LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère d'État Le Ministre aux Relations avec le Parlement Monsieur le Président du Conseil d'État Luxembourg Luxembourg, le 26 octobre 2017 Personne en charge du dossier: Jean-Luc Schleich lir 247 - 82954 SCL:R 5653/R 5656/R 5654/R 5650 /R 5651/R 5655 -1315 /ak V/réf. 52.363 / 52.366 / 52.364 / 52.360 / 52.361 / 52.365 Objet : 1. Projet de règlement grand-ducal modifiant le règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance. 2. Projet de règlement grand-ducal déterminant 1) les normes concernant la dotation et la qualification du personnel ; 2) les coefficients d'encadrement du groupe. 3. Projet de règlement grand-ducal modifiant le règlement grand-ducal du 21 décembre 2006 fixant les modalités spécifiques de la détermination de la dépendance chez l'enfant. 4. Projet de règlement grand-ducal modifiant le règlement grand-ducal modifié du 22 décembre 2006 déterminant 1. les modalités et les limites de la prise en charge des aides techniques par l'assurance dépendance ; 2. les modalités et les limites de la prise en charge des adaptations du logement par l'assurance dépendance ; 3. les produits nécessaires aux aides et soins. 5. Projet de règlement grand-ducal 1) modifiant le règlement grand-ducal modifié du 25 juin 1998 relatif au fonctionnement de la commission consultative prévue à l'article 387, alinéa 4 du Code des assurances socia les ; 2) abrogeant le règlement grand-ducal du 22 décembre 2006 déterminant le fonctionnement de la commission de qualité des prestations prévue à l'article 387bis du Code des assurances sociales et abrogeant le règlement grand-ducal du 22 décembre 2006 déterminant les 3) conditions, limites et modalités du dépassement du plan de prise en charge en cas de fluctuations imprévisibles dans l'état de dépendance. 43, boulevard F.-D. Roosevelt L-2450 Luxembourg Tél. (+352) 247-82952 Fax (+352) 46 74 58 scl@scl.etat.lu www.legilux.lu www.gouvernement.lu www.luxembourg.lu LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère d'État Le Ministre aux Relations avec le Parlement 6. Projet de règlement grand-ducal déterminant le contenu de la documentation de la prise en charge et les indicateurs de qualité de la prise en charge. Monsieur le Président, À la demande du Ministre de la Sécurité sociale, j'ai l'honneur de vous faire parvenir en annexe l'avis de la Commission consultative prévue à l'article 387 du Code de la sécurité sociale sur les six projets de règlement grand-ducal sous rubrique. Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de ma haute considération. Pour le Ministre aux Relations avec le Parlement John Dann Directeur LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCH É DE LUXEMBOURG Ministère de la Sécurité sociale Assurance dépendance Commission consultative Commission consultative prévue à l'article 387 du Code de la sécurité sociale Avis sur le projet de règlement grand-ducal modifiant le règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance Les éléments du règlement grand-ducal en projet Le présent règlement grand-ducal en projet a pour objet de réformer la procédure d'évaluation de l'état de dépendance et de détermination des prestations. II révise les différents instruments prévus tel qu'annexés au règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 actuellement applicable en matière d'évaluation et de détermination des prestations. Le règlement sous examen prévoit une standardisation permettant le regroupement et la forfaitisation des actes et la flexibilisation des plans de prise en charge, tout en assurant une différenciation adéquate entre les aides et soins à attribuer aux bénéficiaires et en veillant à une simplification des procédures. Le nouvel outil est construit en partant de l'ancien questionnaire d'évaluation de la dépendance et se présente sous forme d'un outil automatisé et informatisé. Le règlement grand-ducal en projet définit le contenu général de l'outil, qui est susceptible d'être adapté régulièrement en fonction de l'évolution des techniques scientifiques d'évaluation ou des innovations informatiques. Le relevé-type résume moyennant des regroupements d'actes plus transparents et facilement compréhensibles les prestations prises en charge par l'assurance dépendance ainsi que le code de l'acte. II précise également le lieu de réalisation de l'acte et détaille un forfait exprimé en minutes pour la prise en charge sur une semaine et une fréquence journalière de réalisation. Le référentiel des aides et soins remplace l'actuel « Guide — Description des prestations à déterminer dans le cadre de l'assurance dépendance ». 