ECLI:NL:RBARN:2011:BU6752

beschikking RECHTBANK ARNHEM Sector civiel recht zaaknummer / rekestnummer: 215383 / HA RK 11-127 Beschikking van 21 september 2011 in de zaak van [verzoekster] verzoekster, advocaat mr. H.A. Zandijk te Utrecht, tegen de naamloze vennootschap RVS SCHADEVERZEKERING N.V., gevestigd te Ede, verweerster, advocaat mr. drs. H.M. Kruitwagen te Arnhem. De partijen worden verder [verzoekster] en RVS genoemd.

1. De procedure Het verloop van de procedure blijkt uit: - het verzoekschrift, ingekomen op 27 april 2011, - het verweerschrift, tevens bevattende een zelfstandig verzoek, - de brief met bijlagen van de zijde van [verzoekster] van 17 juni 2011, - de mondelinge behandeling op 21 juni
2. Verschenen zijn [verzoekster] vergezeld van mr. Zandijk voornoemd, en mr. F.M. van Sloun, namens mr. Kruitwagen voornoemd. Mrs. Zandijk en Van Sloun hebben het standpunt van hun cliënten uiteengezet aan de hand van zittingsaantekeningen. Zij hebben beide ter zitting nog stukken in het geding gebracht.
3. De beoordeling 2.
4. Op 20 december 1999 heeft een ongeval plaatsgevonden tussen de auto die door [verzoekster] werd bestuurd en een bij RVS ingevolge de WAM verzekerde auto. RVS heeft erkend aan¬spra¬kelijk te zijn voor de schade die [verzoekster] als gevolg van dit ongeval lijdt. 2.
5. Bij brief van 4 januari 2005 heeft neuropsycholoog P.J.J. van der Werff, zoals [verzoekster] hem had verzocht, op zijn vakgebied gerapporteerd over de klachten van [verzoekster]. 2.
6. In juni 2006 hebben de partijen gezamenlijk prof. dr. H.J.C. van Marle, psychiater, verzocht om over de ongevalsgevolgen op zijn vakgebied een expertiserapport uit te bren¬gen. Van Marle heeft op 12 december 2006 gerapporteerd, onder meer het volgende: “Anamnese Betr. vertelt dat zij een pijnlijke nek heeft, waardoor zij moeite heeft met het vooruit kijken en naar opzij. Rechts is de pijn erger dan links, en die pijn trekt door naar haar rechterarm. Ook heeft zij weinig energie en kracht om iets te doen. Ze is overgevoelig voor alle prikkels. Tevens heeft zij oorpijn. Betr. benadrukt dat bovenstaande klachten met name die klachten zijn, die haar het leven tot een last maken. (…) Beschouwing Betr. is lijdende aan een aanpassingsstoornis, gekenmerkt door rusteloosheid, onmachts¬gevoelens, angst te falen, een te hoog streven waarbij zij haar eigen grenzen overschrijdt, concentratiestoornissen, gevoelens van uitzichtloosheid, afgewisseld met optimistische gedachten over de toekomst. (…) II. Welke klachten, afwijkingen en beperkingen en stoornissen, zoals door u vastgesteld, moeten psychiatrisch als direct of indirect ongevalgevolg worden beschouwd? Welke klachten, afwijkingen en beperkingen en stoornissen, zoals eveneens door u vastgesteld, moeten psychiatrisch niet als direct of indirect ongevalgevolg worden beschouwd? Zijn er preëxistente dan wel na de ongevaldatum opgetreden psychiatrische ziekten en/of aandoeningen? Zo ja, welke zijn deze, en voor welk gedeelte zijn zij verantwoordelijk voor de huidige toestand van betrokkene? Waaruit bestonden de behandelingen en wat was het resultaat daarvan? Ad II. Op mijn vakgebied, de psychiatrie, heb ik met name de reactie kunnen constateren op grond van betr.’s rigide karakterstructuur op het haar overkomen ongeval in december
7. Op grond van dit indexongeval is er een postwhiplashsyndroom ontstaan (whiplash associated disorder) op grond waarvan betr. lichamelijke klachten kreeg, met name in de nek-schouderregio, uitstralend naar de armen. Autorijden, bureauwerk en huishoudelijke taken konden daardoor niet meer spontaan worden gedaan en kostten opeens veel meer moeite. Kort samengevat, de klachten behorende bij het postwhiplashsyndroom zijn de aanleiding tot de eerder genoemde psychiatrische klachten, zoals onrust, somberheid, onmachtsgevoelens, concentratiestoornissen. Deze psychische symptomen worden veroorzaakt door de acceptatieproblematiek van dit postwhiplashsyndroom op grond van betr.’s karakterstructuur, namelijk een hoog streefniveau dat geen zwakheden of falen toelaat. Preëxistent zijn er geen aanwijzingen voor