vonnis RECHTBANK DEN HAAG Team handel zaaknummer / rolnummer: C/09/572898 / HA ZA 19-444 Vonnis van 15 december 2021 in de zaak van VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V. te Arnhem, eiseres, advocaat mr. H.J. Arnold te Den Haag, tegen [gedaagde] te [plaats] , [land] , gedaagde, advocaat mr. A. Neophitou te Oss. Partijen zullen hierna VGZ en [gedaagde] genoemd worden. 1Waar gaat deze zaak over? 1.1. [gedaagde] is gedurende een aantal jaren actief geweest als indirect statutair bestuurder, dan wel feitelijk bestuurder van verschillende aanbieders van specialistische geestelijke gezondheidszorg (hierna: specialistische GGZ). Eén van deze aanbieders was Fit en Vitaal B.V. (hierna: Fit en Vitaal). Deze aanbieders declareerden behandelingen bij zorgverzekeraars, waaronder VGZ. Op enig moment is VGZ vragen gaan stellen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde behandelingen. Zij heeft de instellingen gevraagd mee te werken aan controles die daarop betrekking hadden, maar de instellingen hebben hun medewerking niet, of niet volledig, verleend. 1.2. In deze procedure stelde VGZ zich aanvankelijk op het standpunt dat de zaak betrekking had op “grootschalige fraude binnen de specialistische GGZ”, waarbij [gedaagde] “het kwade genius achter deze fraude is geweest”. Op die grond vorderde VGZ in dertien verschillende dagvaardingen dat zorginstellingen, [gedaagde] , statutair bestuurders van die instellingen, behandelend psychiaters en individuele verzekerden zouden worden veroordeeld tot terugbetaling van alle declaraties die zij aan de verschillende instellingen heeft vergoed. Gedurende de procedures heeft VGZ overeenstemming bereikt met de gedagvaarde psychiaters en verzekerden. Tijdens de zitting heeft VGZ de grondslag van haar vordering ingrijpend gewijzigd. VGZ gaf te kennen dat het haar niet langer te doen was om mogelijke fraude, maar dat zij haar vordering baseert op het feit dat de instellingen en hun bestuurders ten onrechte niet hebben meegewerkt aan de controles die zij wilde uitvoeren. Ook heeft zij ter zitting nog wat andere (naar de rechtbank begrijpt: ondergeschikte) verwijten geformuleerd. 1.3. De vorderingen van VGZ op [gedaagde] zullen worden afgewezen. Ook als de rechtbank er veronderstellenderwijs vanuit gaat dat Fit en Vitaal – zoals VGZ stelt – ten onrechte haar medewerking heeft geweigerd aan het door VGZ aangekondigde fraudeonderzoek, is de rechtbank van oordeel dat VGZ onvoldoende heeft aangevoerd om te kunnen oordelen dat [gedaagde] als feitelijk bestuurder van Fit en Vitaal persoonlijk een zorgvuldigheidsnorm heeft geschonden. Ook de andere verwijten die VGZ [gedaagde] maakt, vindt de rechtbank niet terecht. 1.4. De rechtbank legt dit oordeel hierna uit. Daarbij merkt de rechtbank nog het volgende op. De uitgebrachte dagvaardingen in de verschillende zaken zijn grotendeels identiek. De dagvaardingen bevatten ruim 25 bladzijden aan feiten, waarna in drie bladzijden het onrechtmatig handelen van alle gedaagden samen wordt behandeld. Bij de verwijten wordt geen onderscheid gemaakt tussen de instellingen en de bestuurders. VGZ heeft in de formulering van de verwijten het woord “(laten)” toegevoegd, zodat de door haar geformuleerde verwijten op zowel de instellingen als de bestuurders zien. In de verschillende zaken is ook één conclusie van antwoord genomen. Dit maakt het voor de rechtbank lastig om te beoordelen welke verwijten VGZ de verschillende gedaagden in de afzonderlijke zaken precies maakt, en wat vervolgens het verweer van die gedaagden in de verschillende zaken is. Daar komt nog bij dat VGZ ter zitting de grondslag van haar vorderingen ingrijpend heeft gewijzigd, wat niet heeft bijgedragen aan de overzichtelijkheid van deze zaken. 