GERECHTSHOF TE AMSTERDAM VIJFDE MEERVOUDIGE STRAFKAMER Beschikking van op het beklag met het rekestnummer R05/86 van [nabestaanden arrestant], klagers, gemachtigde: mr. H.G. Kersting, advocaat te Amsterdam.
(2)positionele asphyxie. Klagers hebben zich in deze procedure laten bijstaan door dr. J.H. Schumacher, als arts verbonden aan Stichting Medisch Advies Kollektief. Deze heeft zijn conclusies op schrift gesteld. De brief - met bijlagen - van J.H. Schumacher van 12 januari 2005 bevat de volgende conclusies: "In het geval van de heer [arrestant] gaat het om een 42-jarige man die zoals uit de sectiegegevens blijkt, gezonde vitale organen heeft (hart, longen, nieren, hersenen en lever) en bij wie er geen sprake is van een (ander) onderliggend ziektebeeld. De hiervoor genoemde oorzaken (het hof begrijpt: een acuut hartinfarct, een cerebrovasculair accident, een massale longembolie, een acute bloedvergiftiging, een verbloeding en een acute vergiftiging) van de plotselinge dood spelen hier geen rol. (...) De enige mogelijke verklaring voor het optreden van de circulatiestilstand is dus de worsteling die op donderdag 12 juni rond 14.00 uur in de observatiecel plaats had. (...) In het geval van de heer [arrestant] moet het zijn gegaan om een asphyxie die tijdens de worsteling optrad. De enig mogelijke verklaring is dat ofwel de luchtwegen van betrokkene werden belemmerd (dichtgedrukt) ofwel dat zijn ademexcursies niet mogelijk waren. Bij sectie, en eerder in het OLVG, werden geen dusdanige beschadigingen van de luchtwegen (ernstige zwelling, breuken van het strottenhoofd) vastgesteld dat de ademwegen volledig geblokkeerd zijn geweest. De enige mogelijkheid die overblijft is dat de asphyxie is opgetreden op grond van het niet kunnen ademen. De luchtwegen zijn hierbij op zich open, maar de inademing gelukt niet. Deze vorm van verstikking staat algemeen bekend als dooddrukken (positionele asphyxie) zoals zich niet alleen bij worstelpartijen voordoet, maar ook algemeen bekend is bij mensenmenigten die in paniek een uitgang trachten te vinden en elkaar verdrukken (de panieksituaties in voetbalstadions of in disco's, etc., etc.). De asphyxie ontstaat omdat er zoveel druk op de thorax wordt uitgeoefend dat de betrokken persoon niet meer kan inademen. Dat de heer [arrestant] bij de worstelpartij is doodgedrukt blijkt, behoudens uit het hiervoor genoemde ontbreken van een andere verklaring, ook uit het volgende. - Een groot aantal personen (bewaarders, agenten) hield hem langdurig in buikligging en oefende onder andere met handen en knieën maar ook met lichaamsgewicht grote neerwaartse kracht op zijn lichaam uit. Voor het inademen zijn niet alleen de tussenribspieren van belang, maar vooral ook het middenrif (diafragma) dat de borstholte van de buikholte scheidt. Neerwaartse druk op het lichaam belemmert naast de beweging van de borstkas (thorax) ook de beweging van het middenrif (buikademhaling). - Bij het oprichten om lucht te krijgen werd de heer [arrestant] met meer kracht neergedrukt, omdat men kennelijk wilde dat hij zijn verzet staakte. Toen het tijdstip van zijn overgave was aangebroken (hij werd slap en dit is het tijdstip van hartstilstand), hield de druk echter nog aan, omdat men dacht met een truc van de arrestant te maken te hebben. Ook de hiervoor gedane constatering dat hij grauw werd leidde overigens niet tot een staken van de druk. Zelfs bij het wit worden van betrokkene (het leeglopen van het bloedvaatstelsel waardoor het bloed naar het laagste punt zakt) hield de neerwaartse druk nog enige tijd aan of werd tenminste zijn positie in buikligging niet veranderd. De buikligging in de matras is in deze