2533 1623 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A –– N° 148 1er août 2016 Sommaire CAISSE NATIONALE DE SANTÉ Caisse nationale de santé – Statuts page 2534 2534 Caisse nationale de santé – Statuts – Par arrêté ministériel du 26 juillet 2016, les modifications relatives au fichier B1 et aux chapitres 8 et 13 du titre II des statuts de la Caisse nationale de santé, arrêtées par le comité directeur de la Caisse nationale de santé en date du 13 juillet 2016, sont approuvées. Elles entrent en vigueur respectivement le 1er août et le 1er octobre
- Annexes Mémorial A – N° 148 du 1er août 2016 NUTRICIA A01A Numéro national Pièces Largeur 91398 40455 91393 89754 91405 86459 86519 91404 89824 91406 86513 91406 86517 91397 91395 91396 111572 111573 91421 105972 105966 91422 105965 91423 89732 89734 89737 Flocare Button Extension set FLOCARE Container 1 liter Flocare Extension set 100cm Flocare Gravity Pack & Bottle set - transition Flocare Gravity Pack & Bottle set Luer free transition Flocare Gravity Pack set - transition Flocare Infinity Mobile Pack set - transition Flocare Infinity Mobile Pack set Luer free transition Flocare Infinity Pack & Bottle set - transition Flocare Infinity Pack & Bottle set Luer free transition Flocare Infinity Pack set - transition Flocare Infinity Pack set Luer free - transition Flocare Infinity Pack Twinline set - transition Flocare PEG feeding connector Ch10 Flocare PEG feeding connector Ch14 Flocare PEG feeding connector Ch18 Straw ENFit Mémorial A – N° 148 du 1er août 2016 Syringe cap ENFit Syringe ENFit 10ml Syringe ENFit 1ml Syringe ENFit 2,5ml Syringe ENFit 20ml Syringe ENFit 5ml Syringe ENFit 60ml Transition connector to ENLock / universal tube Transition connector to ENLock set Transition connector to oral syringe 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde Nom commercial Longueur Poids FICHIER B1: Ajouts avec effet au 1er octobre 2016 - Comité directeur du 13 juillet 2016 Volume 2,99 5,48 5,22 1,07 0,42 0,62 0,42 0,50 0,47 0,44 1,45 7,90 7,90 7,90 8,14 5,78 5,47 5,78 5,78 5,47 5,47 3,06 3,41 3,41 3,21 4,73 12,23 P référ 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 2,99 5,48 5,22 1,07 0,42 0,62 0,42 0,50 0,47 0,44 1,45 7,90 7,90 7,90 8,14 5,78 5,47 5,78 5,78 5,47 5,47 3,06 3,41 3,41 3,21 4,73 12,23 Taux Remb max 2535 Mémorial A – N° 148 du 1er août 2016 94571 94572 94566 94568 94569 Flocare PUR tube Ch12-110cm (ENFit) Flocare PUR tube Ch14-110cm (ENFit) Flocare PUR tube Ch5-50cm (ENFit) Flocare PUR tube Ch6-110cm (ENFit) Flocare PUR tube Ch8-110cm (ENFit) KIT 1 1 Pièces Largeur Longueur Poids Volume Largeur R 569573 R 575042 FLOCARE INFINITY MOBILE PACK SET FLOCARE MOBILE PACK INFINITY ENLOCK FLOCARE MOBILE PACK INFINITY LUER FREE/ ENLOCK FLOCARE PACK 5921389 pompe infinity 5923545 5918318 pompe infinity 1 30 30 1 1 FLOCARE CONNECTEUR SONDE PEG ENLOCK CH10/14/18 5923528 5923531 1 ENLOCK SRG 60ML R 35165 Accessoires pour système de nutrition entérale par micro-sonde Pièces Longueur Poids Volume FICHIER B1: Suppressions avec effet au 1er octobre 2016 - Comité directeur du 13 juillet 2016 