College van Beroep voor het bedrijfsleven No. AWB 97/1259 21 december 1999 13700 Uitspraak in de zaak van: Stichting Sociaal Pedagogisch Centrum Sandhage, te 's-Gravenhage, appellante, gemachtigde: mr J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle, tegen het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg, te Utrecht, verweerder, gemachtigden: mr G.R.J. de Groot en mr J.G.F.M. Hoffmans, advocaten te 's-Gravenhage. 1. De procedure Op 20 oktober 1997 heeft het College van appellante een beroepschrift ontvangen, waarbij beroep is ingesteld tegen een besluit van verweerder van 10 september 1997. Bij dat besluit heeft verweerder, beslissende op de bezwaren van appellante tegen een ten aanzien van haar op grond van artikel 2, tweede lid, van de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) gegeven tariefbesluit van 16 januari 1997, bedoelde bezwaren ongegrond verklaard en laatstvermeld besluit gehandhaafd. Op 10 april 1998 heeft verweerder een verweerschrift ingediend. Vanwege appellante zijn op 8 december 1997 en op 29 oktober 1999 nadere stukken in het geding gebracht. Op 9 november 1999 heeft het onderzoek ter zitting plaats gevonden, waarbij partijen hun standpunten nader hebben doen toelichten. 2. De grondslag van het geschil Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan. - Appellante houdt een instelling in stand, die is toegelaten op grond van artikel 8 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) en zorg verleent aan personen met een verstandelijke handicap. Deze instelling voor gezondheidszorg valt onder de werking van de Wtg. - Sedert 1984 worden de tarieven die dergelijke instellingen in rekening mogen brengen, ingevolge de desbetreffende richtlijnen, waarvoor sedert de wijziging van de Wtg per 1 januari 1998 de benaming "beleidsregels" geldt, berekend op basis van een jaarlijks vast te stellen budget. Dat budget strekt ertoe dekking te bieden voor personeelskosten, materiële kosten en kapitaalslasten. Daarbij gaat het om de kosten die de instelling redelijkerwijs moet maken om de hulp te kunnen verlenen, waarop krachtens de AWBZ aanspraak bestaat. De tarieven worden zodanig berekend, dat de instelling over het jaar waarop het budget betrekking heeft, verzekerd is van inkomsten die gelijk zijn aan het budget. Wanneer het budget afwijkt van de werkelijke exploitatiekosten, wordt het verschil niet in de tarieven verrekend, voor zover het de personele en materiële kosten betreft. Met betrekking tot de kapitaalslasten vindt jaarlijks een nacalculatie plaats, die ertoe strekt dat de ten laste van de tarieven te brengen kosten gelijk zijn aan de werkelijke kapitaalslasten, voor zover deze ingevolge de daarvoor geldende beleidsregels aanvaardbaar zijn. Het achterwege laten van nacalculatie met betrekking tot personeelskosten en materiële kosten betekent dat er voor de tariefstelling geen gevolgen worden verbonden aan de wijze waarop de via de tarieven verkregen middelen zijn aangewend. Het uitgangspunt van de desbetreffende beleidsregels is, dat een verschil tussen het budget en de werkelijke kosten wordt toegevoegd of onttrokken aan de bestemmingsreserve, de zogeheten reserve aanvaardbare kosten. De beleidsregels bevatten geen bepalingen over de hoogte van dergelijke reserves. Evenmin zijn regels gegeven over de aanwending van die reserves. Als uitgangspunt geldt dat dergelijke reserves worden gebruikt voor de doeleinden waartoe de tariefopbrengsten zijn verkregen. - Sedert 1985 heeft verweerder een jaarlijkse enquête gehouden onder instellingen voor gezondheidszorg, waarvan de tarieven volgens een stelsel van budgettering worden berekend. Deze enquêtes zijn erop er op gericht inzicht te verkrijgen in de verhouding tussen de budgetten en de exploitatiekosten. Zulks teneinde te voorkomen dat enerzijds de budgetten ontoereikend zijn voor een verantwoorde dienstverlening en dat anderzijds zij onnodig hoog zijn in verhouding tot de exploitatiekosten. - Bij circulaire