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1897 1623 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL

1897 1623 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A –– N° 105 24 juin 2016 Sommaire CAISSE NATIONALE DE SANTÉ Caisse nationale de santé – Statuts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 1898 1898 Caisse nationale de santé. – Statuts. – Par arrêté ministériel du 9 juin 2016, les modifications relatives aux fichiers B1 et B4 et aux chapitres 8 et 13 au titre II des statuts de la Caisse nationale de santé, arrêtées par le comité directeur de la Caisse nationale de santé en date du 11 mai 2016, sont approuvées. Elles entrent en vigueur le 1er août 2016. Annexes Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 VAPRO POCKET R 701x4 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1 1 1 XAILIN NIGHT XAILIN WASH Tests sanguins: glucose Nom commercial Largeur 40 cm Longueur Poids Largeur Longueur Poids ACCU-CHEK AVIVA KIT PLASMA ACCU-CHEK AVIVA NANO KIT PLASMA ACCU-CHEK COMPACT PLUS KIT 5919993 5920803 5922047 KIT KIT KIT bandelettes appareil+autopiqueur appareil+autopiqueur appareil+autopiqueur Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois) ACCU-CHEK SENSOR CONFORT IFCC 1 1 1 50 Pièces Largeur Longueur Poids Fichier B1: Suppressions avec effet au 1er août 2016 - Comité directeur du 11 mai 2016 1 XAILIN HA Pièces XAILIN GEL Lubrifiants oculaires (1 conditionnement par mois) Nom commercial 1 1 1 Pièces Volume Volume Volume FICHIER B1: Non-inscriptions avec effet au 1er août 2016 - Comité directeur du 11 mai 2016 ZEROSTAT VC SPACER ROCHE DIABETES CARE N01E0 5920669 KIT Chambres d’inhalation (1 / 24 mois) ROCHE DIABETES CARE N01D0 Numéro national SIMOVISION V98E1 Numéro national V72A ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT appareil+autopiqueur Sondes urinaires pour auto-sondage intermittent Nom commercial Glucomètres - (APCM) - (1 / 60 mois) N01E0 ROCHE DIABETES CARE HOLLISTER A04A1 Numéro national FICHIER B1: Ajouts avec effet au 1er août 2016 - Comité directeur du 11 mai 2016 40,00 40,00 40,00 25,03 P. référ. P. référ. 9,92 40,00 2,97 P. référ. 9,92 40,00 2,97 100% 100% 100% 100% 40,00 40,00 40,00 25,03 Taux Remb. max. Taux Remb. max. 100% 100% 100% Taux Remb. max. 1899 Nom commercial ACCU-CHEK MULTICLIX KIT KIT autopiqueur AUTOCLIX LANCET lancettes ACCU-CHEK SPIRIT starter kit FAHL R55C Numéro national 6/40 - 10/100 LARYTAPE TOUCH L ACCESSOIRES DE PROTECTION POUR TRACHÉOSTOMES Nom commercial CATHETER AC FLEXLINK PLUS 5921040 6/60 - 12/110 10 25 1 200 1 Pièces Largeur Longueur Poids 10 Pièces 4,8 cm Largeur 6,7 cm Longueur Poids Fichier B4: Ajouts avec effet au 1er août 2016 - Comité directeur du 11 mai 2016 AC RAPIDLINK CANULES 5915364 N55C2 Accessoires pour pompe à insuline externe ROCHE DIABETES CARE 5915270 N55C1X Pompe à insuline externe (APCM - 1 / 60 mois) ROCHE DIABETES CARE 5051022 N55A4 Lancettes pour autopiqueurs pour diabétiques ROCHE DIABETES CARE 5915042 N55A3 Autopiqueurs pour diabétiques ROCHE DIABETES CARE Numéro national Volume Volume 97,24 P. référ. 154,50 211,21 4.550,00 19,83 16,11 P. référ. 154,50 211,21 4.550,00 19,83 16,11 100% 97,24 Taux Remb. max. 100% 100% 100% 100% 100% Taux Remb. max. 1900 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1901 Demande de prise en charge initiale par l’assurance maladie d’un médicament inhibiteur de la cholinestérase ou à base de mémantine prescrit dans le traitement de la maladie d’Alzheimer Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Confirmation du diagnostic de démence de type Alzheimer selon les critères du DSM IV : A. Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois: – une altération de la mémoire ;  oui  non – une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes: aphasie, apraxie, agnosie, perturbation des fonctions exécutives  oui  non B. Altération significative du fonctionnement social ou professionnel et déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur (suite aux déficits cognitifs)  oui  non C. Évolution caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu  oui  non – autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif (par ex. maladie cérébro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale) ;  oui  non – affections générales pouvant entraîner une démence (par ex. hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH) ;  oui  non  oui  non E. Exclusion de déficits cognitifs, qui surviennent de façon exclusive au cours de l’évolution d’un delirium  oui  non F. Exclusion d’autres troubles de l’axe I pouvant mieux expliquer les déficits cognitifs (par exemple. trouble dépressif majeur, schizophrénie)  oui  non D. Exclusion d’autres causes possibles de déficits cognitifs: – induction ou aggravation par une substance médicamenteuse notamment par : ● les atropiniques (anticholinergiques) utilisés dans le traitement de l’incontinence urinaire, des spasmes bronchiques et viscéraux ; ● les antiparkinsoniens à action anticholinergique ; ● les antidépresseurs imipramiques. Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/2 1902 Résultats d’imagerie morphologique récente (CT-scan ou IRM cérébrale) :  oui  non  oui  non – Formes légères à modérées (score MMSE entre 26 et 10) correspondant à l’AMM des médicaments inhibiteurs de la cholinestérase  oui  non – Formes modérées à sévères (score MMSE entre 20 et 3) correspondant à l’AMM des médicaments à base de mémantine  oui  non ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... Le diagnostic est celui d’une démence de type Alzheimer Le score MMSE est de . . . . . / 30 Traitement concomitant actuel : ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... Nom du / des médicaments envisagés : ....................................................................................... ....................................................................................... Je déclare avoir pris connaissance de la notice scientifique se rapportant au médicament prescrit et notamment : – des indications officielles de l’AMM ; – de la posologie et des paliers posologiques ; – des conditions d’utilisation et des précautions particulières. Je demande que le patient mentionné ci-dessus puisse bénéficier de la prise en charge par l’assurance maladie du / des médicaments pour une période de traitement de 12 mois. La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 2/2 1903 Demande de renouvellement de la prise en charge par l’assurance maladie d’un médicament inhibiteur de la cholinestérase ou à base de mémantine prescrit dans le traitement de la maladie d’Alzheimer Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Remboursement initial accordé le (date) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Score MMSE avant début du traitement : . . . . . / 30 Le patient est actuellement traité par (nom du / des médicaments) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à une dose de : . . . . . mg / jour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à une dose de : . . . . . mg / jour Le score MMSE effectué le (date) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . est de : . . . . . / 30 – Formes légères à modérées (score MMSE entre 26 et 10) correspondant à l’AMM des médicaments inhibiteurs de la cholinestérase – Formes modérées à sévères (score MMSE entre 20 et 3) correspondant à l’AMM des médicaments à base de mémantine Traitement concomitant actuel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................... ........................................................................................... Le traitement est justifié pour une nouvelle période d’une année dans les indications de l’AMM  oui  non Nom du / des médicaments : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/1 1904 Demande initiale de prise en charge par l’assurance maladie de médicaments du type stimulants du système nerveux central dans le cadre du traitement du trouble déficit de l’attention / hyperactivité Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin I. Confirmation du diagnostic de déficit de l’attention / hyperactivité selon les critères du DSM IV : (Mini-DSM-IV-TR – Critères diagnostiques, publication par Éditions Masson, Paris) A. Présence soit de

(1), soit de
(2):
(1)six des symptômes suivants d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :  oui  non (
  1. a)souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités ;  oui  non (
  2. b)a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ;  oui  non (
  3. c)semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ;  oui  non (
  4. d)souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes) ;  oui  non (
  5. e)a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités ;  oui  non (
  6. f)souvent évite, a en aversion ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ;  oui  non (
  7. g)perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p.ex., jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils, ...) ;  oui  non (
  8. h)souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;  oui  non (
  9. i)a des oublis fréquents dans la vie quotidienne.  oui  non  oui  non (
  10. a)remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège ;  oui  non (
  11. b)se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis ;  oui  non (
  12. c)souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience motrice) ;  oui  non (
  13. d)a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir ;  oui  non (
  14. e)est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts » ;  oui  non (
  15. f)parle souvent trop.  oui  non Inattention
(2)six des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant : Hyperactivité Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/3 1905 Impulsivité (
  1. g)laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée ;  oui  non (
  2. h)a souvent du mal à attendre son tour ;  oui  non (
  3. i)interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p.ex. : fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).  oui  non B. Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans.  oui  non C. Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de deux types d’environnement différents (p.ex. : à l’école – ou au travail – et à la maison).  oui  non D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.  oui  non E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p.ex. : trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).  oui  non  oui  non  oui  non  oui  non – thérapie familiale ;  oui  non – psychothérapie individuelle ;  oui  non – psychomotricité ;  oui  non – rééducation pédagogique ;  oui  non – aide scolaire ;  oui  non – autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  oui  non F. Remarques éventuelles : ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... G. Conclusion : Le diagnostic est celui d’un déficit de l’attention / hyperactivité II. Critères de prescription (1-5) applicables en médecine infanto-juvénile Le médecin prescripteur s’engage à respecter les conditions de prescription suivantes: 1) Il s’agit d’un cas d’hyperactivité grave qui invalide l’enfant dans ses capacités d’apprentissage cognitif, relationnelles et d’adaptation sociale et/ou qui met en danger la cohésion du milieu dans lequel vit l’enfant avec risque d’entraîner des troubles du développement de la personnalité et des troubles psychopathologiques ultérieurs 2) La prescription est précédée par : – un entretien d’exploration du milieu familial et deux séances d’évaluation du fonctionnement psychique Les investigations sont effectuées par le médecin ou par le spécialiste auquel il l’adresse. 3) Le traitement médicamenteux est intégré dans un projet thérapeutique global : Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 2/3 1906 4) L’enfant sera suivi de manière régulière. Une première évaluation aura lieu après 2 mois de traitement médicamenteux  oui  non 5) Le traitement sera arrêté, si après deux mois de prise du médicament avec un dosage suffisant, il n’y a pas d’amélioration de l’état de l’enfant  oui  non III. État staturo-pondérale Poids (