kwestie van groot belang. Al met al is er sprake van een klassieke positionele asphyxie zoals ook in de literatuur wordt beschreven". De bevindingen van Schumacher, weliswaar niet optredend als een onafhankelijk deskundige, bevestigen 's hofs voorlopige conclusie dat de bij [arrestant] vastgestelde zuurstofnood, ten gevolge waarvan hij is overleden, waarschijnlijk is veroorzaakt door positionele asphyxie, dan wel door smoren. Schumacher ziet aanwijzingen dat smoren niet de oorzaak is geweest van de opgetreden zuurstofnood, zodat op basis van hetgeen thans bekend is louter positionele asphyxie kan worden aangewezen als aanleiding voor het intreden van de dood. In de eerste plaats stelt het hof vast dat de door de onderscheidene arrestantenverzorgers en politieagenten ten overstaan van de rijksrecherche afgelegde verklaringen (welke op hoofdlijnen zijn bevestigd ten overstaan van het hof) zich niet laten rijmen met de sterke aanwijzingen dat positionele asphyxie heeft geleid tot de dood van [arrestant]. Indien wordt uitgegaan van de juistheid van de verklaringen van alle betrokkenen heeft de immobilisatie van de zich aanvankelijk heftig verzettende [arrestant] zich geheel 'volgens het boekje' voltrokken en is het intreden van bewusteloosheid en vervolgens (enige tijd later) de dood volstrekt onverklaarbaar. Indien er mogelijkheden zijn voor nader onderzoek kan met een dergelijke situatie geen genoegen genomen worden. Naar 's hofs oordeel zijn niet alle mogelijkheden van onderzoek uitgeput en is vooralsnog voorbarig geoordeeld dat er geen aanwijzingen zijn voor disproportioneel dan wel inadequaat handelen van de zijde van politie-ambtenaren. Het hof acht het houden van een reconstructie noodzakelijk om in deze kwestie meer duidelijkheid te verkrijgen. Die duidelijkheid is temeer geboden aangezien zeer wel mogelijk is dat de betreffende ambtenaren van politie in de - onjuiste - veronderstelling hebben verkeerd dat hun verrichtingen geen gevaar voor de gezondheid van de te immobiliseren persoon zouden opleveren. Een eventuele onjuiste veronderstelling kan gevaar voor herhaling meebrengen. Bij die reconstructie moet in het bijzonder aandacht worden besteed aan de posities van de onderscheidene arrestantenverzorgers ten opzichte van het lichaam van [arrestant], alsmede voor de druk die door die posities en door de wijze waarop [arrestant] in bedwang werd gehouden op het lichaam van [arrestant] is uitgeoefend. Bovendien acht het hof het noodzakelijk dat een medisch deskundige zich uitlaat over hetgeen zijn wetenschap hem leert in het licht van hetgeen de videobeelden van de reconstructie hem te zien geven, en zich in het bijzonder uitlaat over de vraag of positionele asphyxie door de wijze van optreden van politie-ambtenaren is bevorderd en/of zich heeft voorgedaan. Hoewel het hof zich realiseert dat het tijdsverloop niet ten goede zal komen aan de waarheidsvinding, acht het hof het desalniettemin noodzakelijk dat voornoemde onderzoekshandelingen alsnog zullen worden verricht. De procedure ex artikel 12 Sv biedt zelf echter rechtens geen kader voor dergelijk nader justitieel onderzoek. Indien het hof de mogelijkheid en noodzaak van nader onderzoek blijkt staat hem als regel niets anders ten dienste dan een vervolging te bevelen, eventueel met een last tot het vorderen van een gerechtelijk vooronderzoek. In casu acht het hof het geven van een dergelijke last geïndiceerd. Het hof heeft hierbij allereerst in aanmerking genomen dat het hier een voorval betreft waarbij het optreden van meerdere overheidsdienaren mogelijk geleid heeft tot de dood van een burger, [arrestant]. Klagers zien zich daardoor onverhoeds