arrestnummer: parketnummer: 23-004157-07 datum uitspraak: 3 september 2009 TEGENSPRAAK ARREST VAN HET GERECHTSHOF TE AMSTERDAM gewezen op het hoger beroep, ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Haarlem van 15 juni 2007 in de strafzaak onder parketnummer 15-634170-05 van het openbaar ministerie tegen [verdachte] geboren te [geboorteplaats en –datum] thans verblijvende te [verblijfplaats] 1. Onderzoek van de zaak Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg van 21, 22 en 29 mei 2007 en 1 juni 2007 en op de terechtzittingen in hoger beroep van 30 oktober 2007, 29 november 2007, 8 februari 2008, 4 april 2008, 22 augustus 2008, 12 december 2008, 29 januari 2009, 26 maart 2009, 26 mei 2009 en 10, 11, 12, 13, 14 en 20 augustus 2009. Het hof heeft kennis genomen van de vordering van de advocaat-generaal en van hetgeen door de verdachte en de raadsman naar voren is gebracht. 2. Tenlastelegging Aan de verdachte is ten laste gelegd hetgeen vermeld staat in de inleidende dagvaarding, zoals ter terechtzitting van 12 december 2006 op vordering van de officier van justitie op de voet van artikel 314a van het Wetboek van Strafvordering en door de rechtbank toegelaten nader omschreven. Van die dagvaarding is een kopie in dit arrest gevoegd. De daarin vermelde tenlastelegging wordt hier overgenomen. Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, leest het hof deze verbeterd. De verdachte wordt daardoor niet in de verdediging geschaad. 3. Vonnis waarvan beroep Het vonnis waarvan beroep kan niet in stand blijven, omdat het hof zich daarmee niet verenigt. 4. Bewezenverklaarde Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het primair tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat: hij op 26 oktober 2005 te Oude Meer, in de gemeente Haarlemmermeer, opzettelijk brand heeft gesticht in detentiecel nummer 11 in Unit K van het cellencomplex Schiphol-Oost aldaar, immers heeft verdachte toen in voornoemde cel, opzettelijk met behulp van een brandende/smeulende sigaret toiletpapier en/of goederen in die cel tot ontbranding gebracht, ten gevolge waarvan brand is ontstaan, terwijl daarvan gemeen gevaar voor goederen en levensgevaar voor anderen, te weten ingeslotenen in een of meer cellen van Unit K van dat cellencomplex en/of andere daar aanwezige personen te duchten was. Hetgeen primair meer of anders is ten laste gelegd, is niet bewezen. De verdachte moet hiervan worden vrijgesproken. Het hof grondt zijn overtuiging dat de verdachte het bewezenverklaarde heeft begaan op het hiernavolgende. 5. Bewijsoverwegingen De gebeurtenissen in de nacht van 26 op 27 oktober 2005 Het cellencomplex te Schiphol-Oost bestaat uit verschillende vleugels met cellen die worden gebruikt voor de detentie van verschillende categorieën personen. In de vleugels J en K bevonden zich destijds personen die werden vastgehouden op grond van artikel 59 van de Vreemdelingenwet, in afwachting van hun uitzetting uit Nederland. Deze vleugels J en K bestonden ieder uit een gang met aan weerszijde daarvan respectievelijk 11 en 15 (totaal 26) cellen die elk waren bestemd/ingericht voor maximaal twee personen. In de vleugels J en K waren in de nacht van 26 oktober op 27 oktober 2005 in totaal 85 personen gedetineerd, van wie 42 in vleugel K . Verdachte was als enige ingesloten in cel K11. Roken in de cellen was op de K-vleugel toegestaan. Op 26 oktober 2005 te 23.55.00 uur heeft de hoofdbrandcentrale een brandalarm gemeld in de K-vleugel (ook wel aangeduid als: unit K) van het cellencomplex Schiphol-Oost . [bewaarder 1] bij de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), heeft verklaard dat zij tijdens haar werkzaamheden in de D-vleugel een melding kreeg dat er brand was op de K-vleugel. Zij heeft daarop haar collega [bewaarder 2], op dat moment werkzaam in de C-vleugel, opgeroepen en is samen met [bewaarder 2] naar de K-vleugel gerend. [Bewaarder 1] en [bewaarder 2] hebben verklaard dat zij bij het betreden van de gang in de K-vleugel alleen rook uit de achterste cel linksachter zagen komen. Dit betrof cel 11 (het hof begrijpt hier en hierna: cel K11) Zij hoorden dat de bewoner van cel K11 hard op de deur bonkte. [Bewaarder 1] zag dat er veel rook door kieren uit de laatste cel (het hof begrijpt: van cel K11) kwam. [Bewaarder 2] heeft verklaard dat, toen hij de deur van cel K11 opende, de bewoner van cel K11 (de verdachte) helemaal onder het roet naar buiten kwam “gevallen” . Het is dan 23.57.13 uur . [Bewaarder 1] heeft verklaard dat de verdachte brandwonden op zijn handen had, dat zijn lichaam helemaal rood was en dat er rook uit zijn haren kwam. Zij zag na opening van de celdeur vlammen en heel veel rook uit de cel komen. [Bewaarder 1] zag dat het binnen een paar seconden helemaal zwart werd in de gang. De rook kwam bij uitsluiting van alle andere cellen uit cel K11 en ging heel snel richting de J-vleugel. [Bewaarder 1] zag dat het in cel K11 flink brandde. Zij heeft voorts verklaard dat zij een knetterend geluid hoorde, komend uit de cel. [Bewaarder 2] heeft verklaard dat hij eveneens veel rook in de