psychiatrische ziekten. Ook met betrekking tot het eerder overkomen auto-ongeval op zestienjarige leeftijd is er geen pathologische rouwreactie herkenbaar. Wel is, in overeenstemming met betr.’s karakterstructuur, dit voorval gerationaliseerd en emotioneel afgekapseld. Na het indexongeval zijn de bovengenoemde aanpassingsstoornissen ontstaan als reactie daarop. Betr.’s huidige toestandsbeeld wordt dus enerzijds bepaald door de symptomatologie van het postwhiplashsyndroom en aan de andere kant de verwerking van de beperkingen daarvan door haar karakterstructuur, welke verwerking heeft geleid tot aanpassingsstoornissen met depressieve en angstige kenmerken. De alexythymie op grond van haar karakterstructuur maakt nog eens dat zij angstige en depressieve emoties niet goed kan differentiëren en thuisbrengen. De alexythymie is karakterologisch bepaald en dus geen gevolg van het indexongeval. (…) III. Indien het ongeval zich niet had voorgedaan, zouden dan de, eventueel door u vast te stellen psychiatrische klachten, afwijkingen en beperkingen zich (te eniger tijd) óók hebben voorgedaan? Zo ja, wanneer, bij benadering, en in welke mate? Ad III Het is niet waarschijnlijk dat de aanpassingsstoornissen zoals betr. die nu manifesteert, zonder het indexongeval zouden zijn opgetreden. Het postwhiplashsyndroom als gevolg van het indexongeval speelde precies in op betr.’s zwakke plek in haar karakter, namelijk haar hoge streefniveau om alles strak en perfectionistisch te ondernemen. Door het indexongeval kon zij die houding niet meer volhouden en raakte zij gefrustreerd en angstig. Haar karakterstructuur decompenseerde tot een aanpassingsstoornis met bovenstaande klachten, terwijl zij van te voren geen klachten had omdat haar karakterstructuur hecht maar rigide was. Op grond van de huidige gegevens is het niet voorspelbaar dat op grond van betr.’s karakterstructuur zich eenzelfde aanpassingsstoornis zou hebben voorgedaan. Daartoe zou dan een belangrijke gebeurtenis hebben moeten optreden die equivalent is met het indexongeval. Dat is op zich niet aannemelijk omdat dat te toevalsafhankelijk is. (…) Ad IV Er is momenteel nog geen sprake van een eindtoestand. (…) Als psychiater en psychotherapeut schat ik de termijn in wanneer deze eindtoestand zich zal hebben gemanifesteerd op drie jaar.” 2.
8. In reactie op het commentaar van neuroloog A.J.G.A.C. Prince, medisch adviseur van RVS, van 5 december 2007, heeft Van Marle omstreeks juli 2008 aan zijn rapport het volgende toegevoegd: “Uitdrukkelijk wil ik hier stellen dat de door mij geconstateerde aanpassingsstoornis een direct gevolg is van het postwhiplashsyndroom, en er niet toe behoort. Het zijn de door het indexongeval veroorzaakte beperkingen op neurologisch gebied die hebben geleid tot deze stoornis op psychiatrisch gebied op grond van de gewijzigde omstandigheden waaronder betr. kwam te leven. Niet alleen geven de neurologische ongevalsgevolgen een vermindering van kwaliteit van leven, maar daarop gesuperponeerd komen nog eens de psychiatrische symptomen, zoals ik die noem in het bovenstaande: onmachtsgevoelens, faalangst, een te hoog streven, concentratiestoornissen, gevoelens van uitzichtloosheid, dissimuleren. Zoals gezegd maakt betr.’s premorbide persoonlijkheid haar kwetsbaar voor de beperkingen als gevolg van het indexongeval, maar deze klachten zou ze niet hebben ontwikkeld als het indexongeval haar niet was overkomen. De door coll. Prince genoemde referenties (de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van mensen met een Whiplash Associated Disorder I/II en de Nederlandse richtlijnen voor het bepalen van functieverlies en beperkingen bij neurologische aandoeningen) heb ik ter zake nauwkeurig doorgenomen. Ik heb daarin geen aanwijzingen kunnen vinden die strijdig zijn met mijn beoordeling, integendeel, psychiatrische aandoeningen blijken voor te komen naast postwhiplash klachten als reactie daarop. Hoe verder op neurologisch terrein de whiplash associated disorder en het postwhiplashsyndroom worden gediagnosticeerd en beoordeeld valt buiten mijn competentie als psychiater.” 2.