1.5. Dit vonnis is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 vat de rechtbank het procesverloop samen. In hoofdstuk 3 staan de relevante feiten, waarna de rechtbank in hoofdstuk 4 de vordering weergeeft. De beoordeling van de vordering staat in hoofdstuk 5. In hoofdstuk 6 staat de beslissing van de rechtbank. 2De procedure 2.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: de dagvaarding van 29 januari 2019, de akte overlegging producties van VGZ met producties 1 tot en met 91, de rolbeslissing van 29 mei 2019 waarbij tien door VGZ aangebrachte zaken zijn gevoegd, de conclusie van antwoord in de hoofdzaak tevens conclusie in het incident tot voeging, met producties 1 tot en met 50, het tussenvonnis van 4 mei 2021, waarin een comparitie van partijen is bepaald, de akte overlegging producties van gedaagden met producties 51 tot en met 64, de akte overlegging producties van VGZ met producties 92 tot en met 97, de akte overlegging producties van de zijde van gedaagden, met producties 65 en 66, de akte overlegging producties van VGZ met producties 98 en 99, het proces-verbaal van comparitie van 25 juni 2021. 2.2. Het proces-verbaal van de comparitie is buiten aanwezigheid van partijen opgemaakt. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld opmerkingen van feitelijke aard op de verslaglegging kenbaar te maken. Gedaagden hebben van die gelegenheid gebruik gemaakt bij brief van 10 augustus 2021 en VGZ bij brief van 13 augustus 2021. Dit vonnis wordt gewezen met inachtneming van de opmerkingen van partijen. 2.3. Ten slotte is een datum voor het wijzen van vonnis bepaald. 3De feiten Partijen en hun relatie 3.1. Fit en Vitaal is opgericht op 14 augustus 2013 en had volgens haar omschrijving bij de Kamer van Koophandel als activiteiten “praktijken van psychiaters en dagbehandelcentra voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg”. Fit en Vitaal heeft op 30 september 2015 een toelating verkregen voor het verlenen van medisch specialistische zorg. 3.2. [gedaagde] was de feitelijk bestuurder van Fit en Vitaal. 3.3. VGZ is een zorgverzekeraar als bedoeld in de Zorgverzekeringswet. Zij vergoedt verzekerde zorg die haar verzekerden hebben genoten. 3.4. Fit en Vitaal heeft voor verzekerden van VGZ zorg gedeclareerd, behorende tot de specialistische GGZ. VGZ heeft deze zorg (deels) aan Fit en Vitaal vergoed. Fraudeonderzoek bij andere zorginstellingen 3.5. Op 25 en 29 oktober 2013 heeft Zorgverzekeraars Nederland twee anonieme meldingen ontvangen over fraude binnen verschillende zorginstellingen, waarvan [gedaagde] de feitelijk bestuurder was. Op 17 juni 2014 ontving VGZ een melding van andere zorgverzekeraars over fraude door [gedaagde] . Op 27 juni 2014 heeft VGZ zelf een anonieme melding ontvangen van een oud werkneemster van één van de zorginstellingen van [gedaagde] . Ook deze oud werkneemster maakt melding van frauduleuze praktijken. 3.6. Daarop heeft VGZ bij onderzoek van de eigen databanken ontdekt dat er een aanzienlijke groep verzekerden was, die bij meerdere zorginstellingen door dezelfde psychiaters werd behandeld. Ook waren er verzekerden waarvoor specialistische GGZ-zorg was gedeclareerd, die bestuurder van andere zorginstellingen bleken te zijn of die in dienst waren of waren geweest van andere zorginstellingen. 3.7. Vervolgens ontving VGZ een fraudemelding van een oud-werkneemster van Mihan, een andere door [gedaagde] gedreven zorginstelling. 