de la personne protégée ou une personne dûment habilitée (pièces justificatives à joindre si divergente de la déclaration initiale) (*) Numéro d'identification: Nom (suivi, s'il y a lieu, du nom marital) Prénom(
  21. s)Adresse de correspondance (Rue) (Pays) (N°) (CP) (Localité) Identification du médecin référent Code médecin: Nom Prénom Numéro de la déclaration D M R Par sa signature, la personne protégée atteste la mise à jour ainsi que la remise de son résumé patient par son médecin référent. Date Personne protégée (ou représentant légal) Signature L'attestation dûment remplie et signée est à notifier dans les meilleurs délais par le médecin référent à la CNS par courrier: par fax: par e-mail: CNS - Service médecin référent - L-2977 LUXEMBOURG 2757- 4600 mr.cns@secu.lu *DMRATT001* Editeur: Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck Mémorial A – N° 201 du 21 octobre 2015 (*)optionnel

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