GERECHTSHOF 's-HERTOGENBOSCH Parketnummer : 20-001130-23 Uitspraak : 17 mei 2024 TEGENSPRAAK Arrest van de meervoudige economische kamer van het gerechtshof 's-Hertogenbosch gewezen op het hoger beroe

Artikel 7

.23b, negende lid,

schrijft voor dat steigers alleen worden afgebroken of ingrijpend veranderd onder leiding van een bevoegde persoon en door werknemers die voor de beoogde werkzaamheden met betrekking tot de daaraan verbonden specifieke risico’s een toereikende en specifieke opleiding hebben ontvangen die in het bijzonder is gericht op: het begrijpen van het montage-, demontage- en ombouwschema van de betreffende steiger; het veilig monteren, demonteren of ombouwen van de betreffende steiger; maatregelen ter preventie van het risico dat personen of voorwerpen vallen; veiligheidsmaatregelen bij veranderende weersomstandigheden die afbreuk kunnen doen aan de veiligheid van de betrokken steigers; de toelaatbare belasting, en ieder ander risico dat de montage-, demontage- of ombouwwerkzaamheden met zich mee kunnen brengen. Gelet op hetgeen hiervoor ten aanzien van artikel 8, eerste en vierde lid, van de Arbowet reeds is overwogen, is het hof van oordeel dat geen van de werknemers van [verdachte] voor het afbreken of ingrijpend veranderen van een steiger een toereikende en specifieke opleiding had ontvangen als bedoeld in artikel 7.23b, negende lid,

. Dat haar werknemers desondanks werden belast met het demonteren van een steiger, zoals de heer [slachtoffer] op 22 januari 2020, is dan ook in strijd met dit voorschrift. Het demonteren van de steiger door de heer [slachtoffer] geschiedde bovendien niet onder leiding van een bevoegd persoon. Hij verrichtte die werkzaamheden zelfstandig en alleen, terwijl geen van zijn collega’s deugdelijk was opgeleid en dus bevoegd was om leiding aan deze werkzaamheden te geven. Ook dit levert strijd op met het voornoemde voorschrift uit het Arbobesluit. Gelet op het voorgaande, is het hof van oordeel dat [verdachte] in strijd heeft gehandeld met de voorschriften, gesteld bij artikel 7.23b, negende lid,

. Artikel 7.5, vijfde lid,

Artikel 7

.5, vijfde lid,

schrijft voor dat de montage en demontage van een arbeidsmiddel (in dit geval de CG-steiger) op veilige wijze plaatsvindt, met inachtneming van de eventuele aanwijzingen van de fabrikant. Uit het dossier volgt dat de montage- en demontagehandleiding van de CG-steiger niet op de bouwplaats in Heusden aanwezig waren en dus niet ter beschikking van de aldaar aanwezige werknemers van [verdachte] stonden. [verdachte] beschikte in het geheel niet over de demontagehandleiding, maar had alleen de montagehandleiding in haar bezit en die lag op het hoofdkantoor, in zoverre buiten het bereik van haar werknemers. De werknemers van [verdachte] bouwden de steiger op basis van hun eigen ervaring op en af, zonder daarbij te kunnen vertrouwen op een specifieke opleiding op dat gebied. Het op deze wijze (de)monteren van een steiger kan niet als veilig worden beschouwd. Het op- en afbouwen van een steiger vereist specifieke kennis en kunde, niet in de laatste plaats vanwege het valgevaar dat met die werkzaamheden gepaard gaat, maar ook omdat het zonder specifieke kennis en kunde op- of afbouwen van een steiger een onveilige steiger kan opleveren voor de werknemers die erop moeten werken. Die specifieke kennis en kunde ontbrak bij elk van de werknemers van [verdachte] . Dat de werknemers van [verdachte] niet over de juiste kennis en kunde beschikten om een (CG-)steiger veilig op- en af- te bouwen, blijkt uit het onderzoek naar de staat van de steiger. Het onderzoek naar de toedracht van het ongeval heeft immers uitgewezen dat de steiger die de heer [slachtoffer] moest demonteren, in strijd met de door de fabrikant gegeven voorschriften en op onveilige wijze was opgebouwd. Zo: was de steiger aan de gevel bevestigd met een lijmklem, slagpluggen en latten en was de steiger daarmee niet stabiel verankerd; waren de steigerelementen op wielen, en zonder voetsteunen, op onstabiele grond geplaatst; was er voor de opbouw van de steiger tegen het in aanbouw zijnde kantoorpand geen tekening of berekening opgesteld; lagen tussen de frames steigerplanken los opgelegd met gemiddeld 30 centimeter overstek. Ook waren de steigerplanken niet vastgelegd en konden deze verschuiven waardoor valgevaar zou kunnen ontstaan; was de steiger opgebouwd met houten vloerelementen, terwijl de gebruikershandleiding voorschrijft dat de steiger opgebouwd dient te worden niet aluminium vloerdelen die over de constructie vastgrijpen en daarmee een solide geheel vormen. Verder is duidelijk geworden dat de steiger na het monteren, maar ook nadien in de periode waarin die werd gebruikt door de werknemers, niet is gecontroleerd op deugdelijkheid en veiligheid en men evenmin over een zogenoemde steigerkaart beschikte. Ook de demontage van de steiger vond niet op een veilige wijze plaats. Ten tijde van het demonteren ontbraken nagenoeg alle leuningen en kantplanken en de manier waarop de steiger werd gedemonteerd, kwam niet overeen met de werkwijze die de handleiding van de fabrikant voorschreef. Gelet op het voorgaande, is het hof van oordeel dat [verdachte] in strijd heeft gehandeld met de voorschriften, gesteld bij artikel 7.5, vijfde lid,

. Artikel 3.16, eerste en vijfde lid,

Het eerste lid van artikel 3.16

schrijft voor dat bij het verrichten van arbeid waarbij valgevaar bestaat, zo mogelijk een veilige steiger, stelling, bordes of werkvloer aangebracht wordt of het gevaar wordt tegengegaan door het aanbrengen van doelmatige hekwerken, leuningen of andere dergelijke voorzieningen. Het vijfde lid van 3.16

schrijft voor dat, indien de in het eerste lid genoemde voorzieningen niet of slechts ten dele kunnen worden aangebracht of indien het aanbrengen of wegnemen daarvan grotere gevaren meebrengt dan de arbeid ter beveiliging waarvan zij zouden moeten dienen, ter voorkoming van het gevaar vangnetten, veiligheidsgordels of andere technische middelen worden toegepast die ten minste een zelfde mate van beveiliging van de in het eerste lid bedoelde arbeid geven. Ingevolge artikel 3.16, tweede lid,

is in elk geval sprake van valgevaar in de zin van artikel 3.16, eerste lid,

: bij aanwezigheid van risicoverhogende omstandigheden, openingen in vloeren, of als het gevaar bestaat om 2,5 meter of meer te vallen. Het demonteren van een steiger die hoger is dan 2,5 meter brengt dus per definitie valgevaar met zich. Er hadden daarom veiligheidsvoorzieningen getroffen moeten worden om dat valgevaar tegen te gaan. Uit het dossier blijkt dat de demontage van de steiger op geheel eigen wijze plaatsvond, niet in overeenstemming met de voorschriften van de fabrikant. Hierdoor was het mogelijk dat er ten tijde van de val van de heer [slachtoffer] nauwelijks leuningen meer op de steiger aanwezig waren, nauwelijks kantplanken meer op de steiger lagen en dat de steiger niet van boven naar beneden per verdieping werd afgebouwd, maar dat willekeurig op verschillende verdiepingen steigeronderdelen waren weggehaald. De beschermingsmiddelen die de steiger zelf had kunnen bieden (leuningen en een dichte vloer), ontbraken door de gehanteerde werkwijze. Dit maakte dat de heer [slachtoffer] tijdens zijn werkzaamheden niet werd beschermd door enig beschermingsmiddel. De steiger zelf was onveilig en het ontbrak aan leuningen, hekwerken of andere voorzieningen. Vangnetten, veiligheidsgordels of andere technische middelen waren ook niet geplaatst of gebruikt, terwijl, zoals ter terechtzitting in hoger beroep door [getuige 1] (de vertegenwoordiger van de verdachte) is verklaard, ten tijde van het tenlastegelegde op de bouwplaats in Heusden wel vangnetten en randbeveiliging aanwezig waren in verband met werkzaamheden aan het dak. Gelet op het voorgaande, is het hof van oordeel dat [verdachte] in strijd heeft gehandeld met de voorschriften, gesteld bij artikel 3.16, eerste en vijfde lid,