cel zag, maar door de rookontwikkeling geen vlammen zag. De deur van cel K11 is daarna open blijven staan, waarna er vanuit de cel een grote hoeveelheid zwarte rook de gang instroomde, hetgeen ook valt waar te nemen op beelden van de vaste beveiligingscamera’s op de K-vleugel . Op de beelden van die beveiligingscamera’s is te zien dat [bewaarder 1], [bewaarder 2], de inmiddels gearriveerde [bewaarder 3] en de verdachte verschenen in de verbindingsruimte tussen de K- en de J-vleugel, komende vanuit de K-vleugel. [Bewaarder 3] heeft verklaard dat zij bij haar aankomst op de K-vleugel zag dat de bovenste helft van de gang van de K-vleugel was gevuld met zwarte rook. Het is dan 23.57.51 uur . Om 23.57.08 uur is zij samen met [bewaarder 1] begonnen de celdeuren in de K-vleugel te openen, werkend vanaf het begin van de K-vleugel in de richting van cel K11. Na het openen van de eerste celdeur K1 zag [bewaarder 3] vanaf de linkerachterkant vanaf de ingang van de J-vleugel plotseling vuur. Zij heeft verklaard dat het ter hoogte van cel 7 of 8, als gevolg van de rookontwikkeling in de gang en de vlammen die uit de linkerachterzijde van de gang sloegen, ondoenlijk was om verder de gang in te gaan. Inmiddels was de hele gang van de K-vleugel gevuld met rook en zij moest ontzettend hoesten. Ook sloegen de vlammen uit de richting van de linkerachterkant van de K-unit. [Bewaarder 3] heeft vervolgens [bewaarder 1] geholpen de inmiddels uit hun cel gelaten bewoners naar de J-vleugel te dirigeren. [Bewaarder 1] heeft verklaard dat zij ter hoogte van cel 15 of 16 door de rook en de hitte niet verder de gang in kon komen. [Bewaarder 1] en [bewaarder 3] hebben op dat moment naar elkaar geschreeuwd dat zij niet verder konden en terug moesten. De ontruiming van de cellen in de K-vleugel is om 23.59.00 uur gestaakt. Vijf van de 26 cellen zijn ongeopend gebleven. Hierin bevonden zich tien van de dodelijke slachtoffers. Nadat de bevrijde bewoners van de K-vleugel naar de J-vleugel waren overgebracht, werd ook deze vleugel ontruimd. Andere dienstdoende bewaarders hebben eveneens verklaard over hetgeen zij hebben waargenomen. [Bewaarder 4] is na de brandmelding samen met [bewaarder 5] buitenom naar de nooduitgang op de kopse kant van de K-vleugel gerend. [Bewaarder 4] heeft verklaard dat hij, rennend in de richting van de kopse kant, zicht kreeg op het raam van de laatste cel van de K-vleugel. (het hof begrijpt cel K11) Toen hij in de richting van het raam van die cel keek, zag hij dat er achter dat raam vuur was. Hij zag vlammen in die laatste cel, die nog niet tot het plafond van de cel reikten. Op het moment dat hij op de hoek van de K-vleugel was, ontwikkelde de brand zich van brand in de cel naar een brand waarbij de vlammen onder het dak vandaan kwamen. [Bewaarder 5] heeft verklaard dat hij, rennend in de richting van de K-vleugel, rook zag ter hoogte van de cellen 10 en 11 van de K-vleugel. Ter hoogte van cel K11 zag hij door het raam van die cel een rode gloed. Het raam van die cel was toen nog intact. Na het openen van de nooddeur zag [bewaarder 5] grote hoeveelheden rook naar buiten komen. Nog geen 10 seconden later kwamen vanuit de richting van cel K11 grote steekvlammen op hen af zodat zij achteruit moesten stappen. [bewaarder 4] zag dat de ventilatiekleppen bij de nooduitgang, die bij brand open zouden moeten gaan, nog gesloten waren. [Bewaarder 4] constateerde heel kort daarna dat de plafondplaten in de centrale gang vlam hadden gevat en dat stukken daarvan naar beneden kwamen en dat, op het moment dat hij bij de nooddeur stond, rechts hiervan de cel (het hof begrijpt cel K11) aan het branden was. Hij heeft verklaard dat daar de brand is ontstaan en dat deze cel open stond. Om 23.58.12 uur is de brandmelding binnengekomen bij de brandweer, post Sloten. Op basis van deze melding zijn drie voertuigen vanuit de post Sloten uitgerukt. Uit verklaringen van [brandweer 1] en [brandweer 2] , beiden onderbrandmeester van het brandweerkorps Schiphol, post Sloten, komt het volgende naar voren. Reeds tijdens het aanrijden is de brand opgeschaald naar de status van grote brand, vanwege een melding van het Regiecentrum te Schiphol dat de vlammen al uit het dak sloegen. Bij het aanrijden was te zien dat aan de buitenzijde van het cellencomplex, aan de Noordzijde, vlammen boven het dak uitkwamen. Om 00.08.27 uur arriveerde het eerste brandweervoertuig bij het cellencomplex. Bij het betreden van het cellencomplex trad vertraging op doordat in eerste instantie op een verkeerd (afgesloten) toegangshek werd aangereden en vervolgens als gevolg van problemen met de sluis bij het tweede hek (de zogenoemde ‘speedgate’) door het ontbreken van adequate opvang op het terrein en de bemoeilijkte toegang tot de J-vleugel . Nadat de brandweer heeft geprobeerd de inmiddels hevige brand in de K-vleugel te blussen heeft men zich - als gevolg van de hitte en het geconstateerde gevaar voor een flashover via het verlaagde plafond - omstreeks 00.34.00 uur teruggetrokken uit de K-vleugel. Rond 01.30.00 uur was de situatie zodanig onder controle