FREESTYLE LIBRE LECTEUR Système flash d’autosurveillance du glucose: Lecteur (1/60 mois) FREESTYLE LIBRE CAPTEUR Nom commercial 1 1 1 1 FICHIER B1: Ajouts avec effet au 1er août 2016 - Comité directeur du 13 juillet 2016 Système flash d’autosurveillance du glucose: Capteur (1/14 jours) Nom commercial 1 94570 Flocare PUR tube Ch10-110cm (ENFit) 1 1 1 1 FLOCARE BENGMARK NI tube CH10-145 (ENFit) 94825 Sondes gastriques, nasogastriques et nasointestinales 89828 Transition step connector to ENLock / universal tube 5923501 NUTRICIA A01A Numéro national ABBOTT N01E70 ABBOTT N01D70 Numéro national NUTRICIA A01A2 89738 Transition connector to oral/Luer syringe 5,25 5,25 5,25 5,25 19,50 1,40 P référ 59,90 59,90 P référ 12,59 14,04 16,51 12,59 12,59 12,59 58,88 5,22 2,99 12,59 14,04 16,51 12,59 12,59 12,59 58,88 5,22 2,99 59,90 59,90 100% 100% 100% 100% 100% 100% 5,25 5,25 5,25 5,25 19,50 1,40 Taux Remb max 100% 100% Taux Remb max 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 2536 FLOCARE SYST UNIV.PACK 30 Mémorial A – N° 148 du 1er août 2016 30 FLOCARE UNIVERSAL PACK INFINITY LUER FREE/ENLOCK 5923691 FLOCARE NG PUR TUBE ENLOCK SONDE NASO INTESTINALE SONDE NASOGASTRIQUE PUR 5923562 5911463 5909479 FLOCARE BENGMARK NI ENLOCK FLOCARE NG PUR TUBE ENLOCK 5923514 5923559 NUTRICIA R 48618 R 30084 R 569942 CH 6 CH 10 CH 8/10/12/14 CH 6 CH 10 Sondes gastriques, nasogastriques et nasointestinales R569992 1 1 1 1 1 30 FLOCARE UNIVERSAL PACK INFINITY ENLOCK R 569945 5923688 A01A2 30 5923674 R 569993 30 30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 FLOCARE UNIVERSAL PACK GRAVITY ENLOCK R 569916 pompe micromax pompe 800 gravité pompe infinity pompe micromax pompe 800 gravité pompe infinity 30 30 30 30 1 1 1 FLOCARE UNIVERSAL PACK GRAVITY LUER FREE/ENLOCK R 569883 R 30080 R 30079 R 30078 R 30029 R 30083 R 30082 R 30081 R 569913 pompe micromax pompe 800 gravité Pièces 5923661 FLOCARE UNIVERSAL FLOCARE UNIVERSAL PACK 800 ENLOCK 5908857 FLOCARE UNIVERSAL 5911432 5923657 FLOCARE UNIVERSAL FLOCARE UNIVERSAL 5918335 FLOCARE TWINLINE MC PACK SET INFINITY ENLOCK 5924993 5911169 FLOCARE SYST UNIV.PACK FLOCARE TOP FILL RESERVOIR 5911091 5911446 FLOCARE SYST UNIV.PACK 5911088 5911415 FLOCARE PACK INFINITY LUER FREE/ENLOCK FLOCARE SYST UNIV.PACK 5923626 5918321 R 569912 FLOCARE PACK GRAVITIY LUER FREE/ENLOCK R 569914 FLOCARE PACK INFINITY ENLOCK 5923609 R 569920 R 569886 R 30077 R 30076 R 30075 5923612 FLOCARE PACK 800 ENLOCK FLOCARE PACK GRAVITIY ENLOCK 5923576 5923593 FLOCARE PACK FLOCARE PACK 5911429 5908843 FLOCARE PACK Nom commercial 5908830 Numéro national 60 cm 145 cm 110 cm 60 cm 145 cm Largeur Longueur Poids Volume 10,27 8,70 11,89 10,27 57,86 5,55 5,55 3,28 3,28 6,20 4,58 5,92 3,00 5,31 8,63 5,13 4,89 6,20 3,22 5,55 5,25 5,25 2,94 2,94 5,85 4,58 5,85 2,89 P référ 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Taux 10,27 8,70 11,89 10,27 57,86 5,55 5,55 3,28 3,28 6,20 4,58 5,92 3,00 5,31 8,63 5,13 4,89 6,20 3,22 5,55 5,25 5,25 2,94 2,94 5,85 4,58 5,85 2,89 Remb max 2537 SONDE NASOGASTRIQUE PUR SONDE NASOGASTRIQUE PUR SONDE NASOGASTRIQUE PUR SONDE NASOGASTRIQUE