van 10 mei 1995 heeft verweerder de instellingen verzocht gegevens te verstrekken over de resultaten van 1994. Zulks met betrekking tot de aanvaardbare kosten, exploitatieresultaten, kapitaal, reserve aanvaardbare kosten, instandhoudingreserve gebouwen en installaties, reserve vervanging inventaris, overige reserves en het totaal van voorzieningen fondsen en fundaties; één en ander voor 1992, 1993 en 1994 naar de stand ultimo van het jaar en volgens verdere specificaties als in de circulaire vermeld. - Verweerder heeft de bevindingen van het desbetreffende onderzoek vermeld in de Enquête exploitatieresultaten 1994. Volgens de daarin opgenomen gegevens was er in de periode van 1992 tot en met 1994 zowel in absolute zin als procentueel sprake van een toename van niet-vreemd vermogen. Ook indien het niet-vreemd vermogen wordt uitgedrukt in een percentage van de aanvaardbare kosten, is er op één uitzondering na voor alle categorieën van instellingen sprake van een stijgende tendens. - De resultaten van de enquête over 1995 laten een beeld zien, dat vergelijkbaar is met dat van 1994. - Verweerder heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op de hoogte gesteld van de resultaten van voormelde enquêtes. - Bij brief van 17 september 1996 heeft genoemde minister, mede namens de Minister van Economische Zaken en, voor zover het de academische ziekenhuizen betrof, de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, verweerder op de hoogte gesteld van het voornemen tot het geven van aanwijzingen, betreffende de aanpak van exploitatieoverschotten, en verweerder in de gelegenheid gesteld zijn standpunt ter zake kenbaar te maken. - Verweerder heeft aangaande de voorgenomen aanwijzingen advies uitgebracht bij brief van 22 oktober 1996. - Op 11 november 1996 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de voorgenomen aanwijzingen overeenkomstig het bepaalde in artikel 16 van de Wtg voorgelegd aan beide Kamers der Staten Generaal. Daarbij heeft de minister onder meer het volgende te kennen gegeven: " Het exploitatieoverschot bij de instellingen, die tot de care-sectoren behoren bedraagt jaarlijks gemiddeld zo'n 1 à 2% van de aanvaardbare kosten die zijn bepaald op grond van de Cotg-richtlijnen. Hierdoor laten de eigen vermogens van de instellingen een gestage groei zien. Onder het vorige kabinet werd dit met het oog op het zogenoemde "plan Simons" van overheidszijde gestimuleerd. Door de introductie van meer marktwerking zou ook meer risico worden gelopen. Om die risico's op te kunnen vangen werd een substantiële financiële buffer noodzakelijk geacht. Het huidige kabinet is ten aanzien van de care-sectoren een andere weg ingeslagen, waardoor het hebben van een substantieel eigen ver-mogen vanwege de continuïteit van de zorgverlening niet meer, althans minder aanwezig is. Om die reden is besloten de toename van het eigen vermogen af te remmen door een structurele korting op de aanvaardbare kosten toe te passen van gemiddeld 0,8%, variërend van 0,6 tot 2%, afhankelijk van de gemiddelde hoogte en de jaarlijkse groei van de eigen vermogens per sector. Op deze wijze wordt van toekomstig "dood geld, levend geld" gemaakt. Van de opbrengst van deze maatregel ad ƒ 110 miljoen wordt ƒ 20 miljoen gereserveerd voor instellin-gen die door deze maatregel financiële problemen ondervinden. De resterende ƒ 90 miljoen dient voor het oplossen van knelpunten binnen de care." - De Minister van Volksgezondheid Welzijn, en Sport heeft aanwijzingen als vorenomschreven, vastgesteld op 6 december 1996 en op gelijke datum aan verweerder toegezonden. De aanwijzing ten aanzien van de AWBZ-sectoren hield in, dat verweerder zodanige richtlijnen diende vast te stellen, dat de in de tabellen bij die aanwijzing gespecifi-ceerde redresseringen, welke overeenkomen met evengenoemde kortingen, dienden te worden verwezenlijkt. Voorts hield die aanwijzing in, dat in de richtlijnen diende te worden bepaald dat verweerder, bij het