11 définit et décrit les prestations du relevé-type et fixe les standards de la prise en charge sous forme de fiches descriptives des aides et soins dans les différents domaines prévus par l'assurance dépendance. La synthèse de prise en charge spécifique résume l'ensemble des prestations déterminées par l'Administration d'évaluation et de contrôle de l'assurance dépendance pour le bénéficiaire. Elle représente le résultat de l'évaluation et reprend pour chaque bénéficiaire les aides et soins définis dans le référentiel. Dans le cadre d'un maintien à domicile, elle peut prévoir un partage dans la réalisation des prestations entre l'aidant, clairement identifié dans la synthèse, et le prestataire. Secrétaire : Secrétaire suppléant : Laurent Falchero Norbert Lindenlaub T. : 247-86063 T. : 247-86314 laurent.falchero@mss.etat.lu norbert.lindenlaub@igss.etatiu Une prise en charge forfaitaire continue à être définie dans le présent règiement grand-ducal en projet pour les personnes atteintes de cécité, de surdité, de Spina Bifida, d'aphasie ou de dysarthrie ou de personnes présentant une laryngectomie. Cette dernière sera exprimée par un montant de prise en charge hebdomadaire forfaitaire en euros, non indexé, correspondant à la prise en charge forfaitaire actuellement allouée. Procédure Le présent règlement grand-ducal en projet a été transmis aux membres de la commission par courrier électronique sécurisé à la date du 12 octobre 2016. Une présentation préliminaire et une première discussion ont eu lieu dans la séance de la commission du 25 octobre 2016. Dans sa séance du 15 novembre 2016, la commission a procédé à l'analyse de castype préparés sur base des tables de conversion établies dans le contexte des travaux préparatoires à la réforme. Dans sa séance du 13 décembre 2016, la commission a poursuivi sa discussion en vue de déterminer les éléments pertinents à inclure dans le présent avis. Les avis de la Caisse nationale de santé, du groupement professionnel représentatif des prestataires (COPAS), du département de la Famille, des syndicats OGB-L et LCGB et du Conseil supérieur des personnes handicapées, sont parvenus au secrétariat de la commission aux dates respectives des 7 novembre, 5 décembre, 9 décembre, 12 décembre 2016 et 13 janvier 2017. Le département de la Santé a informé le Président de la Commission à la date du 20 décembre 2016 qu'il n'a pas de remarques particulières à formuler par rapport au projet lui soumis. A la date du 11 juillet 2017, le groupement professionnel représentatif des prestataires a présenté un avis complémentaire. A la date du 19 juillet 2017, les syndicats OGB-L et LCGB ont transmis au secrétariat un certain nombre d'observations supplémentaires. Le Conseil de Gouvernement a marqué son accord avec l'avant-projet de règlement grand-ducal dans sa séance du 14 juillet 2017. L'avis ci-joint reprend les observations des différents membres, compilées sur base des discussions intervenues aux séances de la commission et sur base des avis respectifs des organisations membres formulés par écrit. lls font partie intégrante du présent avis de la commission. Avis de la commission consultative L'idée d'assurer la transparence du processus décisionnel à tous les niveaux est plébiscitée par l'ensemble des membres de la commission consultative. Elle se prononce en faveur d'une démarche claire et transparente et de l'utilisation d'une terminologie comparable et d'un langage commun contribuant à éviter tout malentendu ou équivoque dû à des interprétations divergentes au niveau des différentes parties impliquées dans la prise en charge. 2 Cest d'ailleurs à ce titre que le législateur a décidé de formaliser l'ancien « Guide — Description des prestations à déterminer dans le cadre de l'assurance dépendance » dans le cadre du référentiel faisant partie intégrante du règlement sous examen. Le groupement professionnel représentatif des prestataires souligne la nécessité que toute adaptation future de l'outil d'évaluation par l'Administration d'évaluation et de contrôle de l'assurance dépendance soit communiquée à l'ensemble des prestataires. Cette revendication vise également le listing des tests et échelles pouvant être appliqués supplémentairement par l'Administration. Une suite favorable sera réservée à cette demande. Concernant les tests et échelles applicables, il est précisé qu'il s'agit d'outils scientifiquement validés servant à recenser des données objectivables et quantifiables supplémentaires pour la description de la situation