PUR 5909496 5909501 5909515 5909529 R 48623 R 48622 R 48621 R 48620 CH 14 CH 12 CH 10 CH 8 1 1 1 1 1 CH 8 SONDE NASOGASTRIQUE PUR 5909482 R 48619 Pièces Numéro national Nom commercial 110 cm 110 cm 110 cm 110 cm 90 cm Largeur Longueur 11,89 11,89 11,89 11,89 10,53 Poids Volume P référ 100% 100% 100% 100% 100% Taux 11,89 11,89 11,89 11,89 10,53 Remb max 2538 Mémorial A – N° 148 du 1er août 2016 2539 Demande de prise en charge initiale de BOTOX Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en neurologieFHUWL¿HTXHO¶LQGLFDWLRQHVWSRVpH pour un traitement par BOTOX du patient ci-dessus nommé, conformément au résumé des caractérisWLTXHVRI¿FLHOOHPHQWDSSURXYp SULqUHGHFRFKHUODFDVHFRUUHVSRQGDQWH F 6SDVWLFLWpIRFDOHDVVRFLpHjODGpIRUPDWLRQG\QDPLTXHGXSLHGHQpTXLQFKH]OHVHQIDQWVDPEXODQWV DQVHWSOXV SUpVHQWDQWXQHVSDVWLFLWpGXHjXQHLQ¿UPLWpPRWULFHFpUpEUDOH F 6SDVWLFLWpIRFDOHGXSRLJQHWHWGHODPDLQFKH]O¶DGXOWHDSUqVXQ$9& F 6SDVWLFLWpIRFDOHGHODFKHYLOOHFKH]O¶DGXOWHDSUqVXQ$9& F Blépharospasme F Hémispasme facial et dystonies focales associées. F '\VWRQLHFHUYLFDOH WRUWLFROLVVSDVPRGLTXH -HP¶HQJDJHSHUVRQQHOOHPHQWjYHLOOHUjFHTXHWRXWHVROXWLRQSUHVFULWHjXQSDWLHQWGRQQpPDLVQRQ XWLOLVpHHQWRWDOLWpSRXUFHPrPHSDWLHQWGRQQpVRLWGpWUXLWHHWpOLPLQpHGHVRUWHTXHOHUpVLGXpYHQWXHO de solution BOTOX ne puisse pas être réutilisé pour traiter un autre patient. &RQIRUPpPHQW j OD UpJOHPHQWDWLRQ HQ YLJXHXU OHV ÀDFRQV LQXWLOLVpV VHURQW UHPSOLV DYHF XQH SHWLWH TXDQWLWpG¶HDXSXLVDXWRFODYpV7RXVOHVÀDFRQVVHULQJXHVHWOHPDWpULHOXWLOLVp V SRXUQHWWR\HUOHV VRXLOOXUHV VHURQW DXWRFODYpV RX OD VROXWLRQ UpVLGXHOOH GH %272; VHUD LQDFWLYpH DYHF XQH VROXWLRQ diluée d’hypochlorite de sodium (0,5 %) pendant 5 minutes. Note aux prescripteurs : La présente demande doit être accompagnée d’un rapport médical circonstancié dactylographié et accepté comme tel par le CMSS. /DSUpVHQWHHVWjUHQYR\HUDXService Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et 0pGHFLQH3UpYHQWLYHGHOD&16)D[ ±URXWHG¶(VFK±//X[HPERXUJ Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 1/1 Mémorial A – N° 148 du 1er août 2016 2540 Demande de prolongation de la prise en charge de BOTOX Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur Code médecin DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en neurologie, demande la prolongation de la prise en charge de BOTOX pour le patient ci-dessus nommé, pour une durée de : . . . . . . . mois*. *Durée maximale par demande = 12 mois Je m’engage personnellement à veiller à ce que toute solution prescrite à un patient donné mais non utilisée en totalité pour ce même patient donné soit détruite et éliminée de sorte que le résidu éventuel de solution BOTOX ne puisse pas être réutilisé pour traiter un autre patient. &RQIRUPpPHQW j OD UpJOHPHQWDWLRQ HQ YLJXHXU OHV ÀDFRQV LQXWLOLVpV VHURQW UHPSOLV DYHF XQH SHWLWH TXDQWLWpG¶HDXSXLVDXWRFODYpV7RXVOHVÀDFRQVVHULQJXHVHWOHPDWpULHOXWLOLVp V SRXUQHWWR\HUOHV souillures seront autoclavés, ou la solution résiduelle de BOTOX sera inactivée avec une solution GLOXpHG¶K\SRFKORULWHGHVRGLXP SHQGDQWPLQXWHV Note aux prescripteurs : La présente demande doit être accompagnée d’un rapport