ontbreken van een verzoek om goedkeuring of vaststelling van tarieven, ambtshalve gewijzigde tarieven zou vaststellen. - Verweerder heeft, overeenkomstig genoemde aanwijzing, op 16 december 1996 de Richtlijn korting in verband met groei reserves vastgesteld. Die richtlijn is door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 17 december 1996 goedgekeurd, in werking getreden op 1 januari 1997 en geldt voor onbepaalde tijd. - Voorts heeft verweerder, in verband met een daartoe door de minister in het begeleidend schrijven bij de aanwijzing geuite wens, op 21 april 1997 de Richtlijn flankerend beleid AWBZ-sectoren vastgesteld. Die richtlijn voorziet in een budgetverhoging tot ten hoogste het bedrag van de uit de richtlijn voortvloeiende korting. Een zodanige verhoging kan worden toegepast, indien aan een aantal nader geformuleerde eisen is voldaan, waaronder de eis dat het eigen vermogen per ultimo 1995 niet meer dan 6,75% van de aanvaardbare kosten voor 1995 bedraagt. Die richtlijn is in werking getreden op 1 januari 1997 en gold tot en met 31 december 1997. De werking van die richtlijn is nadien verlengd. - Bij eerdergenoemd - primair - besluit van 10 september 1997 heeft verweerder, toepassing gevend aan voormelde beleidsregels, het tarief voor appellante nader vastgesteld. 3. Het bestreden besluit en het nadere standpunt van verweerder Bij het bestreden besluit heeft verweerder de bezwaren van appellante op de volgende gronden afgewezen: "De Minister van VWS heeft ingevolge artikel 14 WTG de bevoegdheid om het COTG een aanwijzing te geven omtrent de inhoud van een richtlijn. In casu is deze aanwijzing ten grondslag liggende motivering betreft een verantwoordelijkheid van de minister, waarbij het COTG geen aanleiding heeft om aan de juistheid van die motivering te twijfelen. Nu de tariefbeschikking gebaseerd is op een richtlijn die voortgekomen is uit de aanwijzing, is het COTG van oordeel dat de tariefbeschikking voldoende gemotiveerd is en zorgvuldig tot stand is gekomen. Gezien het feit dat de korting is gebaseerd op een aanwijzing van de Minister van VWS ex artikel 14 van de WTG is het bezwaar dat het opleggen van de korting in strijd zou zijn met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, een bezwaar dat eerder gericht is tegen de aanwijzing van de minister, dat tegen de tariefbeschikking van het COTG die hieruit is voortgekomen. Door vrijwel alle instellingen is dit in de hoorzitting ook met nadruk gesteld. Het COTG enquêteert jaarlijks naar de mutaties in de vermogenspostities van de instellingen met het doel om het (cumulatieve) exploitatieresultaat in beeld te krijgen. Het gaat daarbij om feitelijke gegevens met betrekking tot de vermogens, die aansluiten bij de jaarrekeningen. Bij de jaarlijkse publicatie van de exploitatieresultaten wordt de volledige opbouw van het niet-vreemde vermogen op sectorniveau zichtbaar gemaakt. Het COTG wijst er hier nogmaals met nadruk op dat geen sprake is van een korting op het vermogen zelf, maar dat de korting slechts bedoeld is om de groei van het vermogen van de instellingen te verkleinen. Zoveel als mogelijk is, is recht gedaan aan de sectorspecifieke verschillen. Dit heeft geresulteerd in de differentiatie van richtlijnen naar sectoren. In de kamers van het COTG is in het kader van de advisering aan het COTG door de koepelorganisaties zelf ook geen suggestie gedaan voor een alternatieve invulling van de op te leggen korting. Door te kiezen voor een generieke korting in combinatie met de Richtlijn flankerend beleid voor individuele instellingen, heeft het COTG de op te leggen korting zo eerlijk mmogelijk over de instellingen verdeeld. Alle instellingen binnen een sector zijn met eenzelfde percentage gekort. Voor zover de bezwaren zich richten tegen het flankerend beleid en de wijze waarop dit flankerend beleid vorm is gegeven, zijn de bezwaren in het kader van de onderhavige tariefbeschikking niet ter zake doende. Alle instellingen zijn