  4. kg): . . . . . . . . . . . Taille (
  5. cm): . . . . . . . . . . . Nom du médicament envisagé : ....................................................................................... ....................................................................................... Je demande que le patient mentionné ci-dessus puisse bénéficier de la prise en charge de médicaments du type stimulants du système nerveux central par l’assurance maladie pour une période de traitement de 12 mois. La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 3/3 1907 Demande de prolongation de prise en charge par l’assurance maladie de médicaments du type stimulants du système nerveux central dans le cadre du traitement du trouble déficit de l’attention / hyperactivité Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Critères du suivi thérapeutique : À côté du traitement médicamenteux d’autres projets thérapeutiques ont-ils été mis en place? Si oui, lesquels :  oui  non – insomnie;  oui  non – diminution de l’appétit;  oui  non ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... Évolution du fonctionnement cognitif :  dégradé  stabilisé  amélioré Évolution de l’intégration scolaire :  dégradé  stabilisé  amélioré Évolution du fonctionnement social :  dégradé  stabilisé  amélioré Évolution staturo-pondérale : Normale  oui  non Poids (
  6. kg): . . . . . . . . . . . Taille (
  7. cm): . . . . . . . . . . . Effets indésirables liés au traitement médicamenteux : – autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom du médicament : Dose quotidienne prescrite : ...................................................... ........................................... La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/1 1908 Demande initiale de prise en charge de l’antipsychotique atypique SERDOLECT Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Je soussigné(e), médecin spécialiste en psychiatrie ou neuropsychiatrie certifie que le patient susmentionné : – souffre d’une schizophrénie et présente une intolérance documentée à au moins un médicament antipsychotique ; Nom du médicament : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – ne présente aucune des contre-indications reprises à la notice scientifique officielle. Je certifie avoir pris connaissance des contre-indications et des précautions particulières en cas de co-prescriptions, ainsi que du plan de gestion du risque qui implique une surveillance électrocardiographique régulière. Je m’engage à transmettre ces informations au(
  8. x)médecin(
  9. s)traitant(s). Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies. Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché. La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/1 1909 Demande de prolongation de la prise en charge de l’antipsychotique atypique SERDOLECT Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Je certifie avoir pris connaissance des contre-indications et des précautions particulières en cas de co-prescriptions, ainsi que du plan de gestion du risque qui implique une surveillance électrocardiographique régulière. Je m’engage à transmettre ces informations au(
  10. x)médecin(
  11. s)traitant(s). Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts sont remplies. Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché. La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/1 1910 Demande initiale de prise en charge de PROCORALAN Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur Code médecin DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, certifie que l’indication est posée pour un traitement par PROCORALAN du patient ci-dessus nommé, conformément au résumé des caractéristiques officiellement approuvé (prière de cocher la case correspondante) :  Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal. L’ivabradine est indiquée : – chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêta-bloquants; – ou en association aux bêta-bloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêta-bloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm.  Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêta-bloquants, ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêta-bloquants. Je m’engage à tenir à disposition du médecin-conseil les pièces médicales objectivant la pathologie attestée. Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies : Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché. Note aux prescripteurs : La présente demande est à remplir uniquement lors de l’instauration du traitement. Le titre de prise en charge initial est prolongé sur base d’une simple ordonnance médicale. La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 1/1 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1911 Demande initiale de prise en charge de MULTAQ 400 MG Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur Code médecin DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, certifie que l’indication est posée pour un traitement par MULTAQ du patient ci-dessus nommé, conformément au résumé des caractéristiques officiellement approuvé : « MULTAQ est indiqué pour le maintien du rythme sinusal après une cardioversion réussie chez les patients adultes cliniquement stables atteints de fibrillation auriculaire (FA) paroxystique ou persistante. » Je certifie avoir pris connaissance du plan de gestion des risques tel qu’il a été approuvé par les instances. Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies : Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché. Note aux prescripteurs : Sur base du présent document, la CNS donne l’accord initial. L’accord pour une prolongation de la prise en charge est donné sur base d’une simple ordonnance médicale établie par un médecin spécialiste en cardiologie. La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/1 1912 Demande de prise en charge d’EFIENT ou de BRILIQUE Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, certifie que le patient ci-dessous est atteint d’un syndrome coronaire aigu (angor instable, infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST ou infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) suite auquel il a subi une coronarographie, dont le rapport est joint à la présente. Le patient nécessite un traitement par le médicament suivant (prière de cocher la case correspondante) :  EFIENT (prasugrel)  BRILIQUE (ticagrelor) Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies : Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.  Veuillez faxer une copie du titre de prise en charge à : Destinataire Nom N° de Fax (champ obligatoire)  Hôpital  Médecin  Pharmacie  Assuré  Autre Note au prescripteur : Sur base du présent document accompagné du rapport de la coronarographie, la prise en charge est accordée pour une durée maximale d’un an à compter de la date de la coronarographie, moyennant un titre de prise en charge unique, non renouvelable. La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/1 1913 Demande initiale de prise en charge d’INSTANYL Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur Code médecin DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Je soussigné(e), docteur en médecine, expérimenté dans les traitements oncologiques, déclare suivre le patient ci-dessus nommé atteint du cancer suivant : ......................................................................................... Je certifie que l’indication est posée pour l’initiation d’un traitement par INSTANYL, conformément au résumé des caractéristiques officiellement approuvé : « INSTANYL est indiqué pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes recevant déjà un traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse. Un accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d’une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond. Les patients sous traitement de fond opioïde sont ceux prenant au moins 60 mg par jour de morphine par voie orale, au moins 25 microgrammes par heure de fentanyl transdermique, au moins 30 mg par jour d’oxycodone, au moins 8 mg par jour d’hydromorphone par voie orale ou une dose équianalgésique d’un autre opioïde pendant une durée d’au moins une semaine. » Détails concernant le médicament utilisé en tant que traitement de fond opioïde : Dénomination : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dosage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posologie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d’instauration du traitement de fond opioïde : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je certifie avoir pris connaissance du plan de gestion des risques tel qu’il a été approuvé par les instances. Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies : Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché. Note au prescripteur : Sur base du présent document, la CNS donne l’accord initial. L’accord pour une prolongation de la prise en charge est donné sur base d’une ordonnance médicale établie par un médecin ayant l’expérience de la prise en charge des traitements opioïdes chez les patients atteints de cancer. La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/1 1914 Demande initiale de prise en charge de TARGAXAN Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur Code médecin DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Je soussigné(e), docteur en médecine, ayant l’expérience de la prise en charge des patients atteints d’encéphalopathie hépatique, certifie que l’indication est posée pour un traitement par TARGAXAN de l’assuré(
  12. e)ci-dessus nommé(e), conformément au résumé des caractéristiques officiellement approuvé : « TARGAXAN est indiqué pour réduire les rechutes d’épisodes d’encéphalopathie hépatique manifeste chez les patients âgés de ≥ 18 ans. » Je tiens à disposition du médecin-conseil du CMSS les pièces médicales objectivant la pathologie déclarée. Je certifie que les conditions de l’article 105 des statuts de la CNS sont remplies : Art. 105. La prise en charge des médicaments est soumise à la condition que ceux-ci soient prescrits, délivrés et administrés en conformité avec le résumé des caractéristiques du produit tel que celui-ci a été approuvé lors de l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché. Note au prescripteur : Sur base du présent document, la CNS donne l’accord initial. L’accord pour une prolongation de la prise en charge est donné sur base d’une simple ordonnance médicale établie par un médecin ayant l’expérience de la prise en charge des patients atteints d’encéphalopathie hépatique. La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/1 1915 Demande de prise en charge des hydrolysats poussés de protéines Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Diagnostic d’allergie aux protéines de lait de vache justifié par : 1. Clinique :  Dermatite atopique  Réaction immédiate (urticaire, angio-oedème, asthme, choc anaphylactique, … – à préciser) : .....................................................................................  Troubles digestifs (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Retards de croissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Autres (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Tests sanguins ou cutanés :  Prick-tests (résultats en