9. Bij brief van 26 mei 2009 heeft Prince op het aangevulde rapport gereageerd. Hij schrijft onder meer: “Onder Beschouwing.. gaat Van Marle ervan uit dat de aanpassingsstoornis een direct gevolg is van het postwhiplashsyndroom (PWS). In mijn commentaar/brief aan Van Marle heb ik (via wettelijk gebaseerde referenties) al aangegeven dat hij ten onrechte ervan uitgaat dat het PWS een neurologische identiteit is, met neurologische beperkingen en neurologische ongevalsgevolgen. Hij gaat hier in zijn commentaar niet op in. Het “PWS” is volgens de Richtlijn functieverlies 2007 van de NVN geen neurologische aandoening. Het was al zo dat een neurologische expertise altijd het doel had om (“echte”) neurologische afwijkingen uit te sluiten. De Richtlijn functieverlies is daar nu nog explicieter en duidelijker in: “Het postwhiplash-syndroom moet worden gezien als een chronische pijnstoornis zonder neurologisch substraat”. Van Marle suggereert in de eerste zin dat ik gesteld zou hebben dat de aanpassingsstoornis tot het PWS zou behoren. Dat heb ik juist nadrukkelijk niet gedaan! Citaat (blz. 2 van mijn brief d.d. 5-12-2007): “Het ligt ook langs deze weg niet in de rede een (specifieke) relatie te leggen tussen de actuele klachten van betrokkene en de pijnklachten als gevolg van een trauma”. Van Marle maakt een aantoonbare vergissing door ervan uit te gaan dat er sprake is van een neurologische aandoening (waarop hij dan de Aanpassingsstoornis diagnosticeert). Hij zegt hierover: “Hoe verder op neurologisch terrein de whiplashassociateden het postwhiplashsyndroom worden gediagnosticeerd en beoordeeld valt buiten mijn competentie als psychiater”. Ook dit is op zich juist, maar dan dan moet hij wel consequent en consistent zijn, en niet ervan uitgaan dat er sprake is van een neurologische aandoening! Zijn veronderstelling is aantoonbaar onjuist en daarmee, het ontbreken van een neurologisch organische aandoening, vervalt ook de ratio vaan de diagnose Aanpassingsstoornis ten gevolge van PWS. Zijn concluderende korte samenvatting heeft geen grond (“Kort samengevat, de klachten behorende bij het postwhiplashsyndroom zijn de aanleiding tot de eerder genoemde psychiatrische klachten, zoals onrust, somberheid, onmachtsgevoelens, concentratiestoornissen. Deze psychische symptomen worden veroorzaakt door de acceptatieproblematiek van dit postwhiplashsyndroom op grond van betr.’s karakterstructuur, namelijk een hoog streefniveau dat geen zwakheden of falen toelaat”) Hiermee vervalt ook elke causale relatie van de actuele klachten en het ongeval. Er bestaat, identiek aan de conclusie van de Richtlijn functieverlies NVN 2007, zelfs geen relatie met de acute (tijdelijke) klachten na het ongeval door een acceleratie/deceleratie mechanisme en het chronisch pijnsyndroom. In de AMA 6e ed. wordt dit essentiële kenmerk van een chronisch pijnsyndroom ook beschreven (zie bijlage). Dus ook uitgaande van de terechte diagnose chronisch pijnsyndroom, die ook psychiatrisch gediagnosticeerd kan worden met Pijnstoornis met psychische factoren, is er geen relatie meer met het oorspronkelijke letsel. Er is dan sprake van ingebeelde lichamelijke klachten: betrokkene denkt (integer) dat er sprake is van een lichamelijke aandoening. Van Marle kan deze diagnose niet stellen, omdat ook hij er ten onrechte vanuit gaat dat er een organisch/neurologisch aandoening. Ik heb hem daarop toch in mijn brief nadrukkelijk en met referenties gewezen. (…) Ik blijf, nu nog meer onderbouwd, bij mijn advies d.d. 5-3-2004 dat er vanuit medisch perspectief alleen sprake kan zijn van tijdelijke (acute) klachten en dat het latere beeld geen relatie heeft met het ongeval, niet via de link Aanpassingsstoornis/Chronisch pijnsyndroom en niet via de link Chronisch pijnsyndroom/Acute klachten ac/dec.” 2.
10. In zijn Psychiatrisch briefrapport van 10 oktober 2009 schrijft Van Marle naar aanleiding van de hiervoor geciteerde brief van Prince onder meer: “Ik zal zijn schrijven d.d. 25.05.09 becommentariëren in de volgorde van zijn tekst: “de essentiële zaken”. Een complicerende factor hierbij is dat inmiddels er een zesde editie van de Guides tot Evaluation of Permanent Impairment van de A.M.A. is verschenen en dat ik met betrekking tot het “post whiplash syndroom” mij eveneens zal baseren op de Richtlijn Whiplash 2008 van de Nederlandse Vereniging van Neurologie ( www.neurologie.nl, richtlijn Whiplash.versie.maart 2008.def.). In de A.M.A. Guides zesde editie worden de chronische whiplash klachten geïntroduceerd (zie tabel 17-2, bladzijde 564) terwijl in de Richtlijn Whiplash onder 3.2 WAD en Psychiatrie (bladzijde 37) de WAD I/II wordt aangeduid ‘als een “syndroom”, dat wil zeggen een typische combinatie van klachten waarvan het precieze ontstaansmechanisme nog onbekend is. Zoals aangegeven in hoofdstuk 1 [van de Richtlijn; vM] staat uitstralende nekpijn na een ongeval centraal. Daaromheen echter zijn in de loop van de tijd zeer uiteenlopende andere klachten beschreven en heeft het syndroom de naam “chronisch whiplash syndroom” gekregen. Moeheid, concentratieverlies, problemen met slapen en eetlust, gevoelens van spanning en prikkelbaarheid en tal van andere lichamelijke klachten danwel in nekpijn zijn de revue gepasseerd. In feite gaat het daarbij om een complex van klachten die a-specifiek zijn, in die zin dat het bij andere aandoeningen ook wordt beschreven’. Met beide referenties en dit uitvoerige citaat wil ik a-priori vaststellen dat betrokkene lijdt aan pijnklachten uit de nek, uitstralend naar de rechterarm en verder, zoals ik ook vermeld in mijn rapport d.d. 31.12.