inmiddels in de gelegenheid gesteld een aanvraag op grond van de Richtlijn flankerend beleid in te dienen. Beslissingen op deze aanvragen zullen separaat genomen worden en verwerkt worden in een nieuwe tariefbeschikking, waartegen de bezwaar- en beroepmogelijkheden weer opnieuw openstaan." In het verweerschrift en ter zitting is daaraan van de zijde van verweerder onder meer het volgende toegevoegd. Een aanwijzing verplicht verweerder om overeenkomstig de inhoud van de aanwijzing een richtlijn/beleidsregel vast te stellen of een bestaande beleidsregel te wijzingen. Van een dergelijke verplichting is slechts dan geen sprake, indien de aanwijzing wegens strijd met een hogere regeling of met algemene rechtsbeginselen onverbindend zou zijn. Van het een noch het ander is ten aanzien van de onderhavige aanwijzing sprake. Hetzelfde geldt voor de overeenkomstig die aanwijzing vastgestelde en door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport goedgekeurde beleidsregels. Overheid en verweerder hebben in redelijkheid tot de in het geding zijnde maatregelen kunnen komen. Zulks omdat in de gezondheidszorg de behoeften en noden voortdurend toenemen - gewezen kan worden op de discussies over wachtlijsten -, in verband waarmede alle aanleiding bestaat middelen die voor de directe verlening van hulp niet nodig zijn gebleken, op ander wijze te gebruiken dan voor de groei van reserves en eigen vermogens van instellingen. Weliswaar kan eigen vermogen een nuttige functie hebben als buffer voor het opvangen van tegenvallers, doch voor een aanspraak op het vormen van dergelijke reserves bestaat geen rechtsgrond. In de beleidsregels van verweerder is slechts bepaald hoe een positief budgetresultaat kan worden aangewend - namelijk voor reservevorming - doch de beleidsregels bepalen niet dát er een reserve aanvaardbare kosten behoort te zijn. De vorming en de instandhouding van dergelijke reserves is geen doel op zich, maar een in de beleidsregels aanvaarde consequentie van de wijze van budgettering. Voor de verlening van de hulp waartoe de instelling gehouden is, is de reserve als zodanig niet nodig, omdat de berekening van het budget erop is gericht dekking te bieden voor de kosten van die hulpverlening. Verzekerden hebben op grond van de AWBZ aanspraak hebben op hulp, welke wordt verleend op basis van overeenkomsten met ziektekostenverzekeraars. Deze zijn verplicht tot het afsluiten van overeenkomsten met iedere toegelaten instelling. Zulks betekent dat niet alleen de "afzet" van de zorg maar ook de financiering daarvan verzekerd is. Van een marktsituatie met concurrentie en debiteurenrisico is geen sprake. Gelet op het voorafgaande en in aanmerking genomen dat uit eerdervermelde enquêteresultaten is gebleken dat de instellingen in het verleden zodanige budgetten hadden, dat zij substantiële bedragen konden overhouden, zijn de onderhavige - structurele - maatregelen, die strekken tot het afremmen van de groei van de eigen vermogens gerechtvaardigd te achten. Mocht het zo zijn, dat de voortdurende toename van de eigen vermogens kan worden verklaard vanuit het anticiperen op het plan-Simons, dan kan, nu dat plan geen doorgang vindt, daaraan een extra argument worden ontleend voor het treffen van genoemde maatregelen. Bij dit alles is tevens van belang dat er overeenkomstig de wens van de minister is voorzien in zogenoemd flankerend beleid, dat strekt tot het bieden van compensatie voor de instellingen die als gevolg van de korting het risico lopen in financiële problemen te geraken. Met betrekking tot de door appellante bekritiseerde hantering van het begrip "eigen vermogen", dat zou afwijken van hetgeen ter zake is bepaald in artikel 18 van de Regeling jaarverslaglegging ziekenhuisvoorzieningen (Besluit van de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur van 30 juni 1991, Stcrt., 27), merkt verweerder op dat genoemde regeling er niet toe strekt aan de overheid of aan verweerder enige verplichting op te