Attēlotā redakcija Tiesību akts ir zaudējis spēku. Skatīt Ministru kabineta
(3)revoke the right of these organizations to obtain my health information, I must notify my medical practitioner and my ADO in writing of that fact. I understand and agree that it may be necessary for TUE-related information submitted prior to revoking my consent to be retained for the sole purpose of establishing a possible anti-doping rule violation, where this is required by the Code.I consent to the decision on this application being made available to all ADOs, or other organizations, with Testing authority and/or results management authority over me.I understand and accept that the recipients of my information and of the decision on this application may be located outside the country where I reside. In some of these countries, data protection and privacy laws may not be equivalent to those in my country of residence.I understand that if I believe that my Personal Information is not used in conformity with this consent and the International Standard for the Protection of Privacy and Personal Information, I can file a complaint to WADA or CAS.Sportista parakstsAthlete’s signature DatumsDate Vecāku vai aizbildņa parakstsParents’ or guardian’s signature (ja sportists ir nepilngadīgs vai viņam ir veselības traucējumi, kas traucē parakstīt šo anketu, vecāks vai aizbildnis to paraksta viņa vārdā)(if the athlete is a Minor or has an impairment preventing him/her to sign this form, a parent or guardian shall sign on behalf of the Athlete)Valsts sporta medicīnas centrsRaiņa bulvāris 27, Rīga, LV-1050Tālr. 67226164, mob. tālr. 29296236, fakss 67226164, e-pasts: info@antidopings.lv 3.pielikums Ministru kabineta 2011.gada 19.oktobra noteikumiem Nr.820(Pielikums MK 01.03.
- noteikumu Nr. 129 redakcijā) Dopinga kontroles anketa / Doping Control Form Dopinga kontroles pieprasītājs / Testing AuthorityDopinga kontroles veicējs / Sample Collection AuthorityRezultātu pārvaldītājs / Result Management Authority
- Ziņas par sportistu / Athlete informationUzvārds / SurnameVārds / NameDzimšanas dati / Date of birthPilsonība / NationalityDokuments / Document typeDokumenta numurs / Document numberTelefons / Phone numberE-pasts / E-mailAdrese / AddressTreneris / CoachĀrsts / Doctor
- Paziņojums par dopinga kontroli / Doping control notificationUzaicinājuma datums / Notification date_ _ / _ _ / _ _ _ _Laiks / Time_ _ : _ _ Bez brīdinājuma / No advance notice Ar brīdinājumu / Advance notice Urīns / Urine Asinis / BloodPaziņojuma vieta / Place of notificationApliecinu, ka esmu saņēmis un izlasījis šo paziņojumu un piekrītu nodot paraugu. Apzinos, ka nepakļaušanās vai atteikšanās nodot paraugu dopinga kontrolei var tikt uzskatīta par antidopinga noteikumu pārkāpumu / I hereby acknowledge that I have received and read this notice, and I consent to provide sample(s) as requested. I understand that failure or refusal to provide a sample may constitute an anti-doping rule violation.Dopinga kontroliera vai asistenta vārds, uzvārds / DCO or chaperone's nameDopinga kontroliera vai asistenta paraksts / DCO or chaperone's signatureSportista paraksts / Athlete’s signature
- Informācija par analīzi / Information for analysisStarptautiskā federācija / International federationSporta veids / SportDisciplīna / DisciplinePārbaudes datums / Date of test _ _ / _ _ / _ _ _ _Ierašanās laiks dopinga kontroles vietā / Time of arrival at DCS_ _ : _ _Misijas nr. / Test mission codeKontroles veids / Type of control Ārpussacensību / Out-of-competition Sacensību / In-competitionDzimums / Gender Vīrietis / Male Sieviete / FemaleUrīns / UrineUrīna parauga koda numurs / Urine sample code numberTilpums / VolumeĪpatnējais svars / Specific gravitySavākšanas laiks / Time of collectionNovērotājs / Witness Dop. kontr. / DCO Asist. 1 / Assist. 1 Asist. 2 / Assist. 2A / B_________ _ _ ml1,0 _ __ _ : _ _Papildu parauga koda numurs / Additional sample code numberTilpums / VolumeĪpatnējais svars / Specific gravitySavākšanas laiks / Time of collectionNovērotājs / Witness Dop. kontr. / DCO Asist. 1 / Assist. 