dat de brandweer met behulp van perslucht de K-vleugel kon betreden. Bij onderzoek van de cellen aldaar werden (in de cellen 5, 9, 10, 12, 13 en 14) in totaal elf overleden personen aangetroffen. Daarnaast zijn vijftien personen gewond geraakt. Vraagstelling Bij de behandeling van de strafzaak in hoger beroep staat de vraag centraal of de verdachte de hiervoor beschreven brand in het cellencomplex heeft veroorzaakt en zo ja, of hij strafrechtelijk verantwoordelijk is voor de gevolgen van deze brand. Daartoe acht het hof het volgende van belang. De oorsprong, oorzaak en verspreiding van de brand De heer O. Delémont, universitair docent aan de Universiteit van Lausanne, heeft op verzoek van het hof en op voordracht van de verdediging als deskundige een onderzoek ingesteld naar de oorsprong, de oorzaak en het verloop van de brand. De bevindingen en conclusies van zijn onderzoek zijn neergelegd in een rapport van 30 maart 2009 . Dit rapport (hierna: Delémont) geeft - kort gezegd - de volgende bevindingen: Ten aanzien van de oorsprong van de brand. Lokaliseren van de brandoorsprong Een aantal elementen waarop in het onderzoek naar de chronologische volgorde van de gebeurtenissen de aandacht is gevestigd, geeft aan dat de brand is ontstaan in het uiterste noorden van de K-unit, in de zone waar cel K11 zich bevindt . Op basis van deze bevindingen heeft de lokalisering van de bron van de brand, de plek waar de brand is ontstaan, zich geconcentreerd op het onderzoeken van de zone die zich aan de noordkant van de K-unit bevindt. De eerste vraag die beantwoord moet worden is of de brand is begonnen binnen in een container van de K-unit of in een van de niet bewoonde ruimtes. De resultaten van het onderzoek ter plaatse door Delémont, in combinatie met de verkregen inlichtingen over de algemene plaatsing en inrichting van de zone waar de brand is ontstaan en over de daar aanwezige vuurbelasting, tonen uitdrukkelijk aan dat de brand niet kon beginnen in de loze ruimte onder de containers, noch in de centrale hal van de K-unit en ook niet in de loze ruimte die zich bevindt tussen de bovenkant van de containers en de onderzijde van het dak van het gebouw. De brandoorsprong bevindt zich noodzakelijkerwijs binnen het metalen omhulsel van een van de containers, in het onderhavige geval die welke cel K11 vormt. De in cel K11 geconstateerde concrete sporen hebben het mogelijk gemaakt te bepalen dat de brand is ontstaan in het woongedeelte dat de noordwestelijke helft van de container beslaat. Op basis van de verkolingssporen kon de brandoorsprong nog nader worden aangeduid en worden gelokaliseerd ter hoogte van het stapelbed. Sporen op de elektrische installatie van cel K11 Wanneer een brand zich ontwikkelt in een omgeving die een elektrische installatie bevat en deze elektrische installatie onder spanning staat, ontstaat kortsluiting. Door het verschijnsel kortsluiting ontstaat onvermijdelijk een geleidingsbrug die vanwege het grote calorische vermogen dat vrijkomt een puntverdamping veroorzaakt van het geleidingsmateriaal, in het algemeen koper. Aan de hand van reconstructie van het montageschema van de elektrakabels in cel K11 is aan het uiteinde van de voeding van de muurstopcontacten in de linkercelwand ter hoogte van de houten tafel een puntspoor van koperverdamping geconstateerd. Dit spoor van een geleidingsbrug vormt essentiële informatie, die bevestigt dat de brand is begonnen binnenin cel K11 en voor de lokalisering van de initiële brandhaard in het woongedeelte van de container. De aanwezigheid van een dergelijk spoor in cel K11 toont aan dat de elektrische installatie nog onder spanning stond op het moment van de brand. Door deze situatie kan worden uitgesloten dat de brand zou zijn begonnen op een andere plek, zoals de ruimte tussen de bovenkant van de containers en het dak van het gebouw of in een van de naastgelegen cellen. Alleen de hypothese uitgaande van een brand die is ontstaan in cel K11 en die zich vervolgens uitbreidt naar de ruimtes buiten deze container kan een kortsluitingspoor hebben veroorzaakt, zoals het spoor dat in cel K11 is waargenomen. Ten aanzien van de oorzaak van de brand. Alle potentiële warmtebronnen zoals de verwarmingsinstallatie, de elektriciteitsontvangers en het elektriciteitsnet die deel uitmaken van de inrichting van cel K11 zijn onderzocht en bestudeerd. Uit geen daarvan kan de toevoer van activeringsenergie worden verklaard, die de ontsteking van de brand mogelijk heeft gemaakt. De oorzaak van de brand vormt dus noodzakelijkerwijs het resultaat van menselijk handelen. Rechtstreekse menselijke interventie is noodzakelijkerwijs de oorzaak van de brand, maar zowel een opzettelijke daad als onopzettelijke daad als onopzettelijk handelen blijven denkbaar. De veronderstelling van onopzettelijk handelen berust op het feit dat de bewoners van de K-unit in hun cel mochten roken. Dit introduceert de mogelijke aanwezigheid van een warmtebron met een laag calorisch vermogen – een gloeiende sigarettenpeuk – als gevolg van een toegestane menselijke activiteit. Gezien de in potentie