11. Ik ben ervan doordrongen dat de WAD I/II een beschrijvende diagnose behelst. Wanneer collega Prince vervolgens stelt dat het postwhiplashsyndroom geen neurologische aandoening is, zal ik dat als deskundige op een ander vakgebied dan de neurologie accepteren. Op grond van bovenstaande referenties ben ik echter van mening dat binnen het vakgebied van de neurologie hierover geen eensluidende mening dan wel diagnostische opvattingen bestaan. Het is echter niet aan mij om deze discussie hier naar voren te halen, waar ik vanuit wil gaan is dat betrokkene lichamelijke klachten heeft na een kop-staart botsing op 20.12.1999, met name gecentreerd rond uitstralende pijnklachten vanuit de nek. In aansluiting aan de eerdere correspondentie over betrokkene ( zie de ter beschikking staande stukken) heb ik gemeend kortheidshalve te kunnen spreken van een postwhiplashsyndroom. Wanneer collega Prince vervolgens opmerkt dat ik er niet van mag uitgaan dat er sprake is een neurologische aandoening, ben ik dat met hem eens. Ik neem de term over aangezien betr. lichamelijk gebaseerde klachten heeft overgehouden aan het ongeluk waarvoor ik als psychiater primair geen psychische origine dan wel pathogenese aan kan toekennen. De benaming laat ik voor wat die waard is, aangezien ik het discours buiten mijn vakgebied zoals dat overkomt uit de ter beschikking staande stukken uitsluitend weergeef. Van belang is dat betrokkene een ongeval heeft gehad en sedertdien haar leven ingrijpend is veranderd. Naar zij mij vertelde was zij voor het haar overkomen ongeluk een opgewekt persoon, terwijl zij pas na het haar overkomen ongeval allerlei klachten heeft ontwikkeld zoals die ook door mij zijn vermeld en vervolgens zijn geïnterpreteerd binnen mijn vakgebied. Op grond van de ter beschikking staande stukken en betrokkenes anamnese meen ik te mogen stellen dat betrokkene voor het haar overkomen ongeval geen manifeste klachten heeft gehad. De gebeurtenissen die collega Prince noemt als mogelijke oorzakelijke factoren met betrekking tot betrokkenes toestandsbeeld, zijn de verhuisproblematiek in 2003 en 2004, de voedselvergiftiging in 2004 en de mentale instorting in november
12. Voor die tijd, al in de periode 2000-2003 geeft betrokkene problemen aan op het werk, zoals duizeligheid, moeheid, overgevoeligheid, prikkelbaarheid, die volgens haar anamnese rechtstreeks voortvloeien uit het ongeval. Deze klachten kunnen door mij vervolgens niet gerelateerd worden aan andere causale momenten. Zowel betrokkene’s verhaal als de ter beschikking staande stukken leveren geen aanknopingspunten voor een andere genese dat het index ongeval. De verhuisproblematiek en de psychische decompensatie zijn ook het best te begrijpen in het licht van de betrokkene overkomen ongeval. Ik kan het dan ook niet met collega Prince eens zijn dat er geen causale relatie bestaat tussen de actuele klachten van betrokkene en het ongeval, ook al kan er inhoudelijk binnen het vakgebied van de neurologie gediscussieerd worden of betrokkene nu wel of geen neurologische aandoening heeft. Zoals gezegd, houd ik me daar als psychiater buiten. Dat laat echter onverlet dat betrokkene een ongeval is overkomen waardoor zij allerlei lichamelijke klachten, met name in de nekregio, heeft gekregen, op een zodanige wijze dat haar leven tot dusver danig verstoort raakte, zoals ook aangegeven staat in mijn rapport. Op grond van dit klachtenpatroon en de beperkingen die betrokkene vervolgens in haar werk en dagelijks leven ondervindt, ontstaat wat ik vervolgens binnen de psychiatrische classificatie van de DSM-IV een aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming noem. Betrokkene kan zich op grond van haar karakterstructuur, zoals vermeld, immers niet aanpassen aan haar klachten en de daaruit door haar ervaren beperkingen. Zoals ik vermeld, is betrokkene qua persoonlijkheidsstructuur te beoordelen als een doorzetter met een strenge gewetensfunctie en een hoge ideaalfunctie, waardoor zij een te rigide afweer heeft van haar emoties zodat zij die emoties niet weet te herkennen en weet te benoemen. Daardoor heeft zij een moeilijk contact met hetgeen in haar leeft en voelt zij zich snel minderwaardig en insufficiënt. Als reactie daarop wil zij graag perfect functioneren. Mijn inziens hebben deze karaktertrekken ook een belangrijke rol gespeeld bij het verloop van de revalidatie, haar werk en ook het beeld dat zij vestigde tijdens het neuropsychologisch onderzoek van collega P.J.J. van der Werff d.d. 04.01.