3.8. Op 27 november 2014 declareerde Medisch Centrum Nederland (hierna: MCN), eveneens een zorginstelling van [gedaagde] , een bedrag van € 74.699,30 voor zorg die aan [gedaagde] zelf zou zijn verleend. De gedeclareerde behandeling betrof een opname wegens psychiatrische aandoening in de periode tussen 27 mei tot 27 november 2014. VGZ heeft deze declaratie niet aan MCN vergoed. 3.9. Daarop is VGZ een fraudeonderzoek gestart bij MCN, Mihan en Medisch Centrum Eindhoven (hierna: MCE). 3.10. De dossiercontrole bij MCN, Mihan en MCE heeft op 25 november 2015 plaatsgevonden. In het algemene verslag van de dossiercontrole heeft VGZ onder andere het volgende opgetekend: Het gaat wederom om papieren dossiers, terwijl we op 11 november hebben aangegeven dat het beoordelen op papier niet wenselijk is. De toenmalige status van de papieren dossiers was niet toereikend om een goede beoordeling te kunnen maken en daardoor was de datum verzet naar vandaag. Nu dus wederom papieren dossiers die er – zo op het oog – erg gelikt uitzien; Er is geen mogelijkheid om in het computersysteem (Medicore) te kijken; Bij Medisch Centrum Nederland zouden er nog een 2-tal verzekerden zijn die een vernietigingsverzoek hebben ingediend:[…]; Bij navraag waarom dit niet eerder bekend is gemaakt antwoord Neophitou [de advocaat van [gedaagde] , rb] dat mevrouw [gedaagde] niet zo goed is met haar administratie; In de eerste twee dossiers van Mihan lijkt het erop dat er geknipt en geplakt is: er wordt gesproken over “zijn” aangaande een vrouwelijke verzekerde en over een Turkse achtergrond bij een Afghaanse/Iraanse verzekerde; Er wordt veelvuldig door […] gevraagd of we ook in Medicore kunnen kijken, er wordt gekeken of dit kan; Ondanks ons aangeven van 11 november 2015 kunnen we alleen in papieren dossiers kijken die niet volledig zijn; De heer Neophitou loopt steeds in en uit en levert nieuwe informatie zoals de 3 vernietigingsverzoeken en een verslaglegging in een ander dossier. Vreemd; (…) EINDOORDEEL: Ook al wordt door Alexander Neophitou volledige medewerking geveinsd, dit wordt niet herkend door: I. Alleen papieren dossiers klaar te hebben; II. Vernietigingsverzoeken die ineens opduiken; III. Verslagen die ineens worden uitgeprint; IV. Mevrouw [gedaagde] die er elke keer niet bij is; V. De toegang tot het computersysteem wordt ons telkens ontzegd; VI. Niet complete papieren dossiers klaar te hebben; VII. Dossiers waarover besloten was dat we deze zouden controleren achter te houden op de controle dag (mogelijk op advies mevrouw [gedaagde] ); VIII. Een maatschappelijk werkster aanwezig te laten zijn […] die niet in de systemen mag, niet kan uitleggen waarom iets zo geschreven staat en die het alleen maar heeft over tevreden klanten.” 3.11. Op 12 mei 2016 heeft VGZ ook een detailcontrole uitgevoerd bij de aan [gedaagde] gelieerde zorginstelling GGZ Allen. VGZ heeft daarbij geconstateerd dat de gedeclareerde zorg niet voldeed aan de daarvoor geldende professionele standaard. Aanleiding voor fraudeonderzoek bij Fit en Vitaal 3.12. Op 8 december 2015 ontving VGZ bericht van haar volmacht dat de statutair bestuurder van Fit en Vitaal ook bestuurder was bij Stichting International Healthcare Center (hierna: SIHC) en Boylam Psychiatrie B.V. Naar deze zorginstellingen liepen fraudeonderzoeken. 