ECLI:NL:GHDHA:2014:2213

(3)Failing to use PPE properly Improper position for task

(11)Failure to follow procedure

(16)Failure to identify hazard

(17)Personal factors (…) (…) (…) (…) (…) (…) 4. Psychological stress 4.4 Routine work underestimated risk 5. Lack of knowledge 5.6 Nobody told him that it was forbidden to walk on the roof (…) (…) (…) (…) (…) (…) 8. Abuse or misuse 8.1.2 We are not sure that the colleagues have said to hook on probably. Job factors 9. Inadequate leadership and/or supervision Hazard was not probably identified. (…) 10. (…) 11. Inadequate work standards 14.4 The foreman is not able to control 100% of the time. Using PPE is mainly the responsibility of the person. 14.4 The foreman is not able to control 100% of the time. Using PPE is mainly the responsibility of the person. (…) (…) (…) (…) (…) (…) Basic causes from previous table (…) (…) (…) (…) (…) (…) (…) (…) (…) 6. Task observation Is the follow up of the system sufficient? Task was not perceived as so critical by the person due to the presence of a plated roof direct under the steelconstruction (…) (…) (…) (…) (…) (…) (…) (…) (…) N:o Actions Schedule Resp. Remark Ready (…) 5.2 Corrective/system improvements + training 1 Attention of leaders has to be improved and make leaders even more aware of all the risks and how to react 03/2009 RVO (BIS) CUP Part of increase awarness of leaders 2 Leaders has to identify high risk on working on height and communicate risk issues 03/2009 RVO (BIS) [bedrijf 2] 3 Include this example in the training material 11/2008 RVO (BIS) Is already included in training material and communicated Ready 4 Instruction to the scafold coordinators how to handle with “last minute” scafolds 12/2008 MOU Direct action 5.3 Changes to management system + following instructions 1 Training evaluation and follow up to be improved 11/2008 RVO (BIS) Part of continuous improvement cycle 2 Last minute risk analysis on the job was not yet introduced 12/2008 RVO (BIS) Ready 3 Improve management communication at the work places by making more WOC’s 5.4 What succeeded (and is worth of noticing in the future also) 1 last minute risk analysis on the job has been introduced since 2 weeks 2 First aid and how the situation was handled Everybody reacted fast and good 2.17 Bij brief van 28 oktober 2008 heeft dr. Edward Baert van het Universitair Ziekenhuis Gent, Kliniek voor neurochirurgie, aan de huisarts van [appellant] geschreven: “Uw patiënt werd gehospitaliseerd van 22/10/2008 17:23 tot en met 28/10/2008 14:00, datum van ontslag naar huis. Opnamereden: Tijdens het werk op 22/10/08 val van enkele meters hoogte met hoofd op stoompijp; hierbij oplopen van meerdere letsels: - scalpwonde rechts pterionaal, gehecht bij opname op spoedopname - rechter pariëtale schedel#, niet verplaatst, doorlopend naar rechter mastoid; zonder kliniek van gehoorsdaling (geen hemotympanum) en zonder perifere facialisparese; patiënt bleef bewust, adequaat en gericht, met Glasgow coma schaal van 15/15 - brandwonde op voorhoofd, vertrekkend net boven neus op ML schuin naar rechts craniaal lopend tot op as rechter pupil (4 cm lang en 1.5cm breed) - meerdere kneuzingen aan de rechter zijde (kant van impact), oa schouder en dij Tijdens de hospitalisatie stelden zich geen problemen. Patiënt kent een voorspoedig herstel. Op de spoedopname werd de scalpwonde gehecht. Op 24/10 werd de 3de graads brandwonde gedebrideerd door de collega’s Plastische Heelkunde. Neurochirurgisch diende niet te worden ingegrepen en is hiervoor ook geen indicatie naar de toekomst toe. (…)” 2.18 Een medische rapportage van de verzekeringsarts M. Kleinjan van het UWV d.d. 18 februari 2011 in het kader van het door [appellant] ingediende bezwaar tegen de door het UWV vastgestelde mate van arbeidsongeschiktheid, bevat onder meer de volgende passages: “4. Onderzoeksgegevens: Samenvatting gegevens uit primair medisch dossier: Belanghebbende is een thans 32-jarige man, per 23-10-2008 uitgevallen voor zijn uitzendwerk als