13. Psychiatrische differentiaal diagnostiek levert geen verdere aanwijzingen dat betrokkene uitsluitend een psychiatrisch beeld vertoont dat geen causale relatie heeft met het haar overkomen ongeval. Bijvoorbeeld bij de DSM-IV categorie “pijnstoornisgebonden aan zowel psychische factoren als een somatische aandoening” of de “pijnstoornisgebonden aan psychische factoren” worden psychische factoren aanwezig geacht die verondersteld worden een belangrijke rol te spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voortduren van de pijn. Bij het psychiatrisch onderzoek van betrokkene blijken deze psychische factoren echter niet aantoonbaar voor het moment waarop zij het index ongeval kreeg, waardoor dus deze pijnstoornis differentiaal diagnostisch dient te worden verworpen. De classificatie “ongedifferentieerde somatoforme stoornis” dient volgens mij eveneens te worden verworpen aangezien er wel een duidelijk luxerend moment is geweest, namelijk het indexongeval, waarbij betrokkene met name gereageerd heeft met somatische klachten en beperkingen. Voor het overige zijn er ook geen symptomen waarneembaar van een posttraumatische stresstoornis of een depressieve danwel dysthyme stoornis. Waar collega Prince art. 2.2.16 in de Richtlijnen Medisch Specialistische Rapportage januari 2008 aanhaalt, ben ik dat niet met hem eens. Hierin staat vermeldt: “De expert zal nimmer klachten aan het ongeval “toerekenen” of de causaliteit ervan louter baseren op het feit dat ze pas na het ongeval debuteerden”. Ik meen in bovenstaande voldoende te hebben aangetoond dat door mij de causaliteit tussen betrokkene’s vastgestelde beperkingen en het haar overkomen index ongeval gebaseerd zijn op betrokkene’s anamnese en de ter beschikking staande stukken, haar levensloop, de relatie tussen betrokkenes klachten en haar onvermogen op grond van haar persoonlijkheidsstructuur, en het verdere beeld van de aanpassingsstoornis. De “life events” die collega Prince aanhaalt veroorzaken natuurlijk de nodige stress, maar deze stress wordt gesuperponeerd op het al bestaande beeld van de aanpassingsstoornis van betrokkene. Ik blijf er dan ook bij dat ik het niet eens kan zijn met collega Prince wanneer hij stelt dat er alleen sprake kan zijn van tijdelijke (acute) klachten en dat het latere beeld geen relatie heeft met het ongeval. Zoals ik al vermeld in mijn rapport bladzijde 9: ‘pre- existent zijn er geen aanwijzingen voor psychiatrische ziekten.’” 2.