geconfronteerd met het tragisch overlijden van hun zoon en broer, en zij hebben er minst genomen recht op te weten hoe dit heeft kunnen gebeuren. Daarnaast heeft het hof mee laten wegen dat [arrestant] is overleden, terwijl hij van zijn vrijheid was beroofd en zich in de macht van voornoemde overheidsdienaren bevond. Ook die omstandigheid brengt met zich mee dat het onderzoek naar de toedracht uiterst zorgvuldig en nauwkeurig dient te geschieden en, indien dat niet het geval is geweest, dit in een later stadium alsnog dient te gebeuren. In het verlengde daarvan wijst het hof op de publieke functie van de betrokken overheidsdienaren en de daaruit voortvloeiende plicht om zich voor de in die publieke functie verrichtte handelingen te verantwoorden. Daarenboven stelt het hof vast dat de thans beschikbare informatie er op lijkt te duiden dat de instructies voor arrestantenverzorgers en politieagenten omtrent het omgaan met ingesloten personen als [arrestant] en de daarmee verband houdende incidenten onvoldoende duidelijk zijn en wellicht heroverweging verdienen. Ook hierom acht het hof nader onderzoek noodzakelijk. Tenslotte spreekt het hof de hoop uit dat het geven van een last tot het vorderen van een gerechtelijk vooronderzoek een signaal inhoudt aan het openbaar ministerie om, zeker wanneer het gaat om mogelijk dodelijk overheidsgeweld, het onderzoek voortaan van meet af aan voldoende nauwkeurig en zorgvuldig te laten zijn. Het hof zal voornoemd gerechtelijk vooronderzoek niet ten aanzien van eenieder bevelen wiens vervolging door klagers wordt verlangd, maar alleen ten aanzien van [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5], [arrestantenverzorger 6] en alleen voor zover het de worsteling in de observatiecel op 12 juni 2006 betreft. Het gerechtelijk vooronderzoek dient zich naar het oordeel van het hof hiertoe te beperken, nu alleen door (een of meer van) deze zes personen en alleen tijdens de worsteling in de observatiecel mogelijk sprake is geweest van strafbaar handelen dat tot de dood van [arrestant] heeft geleid. Het is vervolgens na sluiting van het gerechtelijk vooronderzoek aan de officier van justitie om te beoordelen of in de alsdan verkregen onderzoeksresultaten grond kan worden gevonden voor verder nader onderzoek, c.q. dagvaarding ter terechtzitting, dan wel bewilliging moet worden gevraagd voor het doen van een kennisgeving van niet verdere vervolging. Het hof gaat ervan uit dat klagers, als nabestaanden, op de hoogte worden gehouden van de resultaten van het gerechtelijk vooronderzoek en dat zij tijdig worden geïnformeerd over de vervolgingsbeslissing van het openbaar ministerie en de motivering ervan. Ten aanzien van [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2] en [politieambtenaar 3], bieden de stukken naar het oordeel van het hof onvoldoende aanknopingspunten voor het geven van een bevel tot vervolging. Deze drie personen hebben slechts opdracht gegeven voor het verhoor van [arrestant] en diens transport van de observatiecel naar de verhoorruimte op 12 juni
- Voor [politieambtenaar 1] en [politieambtenaar 2] geldt voorts dat zij - toen de vechtpartij al een tijd was gevorderd - daarvan getuige zijn geweest. Er zijn naar 's hofs oordeel geen aanwijzingen dat zij zich op dat moment op een of andere wijze bewust zijn geweest van de hulpbehoevendheid van [arrestant] en dat zij de noodzakelijke hulp desondanks achterwege hebben gelaten. Voorts bespeurt het hof geen enkele aanwijzing dat zij op een of andere wijze mede verantwoordelijk moeten worden gehouden voor het letsel en de dood van [arrestant]. Het beklag dient op dit onderdeel dan ook te worden afgewezen.