op de plek waar de brand is ontstaan aanwezige brandbare materialen, is het een plausibele hypothese dat er een brandontsteking kan plaatsvinden binnenin een vaste stof, eerst in de vorm van gloeibrand, die zich vervolgens ontwikkelt tot een brand met vlammen. Op basis van de uitgevoerde onderzoekshandelingen en de verzamelde informatie is er geen enkel valide wetenschappelijke grond die een dergelijke mogelijkheid kan uitsluiten. Vaststaat dat het beginnen van een smeulbrand, het onderhouden ervan en de ontwikkeling ervan tot vlammen, mechanismen blijven die bij talrijke branden zijn geconstateerd als gevolg van de onvoorzichtigheid van rokers die in slaap vallen met een brandende sigaret of die vergeten dat ze een dergelijke warmtebron hebben laten liggen op een gestoffeerd meubelstuk of kussen. Ten aanzien van het verloop (de verspreiding) van de brand. Verloop in cel K11 Welke hypothese over een mogelijke oorzaak van de brand ook wordt beschouwd, de eerste vlammen hebben zich snel uitgebreid naar de brandbare massa in de nabijheid van het ontstekingspunt: lakens, dekens, kussen en ook kleding en toiletpapier als deze aanwezig waren. De energie die is vrijgekomen door de verbranding van deze materialen op het matras heeft het ontvlammen van het matras veroorzaakt; de brand is vervolgens overgeslagen naar het tweede matras. Cel K11 is een compartiment waar de luchtverversing beperkt is. Het door de brand verminderde zuurstofgehalte heeft een vertraging van het verbrandingsregime tot gevolg gehad en een verandering van de aard van de geproduceerde effluenten; de ontwikkeling van de vlammen en het vrijkomen van warmte zijn belemmerd. In dit stadium van het brandverloop is naar alle waarschijnlijkheid een deel van de geproduceerde rook zich gaan uitbreiden naar de ruimte boven de container via de gaten die bovenin het technische compartiment in de constructie daarvan zijn gemaakt. Dat er rook doordringt in de centrale gang van de K-unit via de ingangsdeur van de cel, via de deur van de technische ruimte van de cel en/of de HPL-panelen boven de voorzijde van de cel, is geregistreerd door de bewakingscamera’s en opgemerkt door de naar deze unit toegesnelde bewakers. Ontwikkeling van het verbrandingsproces na opening van de celdeur Het openen van de deur van cel K11 door de twee bewaarders om 23.57.13 uur is een beslissende gebeurtenis in het brandverloop. De bovenin de cel opeengepakte verbrandingsproducten (gassen en rook ) konden wegstromen naar de centrale gang en er was toetreding van verse lucht in de cel. De belemmering van het verbrandingsregime was daarmee voorbij: de verbranding in de cel is in een versnelling geraakt. De brand heeft zich uitgebreid binnen het woongedeelte van de cel en de totale brandbare inhoud van de cel heeft vlamgevat. Van een plaatselijke brandhaard evolueert de situatie naar een gegeneraliseerde brand waarbij alle brandbare oppervlaktes zijn betrokken. Deze overgangsfase, die zich in relatief korte tijd voltrekt, wordt aangeduid met de Engelse term ‘flashover’. De vlammen hebben zich in eerste instantie uitgebreid via de vlampluimen die uit de container van cel K11 spoten in de richting van cel K12 en naar buiten, door de naastgelegen nooddeur (nooddeur 6). Vervolgens hebben de vlammen zich verspreid in de gang. Door de vlamuitbreiding in cel K11 en in de centrale gang van de K-unit hebben de verbrandingsproducten zich verspreid via de kapotte ruit en de ventilatiegaten van de cel in de loze ruimtes boven de cellen in het uiterste noordoosten van het gebouw. Door vermenging met de in deze loze ruimtes aanwezige lucht zijn deze ontbrand, waardoor ze de brand in de schilruimte hebben verspreid. De hernieuwde toetreding van verse lucht heeft ervoor gezorgd dat de brand zich kon uitbreiden door de openingen in de zuidoostwal van de K-unit naar de bovenconstructie van het gebouw. Het hof acht bovenstaande conclusies met betrekking tot de brandoorsprong, brandoorzaak en het verloop van de brand wetenschappelijk verantwoord. Deze zijn op inzichtelijke wijze beredeneerd en gedocumenteerd. Voorts zijn deze methodologisch onderbouwd en overtuigend. Het hof komt hier in zijn arrest bij de bespreking van de verweren nog uitgebreid op terug. Het hof onderschrijft de conclusies van Delémont, temeer nu de hierboven weergegeven bevindingen en conclusies in diens rapport in belangrijke mate overeenkomen en ondersteuning vinden in de bevindingen en conclusies omtrent de oorsprong, de oorzaak en het verloop van de brand in eerdere - op grond van technisch onderzoek opgemaakte - rapporten. Het hof geeft de inhoud van die rapporten hierna kort en zakelijk weer. In het rapport van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) van 28 april 2006 , opgemaakt door ir. J.H.L.M. Lelieveld, concludeert deze deskundige - kort gezegd - dat gezien de duur en de intensiteit van de brand alle aangetroffen brandpatronen op de stalen containerwanden van cel K11 kunnen worden verklaard als afkomstig van één primaire brandhaard met als conclusie: een primaire brandhaard ter plaatse van het