14. In reactie op het psychiatrisch briefrapport van Van Marle schrijft Prince op 15 oktober 2009 onder meer: “Op blz.1 haalt van Marle de Richtlijn Whiplash van de NVN aan. Deze gaat echter over de acute klachten en de overgang naar de late klachten (doel: preventie late klachten). De richtlijn die bij late klachten (“Postwhiplash-syndroom”) primair van toepassing is is de Richtlijn Functieverlies NVN en die geeft geen functieverlies en geen beperkingen door ontbreken objectieve afwijkingen. Deze richtlijn wordt niet aangehaald c.q. ontbreekt in de reactie. Verder wordt er niet volledig geciteerd in de context. Hierbij de volledige tekst (blz.37 t/m 40). Op bladzijde 2 stelt van Marle dat hij op basis van de genoemde referenties vaststelt dat er binnen het vakgebied van de neurologie geen eensluidende mening dan wel diagnostische opvattingen bestaan. Ook dit is aantoonbaar onjuist. Ook hier ontbreekt de primaire richtlijn functieverlies van de NVN. Deze behoort tot de professionele standaard en zo ook tot de WGBO/BW. Zonodig kan ik ook een verklaring van de NVN overhandigen van de actuele geldigheid van deze richtlijn. Dit ook als verwerping van het gebruik van AMA 6e ed in dit soort zaken. Overigens wordt via AMA 6e ed. ten onrechte gemeend dat het chronisch whiplash syndroom geïntroduceerd wordt. Dat is een hardnekkig misverstand. Het fenomeen moet immers een naam hebben ( wordt dan ook in richtlijn functieverlies NVN aangeduid met de term “Postwhiplash-syndroom”(aanhalingstekens inclusief!). Even verderop geeft van Marle aan dat hij het met mij eens is, dat hij er niet van uit mag gaan dat er sprake is van een neurologische aandoening. Hij geeft dan aan dat hij deze term heeft overgenomen, omdat betrokkene lichamelijk gebaseerde klachten heeft overgehouden aan het ongeluk, waarvoor hij als psychiater primair geen psyhische origine dan wel pathogenese aan kan toekennen. Hoewel dit voor mij niet geheel helder is wat er nu bedoeld wordt, lijkt mij volstrekt inconsistent dat er uitgegaan word van lichamelijk gebaseerde klachten. Dat is nu juist niet het geval en is de kern van de zaak die van Marle niet lijkt te begrijpen. Er is geen sprake van een organisch substraat, dus ook niet van een lichamelijk gebaseerde klacht. E is sprake van als lichamelijk geuite klachten. Als er geen psychische verklaring/pathogenese aanwezig is, dan wil dat toch niet zeggen dat er dan gebruikt gemaakt kan worden van de term neurologische aandoening? Ook hier mist van Marle de essentie van de Richtlijn Functieverlies NVN. Betrokkene heeft lichamelijke klachten die niet op een organisch substraat berusten en dus, onbewust en integer, op inbeelding van lichamelijke klachten (lichamelijk geuite, als lichamelijk gedachte klachten). Midden op bladzijde 2 en verder gaat van Marle dan in op een gedachtewijze die vrijwel geheel gebaseerd is op de de juridische causaliteits gedachte en niet op de medische, waarbinnen hij geacht wordt te adviseren. Hij schrijft dat onderaan bladzijde 2 en in de eerste regels van blz. 3 staat: “Betrokkene kan zich op grond van haar karakterstructuur, zoals vermeld, immers niet aanpassen aan haar klachten en de daaruit ervaren beperkingen”. Volgens mij is het medisch en taalkundig niet mogelijk zich aan te passen aan “klachten” op zich (klachten zijn een uiting op zich!), wel aan objectieve afwijkingen. Ook op blz.3 2e alinea laatste zin: “… waarbij betrokkene met name gereageerd heeft met somatische klachten en beperkingen” maakt geen onderdeel uit van de medische causaliteitsgedachte. Zijn gedachtegang is echter noodzakelijk om tot de diagnose aanpassingsstoornis te komen. Er is echter geen organisch substraat en darmee geen diagnose aanpassingsstoornis DSM-IV mogelijk. Verder wordt hiermee ook zeer duidelijk aangegeven, dat de klachten en beperkingen door betrokkene zelf, en alleen betrokkene, aangegeven worden en als basis dienen voor de conclusies in de expertise. Dit alles is strijdig met de Richtlijn MSR, zie bijlage en de betreffende artikelen. Conclusie Kern van de discussie is dus de aantoonbare ten onrechte aanname, op basis veronderstelde tegenstrijdige opvattingen van neurologen, dat er sprake is van een organisch substraat. Alle conclusies in de expertise zijn geheel gebaseerd op deze veronderstelling. Verder is ook aantoonbaar dat er niet juist gebruik gemaakt wordt van de medische causaliteitsgedachte en dat de diagnose geheel uitgaat van de klachten en beperkingen geuit door betrokkene zelf.” 2.
15. In zijn Briefrapport van 28 mei 2011, gevoegd bij de brief van de zijde van [verzoekster] van 17 juni 2011, schrijft Van Marle onder meer: ”Ik zal met dit schrijven d.d. 28.05.11 mij specifiek richten op de beantwoording van het schrijven van collega Prince d.d. 15.10.
16. Uitgangspunten Betrokkene heeft haar klachten ontwikkeld vanaf het indexongeval op 20.12.
17. Zowel subjectief als objectief via derdeninformatie (i.c. de ter beschikking staande stukken) valt er een rode draad te bespeuren vanaf die datum tot in het heden. Vandaar ook mijn classificatie: ‘aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming’. Het eerste criterium A. ervan luidt: ‘Het ontstaan van emotionele en gedragssymptomen in reactie op (een) herkenbare stressveroorzakende factor(en) die zich binnen drie maanden na het begin van de stressveroorzakende factoren voordoen.’ In casu zijn de stressveroorzakende factoren dus het indexongeval en de blijvende lichamelijke klachten. De life-events die collega Prince noemt, dateren van later, en toen waren er al klachten, die vervolgens weer op deze life-events hebben gereageerd. Voor de psychiatrische differentiaal diagnostiek van de aanpassingsstoornis bij betrokkene wil ik verwijzen naar bladzijde
18. in mijn ‘Psychiatrisch briefrapport’ d.d. 10.10.