médical circonstancié dactylographié et accepté comme tel par le CMSS. Ce rapport doit documenter la réponse thérapeutique, la périodicité des séances de traitement et les doses administrées à chaque séance. /DSUpVHQWHHVWjUHQYR\HUDXService Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 1/1 Mémorial A – N° 148 du 1er août 2016 2541 Modifications des statuts de la Caisse nationale de santé Comité directeur du 13 juillet 2016 Chapitre 8 au titre II des statuts: médicaments en dehors du secteur hospitalier 1° A la LISTE N° 2 prévue à l’article 102, médicaments pris en charge au taux de 100% prise en charge conditionnelle, est supprimé le point B.01.02.: B.01.
- Les anticoagulants – antivitamines K inclus dans le code ATC B01AA* 2° A la LISTE N° 2 prévue à l’article 102, médicaments pris en charge au taux de 100% prise en charge conditionnelle, est ajouté le point suivant: B 03 Médicaments antithrombotiques B.03.
- Les antivitamines K inclus dans le code ATC B01AA*. 3° A la LISTE N° 8 prévue à l’article 107, point 2, médicaments soumis à protocole thérapeutique et à accord préalable du Contrôle médical, est ajouté le point suivant:
- Les médicaments à base de toxine botulique inclus dans le code ATC M03AX01, indiqués dans les affections neurologiques suivantes: • Spasticité focale associée à la déformation dynamique du pied en équin chez les enfants ambulants (2 ans et plus) présentant une spasticité due à une infirmité motrice cérébrale. • Spasticité focale du poignet et de la main chez l’adulte après un AVC. • Spasticité focale de la cheville chez l’adulte après un AVC. • Blépharospasme, hémispasme facial et dystonies focales associées. • Dystonie cervicale (torticolis spasmodique). L’accord est donné par le Contrôle médical de la sécurité sociale sur base du protocole thérapeutique dûment rempli par un médecin spécialiste en neurologie. Le protocole thérapeutique doit être accompagné d’un rapport médical circonstancié et accepté comme tel par le CMSS. Chapitre 13 au titre II des statuts: Dispositifs médicaux, appareils et fournitures diverses 4° Aux conditions particulières applicables au fichier B1 sous l’article 2, sont ajoutés les points 19) et 20) suivants: 19) La prise en charge des lecteurs du type système flash d’autosurveillance du glucose, inclus dans le code N01E70, est assurée dans le cas suivant: L’ordonnance doit être établie par un médecin spécialiste en diabétologie, en endocrinologie ou en médecine interne qui assure le diagnostic et le traitement du patient. Le médecin prescripteur certifie sur l’ordonnance que le patient diabétique nécessite des injections quotidiennes multiples d’insuline. 20) La prise en charge des capteurs du type système flash d’autosurveillance du glucose, inclus dans le code N01D70 est assurée dans le cas suivant: Le médecin prescripteur certifie sur l’ordonnance que le patient diabétique nécessite des injections quotidiennes multiples d’insuline. 5° Les présentes dispositions entrent en vigueur le 1er août
- Editeur: Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck Mémorial A – N° 148 du 1er août 2016