. Artikel 7.3, tweede lid,

Artikel 7

.3, tweede lid,

luidt als volgt: “Om te voorkomen dat het gebruik van arbeidsmiddelen gevaren voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers oplevert, worden de arbeidsmiddelen die op de arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers worden gesteld, uitsluitend gebruikt voor het doel, op de wijze en op de plaats waarvoor zij zijn ingericht en bestemd.” Zoals hiervoor reeds is overwogen is de CG-steiger in het onderhavige geval niet op de juiste wijze en in strijd met de handleiding van de fabrikant (gebruiksaanwijzing) ge(de)monteerd. Derhalve is het arbeidsmiddel niet uitsluitend op de wijze gebruikt waarvoor zij is ingericht en bestemd. Daarmee heeft [verdachte] in strijd gehandeld met artikel 7.3, tweede lid,

. Levensgevaar en/of ernstige schade aan de gezondheid Voor een bewezenverklaring op grond van artikel 32 van de Arbowet is vereist dat de verdachte werkgever, in casu [verdachte] , wist of redelijkerwijs moest weten dat als gevolg van haar handelen of nalaten levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers kon ontstaan of te verwachten was. Het is evident dat wanneer (door een werkgever) maatregelen achterwege worden gelaten die gericht zijn op het voorkomen en ondervangen van gezondheids- en veiligheidsrisico’s, (op de werkvloer) ongelukken kunnen gebeuren met ernstige gezondheidsschade (voor) of de dood (van één of meer werknemers) tot gevolg. Dit geldt temeer in de bouw, een sector waar de risico’s op gezondheidsschade en/of de dood relatief groot zijn en deze risico’s zich ook meer dan eens verwezenlijken. Het treffen van maatregelen met het oog op de gezondheid en veiligheid van haar werknemers was de verantwoordelijkheid van [verdachte] als werkgever. Het bestaan van valgevaar was een evident risico voor de werknemers die belast waren met het monteren, gebruiken en demonteren van de CG-steiger en van dit risico was [verdachte] zich zonder meer bewust, gelet op de eerder aan haar opgelegde boetes en gelet op een eerder (al langer geleden) binnen het bedrijf plaatsgevonden dodelijk arbeidsongeval. [verdachte] was in verband hiermee onder meer verplicht om de specifieke risico’s van deze werkzaamheden te inventariseren, werknemers te instrueren, uitsluitend werknemers in te zetten die een toereikende en specifieke opleiding hadden ontvangen en toezicht te houden op het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. [verdachte] is zelf op al deze en andere punten tekortgeschoten, waardoor gezondheids- en levensgevaar ontstond voor haar werknemers. Op 22 januari 2020 heeft dit risico zich daadwerkelijk verwezenlijkt. Toen is de heer [slachtoffer] tijdens zijn werk van de steiger gevallen en om het leven gekomen. Toerekening Het hof stelt voorop dat een rechtspersoon, zoals [verdachte] , als dader van een strafbaar feit kan worden aangemerkt indien de verboden gedragingen in redelijkheid aan de rechtspersoon kunnen worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de verboden gedragingen. Op 22 januari 2020 heeft de heer [slachtoffer] als werknemer van [verdachte] een CG-steiger gedemonteerd. Dit deed hij in opdracht van de heer [getuige 5] , op dat moment ploegleider van de metselploeg en eveneens in dienst van [verdachte] . [verdachte] is een aannemingsbedrijf dat gespecialiseerd is in metaalwerken en industriële gebouwen. Het monteren en demonteren van steigers was, hoewel marginaal, onderdeel van de reguliere werkzaamheden van dit bedrijf. De werkzaamheden die de heer [slachtoffer] verrichtte, behoorden daar dus ook toe. Het treffen van maatregelen met het oog op de gezondheid en veiligheid van de steigerbouwers was de verantwoordelijkheid van [verdachte] als werkgever. Zoals hiervoor is overwogen, is [verdachte] hierin op verschillende punten zelf tekort geschoten. Gelet op de aard van de geconstateerde gedragingen, kunnen de strafbare feiten derhalve zonder meer aan [verdachte] als rechtspersoon worden toegerekend. Opzet Uit hetgeen hiervoor is overwogen, blijkt dat [verdachte] heeft nagelaten de benodigde maatregelen te treffen en zodoende niet heeft voldaan aan de op haar rustende zorgplicht die volgt uit de Arbowet en het Arbobesluit. In dit nalaten ligt het opzet op de gedraging besloten. Uit het dossier blijkt dat aan [verdachte] al vijf keer (te weten tweemaal in 2001, tweemaal in 2003 en eenmaal in 2018) een boete is opgelegd door de Nederlandse Arbeidsinspectie vanwege het overtreden van voorschriften ter voorkoming van valgevaar. Gelet onder meer hierop moet [verdachte] hebben geweten dat zij op dat vlak nalatig handelde. Bovendien wist [verdachte] dat als gevolg van dit nalaten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers, waaronder het slachtoffer [slachtoffer] kon ontstaan of te verwachten was. Gelet op de feiten en omstandigheden als vervat in de door het hof gebezigde bewijsmiddelen, in het bijzonder de verklaringen van [getuige 1] (de vertegenwoordiger van [verdachte] ) en de verschillende getuigenverklaringen, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte rechtspersoon het haar onder 2 tenlastegelegde feit opzettelijk heeft begaan. Ten overvloede merkt het hof in dit verband op dat het opzet niet gericht hoeft te zijn op het niet-naleven van de in de tenlastelegging opgenomen wettelijke verplichtingen. Dood door schuld (feit 1) Voor het aannemen van schuld als delictsbestanddeel in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht moet ten minste sprake zijn van een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid van de zijde van [verdachte] . Vast moet komen te staan dat [verdachte] anders moest handelen (verwijtbaarheid) en ook anders kon handelen (vermijdbaarheid). Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd. Voorts moet komen vast te staan dat tussen de gemaakte fout en het gevolg voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat. Zoals hiervoor is overwogen, heeft het hof vastgesteld dat [verdachte] tekort is geschoten in het treffen van maatregelen met het oog op de veiligheid en gezondheid van haar werknemers. [verdachte] heeft sommige maatregelen zelfs achterwege gelaten in strijd met de wet, terwijl zij wist dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers te verwachten viel. [verdachte] heeft haar werknemer, de heer [slachtoffer] , bij het demonteren van een CG-steiger op hoogte laten werken, zonder dat de risico’s die dergelijke arbeid voor de heer [slachtoffer] met zich bracht voldoende waren geïnventariseerd. Voorts waren er geen, althans onvoldoende maatregelen getroffen om het valgevaar tegen te gaan. Daarnaast werd er niet op toegezien dat instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico’s bij het gebruik en het afbouwen van de steiger werden nageleefd. En verder was er geen toezicht op het juiste gebruik van leuningen of het dragen van een veiligheidsharnas tijdens het werken op en het afbouwen van de steiger. Dit nalatig handelen van [verdachte] ten aanzien van meerdere aspecten van het voorkomen, beperken en beheersen van arbeidsrisico’s is verwijtbaar en vermijdbaar en heeft geleid tot de val van de heer [slachtoffer] en daarmee tot zijn overlijden. Gelet op het voorgaande, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat het aan de schuld van [verdachte] is te wijten dat de heer [slachtoffer] is gevallen en is komen te overlijden (feit 1). Het hof duidt het handelen van [verdachte] als aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig. Resumé Op grond van de inhoud van de feiten en omstandigheden als vervat in de door het hof gebezigde (in de bijlage opgenomen) bewijsmiddelen, in onderlinge samenhang beschouwd, en hetgeen hiervoor is overwogen, acht het hof de aan de verdachte onder 1 en 2 tenlastegelegde feiten wettig en overtuigend bewezen, een en ander zoals is vermeld in de bewezenverklaring. Strafbaarheid van het bewezenverklaarde Het onder 1 bewezenverklaarde wordt als volgt gekwalificeerd: aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon. Het onder 2 bewezenverklaarde wordt als volgt gekwalificeerd: overtreding van een voorschrift, gesteld krachtens artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd. Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezenverklaarde uitsluiten. De feiten zijn strafbaar. Strafbaarheid van de verdachte Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluiten. De verdachte is daarom strafbaar voor het hiervoor bewezenverklaarde. Op te leggen straf Het hof heeft bij het bepalen van de op te leggen straf gelet op de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder het bewezenverklaarde is begaan, alsmede op de aard en hoedanigheid van de verdachte rechtspersoon en haar draagkracht, zoals een en ander uit het onderzoek ter terechtzitting naar voren is gekomen. Daarnaast is gelet op de verhouding tot andere strafbare feiten, zoals onder meer tot uitdrukking komende in de hierop gestelde wettelijke strafmaxima en in de straffen die voor soortgelijke feiten worden opgelegd. Het hof heeft in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen. Met de rechtbank heeft het hof de verdachte rechtspersoon [verdachte] schuldig bevonden aan overtreding van diverse voorschriften uit de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl zij wist dat daardoor levensgevaar en/of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers ontstond of te verwachten was (feit 2), alsmede aan dood door schuld (feit 1). [verdachte] heeft de heer [slachtoffer] (werknemer van [verdachte] ) bij het demonteren van een CG-steiger op hoogte laten werken, zonder dat de risico’s die dergelijke arbeid voor de heer [slachtoffer] met zich bracht voldoende waren geïnventariseerd en hij daarover doeltreffend was voorgelicht. Voorts waren er geen, althans onvoldoende maatregelen getroffen om het valgevaar tegen te gaan. Ook werd er niet op toegezien dat instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico’s bij het gebruik en het afbouwen van de steiger werden nageleefd. Tot slot was er geen toezicht op het juiste gebruik van leuningen of het dragen van een veiligheidsharnas tijdens het werken op en het afbouwen van de steiger. Aldus heeft [verdachte] de op haar als werkgever rustende zorgplicht in aanzienlijke mate geschonden. Het is deze nalatigheid geweest die ertoe heeft geleid dat het bewezenverklaarde bedrijfsongeval heeft kunnen plaatsvinden, als gevolg waarvan de heer [slachtoffer] is overleden. [verdachte] is als werkgever verantwoordelijk voor de veiligheid van haar werknemers. Uit het onderzoek is gebleken dat [verdachte] opzettelijk heeft verzuimd ervoor zorg te dragen dat de arbeidsomstandigheden aan de in acht te nemen veiligheidsnormen voldeden en aldus dat haar werknemers in een veilige omgeving en op een veilige manier hun werk konden verrichten. Het hof rekent het [verdachte] zwaar aan dat zij heeft gehandeld en heeft nagelaten te handelen zoals bewezen is verklaard. Het dodelijke ongeval heeft grote impact gehad op de nabestaanden van het slachtoffer. Door hen is het verdriet en de impact van het verlies van het slachtoffer op hun dagelijks leven op aangrijpende wijze verwoord in een schriftelijke verklaring, die ter terechtzitting in hoger beroep (waarbij de zoon, dochter en schoonzoon van het slachtoffer aanwezig waren) door de advocaat-generaal is voorgedragen. Het hof realiseert zich dat door het handelen van verdachte onherstelbaar leed aan de nabestaanden is toegebracht en dat een strafoplegging, in welke vorm of omvang dan ook, dit leed niet ongedaan zal kunnen maken. Het hof heeft acht geslagen op het Uittreksel Justitiële Documentatie d.d. 13 maart 2024 betreffende [verdachte] , waaruit blijkt dat [verdachte] eerder onherroepelijk veroordeeld is ter zake van overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet. Ook toen (i.e. 2002) was sprake van een dodelijk arbeidsongeval. Voorts heeft het hof uit het dossier gedistilleerd dat aan [verdachte] al vijf keer (te weten tweemaal in 2001, tweemaal in 2003 en eenmaal in 2018) een boete is opgelegd door de Nederlandse Arbeidsinspectie vanwege het overtreden van voorschriften ter voorkoming van valgevaar. Hoewel de hiervoor genoemde overtredingen, met uitzondering van die in 2018, hebben plaatsgevonden voordat [getuige 1] (de huidige vertegenwoordiger van de verdachte rechtspersoon) bestuurder werd van [verdachte] , neemt het hof een en ander wel in strafverzwarende zin mee bij het bepalen van de aan de verdachte op te leggen straf. Het is immers niet [getuige 1] die in onderhavige zaak terechtstaat, maar [verdachte] . Bovendien was [getuige 1] , die eind 2016/begin 2017 de functie van bestuurder van [verdachte] van zijn vader overnam, in die hoedanigheid wel degelijk op de hoogte van de situatie omtrent (val)veiligheid binnen het bedrijf [verdachte] . Om die reden had het op zijn weg gelegen direct na zijn aantreden als bestuurder van [verdachte] het (val)veiligheids- en preventiebeleid binnen het bedrijf in zijn totaliteit op orde te brengen. Het is betreurenswaardig dat dit is nagelaten. Anders dan de rechtbank, meent het hof dat de verdachte de situatie serieus neemt en inziet dat zij anders had kunnen en moeten handelen. Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de vertegenwoordiger van de verdachte naar voren gebracht dat na het ongeval op 22 januari 2020 is geïnvesteerd in de veiligheid en preventie binnen [verdachte] . Zo heeft de verdachte haar veiligheidsbeleid laten doorlichten door een Nederlands arbeidsomstandighedenadviesbureau en de uitkomsten daarvan doorgenomen met een Belgische arbeidsomstandighedenadviseur. Voorts is de verdachte voornemens een veiligheidsapp te introduceren binnen haar bedrijf waarin onveilige situaties op een bouwplaats en naar aanleiding daarvan getroffen maatregelen kunnen worden gemeld, die vervolgens worden doorgezet naar het kantoor teneinde een en ander beter te kunnen monitoren en daarop corrigerend te kunnen handelen. Verder is geïnvesteerd in het opleiden van werknemers en zijn de veiligheidsinstructiekaarten aangevuld, waarbij specifiek aandacht is besteed aan het monteren en demonteren van steigers. Uit het voorgaande – dat door de verdediging met stukken is onderbouwd – leidt het hof af dat de verdachte verantwoordelijkheid neemt voor haar handelen en heeft geleerd van haar fouten. In dit verband neemt het hof ook mee dat de verdachte voorafgaand aan de zitting in eerste aanleg met de nabestaanden een regeling heeft getroffen voor het vergoeden van door hen als gevolg van het ongeval geleden schade. Overschrijding redelijke termijn Met de rechtbank is het hof van oordeel dat het recht van [verdachte] op een eerlijke en openbare behandeling van haar strafzaak binnen een redelijke termijn, als bedoeld in artikel 6 van het EVRM, in eerste aanleg met ruim twee maanden is geschonden. Het hof is niet gebleken van prangende feiten of omstandigheden die aanleiding geven om af te wijken van het uitgangspunt dat de redelijke termijn voor berechting in eerste aanleg twee jaren bedraagt. In hoger beroep is de redelijke termijn niet overschreden. Net als de rechtbank bepaalt het hof het startpunt van de redelijke termijn op 20 januari 2021, zijnde het tijdstip waarop de vertegenwoordiger van [verdachte] in het kader van het onderzoek is verhoord. Anders dan de verdediging heeft betoogd, is het hof van oordeel dat het in casu opvragen van informatie op grond van artikel 19 van de Wet op de economische delicten (onder meer op 2 maart 2020) niet is aan te merken als een handeling waaraan de verdachte in redelijkheid de verwachting kon ontlenen dat tegen haar door het Openbaar Ministerie een strafvervolging zal worden ingesteld. Datzelfde geldt voor het feit dat de dienstdoende verbalisanten op 22 januari 2020 de vertegenwoordiger van de verdachte de cautie hebben gegeven. Het hof zal de verdachte compenseren voor de schending van de redelijke termijn door middel van een korting van 5% op de haar op te leggen straf. Zonder schending van de redelijke termijn had het hof oplegging van een geldboete ter hoogte van € 100.000,00 waarvan € 25.000,00 voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren, passend en geboden gevonden. Echter, nu de redelijke termijn is geschonden, zal het hof opleggen een geldboete ter hoogte van € 95.000,00 waarvan € 25.000,00 voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren. Het hof acht deze strafoplegging in overeenstemming met de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan, mede gelet op de aard en hoedanigheid van de verdachte rechtspersoon en haar draagkracht, zoals daarvan bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken. Met oplegging van deze gedeeltelijk voorwaardelijke straf wordt enerzijds de ernst van het bewezenverklaarde tot uitdrukking gebracht en wordt anderzijds de strafoplegging dienstbaar gemaakt aan het voorkomen van nieuwe strafbare feiten. Toepasselijke wettelijke voorschriften De beslissing is gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c, 23, 24, 51, 57 en 307 van het Wetboek van Strafrecht, de artikelen 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten, de artikelen 5, 8 en 32 van de Arbeidsomstandighedenwet en de artikelen 3.16, 7.5 en 7.23b van het Arbeidsomstandighedenbesluit, zoals deze ten tijde van het bewezenverklaarde rechtens golden dan wel ten tijde van het wijzen van dit arrest rechtens gelden. BESLISSING Het hof: vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht: verklaart zoals hiervoor overwogen bewezen dat de verdachte het onder 1 en 2 tenlastegelegde heeft begaan; verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezenverklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij; verklaart het onder 1 en 2 bewezenverklaarde strafbaar, kwalificeert dit als hiervoor vermeld en verklaart de verdachte strafbaar; veroordeelt de verdachte tot een geldboete van € 95.000,00 (vijfennegentigduizend euro); bepaalt dat een gedeelte van de geldboete, groot € 25.000,00 (vijfentwintigduizend euro), niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten omdat verdachte zich voor het einde van een proeftijd van 2 (twee) jaren aan een strafbaar feit heeft schuldig gemaakt. Aldus gewezen door: mr. A.J. Henzen, voorzitter, mr. M. Koevoets en mr. W.F. Koolen, raadsheren, in tegenwoordigheid van mr. S. Kerssies, griffier, en op 17 mei 2024 ter openbare terechtzitting uitgesproken. Mr. M.M. Koevoets is buiten staat dit arrest mede te ondertekenen. BIJLAGE BEWIJSMIDDELEN Hierna wordt – tenzij anders vermeld – steeds verwezen naar het algemeen dossier van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (hierna: SZW) van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid met proces-verbaalnummer 2001295 (onderzoek Ambrosia), op ambtsbelofte opgemaakt door verbalisant [verbalisant] , arbeidsinspecteur van de Inspectie SZW, gesloten d.d. 15 maart 2021, bevattende een verzameling op ambtseed dan wel ambtsbelofte opgemaakte processen-verbaal met daarin gerelateerde bijlagen, met doorgenummerde dossierpagina’s 1-