stapelbed, terwijl alle andere (secundaire) brandhaarden hieruit zijn ontstaan. Onderschreven kan worden dat de brand waarschijnlijk aan de rechterzijde (het hof begrijpt: bezien vanaf de toegangsdeur van cel K11) is ontstaan en zich van hieruit verder heeft verspreid. Aan de rechterzijde van de cel bevinden zich geen apparatuur of elektrische aansluitingen, die een technische oorzaak als verklaring kunnen geven voor het ontstaan van de brand. DGMR Bouw BV heeft een onderzoek naar de branduitbreiding en rookverspreiding van de brand verricht. In het rapport van 4 mei 2007, opgesteld door ir. P.H.E. van de Leur en ing. J.T. Koudijs, komen de deskundigen - kort gezegd - tot de conclusie dat de rook zich niet ongewoon snel heeft verspreid over de K-vleugel. Gegeven de celinrichting in de K-vleugel en gegeven het open laten van de deur van cel K11, waar de brand was begonnen, is de hoge verspreidingssnelheid te verwachten. Er is sprake van een duidelijke route van de brandontwikkeling vanuit cel K11. Na de flashover in cel K11 hebben de uitslaande vlammen in de gang in zeer korte tijd de houtwolcement plafondplaten uitgebrand, waarbij de platen in brokken naar beneden zijn gekomen. Daardoor hadden de vlammen een vrije toegang tot de plenums (loze ruimten) boven de gang en boven de cellen. De brand is uiteindelijk doorgeslagen naar de cellen die gesloten zijn gebleven. Twee routes lijken daarvoor aan te wijzen: via de minder brandwerende deur naar de meterkast en via de aansluitingen van de ventilatiekanalen op het dak van de container. De tweede onderzoeksvraag richtte zich op de factoren die mogelijk van invloed zijn geweest op de snelheid waarmee de brand zich in het complex heeft uitgebreid. Uit het onderzoek van DGMR blijkt hieromtrent het volgende: Factoren van invloed op de brandontwikkeling: Brandwerendheid van de celcontainer K11: - er zijn geen voorzieningen getroffen in het ventilatiekanaal om branddoorslag tussen de cellen onderling of tussen cel en celplenum te voorkomen. - door de afwezigheid van bij brand opschuimende strips in de deur van de technische kast is een gat ontstaan in de brandwerende schil rondom de cel, hetgeen waarschijnlijke een belangrijke rol heeft gespeeld bij de branddoorslag naar de cellen die gesloten zijn gebleven. Afwerkingsmaterialen celcontainer: indien de afwerking van de wanden geheel uit onbrandbaar materiaal zouden zijn opgetrokken, zou dit hebben geresulteerd in een tragere branduitbreiding. Dit geldt eveneens voor de beplating in de gang. Inrichtingsmaterialen celcontainer: het feit dat er twee matrassen in de cel waren is van belang geweest voor de beginfase van het brandverloop en het grote vermogen dat zich in korte tijd heeft kunnen opbouwen. De lakens zijn niet brandvertragend. De invloed van de kwaliteit van de lakens op het brandverloop is groot; een brandvertragende kwaliteit zou de doorgroei naar een flashover sterk hebben vertraagd. Bouwconstructie/celplenum: via de gang en het gangplenum is de brand in de celplenums terechtgekomen. Dit heeft het bestrijden van de brand bemoeilijkt, omdat de celplenums voor de brandweer niet bereikbaar waren en dit een gevaar voor de brandweer vormde. Uitslaande vlammen uit het omhulsel van het plenum kunnen de indruk hebben gewekt dat de brand onbeheersbaarder was dan hij daadwerkelijk was. Door de ventilatiekanalen in het plenum hebben zich verbrandingsgassen naar de overige cellen kunnen verspreiden, mogelijk naar de cellen aan de zuidzijde. Materialisering plafond: materiaal houtwolcementplaten: geen brandwerende functie. Heeft grote invloed gehad op de snelheid van de branduitbreiding. Dit heeft de brandweer belemmerd in het effectief uitvoeren van een binnenaanval omdat de brand snel in de plenums zat. Toevoerroosters RWA-installatie: correct werkende installatie zou in het algemeen wel brandontwikkeling hebben vertraagd. Rookluiken RWA installatie: een grotere installatie zou, doordat meer verbrandingsgassen en warmte zouden zijn afgevoerd, het brandverloop in de gang vertraagd hebben. Ventilatiesysteem cellen: niet toepassen van brandkleppen of brandmanchetten zijn van invloed geweest. Sluiten deur van cel K11: indien de deur was gesloten na het bevrijden van de verdachte, zou de brand zich niet hebben kunnen uitbreiden naar de rest van de vleugel en hoogstwaarschijnlijk zijn gesmoord. De ventilatiebuizen zijn sterk genoeg gebleken om een kleine celbrand te doorstaan, waarschijnlijk lang genoeg om andere bewoners uit de cel te bevrijden, waarna de brandweer de (na)smeulende brand zou hebben kunnen blussen. De verklaring van de verdachte Het hof heeft vastgesteld, dat de verklaring van de verdachte , ter terechtzitting van het hof op 13 augustus 2009 nog eens bevestigd, overeenkomt met de bevindingen van de deskundigen - zoals hierboven weergegeven - omtrent de oorsprong, oorzaak en het verloop van de brand. De verklaring van de verdachte luidt ter zake als volgt: Op 26 oktober 2005 bevond ik mij in cel K11 van het cellencomplex te Schiphol- Oost te gemeente Haarlemmermeer. Het was donker op de kamer. Ik