19. Naar de A.M.A. Guides for the Evaluation of Permanent Impairment 6e editie kan ik voor wat betreft de psychiatrie niet verwijzen aangezien de Guides niet is gevalideerd voor ‘psychiatrische reacties op pijn’ en ‘somatoforme stoornissen’ e.a. (blz. 349). Betrokkenes scala aan klachten is in die editie terug te vinden onder ‘Chronic Pain Syndrome’ en ‘Complex Pegional Pain Syndrome’. Beide aandoeningen worden in de 6e editie niet tot het vakgebied van de psychiatrie gerekend, maar er wordt wel onderkend dat er bij pijn sprake is van een biopsychosociale achtergrond (blz. 32, 3.1b) bij deze aandoening van het ‘nervous system’(blz. 32, 3.1a, blz. 341, 13.10). Voorts wil ik nogmaals benadrukken dat ik ver wil blijven van het terrein van de neurologische expertise aangezien het mijn vakgebied niet is en ik de relevante literatuur niet ken en niet bijhoud. Zo heb ik mij voor mijn As III (de somatische) classificatie op de DSM-IV: post whiplashsyndroom, laten leiden door het Colofon Richtlijn Whiplash van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie uit 2008, waarin (blz. 61 onder 2.) wordt vermeld: “Deze richtlijn betreft de aspecten en de gevolgen van een whiplashongeval, voor zover ze niet gepaard gaan met neurologische en/of radiologische afwijkingen van de hersenen, het ruggenmerg of de wervelkolom (WAD I/II), en onder
20. De werkroep heeft zich aangesloten bij de definitie van de Quebec Task Force: een whiplash is een acceleratie-deceleratie mechanisme waarbij krachten inwerken op de nek. Het treedt op bij (auto-)ongevallen, met name bij aanrijdingen van achteren en aan de zijkant. (…). In de door Prince aangehaalde ‘Nederlandse richlijnen voor de bepaling van functieverlies en beperkingen bij neurologische aandoeningen’, uitgegeven door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie in november 2007 (een jaar eerder) staat op blz. 2007/40 vermeld: ‘Het postwhiplash-syndroom moet gezien worden als een chronisch pijnsyndroom zonder neurologisch substraat. De Commissie is van oordeel dat volgens de huidige inzichten hieraan door de neuroloog geen percentage functieverlies kan worden toegekend.’ Conclusie Er lijkt mij niets op tegen dat ik als psychiater ben uitgegaan van de richtlijn Whiplash uit
21. De Richtlijn Functieverlies beperkt zich tot de constatering dat er geen sprake is van een neurologisch substraat (dit is gelijk aan Richtlijn NVvN uit 2008: niet gepaard gaande met neurologische (…) afwijkingen…), en dat er volgens de huidige inzichten door de neuroloog geen percentage functieverlies aan kan worden toegekend. Dat laat onverlet dat er daarna in 2008 door dezelfde Vereniging gesproken blijft worden over (de gevolgen van) een whiplashongeval en een Whiplash Associated Disorder I/II. Ten aanzien van het neurologisch substraat volg ik graag de NVvN, eveneens met betrekking tot het percentage functieverlies. In mijn rapporten van 08.12.06 en 08.12.06/2805.08 spreek ik niet eens over deze fundamentele neurologische gegevens. Maar op grond van deze door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie goedgekeurde richtlijnen ga ik er wel van uit dat dat Whiplash en postwhiplashsyndroom begrippen zijn uit het neurologisch vakgebied en niet het psychiatrische. De redenering van collega Prince volgens welke ik niet mag spreken van een neurologische aandoening snap ik dan ook niet. Ten aanzien van de causaliteit het volgende. Een syndroom heeft als definitie: ‘een vaste combinatie van symptomen (ziekteverschijnselen)’. Een syndroom heeft geen vaste oorzaak of expliciet somatisch substraat (anders heet het een ‘ziekte’). Met het postwhiplashsyndroom beschrijf ik dus de vaste combinatie aan lichamelijke klachten die betrokkene consistent over de tijd naar voren brengt. Die klachten leiden tot de omschreven lichamelijke beperkingen en betrokkene weet zich daar niet aan aan te passen en ontwikkelt op grond daarvan een aanpassingsstoornis. Ik introduceer hiermee geen scheiding tussen lichaam en geest, maar ik onderscheid hier een psychiatrische aandoening (de aanpassingsstoornis) en de bron ervan (het postwhiplashsyndroom). Met andere woorden uitgedrukt: zonder indexongeval geen lichamelijke klachten en een psychiatrische aanpassingsstoornis als gevolg daarvan, i.c. reactive daarop. Ik maak dus bezwaar tegen de opmerking van collega Prince dat er geen diagnose (DSM-IV classificatie) aanpassingsstoornis mogelijk is als er geen organisch substraat aanwezig is. Vele psychiatrische aandoeningen kennen geen organisch substraat. Of dit ook het geval is in de neurologie, weet ik niet. Wat ik nadrukkelijk blijf stellen, is al vermeld in de Beschouwing n.a.v. de reactie van coll. A.J.G.A.C. Prince d.d. 05.12.07 in het laatste rapport op blz. 7: ‘… dat de door mij geconstateerde aanpassingsstoornis een direct gevolg is van het postwhiplashsyndroom en er niet toe behoort’, met als laatste zin:’Hoe verder op neurologisch terrein de whiplash associated disorder en het postwhiplashsyndroom worden gediagnosticeerd en beoordeeld, valt buiten mijn competentie als psychiater.’” 2.