de la personne dépendante afin d'établir une plausibilité entre les explications de cette dernière et son requis en aides et soins. lls ne seront déployés par l'Administration que s'il est envisageable qu'ils apportent une plus-value dans le cadre de la détermination des prestations requises. Dans un souci de transparence envers les prestataires et en vue d'une meilleure communication avec les bénéficiaires, le groupement demande la présentation du questionnaire utilisé pour déterminer la dépendance. En raison de la requalification et de la redistribution des actes AEV (actes essentiels de la vie) au nouveau relevé-type, il serait devenu impossible, selon l'avis de plusieurs membres (partenaires sociaux et groupement professionnel représentatif des prestataires) de comparer les fréquences et forfaits dans le temps attribué à chacun des actes prévus par le nouveau relevé-type par rapport au relevé-type actuel. Dans le même ordre d'idées, il est suggéré que le nouveau référentiel n'inclurait plus un certain nombre de prestations prises en charge actuellement. Le maintien du statu quo en termes de volumes d'aides et de soins attribués, dépendant de l'attribution de compléments basés sur des standards réadaptés, respectivement sur de nouveaux critères d'attribution, serait mis en question suivant l'appréciation des partenaires sociaux et du groupement professionnel représentatif des prestataires. Le groupement professionnel représentatif des prestataires observe que « le maintien du statu quo du temps actuel dépend en général de l'attribution d'un complément qui est pourtant lié à des critères d'attribution et n'est pas forcément dû. L'acte « élimination aide complète », ainsi que « complément élimination » est uniquement attribué si une incontinence urinale et fécale est diagnostiquée et qu'il y a utilisation de couches. Ceci ne permet donc pas d'exercer l'activité préventive d'accompagner la personne régulièrement à la toilette afin d'éviter qu'une incontinence totale ne s'installe ou d'éviter que la personne ne doit porter des couches afin de prévenir des escarres. Dans le cadre de la démence ou dans des 3 situations de handicap, un accompagnement fréquent aux toilettes peut être nécessaire sans qu'il n'y ait une incontinence. Le besoin d'un apport nutritionnel supplémentaire, qui justifie le complément nutrition, est avant tout lié à un problème existant (cachexie, diabète déséquilibré, gastrectomie). L'aspect préventif que ce complément pourrait avoir n'est donc pas considéré. La remarque vaut également pour le complément hydratation. L'acte matériel de compensation et de correction a de nombreux critères d'exclusion ce qui réduit la probabilité de son attribution. Dans le domaine des transferts et déplacements, plusieurs actes ont été intégrés dans un nombre restreint d'actes. En absence de règles d'attribution précises, il est difficile d'évaluer si le temps attribué reste identique ou non. Ceci est à nouveau fortement lié à l'attribution de compléments. Le complément pour risques d'escarres est uniquement accordé avec folfait transfert majoré qui présuppose déjà une immobilité de fait. Cet acte ne permet donc pas la prévention du problème, d'autant plus que sa fréquence a été réduite. » Les risques invoqués par les parties mettant en doute le maintien du statu quo concernent donc, d'une part, l'entrave potentielle à toute activité préventive, et, d'autre part, la mise en péril appréhendée de la qualité de la prise en charge. Une analyse de cas type à laquelle la commission consultative a procédé le 15 novembre 2016 sur demande expresse des membres de la commission, a montré que l'application du nouveau référentiel peut dans certains cas engendrer des écarts. Le risque d'une baisse volumétrique est à réfuter suivant l'avis des auteurs du projet, notamment parque ce l'accroissement de la flexibilité dans la prise en charge contribuera à compenser d'éventuels écarts possibles Tandis que les libellés de certaines prestations ont changé, l'appréciation des critères sur base de standards prédéterminés sera maintenue. Ces standards continueront à être déterminés en collaboration avec les prestataires. Ni l'approche, ni le contenu des actes n'ont été modifiés. Le groupement professionnel représentatif des prestataires ne partage pas cette appréciation. II en est de même des partenaires sociaux qui font noter que selon leur interprétation, le référentiel contient : 1) des critères d'exclusion et 2) regroupe certains actes isolés sous forme d'un seul acte mais sans additionner les minutes des deux actes