lag op het onderste bed televisie te kijken en rookte een zelf gerold shagje. Ik was de enige bewoner van deze cel. Bij mijn voeten lag een weggetrapt en verfrommeld laken en daar lag ook een deels afgerolde rol toiletpapier. Mijn broek hing aan de linkerpoot aan de achterkant van het bed. Ik heb de televisie uitgedaan omdat ik wilde slapen. Ik heb de sigaret voor een kwart opgerookt. Na de laatste trek heb ik de sigaret niet uitgemaakt. Ik dacht dat hij uit was. Ik heb de sigaret met mijn duim en wijsvinger weggeschoten in de richting van het voeteneinde van het bed. Ik heb niet gecontroleerd of de sigaret uit was en ik heb ook niet gecontroleerd waar deze terecht is gekomen. Ik ben gaan slapen. Op een gegeven moment voelde ik iets warms bij mijn voeten. Ik werd wakker en zag vuur en rook op het bed bij mijn voeten. De lakens lagen opgefrommeld aan het voeteneinde van het bed. Toen ik wakker werd, was dat de plaats waar het vuur was. Later kwam het vuur tegen de onderkant van de matras van het bovenste bed. Het vuur was al zo hoog als de onderkant van het bovenbed van het stapelbed. Ik heb de brand zelf gezien, het was in mijn cel. De conclusie van het hof over de oorsprong en de oorzaak van de brand. Het vorenstaande in aanmerking genomen - in onderling verband en samenhang beschouwd - gaat het hof thans van het volgende uit. De oorsprong van de brand is gelegen in cel K11 van het cellencomplex Schiphol-Oost en wel ter hoogte van het stapelbed in die cel aan de rechterzijde van de cel. Er is geen technische of andere oorzaak anders dan menselijk handelen gevonden die het ontstaan van de brand op die plaats kan verklaren. Daarom is de oorzaak van de brand gelegen in menselijk handelen. De verdachte was als enige in cel K 11 ingesloten en was in het bezit van een aansteker en sigaretten/shag . Een smeulende sigaret kan een ontstekingsbron zijn en de verdachte heeft de hiervoor aangehaalde verklaring afgelegd over het wegschieten van de sigaret/peuk. Gelet op deze feiten en omstandigheden is het hof van oordeel dat op basis van de aangehaalde bewijsmiddelen en naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting rechtens genoegzaam is komen vast te staan dat door handelen van de verdachte, te weten het wegschieten van de sigaret/peuk, de brand op het bed in zijn cel is ontstaan. Anders dan de raadsman acht het hof de verklaring van de verdachte geloofwaardig. De verdachte heeft steeds op bovenstaande wijze op de essentiële punten gedetailleerd en consistent verklaard. Ter terechtzitting van het hof is hij hierbij gebleven. Deze verklaring draagt derhalve bij tot het bewijs. Opzet Met de advocaat-generaal en de raadsman is het hof van oordeel dat niet bewezen kan worden verklaard dat de verdachte opzettelijk brand heeft gesticht in zijn cel in de zin dat hij noodzakelijkheidsopzet bezat, inhoudende dat hij zijn gedraging gewild en geweten heeft en ook de gevolgen daarvan. Het hof verwijst hierbij naar de door de verdachte gegeven lezing van de gebeurtenissen, zoals hierboven weergegeven, welke het hof geloofwaardig acht. Uit het dossier blijkt bovendien dat verdachte getracht heeft de brand te blussen, hetgeen veeleer duidt op het ontbreken van noodzakelijkheidsopzet. Ook is geconstateerd dat de verdachte een contactverwonding had aan zijn rechterhiel, welke door hittestraling is veroorzaakt . Niet onaannemelijk is dat de verdachte door de pijn daarvan is wakker geworden. Voorts wordt in het dossier evenmin ondersteuning gevonden voor het verwijt dat de verdachte de brand willens en wetens, met vooropgezette bedoeling heeft gesticht. Voorwaardelijk opzet Anders dan de raadsman is het hof van oordeel dat bovengenoemd handelen van de verdachte dient te worden gekwalificeerd als voorwaardelijk opzet op het stichten van brand. Daaraan doen niet af, zoals de raadsman stelt, eventuele gebreken in de opzet van de brandproeven zoals door Efectis gehouden. Ter terechtzitting in eerste aanleg van 22 mei 2007 heeft de getuige-deskundige Van der Leur hierover uitgebreid verklaard. Naar het oordeel van het hof is het ook een feit van algemene bekendheid dat er een aanmerkelijke kans bestaat dat (bij bepaalde materialen en onder bepaalde randvoorwaarden) een sigaret, ook smeulend, brand kan veroorzaken, hetgeen door de brandproeven is bevestigd. Ter ondersteuning verwijst het hof nogmaals naar het NFI rapport van 28 april 2006, opgemaakt door ir. Lelieveld, waarin wordt verwezen naar onderzoek aan meubels waaruit blijkt dat bij contact met een katoenen bekleding de kans op ontsteking ongeveer 94% is, terwijl uit experimenten met complete bedden, stoelen en banken bleek dat het bij circa 64% daadwerkelijk tot open vuur kwam. Daarbij speelt onder meer een rol of er andere brandbare materialen op het bed aanwezig zijn zoals katoenen lakens of kleren. Niet voor niets wordt roken in bed als gevaarzettend beschouwd. Zoals hierboven aangegeven, wijst ook de deskundige Delémont erop dat bij talrijke branden is gebleken dat de hypothese van onopzettelijk ontsteken door een gloeiende sigarettenpeuk in