sjouwer/steigerbouwer vanwege lichamelijke en psychische klachten na een bedrijfsongeval. Belanghebbende is van hoogte met zijn gezicht op een stoompijp gevallen en liep daarbij schedelfractuur, brandwonden in het gelaat en kneuzingen van schouder en dij op. Hij werd aan het hoofd geopereerd. Hij ontwikkelde psychische klachten waarvoor hij werd verwezen naar het RIAGG. (…)” 2.19 Een behandelplan voor [appellant] van M. Lieblein, psychiater bij GGZplus van 7 juli 2012 bevat onder meer het volgende: “Diagnose DSM IV/TR: Depressie door een somatische aandoening (hersenletsel, NAH in 2008, consecutief hersenorganische psychose met verlaagde drempel in richting agressie, veranderde affectieve reactiviteit, vergeetachtigheid, concentratiestoornis en verlaagde stresstolerantie, somberheid). AS I 311 Depressieve stoornis Niet Anders Omschreven AS II geen diagnose AS III hersenletsel in 2008 (werkongeluk met schedelfractuur en neurochirurgische trepanatie in Gent) AS IV problemen met werk, financiën, primaire steungroep< AS V GAF 50” 2.20 Op 5 november 2010 heeft de gemachtigde van [appellant] BIS aansprakelijk gesteld voor de gevolgen van het ongeval. In opdracht van de verzekeraar van BIS heeft Cordaet een onderzoek ingesteld. Op 22 september 2011 heeft Cordaet meegedeeld dat geen aansprakelijkheid wordt aanvaard omdat BIS aan haar zorgplicht in de zin van artikel 7:658 BW heeft voldaan. Het geschil 3.1 [appellant] heeft BIS gedagvaard en een verklaring voor recht gevorderd dat BIS aansprakelijk is voor de gevolgen van het ongeval, veroordeling van BIS tot vergoeding van de door [appellant] geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade, te vermeerderen met de wettelijke rente en nader op te maken bij staat, en tot betaling van een voorschot van € 2.500,-. BIS heeft hiertegen verweer gevoerd. 3.3 De kantonrechter heeft bij het bestreden vonnis de vorderingen van [appellant] afgewezen op grond van het oordeel, kort gezegd, dat BIS niet is tekortgeschoten in de naleving van de op haar ingevolge artikel 7:658 BW rustende zorgplicht. Tegen dat oordeel komt [appellant] in hoger beroep op. Beoordeling in hoger beroep 3.1 Het hof stelt bij de bespreking van de grieven het volgende voorop. Vaststaat dat [appellant] in de uitoefening van zijn werkzaamheden schade heeft geleden. Het is dus aan BIS als werkgever te stellen en zo nodig te bewijzen, kort gezegd, dat zij al die maatregelen heeft genomen en al die aanwijzingen heeft gegeven die redelijkerwijs nodig waren om de schade te voorkomen. Weliswaar is, zoals de Hoge Raad bij herhaling omtrent art. 7:658 BW heeft overwogen, met de zorgplicht van de werkgever niet beoogd een absolute waarborg te scheppen voor de bescherming van de werknemer tegen het gevaar van arbeidsongevallen, ook niet ten aanzien van werknemers wier werkzaamheden bijzondere risico's van ongevallen meebrengen, maar gelet op de ruime strekking van de zorgplicht kan niet snel worden aangenomen dat de werkgever daaraan heeft voldaan en bijgevolg niet aansprakelijk is voor door de werknemer in de uitoefening van zijn werkzaamheden geleden schade (vgl. HR 12 december 2008, LJN BD3129, NJ 2009/332). Art. 7:658 BW vergt immers een hoog veiligheidsniveau van de betrokken werkruimte, werktuigen en gereedschappen alsmede van de organisatie van de werkzaamheden en vereist dat de werkgever het op de omstandigheden van het geval toegesneden toezicht houdt op behoorlijke naleving van de door hem gegeven instructies (vgl. HR 11 april 2008, LJN BC9225, NJ 2008/465). 3.2 In dit geval is sprake van het (uit)bouwen naar de zijkant toe van een bestaande steiger, waarbij de werknemer zich op smalle stalen binten op grote hoogte bevindt en vanuit die positie zijn werkzaamheden, waaronder het aanreiken / aannemen van materialen en het bevestigen van steigerdelen, verricht. In een dergelijke intrinsiek gevaarlijke situatie, waarin een aanzienlijk risico op vallen van grote hoogte bestaat en het daarvan te verwachten letsel ernstig kan zijn, moeten hoge eisen worden gesteld aan de door de werkgever te nemen maatregelen om de werknemer tegen dat risico te beschermen. 