22. Tijdens de mondelinge behandeling heeft RVS een e-mail van Prince van 17 juni 2011 overgelegd waarin hij op het hiervoor geciteerde Briefrapport van Van Marle reageert. Hij schrijft daarin onder meer: “Dat een ongeval stress veroorzaakt is per definitie zo (zelfs een kleine wond geeft in lichaam stressreactie). Bij sommige mensen zodanig dat dit beperkingen oplevert in het sociaal of beroepsmatig functioneren. Indien dat binnen 3 mnd zich voordoet spreekt men (DSM IV) van een aanpassingsstoornis. Acuut indien zich dat korter dan 6 mnd voordoet. Van Marle stelt dat dit nog van toepassing is, dus dan is het nu een chronische stoornis is. Dan, volgens de definitie DSM-IV, moet er sprake zijn van een chronische (!) stressveroorzakende factor of op een stress veroorzakende factor die blijvende gevolgen heeft. Van Marle geeft in brief aan dat de stress-veroorzakende factoren het indexongeval is en de blijvende lichamelijke klachten zijn. Dat eerste kan dus per definitie niet (het ongeval is eenmalig) en mijn punt is dat hij de lichamelijke klachten als stress-veroorzakende factor voor de chronische aanpassingsstoornis duidt. Daarbij gaf ik aan, en erkent ook van Marle, dat dat er nieuwe life events waren waarop de klachten weer hebben gereageerd. Van Marle stelt dus dat de aanpassingsstoornis veroorzaakt wordt door lichamelijk (let wel geen psychische!) klachten als gevolg van de stress veroorzakende factor (het ongeval). Van Marle schrijft in blz 2 4e alinea dat het scala aan klachten terug te vinden is bij het chronisch pijnsyndroom (CPS, blz 32) en CRPS (blz 341). Waarom hij dat laatste syndroom noemt is mij een raadsel, want daarbij worden wel degelijk afwijkingen gevonden (dus objectiveerbaar substraat), maar geen oorzaak, dat is totaal iets anders. Hij doet het dan voorkomen dat er bij pijn sprake is van een biopsychosociale achtergrond bij pijnbij deze aandoening van het “nervous systeem”. Buiten het feit dat er bij CRPS als pijnsyndroom wel degelijk afwijkingen gezien worden, is de kern van het CPS nu juist dat dat dit niet het geval is,, dus de samenvoeging van CPS met CRPS door van Marle vindt ik niet netjes. Ik vind bij herhaald lezen dan ook bij het CPC in AMA 6 e ed, blz 32 onder 3.1.a geen enkele bewering dat het CPS een aandoening van het “nervous system” is, zoals van Marle schrijft. Er staat, dat chronische pijn wel langer kan duren dan 3 mnd (definitie CPS) is het nervous systeem, als uitzondering op andere orgaansystemen. Maar dan hebben we te doen met een organisch en neurologisch substraat, met een objectiveerbare aandoening die met een FI gescoord kan worden en oorzaak kan zijn van een (chronische) aanpassingsstoornis. (ook onder CRPS blz 341, zoal relevant, staat geen nervous systeem). In volgende alinea schrijft van Marle dat hij zich heeft laten lijden door de NVN richtlijn 2008 inzake whiplash/WAD. Deze richtlijn gaat echter over de acute klachten na een acceleratie/deceleratie mechanisme en in deze richtlijn stat nadrukkelijk dat deze niet gebruikt mag worden bij diagnostiek en behandeling van langdurig whiplash syndroom of procedures bij claims blz 4 onder Doelgroep). Ook hier geeft van Marle reden voor verwarring en geeft intrinsiek aan dat hij de (chronische) aanpassingsstoornis ten onrechte baseert op een louter tijdsverband met acute klachten na het ongeval, terwijl er nu juist sprake is van een verbreking van de medische causaliteit bij een CPS (dus algemeen, ook bij niet-PWS). Er is wel degelijk (laatste alinea blz 2) bezwaar dat van Marle als psychiater uitgaat van de richtlijn whiplash 2008 zoals hij schrijft. In de richtlijn 2008