aanmerking dient te worden genomen als een aannemelijke veronderstelling. Dat die situatie zich niet altijd voordoet, omdat de hitteontwikkeling afhankelijk is van de omstandigheden van het geval, maakt dat niet anders. Evenmin wordt naar het oordeel van het hof die aanmerkelijke kans verwaarloosbaar klein als het gaat om de peuk van een uit shag gerolde sigaret. Dat de verdachte op de koop toe heeft genomen dat er ten gevolge van zijn handelen brand zou kunnen ontstaan, blijkt uit het gegeven dat hij niet de moeite heeft genomen de sigaret in een asbak te doven of te controleren dat de peuk die hij wegschoot - een wijze van handelen met een heel onzeker resultaat - inderdaad geheel was uitgedoofd, wetende dat er aan het voeteneinde van zijn bed een verfrommeld laken en een deels afgerolde rol toiletpapier lagen. Het gegeven dat de verdachte bij het constateren van de brand heeft getracht het vuur te doven, maakt dat niet anders. Het hof is van oordeel dat de verdachte aldus willens en wetens de aanmerkelijke kans dat door zijn handelen brand zou ontstaan op de koop toe heeft genomen en mitsdien met (voorwaardelijk) opzet heeft gehandeld. De conclusie van het hof over het verloop van de brand Bij de brand in de nacht van 26 op 27 oktober 2005 in het detentiecentrum Schiphol zijn 11 personen door koolmonoxidevergiftiging om het leven gekomen. Anders dan door de advocaat-generaal is betoogd en door de rechtbank is bewezen verklaard is het hof van oordeel dat de (generale) brand die het complex van unit K heeft verwoest en de dood van deze 11 personen tot gevolg heeft gehad niet in strafrechtelijke zin redelijkerwijze nog als gevolg van de door de verdachte verrichte handeling aan de verdachte kan worden toegerekend, nu deze in een te ver verwijderd verband staat tot de door de verdachte verrichte handeling. Het hof komt tot dit oordeel op grond van de volgende overwegingen. De deskundige Delémont verwoordt het als volgt: zoals bij de meeste rampen is het niet eenvoudig uit te leggen hoe een bijna banale situatie kon uitdraaien op zulke tragische gevolgen: het is een samenloop van talrijke factoren binnen een complex proces die heeft geleid tot een gegeneraliseerde brand waarbij 11 in dit gebouw gedetineerden niet gered konden worden. Door het NFI was reeds op 28 maart 2006 met voorrang gerapporteerd over de vraag wat de invloed is geweest van het niet afsluiten van de deur van cel K11 na het ontdekken van de brand op het verloop van de brand. Onder het voorbehoud dat veel meer factoren een rol spelen bij (de snelheid van) het verdere brandverloop na het niet sluiten van de deur blijkt uit dit rapport - kort samengevat - dat het ventilatiesysteem in de cel slechts een beperkte brand (40 Kw) kon onderhouden, dat de weerstand van de wanden tegen branddoorslag en brandoverslag bij een gesloten celdeur in 2003 door TNO was bepaald op 30 minuten en dat niet te verwachten was dat het vuur binnen 30 minuten door de lexaanplaat en de raamconstructie in de achterwand heen zou branden, terwijl ook niet te verwachten was dat de flexibele aansluiting van de afvoer van het ventilatiesysteem snel zou bezwijken. Naar het oordeel van het hof is uit het rapport van NFI af te leiden dat de brand in de cel, bij het afsluiten van de deur van cel K11, beheersbaar en beperkt zou zijn gebleven. In het rapport van 28 april 2006 wijst Lelieveld er op dat het vuur zich, nadat de celdeur is opengemaakt steeds sneller zal ontwikkelen en dat er brandoverslag dan wel flashover in de cel zal plaatsvinden (en heeft plaats gevonden) waarbij alle brandbare materialen in de cel vlam vatten. Uit het dossier blijkt voorts dat er, in strijd met de voorschriften, grote tekortkomingen zijn geweest met name met betrekking tot de hulpverlening (waaronder de evacuatie: ontruiming gestart bij de verst gelegen cellen in plaats van bij de cellen het dichtst bij de brand) , bij de brandmeldinstallatie die vertraagd reageerde en de nooddeuren die bij het brandalarm niet automatisch ontgrendelden . Ook was er geen nachtbewaking op de vleugel, zoals in het Calamiteitenplan is voorgeschreven. DGMR heeft onderzoek gedaan naar een reeks factoren die van invloed konden zijn op de snelheid waarmee de brand zich door het complex van unit K heeft verspreid . Tot die factoren behoorden de bouwconstructie waaronder het luchtverversingssysteem, de brandwerendheid van de celcontainer K11, de afwerkingsmaterialen van de celcontainer, de inrichtingsmaterialen van de celcontainer, de materialisering van het plafond, de toevoerroosters van de RWA-installatie, de rookluiken van de RWA-installatie, het ventilatiesysteem van de cellen en het sluiten van de deur van cel K11. Kort samengevat is op veel punten vastgesteld dat voormelde factoren (bladzijde 8 e.v. van het arrest) de snelheid waarmee de brand zich heeft ontwikkeld, hebben gefaciliteerd. Cruciaal voor het verloop van de brand in cel 11 tot een algemene uitslaande brand is naar het oordeel van DGMR echter geweest: het niet sluiten van de celdeur van cel K11, nadat de verdachte daaruit was ‘bevrijd’ . Indien