- Met betrekking tot het bieden van tardieve zorg Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde in raadkamer kan in dit verband vastgesteld worden dat, nadat duidelijk werd dat [arrestant] ophield zich te verzetten, men eerst heeft afgewacht of [arrestant] niet zou simuleren, vervolgens geprobeerd heeft [arrestant] weer bij bewustzijn te krijgen en tenslotte tot reanimatie is overgegaan. Gelet op [arrestant]s gedrag op die dag en de dag daarvoor acht het hof deze werkwijze niet onbegrijpelijk. Simulatie was naar het oordeel van het hof niet uit te sluiten en het is evenmin onbegrijpelijk dat eerst op andere wijze is getracht [arrestant] bij bewustzijn te krijgen. Toen de betrokken arrestantenverzorgers zich realiseerden dat [arrestant] in levensgevaar was is direct aanvang gemaakt met de reanimatie. De reanimatie is weliswaar pas na enige tijd op gang gekomen en het zou kunnen zijn dat de prognose van [arrestant] hierdoor is verslechterd, maar van een strafrechtelijk verwijt ten aanzien van de betrokken arrestantenverzorgers en tactische rechercheurs is naar het oordeel van het hof geen sprake. Het beklag dient op dit onderdeel te worden afgewezen. Hetzelfde geldt voor de verkeerde melding aan de ambulancedienst. Uit de verklaring van arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 1] blijkt dat deze de ambulance heeft gebeld toen zijn collega's nog niet waren overgegaan tot reanimatie van [arrestant]. Aan de ambulancedienst is derhalve de situatie omschreven zoals deze op dat moment was. Voor enig strafrechtelijk verwijt ziet het hof geen aanwijzingen, zodat het beklag ook op dit onderdeel dient te worden afgewezen.
- Met betrekking tot het plegen van valsheid in geschrifte Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde in raadkamer stelt het hof in dit verband vast dat het mogelijk is dat niet alles in de arrestantenlogging overeenkomt met de gang van zaken zoals deze achteraf valt te reconstrueren. Door een van de arrestantenverzorgers ([arrestantenverzorger 5]) is zelfs toegegeven dat hij de arrestantenlogging onbewust verkeerd heeft ingevuld. Nu echter, afgezien van de vraag of de arrestantenlogging een geschrift is als bedoeld in artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht, het dossier geen enkel aanknopingspunt biedt voor de door klagers ingenomen stelling dat hij (of een andere arrestantenverzorger, dan wel politieagent) dit opzettelijk valselijk heeft gedaan en het voorts technisch niet mogelijk is om de arrestantenlogging achteraf aan te passen, ziet het hof geen enkele aanleiding om op dit punt strafvervolging te bevelen. Ook op dit onderdeel zal het beklag dan ook worden afgewezen.
- Met betrekking tot het incident in de advocatenkamer ([arrestantenverzorger 9]) Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde in raadkamer stelt het hof in dit verband vast dat [arrestant] op een gegeven moment na een vlucht uit zijn cel in de advocatenkamer terecht is gekomen. Wanneer hij door onder meer arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 9] wordt benaderd om terug te gaan naar zijn cel dreigt hij op agressieve wijze een stoel te gooien. [arrestant] wordt vervolgens geboeid en teruggebracht naar zijn cel. Volgens arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 11] zou [arrestant] bij terugkomst in de observatiecel hebben aangegeven dat de handboeien hem zeer deden. Verder wordt door [arrestantenverzorger 9] vastgesteld dat [arrestant] op zijn armen allerlei blauwe plekken had en wat schaafwondachtige plekken rond zijn polsen. Hij begrijpt niet hoe [arrestant] daar aan is gekomen. Door klagers wordt echter betoogd dat [arrestant] door [arrestantenverzorger 9] dusdanig hard geboeid zou zijn dat zijn polsen zijn gaan bloeden. Het hof is van oordeel dat het dossier onvoldoende aanknopingspunten biedt voor het door klagers ingenomen standpunt dat de bij [arrestant] geconstateerde verwondingen aan diens polsen zijn veroorzaakt door het optreden van [arrestantenverzorger 9] bij het incident in de advocatenkamer op de avond van 11 juni
- Het hof acht het op basis van de stukken meer aannemelijk dat deze verwondingen zijn ontstaan bij [arrestant]s arrestatie eerder die dag. Bij gebrek aan aanknopingspunten voor het tegendeel dient het beklag op dit onderdeel dan ook eveneens te worden afgewezen.