3.3 Onduidelijk is of [appellant] zijn evenwicht heeft verloren toen hij op de steiger stond en vervolgens op en door het naastgelegen golfplaten dak heen is gevallen, of dat [appellant] op het golfplaten dak is gestapt, waarna hij daar doorheen is gevallen. Aangezien er geen rechtstreekse getuigen van het ongeluk zijn en [appellant] zich niets van het ongeval kan herinneren, is de precieze toedracht op dit punt niet meer te achterhalen. 3.4 BIS heeft, zoals blijkt uit haar gemotiveerde en met stukken onderbouwde stellingen op dat punt, een uitgebreid algemeen veiligheidsbeleid. Werknemers als [appellant] moeten op het moment van indiensttreding of inlening een door BIS zelf ontwikkelde vakbekwaamheidstoets (de zogenaamde Professional Work Force) afleggen, zij krijgen op dat moment een instructiefilm te zien over aangelijnd werken met twee lijnen, BIS verplicht al haar werknemers om dubbele veiligheidslijnen te gebruiken, werknemers krijgen een opfriscursus (“BRAVO”) en er worden van tijd tot tijd “toolboxmeetings” met en voor de medewerkers gehouden, waarvan sommige zijn gewijd aan veiligheid op de werkplek. Ook heeft BIS een sanctiebeleid dat onder meer inhoudt dat een medewerker die zich niet houdt aan de veiligheidsinstructies, wordt weggestuurd van het werk. 3.5 Naar het oordeel van het hof heeft BIS evenwel niet, althans onvoldoende (gemotiveerd), gesteld dat zij ter handhaving van haar veiligheidsbeleid, veiligheidsregels en -instructies, ook daadwerkelijk in deze concrete werksituatie voldoende heeft gewaarschuwd voor de gevaren van het werken op grote hoogte en voldoende heeft toegezien op de naleving van haar instructie dat op steigers aangelijnd c.q. vastgehaakt moet worden gewerkt. Het moge zo zijn dat van BIS redelijkerwijs niet kan worden gevergd, en dat haar zorgplicht daarom niet zo ver gaat, dat zij (c.q. haar voormannen) op elk moment toezicht moet(

1. en)houden op de steigerbouwers en moet(
2. en)controleren of zij zijn aangelijnd. Het moge eveneens zo zijn dat de kans op ongevallen nooit is uitgesloten. Maar dat neemt niet weg dat van BIS wel een zekere mate van toezicht op de daadwerkelijke naleving in de praktijk van haar algemene instructies, waarschuwingen, richtlijnen en veiligheidsnormen mag worden verwacht. De algemene ervaring leert immers dat het daadwerkelijk regelmatig houden van toezicht op de naleving van dit soort regels (en het eventueel toepassen van sancties) ertoe leidt dat die regels beter en vaker worden nageleefd, ook op “toezichtloze” momenten, dan wanneer geen of zeer weinig toezicht plaatsvindt. BIS had bijvoorbeeld aan het begin van deze specifieke klus en/of steeksproefsgewijs tussendoor, op de werkplek moeten waarschuwen voor de specifieke gevaren van het betreffende werk en controle moeten uitoefenen op de naleving door werknemers van de instructie tot aangelijnd werken. Dat BIS dat (voldoende) heeft gedaan, heeft zij niet (voldoende gemotiveerd) gesteld. Haar stelling (memorie van antwoord onder 16) “dat op dagelijkse basis mondelinge instructies worden gegeven” is in dit verband te vaag. Zo heeft BIS niet gesteld wie instructies gaf / gaven, wat die instructies inhielden en bij welke gelegenheid, op welke plaats en op welk moment die instructies werden gegeven. Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor de stelling (memorie van antwoord onder 28) dat er regelmatig veiligheidsbezoeken en managementsinspecties plaatsvinden. BIS heeft haar stelling (memorie van antwoord onder 35) dat er gedurende de werkzaamheden inspecties plaatsvinden door de teamleider, ter zitting desgevraagd niet kunnen specificeren door aan te geven wie dan toezicht hield en met welke regelmaat op de werkzaamheden van [appellant]. 