1. Het hof ontleent aan de inhoud van de navolgende bewijsmiddelen het bewijs dat de verdachte het bewezenverklaarde heeft begaan. Elk bewijsmiddel wordt – ook in zijn onderdelen – slechts gebruikt tot bewijs van dat bewezenverklaarde feit, of die bewezenverklaarde feiten, waarop het blijkens zijn inhoud betrekking heeft.
2. Het proces-verbaal van de in deze zaak in het openbaar gehouden terechtzitting van de rechtbank Oost-Brabant, zittingsplaats ’s-Hertogenbosch, meervoudige economische kamer voor de behandeling van strafzaken, van 7 april 2023, voor zover inhoudende als verklaring van [getuige 1] (de vertegenwoordiger van de verdachte rechtspersoon [verdachte] ): [verdachte] is een aannemingsbedrijf dat gespecialiseerd is in metaalwerken en industriële gebouwen. We voeren bouwprojecten uit in België en in Nederland. Bij onze bouwprojecten moeten we soms ook een steiger gebruiken. Dat is een paar keer per jaar nodig. We hebben een eigen steiger die we daarvoor gebruiken. De heer [slachtoffer] werkte op het moment van het ongeval ruim 14 jaren voor [verdachte] . Hij had als functie afwerker, hij werkte tegen het einde van de bouwprojecten allerlei opleverpunten af en verrichtte kleine herstelwerkzaamheden. Hij behoorde niet tot de metselploeg, de ploeg die op een bouwproject de steiger op- en afbouwt. Het opbouwen en afbouwen van een steiger behoorde niet tot zijn dagelijkse werkzaamheden. Waarom hij toch de opdracht kreeg tot het demonteren van de steiger op dit bouwproject weet ik niet. Het Veiligheids- & Gezondheidsplan is specifiek geschreven voor het bouwproject in Heusden-Asten. Mijn werknemers kenden het V&G-plan niet. Ik denk dat we ons bij het inventariseren van de risico's vooral op valgevaar hebben gericht en bijvoorbeeld niet specifiek op de ondergrond waarop de steiger dient te staan of andere omstandigheden. We gebruikten onze eigen steiger en niet een steiger van een steigerbouwer, omdat we nu eenmaal over een eigen steiger beschikten. De werknemers van de metselploeg hadden ervaring met het opbouwen ervan, maar ze waren niet opgeleid tot het bouwen van steigers. Geen van mijn werknemers had een dergelijke opleiding gevolgd. De metselploeg bouwde de steiger op basis van hun eigen ervaring op, maar er lag geen opleiding aan die ervaring ten grondslag. Ook de heer [slachtoffer] had niet een dergelijke opleiding. Er lag geen handleiding op de werkplaats voor de opbouw van de steiger, ik weet niet waarom niet. Ik was niet op de hoogte waar de handleiding was. De werknemers bouwden de steiger op basis van hun ervaring op. Toen ik in het onderzoeksrapport las over de constateringen met betrekking tot hoe de steiger was opgebouwd (over de verankering, de vloerdelen, de plaatsing op de grond en dergelijke), verbaasde mij dat wel. Die conclusies had ik niet verwacht. De voorzitter houdt mij voor dat de demontagehandleiding van de steiger niet aanwezig was binnen het bedrijf. Dat klopt. Volgens mij hebben we die nooit ontvangen. We hadden ons ook niet gerealiseerd dat deze handleiding anders zou kunnen zijn dan de opbouwhandleiding. We dachten dat het gewoon de opbouwhandleiding in reverse was. De voorzitter houdt mij voor dat een vergelijking van de foto's van de steiger, zoals die na het ongeval op de bouwplaats is aangetroffen, met de demontagehandleiding tot de conclusie leidt dat het demonteren van de CG-steiger niet heeft plaatsgevonden op de wijze die de handleiding voorschrijft. Dat beaam ik. De steiger is na de montage niet gecontroleerd op deugdelijkheid en veiligheid, ik weet niet waarom niet. De voorman gebruikte de steiger en ik ging er daarom van uit dat de steiger veilig was gemonteerd. De steiger beschikte ook niet over een steigerkaart. De veiligheidsinstructiekaarten en de cursussen (toolboxmeetingen) die de werknemers volgden gingen over het gebruik van steigers in het algemeen en niet zozeer over de opbouw en afbouw van steigers. Het klopt dat de heer [slachtoffer] geen valharnas droeg toen hij de steiger aan het demonteren was en dat hij daar kennelijk niet op aangesproken is.
3. Het proces-verbaal van de in deze zaak in het openbaar gehouden terechtzitting van het gerechtshof ’s-Hertogenbosch, meervoudige economische kamer voor de behandeling van strafzaken, van 3 mei 2024, voor zover inhoudende als verklaring van [getuige 1] (de vertegenwoordiger van de verdachte rechtspersoon [verdachte] ): Op het bedrijf waren aluminium vloerdelen aanwezig. Op 22 januari 2020 zijn die niet gebruikt. Waarom niet, weet ik niet. Als de aluminium vloerdelen waren gebruikt, was de steiger stabieler geweest. [verdachte] huurt een extern bedrijf in voor het ophangen van vangnetten. Die brengen ook randbeveiliging aan. Op de bouwplaats in Heusden zijn vangnetten toegepast om het dak van het kantoorgebouw waaraan gewerkt werd valveilig te maken. Het dak was veel hoger dan de plek waar gemetseld werd. De netten hingen bij het dak en hadden eigenlijk geen functie voor het metselen. Voor het metselen waren geen vangnetten aangebracht. De instructies die aan de werknemers zijn gegeven, gingen over het gebruik van de steiger, niet over de opbouw of de demontage. Het klopt dat de opbouw niet is gebeurd volgens de daarop van toepassing zijnde handleiding. De steiger is geleverd met pootjes. Hoe de wieltjes onder de steiger terecht zijn gekomen, weet ik niet. Ik was er ook verbaasd over dat de steiger op deze manier was opgebouwd. De oudere onderdelen van de steiger, waaronder de aluminium vloerdelen, waren al langer in ons gebruik en vaker gebruikt door mijn werknemers. In de meeste gevallen werd de steiger niet zo hoog opgebouwd. Het kantoorgebouw in Heusden was circa 8 meter hoog. Binnen [verdachte] bestond niet het besef dat met betrekking tot de CG-steiger ook een demontagehandeling bestond. De werknemers van [verdachte] bouwden de steiger op aan de hand van hun ervaring die was gebaseerd op de enkele keer per jaar dat de steiger werd gebruikt. Ik zag verschil tussen een steiger die door een extern steigerbedrijf was opgebouwd en een steiger die door onze metselploeg was opgebouwd. Binnen het bedrijf vond geen meetmoment plaats nadat de steiger was opgebouwd, waarbij werd gecontroleerd of deze aan alle veiligheidsvoorschriften voldeed.
4. Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 6 september 2020 (AMB-01-01, p. 49-51), voor zover inhoudende als het relaas van verbalisant [verbalisant] : Op 22 januari 2020 ben ik, verbalisant [verbalisant] , daartoe bevoegd op grond van artikel 24 van de Arbeidsomstandighedenwet, een onderzoek gestart naar een arbeidsongeval dat op 22 januari 2020 had plaatsgevonden op een bouwlocatie aan [adres 2] , gemeente Asten. Op 22 januari 2020 ontving mevrouw [betrokkene 1] , medewerker frontoffice van de Inspectie SZW, de melding om te gaan naar boven genoemd adres in verband met een arbeidsongeval dat daar had plaatsgevonden. (...) Op de ongevallocatie waren reeds aanwezig de heren [getuige 3] en [getuige 4] van het voegersbedrijf SvG uit Breda en ingehuurd door [verdachte] . (...) Het slachtoffer, die later bleek te zijn genaamd de heer [slachtoffer] , was van een steiger gevallen, er was een plank doorgebroken en het slachtoffer was 5 meter naar beneden gevallen. Hij was per ambulance overgebracht naar het Radboud Ziekenhuis te Nijmegen.
5. Een geschrift als bedoeld in art. 344, eerste lid, aanhef en onder 5° Sv, te weten een schouwverslag betreffende [slachtoffer] d.d. 23-01-2020 (DOC-05-01, p. 493-495), voor zover inhoudende als het verslag van [arts] (forensisch arts): Betrokkene ( [slachtoffer] ) wordt 22-01-2020 opgenomen in het Radboud UMC. Hij zou van een steiger zijn gevallen. Hij blijkt uitgebreid letsel met name in het hoofd en de nek te hebben (uitgebreid hersenletsel met schedelbasisfractuur, letsel aan vaten, gebroken nek met dwarslaesie). Therapie mag niet baten, de prognose is infaust en betrokkene overlijdt na staken van de zinloze behandeling op 22-01-2020 om 23.45h. Bij de schouw zijn verder geen bijzonderheden, geen aanwijzingen voor een andere toedracht.Conclusie Niet-natuurlijk overlijden door multitrauma, met name uitgebreid schedel-hersenletsel en nekletsel. Het letsel is goed te verklaren met een val van hoogte.
6. Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 6 september 2020 (AMB-06-01, p. 64), voor zover inhoudende als het relaas van verbalisant [verbalisant] : Op 10 maart 2020 zag ik een arbeidsovereenkomst onbepaalde tijd (DOC-05-03). Ik zag dat de overeenkomst was aangegaan tussen [verdachte] als werkgever en de heer [slachtoffer] als werknemer. Ik zag dat de heer [slachtoffer] met ingang van 8 januari 2006 in dienst was getreden.
7. Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 6 oktober 2020 (AMB-08-01, p. 72-79), voor zover inhoudende als het relaas van verbalisant [verbalisant] : Ten tijde van het ongeval werden door het slachtoffer ( [slachtoffer] , werkzaam bij [verdachte] ) werkzaamheden verricht op een steiger. Het doel van het onderzoek in dit proces-verbaal is om na te gaan of de genoemde steiger voldeed aan de geldende regelgeving. Vastgesteld is dat het slachtoffer was overleden doordat hij van de steiger was gevallen op een steenachtige ondergrond. Dit betrof de directe oorzaak van het ongeval. In dit proces-verbaal is daarom ook onderzocht of er sprake is van een causaal (oorzakelijk) verband tussen de directe oorzaak van het ongeval en een overtreding van het gestelde in de arbeidsomstandighedenwetgeving. UITVOERING CG STEIGER Bevindingen Op de bouwplaats, tegen het in aanbouw inpandige kantoorgebouw, was een framesteiger van de fabrikant CG, model H2 KL4 opgebouwd. Dit type steiger wordt opgebouwd uit verticale frames met geprefabriceerde knooppunten. De vloeren bestonden uit houten vloerelementen.De CG steiger was aan de gevel bevestigd met lijmklem, slagpluggen en latten, dit was niet op de volgens de fabrikant voorgeschreven wijze en daarmee was de steiger niet stabiel verankerd.Voor de opbouw van de CG steiger tegen het in aanbouw zijnde kantoorpand was er geen tekening of berekening opgesteld.Ten tijde van het ongeval ontbrak het complete leuningwerk en kantplanken op de werkvloer van de CG steiger waar het slachtoffer zich bevond.Tussen de frames lagen steigerplanken los opgelegd met gemiddeld 30 centimeter overstek. De steigerplanken waren niet vastgelegd en konden verschuiven waardoor valgevaar zou kunnen ontstaan.De door [verdachte] aangeleverde berekeningen (DOC-03-05, DOC-03-06 en DOC-03-07) hebben betrekking op een complete configuratie met de bijhorende onderdelen zoals de door de fabrikant voorgeschreven aluminium werkvloer. De berekeningen zijn niet van toepassing indien er andere delen zoals steigerplanken worden gebruikt. VALGEVAAR (CAUSAAL VERBAND) Instructies fabrikant In het document DOC-03-08 montage- en demontage- gebruikshandleiding (EN12810-811) van CG construct is op pagina 30 het volgende opgenomen: • Geen constructieve elementen verwijderen (leuningen, ankers en vloerelement in overleg en zo snel mogelijk weer terug aanbrengen); • Alle eventuele afwijkingen bij de opstelling van de CG-UC stelling zullen enkel toegestaan worden na berekening en goedkeuring door ons studiebureel; • Geen gebruik maken van houten steigerplanken. Bevindingen Ten tijde van het arbeidsongeval viel het slachtoffer door een opening parallel aan de werkvloer in de CG steiger van circa 2,5 meter breed. De opening in de steigerconstructie was ontstaan doordat:• Er geen leuningwerk aanwezig was. Volgens artikel 3.16 lid 2 van het Arbeidsomstandighedenbesluit was er ten tijde van het ongeval sprake van valgevaar aangezien er een opening in de constructie aanwezig was en de valhoogte meer bedroeg dan 2,5 meter.Volgens artikel 3.16 lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit dient er bij het verrichten van arbeid waarbij valgevaar bestaat een veilige steiger, stelling, bordes of werkvloer aangebracht te zijn of moet het gevaar tegengegaan zijn door het aanbrengen van doelmatige hekwerken, leuningen of andere dergelijke voorzieningen. Causale overtreding Bij de hiervoor genoemde werkzaamheden, waarbij valgevaar bestond, was het gevaar niet tegengegaan door het aanbrengen van een veilige steiger, stelling, bordes, werkvloer of doelmatige hekwerken, leuningen of andere dergelijke voorzieningen. OVERIGE GEBREKEN CG STEIGER Artikel 3.16 Arbeidsomstandighedenbesluit