initiaux. Les syndicats ajoutent également que selon leur avis, les prestations actuelles ont déjà subi une baisse en 2015 dû aux mesures du pacte d'avenir. Cest à ce titre que les partenaires sociaux maintiennent leur demande de faire des analyses plus poussées, notamment en ce qui concerne des cas « avant-après réforme » sans complément et des cas « avant-après réforme » avec AAI et AA. Ils redoutent fortement que le risque de perte de prestations soit réel. 4 Bien que l'analyse de cas-type ait montré que dans la plupart des cas, le volume global attribué ne diminue effectivement pas après réforme, les syndicats constatent après une analyse de détail, présentée et discutée le 15 novembre 2016 au sein de la commission consultative qu'il y a des baisses pour certains actes (p.ex. hygiène), qui seront compensés après réforme par de nouveaux compléments, mais dans d'autres domaines qui celui dans lequel la baisse a été constatée (p.ex. transport). Cette remarque se base sur l'exemple 4 (

1. b)repris dans la présentation powerpoint du 15 novembre 2016 annexée au présent avis. D'autres compensations de pertes d'heures de soins par des compléments nouvellement introduits sortent notamment de l'exemple 2 (
2. b)de la même présentation. Les syndicats ont également insisté sur le fait que les cas analysés ont tous portés sur des plans de prises en charge datant d'après 2014 et donc impactés par les critères d'évaluation plus strictes imposés par le paquet pour l'avenir. Les syndicats demandent également jusqu'à quand le maintien du statu quo évoqué par les auteurs du projet sera garanti et sous quelles conditions. Dans le même ordre d'idées, Ie groupement professionnel représentatif des prestataires revendique la présentation des tables de conversion utilisées lors de la préparation des cas-type prévisés. A défaut de connaître lesdites tables, le groupement maintient son avis quant au risque d'une perte du volume de prestations. Suivant les auteurs du projet de règlement grand-ducal, l'appréciation des critères se fera dans tous les cas dans l'intérêt exclusif des assurés et dans le respect de leurs droits. Toute cause médicale possible sera prise en considération dans le cadre de la détermination des prestations, respectivement des compléments, par l'Administration d'évaluation et de contrôle. A ce sujet, les organisations syndicales demandent à savoir, qui sera chargé de cette appréciation. De son analyse, le groupement professionnel représentatif des prestataires déduit que la suppression de l'acte SO 117 « courses/démarches administratives » met en péril, suivant son appréciation, plus de 100 emplois de salariés non qualifiés dans le secteur. Ni l'augmentation des tâches domestiques (activités à l'entretien du ménage) à 3 heures, ni la création de la prestation « garde de nuit », pour laquelle une qualification minimale est requise, ne permettront de maintenir les personnes concernées dans l'emploi, selon l'avis du groupement. En matière de prestations, la loi modificative votée prévoit une prise en charge des activités d'appui à l'indépendance (AAI) prestées de façon individuelle pour une durée ne pouvant pas dépasser cinq heures par semaine ; ces activités pouvant être prestées en groupe à hauteur de maximum vingt heures par semaine. L'activité de garde en groupe en centre semi-stationnaire sera prise en charge pour une durée maximale de quarante heures par semaine, ce plafond étant réduit du nombre d'heures d'activités d'appui à l'indépendance prestées par semaine. L'activité d'accompagnement (AA) de la personne dépendante dans un établissement à séjour continu ou intermittent sera prise en charge, avec les changements prévus au niveau des AAI, suivant un forfait correspondant à quatre heures par semaine au lieu de six heures, comme initialement prévu. 5 Le groupement représentatif des prestataires apprécie que le volume des activités d'appui à l'indépendance (AAI) ait été maintenu au niveau actuel, mais il ne voit pas de lien avec les activités d'accompagnement (AA) ayant été diminuées de 6 à 4 heures dans le contexte de la loi modificative. Le groupement constate que d'après le nouveau référentiel, ces 2 types d'activités ne sont plus complémentaires, ce qui risque, à son avis, de créer un problème au niveau de la qualification du personnel des centres semi-stationnaires, l'attribution d'AA1 étant la condition nécessaire pour pouvoir financer le rnix indispensable à une prise en charge multidisciplinaire, vu que les textes actuels ne stipulent nulle part que l'attribution de gardes en groupe est