3.6 Bovendien heeft BIS in het geheel niet gesteld dat zij bij het onderhavige werk, het uitbreiden van een steiger boven een golfplaten dak, de specifieke aan dat werk verbonden risico’s met [appellant] en zijn collega’s heeft doorgenomen en daarvoor heeft gewaarschuwd. Het hof neemt hierbij mede in aanmerking de onder 2.16 weergegeven opmerkingen in de scat-analysis van [bedrijf 2] naar aanleiding van het aan [appellant] overkomen ongeval (onder meer: “Hazard was not probably identified”). BIS heeft ter zitting bij het hof verklaard de analyses in dat rapport te delen. Uit die opmerkingen en uit de foto’s bij de scat-analysis blijkt voorts dat werd gewerkt aan de uitbreiding van een steiger op grote hoogte, op een kleine werkplek op de staalconstructie, op zeer korte afstand boven een golfplaten dak, dat sprake was van routinematige werkzaamheden en van een onderschat risico. Het hof leidt uit de opmerking in dat rapport: “Task was not perceived as so critical by the person due to the presence of a plated roof direct under the steelconstruction” voorts af dat door de aanwezigheid van het golfplaten dak een misplaatst gevoel van veiligheid kon ontstaan doordat voor het oog niet werd gewerkt op grote hoogte. Ook speelt een rol dat [appellant] direct voorafgaand aan zijn val, zoals namens BIS ter zitting bij het hof is verklaard, aan het werk was in de nabijheid van een “balkon”, een plateau waarop, zoals BIS ter zitting eveneens heeft verklaard, de aanlijnplicht niet geldt (zie ook de memorie van antwoord onder 30, 61 en 62). Mede gelet op de algemene ervaringsregel dat werknemers die dagelijks in een gevaarlijke situatie werken de neiging hebben de risico’s niet meer voortdurend te onderkennen en onvoorzichtiger te worden, hadden de genoemde omstandigheden BIS ertoe moeten brengen specifiek te waarschuwen voor het gevaar om vanaf het balkon niet-aangelijnd de steiger op te gaan ondanks de visueel bedrieglijke aanwezigheid van het golfplaten dak en voor het gegeven dat het golfplaten dak niet zou “houden”, en voldoende regelmatig te (doen) controleren of haar waarschuwingen en regels met betrekking tot het aanlijnen in de praktijk werden opgevolgd. Dat BIS deze specifieke, concrete waarschuwingen heeft gegeven en deze controle (op enig moment tijdens de werkzaamheden) heeft uitgevoerd, heeft zij niet, althans onvoldoende gemotiveerd, gesteld. Gelet op de zojuist bedoelde ervaringsregel maakt het daarbij geen verschil of het een feit van algemene bekendheid is, zoals BIS stelt, dat een golfplaten dak niet draagkrachtig is als men daarop gaat staan of valt. Bij het voorgaande speelt ook een rol een rol dat gewerkt werd boven een hete oven (die bovendien door de aanwezigheid van het golfplaten dak niet zichtbaar was), zoals onder meer blijkt uit het onder 2.8 genoemde onderzoeksrapport. 3.7 Het hof merkt nog op dat in het onder 2.14 genoemde extra Veiligheidsbericht dat is uitgegeven naar aanleiding van het aan [appellant] overkomen ongeval wel erop wordt gewezen dat het werken op of in nabijheid van golfplaten daken altijd extra aandacht verdient en dat een goede werkinstructie en het beoordelen van de aanwezige risico’s van zeer groot belang is, maar gesteld noch gebleken is dat BIS hier in eerdere berichten of toolboxmeetings ook reeds op had gewezen, noch heeft BIS gesteld dat bij de onderhavige werkzaamheden extra aandacht is gegeven aan de nabijheid van het golfplaten dak en de hete oven en dat de aanwezige risico’s zijn beoordeeld en met de werknemers besproken. 3.8 Bij het onder 3.6 overwogene neemt het hof mede in aanmerking dat [appellant], anders dan de rechtbank heeft aangenomen, geen ervaren steigerbouwer was, maar een “assistant scaffold builder”, zoals is vermeld op de tweede pagina bladzijde van de scat-analysis. BIS heeft de stelling van [appellant] dat hij een “steigerbouwer 3 (hulp steigerbouwer)” is als genoemd in de “overeenkomst van onderaanneming” tussen BIS en [bedrijf 1], niet, althans onvoldoende gemotiveerd betwist. Evenmin heeft BIS voldoende gemotiveerd de stelling van [appellant] betwist dat hij, anders dan vermeld in de overeenkomst van onderaanneming, niet was