Tijdens het onderzoek op de ongevalslocatie (AMB-01-01) bleek dat soortgelijke gebreken en gevaren in de gehele CG steiger aanwezig waren. Tijdens het onderzoek op de ongevalslocatie bleek dat: • Het complete leuningwerk van de CG steiger ontbrak; • De valhoogte 4 meter was (AMB-01-01). Artikel 7.23b lid 5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit Instructies fabrikant In het document DOC-03-08 montage- en demontage-gebruikshandleiding van CG construct is het volgende opgenomen: • Op pagina 7: vanaf dit punt kunnen de eerste muurbevestigingen geplaatst worden, dit bestaande uit een muurbevestiging, kruiskoppeling en een oogbout. De muurbevestigingen maken variabele afstand te brengen tussen wand en steiger. En brengt de windbelasting op de steiger volgens de EN-voorschriften; • Alle eventuele afwijkingen bij de opstelling van de CG-UC stelling zullen enkel toegestaan worden na berekening en goedkeuring door ons studiebureel; • Altijd starten met regelbare voetsteunen en indien nodig houten slappen. Overtreding Uit onderzoek en de verklaringen is gebleken dat de CG steiger: • Met planken en slagpluggen was verankerd aan het bouwwerk; • De CG steiger met wielen was uitgevoerd die gedeeltelijk in de bodem verzakt waren; • Met houten planken was uitgevoerd en niet met de bijbehorende metalen vloerdelen die onderdeel uitmaken van de constructie en stabiliteit; • Niet volgens de gebruikshandleiding opgebouwd en uitgevoerd was. Hierdoor was de stabiliteit van de CG steiger niet verzekerd. De stabiliteit van de CG steiger was tijdens werkzaamheden op de steiger niet verzekerd. Artikel 7.23b lid 7 van het Arbeidsomstandighedenbesluit In het Arbeidsomstandighedenbesluit is het volgende opgenomen onder artikel 7.23b lid 7: De vloeren van steigers zijn zodanig gemonteerd dat hun onderdelen bij normaal gebruik niet kunnen bewegen. Tussen de onderdelen van de vloeren en de verticale inrichtingen van de collectieve valbeveiligingen komen geen gevaarlijke openingen voor. Instructies fabrikant In het document DOC-03-08 montage- en demontage-gebruikshandleiding van CG construct is op pagina 30 het volgende opgenomen: • Geen gebruik maken van houten steigerplanken. Overtreding Uit onderzoek (AMB-01-01) is gebleken dat: • Er diverse vlonders/ steigerplanken in de werkvloer los lagen en niet waren geborgd. Er was geen gebruikgemaakt van de bijbehorende aluminium vloerdelen; • Verschillende planken zonder krampplaten waren uitgevoerd. De vloeren van de steiger waren tijdens de werkzaamheden op de steiger niet zodanig gemonteerd waardoor hun onderdelen bij normaal gebruik konden bewegen.
8. Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 6 oktober 2020 (AMB-09-01, p. 80-86), voor zover inhoudende als het relaas van verbalisant [verbalisant] : Uit verklaringen en onderzoek is gebleken dat er aanpassingen werden verricht aan de steiger door [verdachte] . Het doel van het onderzoek in dit proces-verbaal is om na te gaan in hoeverre deze aanpassingen en werkzaamheden waren toegestaan conform de geldende regelgeving. Tevens is onderzocht hoe de steigerveiligheid werd gecontroleerd tijdens de werkzaamheden. Bevindingen Vanaf het moment dat de steiger in gebruik wordt genomen, wordt de veiligheid van de steiger bepaald door de gebruikers. Bij ondeskundig gebruik, het verwijderen van leuningen en vloeren en het doen van geïmproviseerde aanpassingen wordt een goed ontworpen steiger onveilig. Een gebruiker is (mede)verantwoordelijk voor de kwaliteit van de steiger die veelal door anderen is gebouwd. De Arbowet legt primair de verantwoordelijkheid voor veiligheid en gezondheid van de werknemers bij de werkgever, in dit geval [verdachte] . Uit onderzoek en verklaringen is gebleken dat er aan de steiger aanpassingen werden verricht, de steiger niet volgens de gebruiksaanwijzing werd opgebouwd. Volgens artikel 7.23b lid 9 mogen steigers alleen worden opgebouwd, afgebroken of ingrijpend worden veranderd onder leiding van een bevoegde persoon en door werknemers die voor de beoogde werkzaamheden een toereikende en specifieke opleiding hebben ontvangen. Tevens moet een werkgever een aantal zaken controleren. Volgens artikel 7.34 lid 1 moet de veiligheid van de constructie van een steiger regelmatig worden gecontroleerd door een ter zake deskundig persoon. Hierbij moet de steiger in ieder geval worden gecontroleerd voor de ingebruikneming en verder na iedere wijziging in de constructie van de steiger, na iedere periode waarin de steiger niet is gebruikt, na abnormale weersomstandigheden alsmede na iedere andere gebeurtenis waardoor de veiligheid van de constructie van de steiger mogelijk is aangetast. Ingebruikneming Uit de verklaringen is gebleken dat de werknemers van [verdachte] de steiger zelf hebben opgebouwd in opdracht van de uitvoerder, de heer [getuige 2] . De heer [getuige 2] verklaarde dat de steiger niet door hem is gecontroleerd en er niemand specifiek aangewezen is om de steigers te controleren voor gebruik (G-01-01). De steiger werd niet door middel van een steigerkaartprocedure overgedragen zoals beschreven in de Richtlijn Steigers. Wijzigingen steiger Uit de verklaringen en onderzoek is gebleken dat er grote aanpassingen werden verricht aan de originele configuratie van de steiger op de bouwplaats door werknemers van [verdachte] . Zo werden steigerplanken zonder krammen van diverse afmetingen en diktes gebruikt. De steiger werd niet aan de gevel bevestigd met de daarvoor ontworpen muurbevestiging maar met slagpluggen, latten en een lijmklem. De steiger was opgebouwd met zowel wielen als voetplaten en enkele voorzien van stophout op een ongelijkmatige ondergrond. En werden delen van de steiger (leuningwerk) verwijderd. Diverse aanpassingen aan de steiger betroffen ingrijpende wijzigingen die consequenties hadden voor de veiligheid op de steiger. Zo had het verwijderen van het leuningwerk op de steiger tot gevolg dat er valgevaar ontstond. De wijzigingen aan de steigers werden uitgevoerd door de werknemers van [verdachte] , die hiervoor niet waren opgeleid. Volgens de Richtlijn Steigers mogen niet constructieve onderdelen van de steiger, zoals metselboys, steigerdelen en consoles, worden verplaatst