  13. mm): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Patch-tests (Atopy – résultats en +) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Ig E spécifiques (kU /
  14. l): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Efficacité du régime d’éviction de 1 mois minimum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je soussignée certifie que l’enfant mentionné ci-dessus remplit les conditions nécessaires pour obtenir la prise en charge de la spécialité : ........................................................................................... La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/1 1916 Demande de prise en charge des produits diététiques à base d’a.a. synthétiques libres Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Diagnostic d’allergie aux protéines de lait de vache avec : 1. Clinique :  Allergie prouvée aux hydrolysats poussés (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Syndrome des allergies alimentaires multiples (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Retard de croissance staturo-pondérale associé (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Dermatite atopique extrêmement sévère (score AD > 75 / 103) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Autres (à préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Tests cutanés ou sanguins ayant permis de poser le diagnostic d’allergie aux protéines de lait de vache ou éventuellement d’allergie aux hydrolysats  Prick-tests (résultats en
  15. mm): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Patch-tests (Atopy – résultats en +) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Ig E spécifiques (kU /
  16. l): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Date prévue de la réintroduction du lait de vache : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostic du syndrome du grêle court : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je soussignée certifie que l’enfant mentionné ci-dessus remplit les conditions nécessaires pour obtenir la prise en charge de la spécialité : ........................................................................................... La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1/1 1917 Modifications des statuts de la Caisse nationale de santé Comité directeur du 11 mai 2016 Chapitre 8 au titre II des statuts : médicaments en dehors du secteur hospitalier 1° A la LISTE N° 6 prévue à l’article 106, prise en charge conditionnelle, est modifié le point suivant: 15. Les médicaments utilisés dans le traitement du psoriasis inclus dans le code ATC L04AC10 (secukinumab). L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en dermatologie ou en rhumatologie. 2° A la LISTE N° 6 prévue à l’article 106, prise en charge conditionnelle, sont ajoutés les points suivants: 16. Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB01 (etanercept), utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de mise sur le marché. L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en dermatologie. En ce qui concerne les indications pédiatriques, l’ordonnance peut être établie également par un médecin spécialiste en rhumatologie pédiatrique ou en dermatologie pédiatrique. 17. Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB04 (adalimumab), utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de mise sur le marché. L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie, en dermatologie ou en gastro-entérologie. En ce qui concerne les indications pédiatriques, l’ordonnance peut être établie également par un médecin spécialiste en rhumatologie pédiatrique, en dermatologie pédiatrique ou en gastroentérologie pédiatrique. 18. Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB05 (certolizumab), utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de mise sur le marché. L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie. 19. Les médicaments inclus dans le code ATC L04AB06 (golimumab), utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de mise sur le marché. L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en gastro-entérologie. 20. Les médicaments inclus dans le code ATC L04AC05 (ustekinumab), utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires à médiation immunitaire, conformément aux indications de l’autorisation de mise sur le marché. L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en dermatologie. En ce qui concerne l’indication pédiatrique, l’ordonnance peut être établie également par un médecin spécialiste en dermatologie pédiatrique. Chapitre 13 au titre II des statuts : Dispositifs médicaux, appareils et fournitures diverses 3° Aux conditions particulières applicables au fichier B7 sous l’article 2, les codes groupe N01E70 et N01D70 sont ajoutés comme suit: N01E70 Système flash d’autosurveillance du glucose : Lecteur La prise en charge du lecteur du système flash d’autosurveillance du glucose est assurée dans le cas suivant: • patient diabétique nécessitant des injections quotidiennes multiples d’insuline. L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en diabétologie, en endocrinologie ou en médecine interne. Le médecin prescripteur respectivement l’établissement hospitalier, seul habilité à une prescription ou une délivrance à charge de l’assurance maladie: • assure le diagnostic et le traitement du patient. • dispense l’appareil. Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016 1918 N01D70 Système flash d’autosurveillance du glucose : Capteur La prise en charge des capteurs du système flash d’autosurveillance du glucose est assurée dans le cas suivant: • patient diabétique nécessitant des injections quotidiennes multiples d’insuline. 4° Les présentes dispositions entrent en vigueur le 1er août 2016. Editeur: Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck Mémorial A – N° 105 du 24 juin 2016

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