- Met betrekking tot het incident in de douche ([arrestantenverzorger 6]) Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde in raadkamer stelt het hof in dit verband vast dat [arrestant] zich op een gegeven moment heeft willen opsluiten in de douche. Wanneer wordt getracht hem terug te geleiden naar zijn cel, verzet [arrestant] zich hevig door te slaan en te bijten. Teneinde [arrestant] over te brengen worden door arrestantenverzorger [arrestantenverzorger 6] de enkels onder [arrestant] vandaan geschopt (in raadkamer verklaart [arrestantenverzorger 6] dat hij [arrestant] "een veeg heeft gegeven"), vervolgens wordt hij over de grond naar zijn cel geduwd en getrokken en tenslotte wordt [arrestant] door [arrestantenverzorger 6] met een duw met zijn bovenbeen tegen de achterzijde van [arrestant] de cel in gewerkt. Het hof is van oordeel dat het door [arrestantenverzorger 6] toegepaste geweld - en in het bijzonder het onder [arrestant] vandaan trappen van diens enkels - zich op de grens bevindt van disproportioneel handelen. Nu echter bij sectie op de onderbenen van [arrestant] geen ernstig letsel is geconstateerd (alleen huidverkleuringen) en het hevige verzet van [arrestant] (slaan en bijten) noopte tot effectief ingrijpen, acht het hof dat geweld desondanks niet zodanig disproportioneel dat er aanleiding is om op dit punt strafvervolging te bevelen. Ook op dit onderdeel zal het beklag dan ook worden afgewezen.
- Beslissing Het hof: Gelast de officier van justitie bij de rechter-commissaris belast met de behandeling van strafzaken in de rechtbank te Amsterdam een vordering te doen strekkende tot instelling van een gerechtelijk vooronderzoek tegen [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5], [arrestantenverzorger 6] met betrekking tot de worsteling in de observatiecel op 12 juni 2003: - voor het horen van degenen jegens wie het gerechtelijke vooronderzoek zal worden gevorderd; - voor het - naar aanleiding van die verhoren - verrichten van een reconstructie van de worsteling in de observatiecel op 12 juni 2003; bij die reconstructie dient in elk geval aandacht te zijn voor de posities van de verschillende arrestantenverzorgers ten opzichte van het lichaam van [arrestant], alsmede voor de druk, die door die posities en door de wijze waarop [arrestant] in bedwang werd gehouden, op het lichaam van [arrestant] is uitgeoefend; - voor het benoemen van een forensisch medisch deskundige die tot taak heeft het opmaken van een aanvullend deskundigenrapport naar aanleiding van die reconstructie; in het op te maken rapport dient in elk geval de vraag aan de orde te komen of de zuurstofnood tengevolge waarvan [arrestant] is overleden kan zijn veroorzaakt door positionele asphyxie; - en om voorts al datgene te verrichten wat hij, de rechter-commissaris, in belang van het onderzoek nodig acht. Wijst ten aanzien van [arrestantenverzorger 1], [arrestantenverzorger 2], [arrestantenverzorger 3], [arrestantenverzorger 4], [arrestantenverzorger 5], [arrestantenverzorger 6] het beklag voor het overige af. Wijst ten aanzien van [politieambtenaar 1], [politieambtenaar 2], [politieambtenaar 3], [arrestantenverzorger 7], [arrestantenverzorger 8] en [arrestantenverzorger 9] het beklag af. Deze beschikking, waartegen geen gewoon rechtsmiddel open staat is gegeven op door mr. I.M.H. van Asperen de Boer-Delescen, mr. D.J.C. Aben en mr. T.M. Schalken, raadsheren, in tegenwoordigheid van mr. R. Robroek, griffier. Mr. T.M. Schalken is verhinderd deze beschikking mede te ondertekenen.