door geïnstrueerde medewerkers van de opdrachtgever. Uit de verklaringen is gebleken dat de betrokken werknemers niet waren opgeleid met betrekking tot het verrichten van aanpassingen aan de steiger. De werknemers moesten zelf de veiligheid van hun arbeidsplaats controleren. Dit is onder andere in strijd met hetgeen wat wordt gesteld in de Richtlijn Steigers: “Verplaatste vloerdelen, leuningen enzovoort moeten dan zo snel als dat kan worden teruggeplaatst. Eventueel ontstane openingen moeten altijd direct worden beveiligd.” Tevens is dit in strijd met wat wordt gesteld in de instructies van de fabrikant: • Geen constructieve elementen verwijderen (leuningen, ankers en vloerelement in overleg en zo snel mogelijk weer terug aanbrengen). Scherm dit gebied wel af met leuningen of rood-wit signaallint; • Na iedere voltooiing van montage en voor ieder gebruik van de stelling dient een controle plaats te vinden om de goede staat van de stelling vast te stellen. Dit gebeurt door een daartoe bevoegd persoon en of door opgeleide medewerkers ( stellingbouwers); • Een basisvereiste is in ieder geval dat de volgende montage- en gebruikershandleiding in acht wordt genomen; • Elke werkgever die de stelling door werknemers laat gebruiken moet erop toezien of deze voor gebruik veilig zijn. Er werden tijdens de aanpassingen geen maatregelen getroffen om eventueel ontstane gevaren weg te nemen. Zo werden bij het gebruik van steigerplanken in plaats van aluminium vloerdelen niet direct maatregelen getroffen om te voorkomen dat valgevaar ontstond. Tevens werd niet gecontroleerd door een deskundig persoon of de steiger nog veilig was na de montage en voor de demontage. Hierdoor kon het gebeuren dat het slachtoffer zijn werkzaamheden aanving op een werkvloer van steigerplanken, leuningwerk was weggenomen en de steiger met een lijmklem, latten en slagpluggen aan de gevel was bevestigd. Overtredingen Artikel 7.5 Arbeidsomstandighedenbesluit Montage, demontage, onderhoud, reparatie en reiniging van arbeidsmiddelen:Gebleken is dat de CG steiger tijdens het gebruik op de bouwplaats niet was opgebouwd volgens de gebruikshandleiding van de fabrikant. Immers, er is geen leuningwerk gebruikt tijdens de demontage en er zijn geen bijbehorende aluminiumvloerdelen gebruikt die de fabrikant voorschrijft. De CG steiger is tijdens het gebruik niet door de werkgever of een bevoegd persoon gecontroleerd op veiligheid of correct gebruik en de demontage heeft niet op een veilige manier plaatsgevonden.Artikel 7.23b lid 9 Arbeidsomstandighedenbesluit Op de bouwplaats aan [adres 2] gemeente Asten werd door werknemers van [verdachte] de steiger opgebouwd en veranderd. Zo werd het complete leuningwerk van de steiger verwijderd. De CG steiger was opgebouwd op wielen in plaats van de door de fabrikant voorgeschreven steunen. De steiger was aan de gevel bevestigd met latten en slag pluggen. Er werd geen gebruik gemaakt van de voorgeschreven aluminium vloerdelen. Door de wijziging ontstond valgevaar. De werknemers die de CG steiger hadden opgebouwd en aanpassingen aan de configuratie verrichtten en de werknemers die met de CG steiger werkten hadden geen opleidingen/cursussen gevolgd met betrekking tot opbouwen, demonteren en aanpassen van steigers. Tevens waren de werknemers niet deugdelijk geïnstrueerd. Er was geen persoon aangewezen onder wiens bevoegd gezag de steigers werden opgebouwd en aangepast. De steiger werd niet opgebouwd, afgebroken of ingrijpend veranderd onder leiding van een bevoegde persoon en door werknemers die voor de beoogde werkzaamheden een toereikende en specifieke opleiding hadden ontvangen met betrekking tot de specifieke risico's.
9. Het proces-verbaal van verhoor d.d. 20 januari 2021 (V-01-01, p. 22-30), voor zover inhoudende als weergave van de verklaring van [getuige 1] (de vertegenwoordiger van de verdachte rechtspersoon [verdachte] ): V: Wie binnen [verdachte] is bevoegd om steigers te controleren of vrij te geven?A: De ploegbaas van de metselaars is daarvoor aangewezen. Er is een metselaarsploeg, alleen deze ploeg gebruikt deze steiger. Dit was een groot metselwerk voor ons. Normaal werken we tot ongeveer borstwering hoogte. De ploegbaas heet [getuige 5] .V: Wie moest de CG-steiger vrijgeven op het bouwwerk in Asten, zoals vermeld staat in uw V&G plan?A: [getuige 5] .V: Heeft hij daar een opleiding voor gevolgd?A: Nee, niet dat ik weet.V: Was deze montage en gebruikshandleiding op de werkplek beschikbaar voor de werknemers?A: Dat was er niet aanwezig.V: Heeft u ook een demontagehandleiding van de CG steiger?A: Nee, die hebben we niet. De gestuurde montagehandleiding was bij ons op kantoor beschikbaar.V: Bent u er bekend mee dat je een CG-steiger niet met planken mag gebruiken?A: Nee.V: Waarom is de steiger niet opgebouwd volgens de montage en gebruikshandleiding met vloerdelen van aluminium?A: Daar kan ik u geen antwoord op geven.V: Op de laatste pagina van de door u aangeleverde montage en gebruikshandleiding (DOC-03-03) staat dat alle afwijkingen enkel zullen worden toegestaan na berekening en goedkeuring door C&G construct. Heeft u dat gelezen?A: Nee.V: Heeft u contact opgenomen met de fabrikant over de gewijzigde opstelling, zoals opbouw met planken i.p.v. de aluminium vloerdelen? En om een berekening verzocht zoals in de door u aangeleverde montage en gebruikshandleiding (DOC-03-03) staat vermeld?A: Nee.V: Is er een werkinstructie hoe de CG-steiger moet worden gedemonteerd opgesteld door [verdachte] ?A: Nee.V: Heeft u een demontage handleiding opgevraagd bij de leverancier?A: Nee.V: Wanneer kan/mag een werknemer van u een CG-steiger opbouwen en demonteren?A: Onder toezicht van de voorman van de metselaars.V: Voldeed de heren van [betrokkene 5] en [getuige 5] hier aan?A: Die waren bij ons bevoegd om dat op te bouwen.V: Voldeed de heer [slachtoffer] hieraan?A: Hij was niet bevoegd om de steiger op te bouwen en te demonteren.V: Heeft de heer [slachtoffer] een opleiding gevolgd tot steigerbouwer?A: Nee, niet bij ons.