de deur meteen daarna zou zijn gesloten, zou de brand zich niet op de hiervoor geschetste desastreuze wijze hebben kunnen uitbreiden naar het overige gedeelte van de vleugel en had de brandweer de (na)smeulende brand in cel K11 kunnen blussen. Van der Leur heeft hierover ter terechtzitting in eerste aanleg van 22 mei 2007 verklaard: Indien de deur na het bevrijden van de verdachte direct was gesloten, had de brand niet kunnen doorgroeien tot flashover. Wellicht was de brand nog via andere zwakke punten verder gegaan, maar niet zo snel als nu is gebeurd. De houtwolcementplaten in de gang hebben een cruciale rol gespeeld in de snelle verspreiding van de brand via de plenums boven de cellen en in de gang. In dit geval is de brand via het plenum naar andere cellen doorgeslagen. Delémont heeft gerapporteerd dat vóór het openen van de deur van cel K11 de situatie daarbinnen niet die van een gegeneraliseerde brand was. Tot het moment dat de deur van cel K11 werd geopend heeft de primaire brand zich zeker uitgebreid naar de brandbare elementen op het stapelbed, maar kon qua omvang niet heel erg toenemen, omdat het verbrandingsregiem werd beperkt door het zuurstofgehalte in de cel hetgeen ook de naar buiten tredende dikke vrijgekomen rookmassa verklaart. Vanaf het moment dat de celdeur van K11 werd geopend hebben zich twee fenomenen voorgedaan in de gang van de K-unit: de rookverspreiding in de richting van de ingang van unit K en de branduitbreiding. Door de toetreding van verse lucht kwam de verbranding in de cel tot een versnelling. Het gevolg was de massale productie van ontvlambare vluchtige producten waarbij de toevoer van lucht in de cel onvoldoende was voor volledige verbranding. Het overschot van de ontbrandbare gassen werd vervolgens door de ingangsdeur van de cel naar buiten geperst. Iets meer dan een minuut na het opengaan van de celdeur werd de nooddeur geopend aan het einde van de gang van unit K ter hoogte van cel K11. De toetreding van buitenlucht die is veroorzaakt door het openen van die nooddeur zorgde (eveneens) voor een toename van het verbrandingsregiem dat in de cel en op de drempel daarvan op het moment van het openen van de celdeur was beperkt door de hoeveelheid zuurstof. De brand nam toe in omvang en in de container ontstond een situatie van een gegeneraliseerde brand waarbij alle brandbare oppervlaktes waren betrokken, een overgangsfase die met de term “flashover” wordt aangeduid. De in de cel geproduceerde vluchtige verbindingen die daarbinnen niet kunnen branden, werden uit de cel gestuwd en ontbrandden bij het contact met verse lucht in de centrale gang, waarbij vuur-/vlampluimen werden gevormd in de richting van cel 12 aan de overzijde van de gang en naar buiten door de open nooddeur. In tweede instantie hebben de vlammen zich in de richting van de ingang van unit K uitgebreid. In de aanvulling op het deskundigenrapport van 29 juni 2009 heeft Delémont de vraag van de advocaat-generaal beantwoord naar de effecten op het verloop van de brand in het scenario dat de deur na het bevrijden van de verdachte weer zou zijn gesloten. Onder voorbehoud dat meerdere parameters niet bekend zijn, zou volgens Delémont naar alle waarschijnlijkheid de brand zich niet hebben uitgebreid tot de gehele cel. Het dichtdoen van de deur zou ook de mogelijkheid hebben beperkt dat de brand zich zou uitbreiden tot buiten het metalen omhulsel van het compartiment van cel K11. De vlammen zouden zich zeker niet hebben uitgebreid tot in de centrale gang van de K-vleugel en de ontwikkeling van de brand in de hoger gelegen ruimtes van de constructie -boven de cellen, de andere ruimtes en de centrale gang- zou minder hevig zijn geweest vanwege een beperkte productie van effluenten. Het spreekt naar het oordeel van het hof voor zich dat, als de brand en de rookontwikkeling zich niet buiten de cel zouden hebben uitgebreid, zowel voor de evacuatie als voor het optreden van de brandweer aanzienlijk meer tijd beschikbaar was geweest. Het hof is van oordeel dat in de onderhavige zaak het laten openstaan van de celdeur en het openen van de nooddeur vlakbij cel K11, cruciaal is geweest voor de omstandigheid dat een plaatselijke, beheersbare brandhaard werd gewijzigd in een gegeneraliseerde uitslaande brand die door de constructie van het gebouw, gebruikte materialen en het niet goed dan wel niet functioneren van een groot aantal voorzieningen, zoals het niet automatisch ontgrendelen van de nooddeuren, de wijze van hulpverlening, waaronder de evacuatie van de gedetineerden in de K-vleugel, alsmede vertragingsfactoren bij het optreden van de brandweer, de omvang heeft gekregen die tot de ramp heeft geleid. Weliswaar zijn de 11 niet bevrijde personen aldus slachtoffer geworden van de door toedoen van de verdachte ontstane brand, maar naast de gedraging van de verdachte spelen zovele en zodanig relevante omstandigheden en gebeurtenissen een wezenlijke rol, dat de dood van die 11 personen in redelijkheid niet aan de (gedraging van
AI-uitleg op basis van de officiële wettekst. Indicatief, vervangt geen juridisch advies.