systématiquement liée à l'attribution des AAI. Concernant la prestation nouvelle « garde de nuit », le groupement revendique la détermination d'une définition claire de ladite prestation et une analyse ainsi qu'une clarification des procédures et modalités d'application. Les prestataires, les syndicats et les 2 conseils constatent que dans une certaine mesure, toute détermination ou non d'une prestation peut être « tributaire » de la personne du référent de l'Administration d'évaluation et de contrôle disposant d'une certaine latitude d'appréciation pour orienter l'une ou l'autre décision. Le risque zéro d'une erreur d'interprétation ne saurait être exclu. Le critère d'inclusion du traitement médicamenteux déployé en cas de pathologies neuropsychiatriques, d'un handicap mental avec troubles du comportement grave ou d'une pathologie neurologique avec spasticité et syndrome algique est mis en question par un membre de la commission. Le reproche d'un acharnement médicamenteux qui serait induit par l'Administration d'évaluation et de contrôle est évoqué. A ce sujet, le président de la commission est formel et fait acter que cette insinuation ne saurait être fondée et souligne qu'il n'est aucunement dans l'intention du législateur de promouvoir un acharnement « médicamenteux ». Considérant que le terme utilisé (« médicamenteux ») risque de porter à confusion, la commission consultative décide de le modifier en le remplaçant par le terme « médical ». Dans ce contexte, le groupement professionnel représentatif des prestataires fait noter que les compléments « hygiène », « élimination », « habillage », « déshabillage », « transferts » et « déplacement » requis en raison d'une pathologie neuropsychiatrique, d'un handicap mental avec troubles du comportement grave ou d'une pathologie neurologique avec spasticité et syndrome algique ne sont attribués que si un traitement médicamenteux (médical) s'avère insuffisant voire inefficace. Pour la groupement, ceci est inacceptable d'un point de vue éthique. Le groupement ajoute que le libre choix thérapeutique de la personne doit être respecté et ne peut conduire à l'exclusion du droit à un acte de soins. Concernant le critère d'inclusion prévu en matière des activités d'appui à l'indépendance (AAI) que « la personne présente des capacités de compréhension et d'assimilation minimales nécessaires à l'apprentissage », il est précisé que pour le département de la Sécurité sociale, ce critère tend à assurer que le service de ce type d'activités soit matériellement possible, c'est-à-dire, que la personne protégée soit en mesure d'absorber ce type de prestations liées directement à la réalisation 6 des AEV. Les AAI ne seront pas déterminées, si la personne dépendante n'est matériellement pas en mesure de les assimiler ou si son état de santé ne le permet pas. Faute de « définition objective de ce critère », le groupement professionnel représentatif de prestataires demande de le supprimer. La synthèse de prise en charge spécifique est mise en question en ce sens que les prestataires, les syndicats et les 2 conseils doutent qu'elle soit plus lisible et compréhensible et moins technique que le plan de prise en charge actuel. Le groupement professionnel représentatif des prestataires fait noter qu'au vu du détail de la synthèse, qui définit la composition des prestations, donc le contenu et la fréquence de tous les actes du référentiel, il se pose la question de sa flexibilité dans la prise en charge en général et dans l'adaptation du plan de partage à durée déterminée. La logique forfaitaire ferait défaut dans la synthèse, ce qui amène le groupement à poser la question de la plus-value de cette dernière par rapport au plan de prise en charge actuel. Dans le cadre d'un partage ex-post, le groupement évoque l'idée de prévoir deux synthèses de prise en charge différentes afin de pouvoir alterner entre les prestations selon le lieu de séjour du bénéficiaire (ESI, domicile). La question de savoir, si les bénéficiaires en place à la date de l'entrée en vigueur de la loi réforme, recevront communication de la nouvelle synthèse de prise en charge se pose également pour le groupement. Concernant l'application des dispositions dites « particulières », la nécessité de l'introduction d'une clause de non-cumul est mise en question par les partenaires sociaux. Par ailleurs, la commission a évoqué les éléments suivants dans le contexte de son analyse : • Proposition de mettre l'Administration d'évaluation et de contrôle sous la tutelle du comité directeur de la CNS : ce point évoqué par les partenaires