10. Het proces-verbaal van verhoor d.d. 10 maart 2020 (G-01-01, p. 31-33), voor zover inhoudende als weergave van de verklaring van getuige [getuige 2] : V: Wie waren er op de plaats van het ongeval aanwezig.A: [getuige 5] , [betrokkene 2] [betrokkene 3] , [slachtoffer] , [betrokkene 4] en nog een onderaannemer aanwezig. V: Wie bepaalde welke werkzaamheden u moest verrichten? A: Mijn zaakvoerder, [getuige 1] . V: Welke opleiding heeft u genoten? Steigerbouw? A: Middelbare school bouw en hoger onderwijs bachelor in de bouw. Ik heb niet specifiek een opleiding voor steigerbouw gevolgd.V: Heeft iemand de steiger gecontroleerd?A: Nee, er is niet iemand specifiek die dat heeft gecontroleerd.V: Is dat gebruikelijk bij [verdachte] ?A: Die manier van werken is gebruikelijk.V: Ik toon foto nummer
11. Waarom zo vast aan de gevel, is dat de gebruikelijke manier?A: Dat weet ik niet, we laten onze mensen zelf de steiger opbouwen en afbreken. Ze staan al langer in de bouw.V: Wie heeft het kantoor in aanbouw gecontroleerd op veiligheid?A: Niemand specifiek.V: Welke acties moeten u en het slachtoffer van uw werkgever nemen als u niet veilig en niet op de juiste manier kan werken op een steiger?A: Het werk onderbreken en melden.V: Staat dat ergens beschreven?A: Dat weet ik niet.V: Was er een gebruiksaanwijzing van de steiger op de werkplek aanwezig?A: Dat weet ik niet.V: Welke voorlichting is er gegeven over de risico's die het gebruik van de steiger met zich brengt?A: Er zijn bij [verdachte] toolboxen over werken op hoogte, niet specifiek over steigers. Ik geef die toolboxen. Ik heb daarvoor geen opleiding gevolgd.V: Zijn door [verdachte] de risico's van de werkzaamheden van dit project opgesteld en heeft u dat ingezien?A: Ik denk van wel maar ik heb ze niet ingezien.
12. Het proces-verbaal van verhoor d.d. 1 maart 2021 (G-02-01, p. 36-38), voor zover inhoudende als weergave van de verklaring van getuige [getuige 3] : V: Wat kunt u mij vertellen over het ongeval.A: We waren bezig met het maken van specie voor het voegen en ik zie het slachtoffer met een radslag naar beneden vallen. (…)V: Heeft u veiligheidsinstructies gehad toen u aan dit werk begon?A: Nee, ik heb van niemand instructies gehad.V: Heeft u een Risico Inventarisatie & Evaluatie van dit werk gezien?A: Nee, ik heb hierover niets gezien.
13. Het proces-verbaal van verhoor d.d. 1 maart 2021 (G-03-01, p. 39-40), voor zover inhoudende als weergave van de verklaring van getuige [getuige 4] : V: Voor welk bedrijf werk je?A: Ik werk voor SvG voegersbedrijf. We waren omstreeks 7:00 uur hier aanwezig.V: Wat hebben jullie op de steiger gedaan?A: Wij hebben de gevel gevoegd.V: Hebben ze vanuit [verdachte] iets verteld over veiligheid op deze arbeidsplaats?A: Nee, ze hebben mij niets verteld.V: Hoe bent u aan deze opdracht gekomen?A: Dit is de opdracht van mijn collega, wij werken meestal samen. We zijn vanmorgen hier gekomen, hebben onze bus neergezet en zijn begonnen. De uitvoerder was op dat moment niet op de bouw aanwezig. Ik weet dat de uitvoerder [getuige 2] is, maar die heb ik hier nog niet gezien.V: Was er iemand anders die op de bouw de leiding had?A: Dat zal vast wel, iemand van de metselaars misschien. Maar dat zou ik niet weten.V: Heeft u een steigercertificaat?A: Nee, dat heb ik niet.
14. Het proces-verbaal van verhoor d.d. 1 maart 2021 (G-04-01, p. 41-43), voor zover inhoudende als weergave van de verklaring van getuige [getuige 5] : V: Wat kunt u mij zeggen over het ongeval?A: Ik heb tegen [slachtoffer] gezegd dat hij de steiger moest gaan afbreken, ik heb het ongeval niet zien gebeuren. Ik heb hem nog gezegd dat hij voorzichtig moest zijn.V: Voor wie werkt het slachtoffer, [slachtoffer] .A: Hij werkt voor [verdachte] , hij werkt hier al jaren, zeker 8 jaar. Hij zit in de afwerking. Ik ben ploegleider van de metselaars.V: Wie heeft de steiger, welke tijdens het ongeval werd afgebroken, opgebouwd?A: Dat hebben we zelf gedaan, dat waren [betrokkene 3] en ik. Dit hebben we in december gedaan.V: Wie is de uitvoerder van de bouw?A: Dat is [getuige 2] .V: Was [getuige 2] aanwezig toen jullie de steiger gebouwd hebben?A: Nee, [getuige 2] is normaal gesproken één keer per week, soms duurt het ook wat langer. Hij is niet permanent aanwezig op de bouw. Hij is uitvoerder van alle bouwen die [verdachte] heeft.V: Heeft u een opleiding gehad in steigerbouw?A: ( ... ) ik heb geen specifieke opleiding in de steigerbouw gehad.V: Heeft [getuige 2] de steiger nog gecontroleerd nadat jullie deze gebouwd hadden?A: Nee, [getuige 2] heeft hem niet gecontroleerd. (... )V: Weet u of er veiligheidsplannen of risico inventarisaties van dit werk waren?A: Nee, ik heb ze in ieder geval niet gezien.V: Wat kunt u mij zeggen over voorlichting en onderricht vanuit [verdachte] ?A: We hebben een VCA cursus gekregen van [verdachte] , verder niets. We hebben ook geen instructies ontvangen over de machines die hier op de bouw staan. Iedereen mag de machines op de bouw bedienen.
15. Het proces-verbaal van bevindingen d.d. 6 maart 2020 (AMB-10-01, p. 87), voor zover inhoudende als het relaas van verbalisant [verbalisant] : In de afgelopen jaren voorafgaand aan het ongeval zijn erbij [verdachte] inspecties uitgevoerd door de Inspectie SZW. Deze zaken zijn door mij opgenomen in dit proces-verbaal. Nummer Datum Zaaksoort Onderwerp Wetsartikel Handhaving 70801754 09-10-2018 Inspectie Valgevaar 233.163.33344423fff3.16 lid 1fffff3333333 Boete € 900,- 70300416 21-11-2003 Inspectie Valgevaar Valgevaar 3.16 lid 1 Boete € 1125,- 70200498 70200498 08-07-2003 Inspectie Valgevaar 3.16 lid 17.4 lid 3 Boete € 2250,- 70101114 02-08-2001 Inspectie Valgevaar 3.16 lid 3 Boete € 1437,- 70101003 70101003 17-07-2001 Inspectie Valgevaar 3.16 Boete € 1134,- Korte beschrijving zaken:  70801754 - bij werkzaamheden op hoogte van ongeveer 9 meter geen doelmatige hekwerken en leuningen aangebracht.  70300416 - bij het verrichtten van werkzaamheden op een hoogte van ongeveer 4 meter geen doelmatige hekwerken of leuningen aangebracht.  70200498 - bij werkzaamheden op hoogte van ongeveer 5 meter geen gebruik gemaakt van doelmatige hekwerken of leuningen.  70101114 - bij werkzaamheden op een hoogte van ongeveer 4 meter geen gebruik gemaakt van doelmatige hekwerken of leuningen.  70101003 - bij werkzaamheden op een hoogte van meer dan 2,5 meter geen gebruik gemaakt van doelmatige hekwerken of leuningen