3039 1623 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A –– N° 183 6 septembre 2016 Sommaire CAISSE NATIONALE DE SANTÉ Caisse nationale de santé – Statuts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 3040 3040 Caisse nationale de santé. – Statuts. – Par arrêté ministériel du 30 août 2016, les modifications relatives au chapitre 8 du titre II des statuts de la Caisse nationale de santé, arrêtées par le comité directeur de la Caisse nationale de santé en date du 27 juillet 2016, sont approuvées. Elles entrent en vigueur le 1er octobre
- Mémorial A – N° 183 du 6 septembre 2016 3041 Annexes Demande initiale de prise en charge d’ENTRESTO Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie����������������������������������taires suivantes de l’assurance-maladie sont remplies pour le patient ci-dessus nommé. La prise en charge d’ENTRESTO est limitée au traitement de deuxième ligne des personnes ���������� �������� ����������� ���� ������������ ���������� ���������� ��� ������� ����� ��� �� ��� �������������� ��������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������ Caractéristiques du patient (prière de compléter les points 1 à 4 s.v.p.) : � ��������������������������������������������������������������� Classe pharmacothérapeutique Nom du médicament Dose journalière Date d’instauration IECA ou sartan Bêtabloquant (sauf contreindication ou intolérance, à préciser) : .............................. .............................. Autres�������������������� antagoniste de l’aldostérone, ivabradine, glycoside ������������
- Classe NYHA sous le traitement actuel : . . . . . . . . . . .
- FEVG sous le traitement actuel : . . . . . . . . . . . % , mesurée le : . . . . . / . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . � ����������������������������������������������������������������������������������������� ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 Mémorial A – N° 183 du 6 septembre 2016 1/2 3042 Je m’engage à tenir à disposition du médecin-conseil les pièces médicales objectivant la pathologie attestée. Note au prescripteur : La présente demande est à remplir lors de l’instauration du traitement. La validité du titre de prise en charge initial est limitée à 3 mois. En cas d’effet thérapeutique satisfaisant, une prolongation de la prise en charge peut être demandée par le cardiologue à l’aide du protocole thérapeutique afférent (« Demande de prolongation de la prise en charge d’ENTRESTO »). La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 2/2 Mémorial A – N° 183 du 6 septembre 2016 3043 Demande de prolongation de prise en charge d’ENTRESTO Matricule du patient Nom et prénom Nom du médecin prescripteur DOCUMENT SOUS SECRET MÉDICAL Code médecin Je soussigné(e), docteur en médecine, spécialiste en cardiologie, demande la prolongation de la prise en charge d’ENTRESTO pour le patient ci-dessus nommé. Caractéristiques du patient (prière de compléter les points 1 à 5 s.v.p.) :
- Dose journalière ����������������������������������������������������������������: . . . . . mg d’ENTRESTO deux fois par jour. � ��������������������������������������������������������������� Classe pharmacothérapeutique Nom du médicament Dose journalière Date d’instauration Bêtabloquant (sauf contreindication ou intolérance, à préciser) : .............................. .............................. Autres�������������������� antagoniste de l’aldostérone, ivabradine, glycoside ������������
- Classe NYHA sous le traitement actuel : . . . . . . . . . . .
- FEVG sous le traitement actuel : . . . . . . . . . . . % , mesurée le : . . . . . / . . . . . / . . . . . . . . . . . . . .
- Description de l’amélioration clinique du patient depuis l’instauration d’ENTRESTO : ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... Je m’engage à tenir à disposition du médecin-conseil les pièces médicales objectivant l’évolution ���������������������������������������� Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 1/2 Mémorial A – N° 183 du 6 septembre 2016 3044 Note au prescripteur : La présente demande est à remplir uniquement lors de la première demande de prolongation de la prise en charge d’ENTRESTO. En cas d’accord pour la prolongation, l’assuré ������i�� ����� ������ ��� ������ ��� ������� �������� �������� ��� ������ ������������� ���� ����� d’une simple ordonnance médicale, établie par le cardiologue ou le médecin traitant. La présente est à renvoyer au Service Médicaments et Dispositifs Médicaux du Département Fournitures et Médecine Préventive de la CNS, Fax : (+352) 40 78 50 – 125, route d’Esch – L-1010 Luxembourg Cachet, signature et date Service Médicaments et Dispositifs Médicaux | Fax : (+352) 40 78 50 | 125, route d’Esch | L-1010 Luxembourg | www.cns.lu | cns@secu.lu 08 / 2016 2/2 Mémorial A – N° 183 du 6 septembre 2016 3045 Modifications des statuts de la Caisse nationale de santé Comité directeur du 27 juillet 2016 Chapitre 8 du titre II des statuts: médicaments en dehors du secteur hospitalier 1° A la liste N° 8 prévue à l’article 107, médicaments soumis à protocole thérapeutique et à accord préalable du Contrôle médical, est modifié le point 8:
- Les inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine et de la néprilysine inclus dans le code ATC C09DX04 (complexe sacubitril valsartan). – L’accord initial est donné par le Contrôle médical de la sécurité sociale pour une durée de traitement de trois mois, sur base de la demande initiale de prise en charge, faite par un médecin spécialiste en cardiologie. – L’accord pour la première prolongation de la prise en charge, d’une durée de 12 mois, est donné sur base de la demande de première prolongation de la prise en charge, faite par un médecin spécialiste en cardiologie. – Les accords pour les prolongations subséquentes de la prise en charge, d’une durée de 12 mois, sont donnés sur base de simples ordonnances médicales. La prise en charge est limitée aux personnes protégées adultes présentant une insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec une FEVG ≤ 35%, qui restent symptomatiques malgré un traitement par une dose stable d’un inhibiteur de conversion de l’angiotensine ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II et qui nécessitent une modification de traitement. 2° Les présentes dispositions entrent en vigueur le 1er octobre
- Editeur: Service Central de Législation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg Imprimeur: Association momentanée Imprimerie Centrale / Victor Buck Mémorial A – N° 183 du 6 septembre 2016