sociaux ne relève pas de l'objet du règlement sous examen ; • Proposition de retenir comme base de codification la « classification of functioning » au lieu de la classification ICD-10 ; (CSPH) • Proposition de l'inclusion d'un niveau de besoins hebdomadaires 16 (2310 min.) pour les « cas d'une gravité exceptionnelle » : ce point évoqué par le CSPH ne relève pas de l'objet du règlement sous examen ; • Revendication d'une prise en charge renforcée des besoins d'assistance (en mobilité, habillage, déshabillage et hygiène du corps) liés aux activités professionnelles et physiques : ce point évoqué par le CSPH ne relève pas de l'objet du règlement sous examen ; Commentaire : Les représentants du CSPH soulignent que dans l'optique des exigences induites par l'application de la Convention ONU relative aux droits des personnes handicapées, les besoins d'assistance des personnes en situation de handicap devraient être pris en considération dans une plus large mesure 7 pour favoriser davantage leur intégration à tous les niveaux et promouvoir le concept d'«independent living ». Tout entrave à ce concept devrait être évitée. Tandis que la commission reconnaît l'existence de ces besoins d'assistance supplémentaires et le fondement de la revendication du CSPH, partagée par les partenaires sociaux, elle estime majoritairement que ces activités n'entrent pas dans le champ d'application de l'assurance dépendance et qu'elles devraient retrouver leur place dans le cadre d'autres législations (département de la Famille (ASP), département du Travail, ...). • Demande d'inciter tous les prestataires à l'application de la même solution informatique (p. ex. système choisi par SHD ou système comparable et compatible) pour la documentation des soins ; (partenaires sociaux) Commentaire du groupement professionnel représentatif des prestataires Le groupement fait noter qu'actuellement différents systèmes sont en place au niveau des prestataires et qu'aucun système ne saurait être pris comme référence. Avant toute discussion d'outils informatiques, il conviendrait, selon son avis, de déterminer au préalable le contenu et la structure des informations à récolter et, le cas échéant, à échanger. • Proposition de prévoir une généralisation des AAI en milieu stationnaire : ce point évoqué par le groupement professionnel représentatif des prestataires ne relève pas de l'objet du présent avis ; • Nécessité de déterminer les modalités de facturation des AAI en milieu stationnaire et les règles de proratisation du forfait AAE : ce point évoqué par le groupement professionnel représentatif des prestataires ne relève pas de l'objet du règlement sous examen ; • Nécessité du maintien de la disposition prévoyant une facturation ex-post par les prestataires : ce point évoqué par le groupement professionnel représentatif des prestataires et le CSPH ne relève pas de l'objet du règlement sous examen ; • Proposition d'un modèle de prise en charge des personnes atteintes d'une maladie chronique en phase aiguë : ce point évoqué par le CSPH ne relève pas de l'objet du règlement sous examen. Concernant le détail des prestations prévues (au relevé-type et référentiel), le groupement professionnel représentatif des prestataires procède à différents constats. • Le nouveau référentiel ne permet plus de combinaison entre les actes aide minimale, partielle, complète ; • La transposition des anciens standards (fréquence journalière et hebdomadaire) n'est pas connue et selon la méthodologie appliquée, elle peut avoir une grande influence sur le total du temps attribué ; 8 • Le groupement a noté que suivant la CE0 (dans sa présentation du 15 novernbre 2016) le niveau d'aide le plus intensif déterminerait le forfait hebdomadaire correspondant (p.ex. 2 aides complètes/semaine actuellement forfait hebdomadaire aide complète). Le groupement revendique la formalisation de ladite méthodologie ; • Suivant l'appréciation du groupement, le même effet peut avoir lieu lors de l'intégration d'actes spécifiques comme « lavage des cheveux », « soin des ongles » et, dans les actes d'hygiène ou « urinal », « bassin de lit » dans les actes élimination. Dépendant de la conversion en aide minimale, partielle ou complète, le temps attribué peut être inférieur. Même si l'acte en soi est intégré dans un autre acte, le temps prévu pour l'acte en question n'est pas forcément intégré dans le nouvel acte ; • Le groupement fait noter que pour 2 actes, la fréquence journalière est réduite : élimination aide minimale, partielle, complète (de 7 à 5) ; installation/protection de la peau