ingeschreven op de opleiding tot steigerbouwer. BIS heeft nog gesteld dat [appellant] vóór januari 2008 ook al in de steigerbouw had gewerkt, maar die stelling heeft zij niet, althans onvoldoende geconcretiseerd en onderbouwd. Het hof gaat er gelet op een en ander vanuit dat [appellant] slechts tien maanden ervaring had in de steigerbouw en geen opleiding tot steigerbouwer had gevolgd dan wel volgde. Dat [appellant], zoals BIS ter zitting bij het hof heeft gesteld onder overlegging van een VCA diploma, een algemene basistraining op het gebied van veiligheid had gevolgd, legt, gelet op zijn beperkte ervaring als steigerbouwer en de overige hiervoor onder 3.6 genoemde omstandigheden van het geval, onvoldoende gewicht in de schaal. 3.9 Uit het voorgaande volgt dat BIS niet heeft voldaan aan haar onder 3.1 bedoelde stelplicht ten aanzien van het voldoen aan haar zorgplicht als werkgever. 3.10 Voor zover BIS nog heeft willen betogen dat het op de werkvloer met een zekere regelmaat doorspreken van en waarschuwen voor de gevaren en met een zekere regelmaat houden van toezicht op het vastgelijnd werken de onderhavige val van [appellant] niet zou hebben voorkomen, verwerpt het hof dat betoog als onvoldoende gemotiveerd. Het hof verwijst hierbij naar de onder 3.5 genoemde algemene ervaringsregel dat het daadwerkelijk regelmatig houden van toezicht op de naleving van dit soort regels (en het eventueel toepassen van sancties) ertoe leidt dat die regels beter en vaker worden nageleefd. 3.11 BIS is derhalve aansprakelijk voor de gevolgen van het aan [appellant] in de uitoefening van zijn werkzaamheden overkomen ongeval. De grieven 1, 2 en 4 van [appellant] slagen en het bestreden vonnis moet worden vernietigd. Het hof acht het gelet op de ernst en omvang van het ongeval en de daaraan verbonden gevolgen (waaronder hersen/hoofdletsel) voldoende aannemelijk dat [appellant] daardoor schade van materiële en immateriële aard heeft geleden. De vordering tot vergoeding van schade op te maken bij staat is dan ook toewijsbaar. Hierbij merkt het hof op dat partijen ter zitting in hoger beroep, ofschoon er reeds een (voorlopige) schadestaat was opgevraagd, beiden hebben verzocht artikel 612 Rv niet toe te passen. Eveneens is het bedrag van het verlangde voorschot voldoende onderbouwd en door BIS onvoldoende gemotiveerd betwist, zodat dit ook zal worden toegewezen. De wettelijke rente zal voorts worden toegekend als gevorderd. BIS zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van het geding in beide instanties. Beslissing Het hof: - vernietigt het tussen partijen gewezen vonnis van de rechtbank Rotterdam, team kanton, locatie Brielle van 3 juli 2012, en opnieuw rechtdoende: - voor recht dat BIS jegens [appellant] aansprakelijk is voor de gevolgen van het ongeval d.d. 20 oktober 2008 zoals omschreven in de inleidende dagvaarding en gehouden is de hierdoor veroorzaakte materiële en immateriële schade aan [appellant] te vergoeden; - veroordeelt BIS tot vergoeding van de door [appellant] geleden en te lijden materiële en immateriële schade ten gevolge van het bovengenoemde ongeval, tegen behoorlijk bewijs van kwijting, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag dat deze opeisbaar is geworden; - veroordeelt BIS tot betaling, tegen behoorlijk bewijs van kwijting, aan [appellant] van een bedrag van € 2.500,- als voorschot op de uiteindelijk toe te wijzen schadevergoeding; - veroordeelt BIS in de kosten van het geding in beide instanties, aan de zijde van [appellant] wat betreft de eerste aanleg begroot op € 305,97 aan verschotten en € 904,- aan salaris advocaat en wat betreft het hoger beroep tot op heden begroot op € 383,17 aan verschotten en € 1.788,- aan salaris advocaat; - verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad; - wijst het meer of anders gevorderde af. Dit arrest is gewezen door mrs. I.M. Davids, P.M. Verbeek en H.M. Wattendorff en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 8 juli 2014 in aanwezigheid van de griffier.