leggen ten aanzien van de wijze waarop in het kader van het tariefbeleid gegevens uit jaarrekeningen worden beoordeeld, dan wel ten aanzien van de consequenties die ter zake van dat beleid aan bedoelde gegevens worden verbonden. De enquêtes hadden tot doel inzicht te verkrijgen in de ontwikkeling van de exploitatie-resultaten - het verschil tussen de vastgestelde budgetten en de exploitatiekosten - in de achtereenvolgende jaren en wel op een zoveel mogelijk uniforme en vergelijkbare wijze. Het meten van vermogen is slechts een middel hiertoe en geen doel op zich. In verband met het doel van de enquête is het begrip "exploitatieresultaat" ruim gedefinieerd; dat wil zeggen als de mutatie van het totale eigen vermogen inclusief kapitaal, reserve aanvaardbare kosten, instandhoudings- en inventarisatiereserves, alle overige reserves en voorzieningen, fondsen en fundaties. Die benadering ligt voor de hand, omdat instellingen (gedeelten van) positieve exploitatiesaldi kunnen toevoegen aan (andere) reserves en voorzieningen. Het buiten beschouwing laten van bijvoorbeeld voorzieningen zou het op uniforme en op gelijke wijze in beeld brengen van de exploitatieresultaten verhinderen. Deze, door verweerder gehanteerde, werkwijze is overigens niet nieuw maar sinds verschillende jaren gebruikelijk. Door de mutaties in het totale niet-vreemd vermogen te betrekken in de beoordeling van het exploitatieresultaat, wordt ten aanzien van alle instellingen met eenzelfde maat gemeten. Overigens is, om misverstand te voorkomen, in de enquête voor 1995 het begrip "eigen vermogen" vervangen door "niet-vreemd vermogen". In verband met vorenomschreven wijze van benadering laten de enquêtes volgens eenzelfde systematiek het verloop van de exploitatieresultaten over een aantal jaren zien en zijn per enquête de gegevens over de verschillende jaren met elkaar vergelijkbaar. Uit vergelijkingen blijkt dat de exploitatieresultaten steeds positief zijn, hetgeen betekent dat de instellingen klaarblijkelijk kans zien om vanuit de toegekende budgetten middelen toe te voegen aan de vermogens. De onderhavige generieke en structurele korting beoogt - zoals reeds is aangegeven - die groei te temporiseren. Met betrekking tot het bezwaar dat de korting niet generiek had mogen worden opgelegd, doch binnen de verschillende sectoren had moeten worden gedifferentieerd, merkt verweerder op dat de aanwijzing van de minister aan een dergelijke differentiatie niet in de weg stond, doch dat de representatieve organisaties geen gebruik hebben gemaakt van de binnen het organisatorische kader van verweerder bestaande mogelijkheid om daartoe te komen. Zulks zou op hun weg hebben gelegen. Het lag niet voor de hand dat verweerder eigener beweging, zonder dat aansluiting kon worden gevonden bij opvattingen daaromtrent binnen de afzonderlijke sectoren, zou besluiten tot een dergelijke differentiatie. Ten aanzien van de bezwaren die verband houden met het duurder worden van de gehandicaptenzorg in de toekomst, hetgeen zou leiden tot een kostenintensivering en een toename van het risico voor de betrokken instellingen, merkt verweerder op dat het budget tot doel heeft de noodzakelijk te maken kosten te dekken. Dat zal ook na toepassing van de onderhavige korting het geval zijn. Er is derhalve geen reden om thans te ruime budgetten te handhaven met het oog op kosten die in de toekomst mogelijkerwijs hoger zijn. 4. Het standpunt van appellante De bezwaren van appellante houden, samengevat weergegeven en voor zover hier van belang, het volgende in. Die bezwaren richten zich in de eerste plaats tegen de aanwijzing van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, welk aanwijzing de grondslag vormt voor eerdervermelde beleidsregel, die heeft geleid tot het in het geding zijnde tariefbesluit. Aan die aanwijzing ligt een aantal veronderstellingen ten grondslag, inhoudende: (
AI-uitleg op basis van de officiële wettekst. Indicatief, vervangt geen juridisch advies.