1 Asist. 2 / Assist. 2A / B_________ _ _ ml1,0 _ __ _ : _ _Nepietiekams paraugs / Partial samplePirmā nepietiekamā parauga kods / 1st partial sample numberTilpums / VolumeAizzīmogots plkst. / Time sealedSportista iniciāļi / Athlete's initialsAtvērts plkst. / Time openedSportista iniciāļi / Athlete's initials_ _ _ ml _ _ : _ __ _ : _ _Otrā nepietiekamā parauga kods / 2nd partial sample numberTilpums / VolumeAizzīmogots plkst. / Time sealedSportista iniciāļi / Athlete's initialsAtvērts plkst. / Time openedSportista iniciāļi / Athlete's initials_ _ _ ml _ _ : _ __ _ : _ _Asinis / BloodPirmā asins parauga koda numurs / Blood sample code number. Sample 1.Savākšanas laiks / Time of collectionPaziņojums par asins pārliešanu pēdējo triju mēnešu laikā / Declaration of blood transfusions over last three monthA / B______________ _ : _ _Otrā asins parauga koda numurs / Blood sample code number. Sample 2.Savākšanas laiks / Time of collectionA / B______________ _ : _ _Paziņojums par medikamentiem (jebkuri recepšu vai bezrecepšu medikamenti, vitamīni, minerālvielas, uztura bagātinātāji, kas lietoti pēdējo septiņu dienu laikā) / Declaration of medications (list any prescription / non-prescription medications, vitamins, minerals or supplements taken over the past 7 days) Lai palīdzētu cīnīties pret dopingu sportā, parakstot šo, es piekrītu, ka pēc analīžu veikšanas mans paraugs bez maniem identifikācijas datiem var tikt izmantots antidopinga pētījumiem Pasaules Antidopinga aģentūras akreditētā laboratorijā; es izprotu, ka pretējā gadījumā paraugs tiktu iznīcināts / In order to help combat doping in sport by signing below I agree that my sample may be used for anti-doping research purposes when all analysis have been completed, and my sample would otherwise be discarded, it may be used by any WADA-accredited laboratory for anti-doping research of any type, provided that it can no longer be identified as my sample Piekrītu / I accept Nepiekrītu / I refuse
- Apstiprinājums par asins un (vai) urīna savākšanas procedūru / Confirmation of procedure for blood and / or urinePiezīmes (jebkuras neprecizitātes vai piezīmes jāatzīmē šeit un, ja nepieciešams, jāturpina uz atsevišķas lapas) / Comments (any comments should be noted here and if necessary continued on separate page) Apstiprinu, ka parauga nodošana notika atbilstoši procedūrai / I certify that sample collection was conducted in accordance with the relevant proceduresSportista pārstāvja vārds, uzvārds / Athlete representative's nameSportista pārstāvja paraksts / Athlete representative's signatureAsins parauga kontroliera vārds, uzvārds / Blood collection officer's nameAsins parauga kontroliera paraksts / Blood collection officer's signature
- asistenta vārds, uzvārds / 1st assistant's name
- asistenta paraksts / 1st assistant's signature
- asistenta vārds, uzvārds / 2nd assistant's name
- asistenta paraksts / 2nd assistant's signatureDopinga kontroliera vārds, uzvārds / Doping control officer's nameDopinga kontroliera paraksts / Doping control officer's signatureDatums / DateDopinga kontrole pabeigta plkst. / Time of completion_ _ / _ _ / _ _ _ __ _ : _ _Apstiprinu, ka informācija, kuru esmu sniedzis šajā dokumentā, ir pareiza un parauga savākšanas procedūra notika atbilstoši noteikumiem, ja vien sadaļā "Piezīmes" nav norādīts citādi. Apstiprinu, ka visa informācija par dopinga kontroli, tajā skaitā par laboratorijas rezultātiem un iespējamām sankcijām, var tikt paziņota pilnvarotām institūcijām un dati tiek ievadīti ADAMS sistēmā atbilstoši Pasaules Antidopinga kodeksam /I declare that the information I have provided in this document is correct. I declare that, subject to comments made in Section 4, sample collection was conducted in accordance with the relevant procedures for sample collection. I accept that all information related to doping control, including but not limited to laboratory results and possible sanctions, shall be shared with relevant bodies and personal data will be processed through ADAMS in accordance with the World Anti-doping Code. Sportista paraksts /Athlete’s signature