3.13. Bij onderzoek in haar eigen systemen viel het VGZ op dat er bij Fit en Vitaal veelvuldig patiënten werden behandeld uit andere regio’s. Daarnaast bemerkte VGZ dat Fit en Vitaal veelvuldig zorg declareerde voor patiënten waarvoor ook zorg werd gedeclareerd door MCN, Mihan en Stichting Healthcare Europe (hierna: SHE). Naar deze zorginstellingen liepen fraudeonderzoeken. Daarnaast bleek dat Fit en Vitaal voor dezelfde patiënt dezelfde behandeling had gedeclareerd als MCN. Tot slot viel het VGZ op dat er standaard aan de bovenkant van de bandbreedte werd gedeclareerd. 3.14. Daarop is VGZ ook bij Fit en Vitaal een fraudeonderzoek gestart. Fraudeonderzoek 3.15. Bij brief van 17 juni 2016 heeft VGZ aan Fit en Vitaal nadere informatie gevraagd over de zes verzekerden voor wie Fit en Vitaal op dat moment zorg had gedeclareerd (zoals een kopie van de verwijzing van de huisarts, de data waarop de behandelingen hadden plaatsgevonden en de naam van de hoofdbehandelaar). Fit en Vitaal heeft niet aan dit verzoek voldaan. 3.16. Bij brief van 20 januari 2017 heeft VGZ [gedaagde] als feitelijk bestuurder gevraagd om mee te werken aan de dossiercontrole. Ook [gedaagde] heeft niet voldaan aan het verzoek van VGZ. Wel heeft mr. Neophitou, mede namens Fit en Vitaal, op 14 februari 2017 aan VGZ geschreven dat de patiëntendossiers niet langer beschikbaar waren, omdat deze door Medisch Psychiatrisch Centrum Haaglanden (hierna: MPCH) (die de zorg in onderaanneming had verleend, zie hierna onder 3.21 tot en met 3.23) waren opgeslagen in Medicore, maar Medicore de toegang in verband met het faillissement van MPCH had geblokkeerd. 3.17. VGZ heeft bij brief van 16 juni 2017 aan haar verzekerden, waarvoor zorg door Fit en Vitaal was gedeclareerd, verzocht om toestemming voor het opvragen van informatie bij de behandelend arts. VGZ heeft de verzekerden die nog niet hadden gereageerd op 11 juli 2017 en 30 november 2017 een herinneringsbrief gestuurd. 3.18. Van een aantal verzekerden heeft VGZ een toestemmingsverklaring ontvangen. Andere verzekerden hebben niet gereageerd op het verzoek van VGZ. 3.19. VGZ heeft de ontvangen toestemmingsverklaringen op 11 januari 2018 aan Fit en Vitaal gezonden met het verzoek om vragen te beantwoorden en stukken aan te leveren over de behandeling. Op 22 februari 2018 heeft VGZ een herinnering gestuurd. Fit en Vitaal heeft niet aan de verzoeken van VGZ voldaan. 3.20. Bij brief van 20 juni 2018 heeft VGZ aan Fit en Vitaal bericht dat de gedeclareerde nota’s voor een bedrag van € 114.780,19 werden afgewezen, omdat Fit en Vitaal geen medewerking had verleend aan het onderzoek. VGZ heeft Fit en Vitaal gesommeerd om dit bedrag aan haar terug te betalen. Medisch Psychiatrisch Centrum Haaglanden 3.21. Veel van de patiënten waarvoor zorg is gedeclareerd door de zorginstellingen van [gedaagde] (waaronder Fit en Vitaal), werden behandeld door psychiaters [psychiater 1] en [psychiater 2] . Beide psychiaters waren in dienst van MPCH. 3.22. Mr. Neophitou heeft namens de diverse zorginstellingen de gehanteerde constructie in een brief aan VGZ van 14 februari 2017 als volgt omschreven: “Zoals u destijds reeds te kennen is gegeven, heeft mevrouw [gedaagde] gelet op haar negatieve ervaringen met zorgverzekeraars die weigeren te betalen voor geleverde zorg en betalingen opschorten in afwachting van resultaten van materiële controles die jonge instellingen met weinig financiële middelen op die manier zwaar onder druk zetten, een groot aantal stichtingen en BV’s opgericht in het kader van risicospreiding. Als de dossiers van patiënten van één WTZI instelling zodoende werden onderzocht, betekende dit niet dat de betaling van alle door MPC Haaglanden gevoerde dossiers direct stil werden gelegd, zodat zij niet meer in staat was haar verplichtingen jegens haar personeel na te komen en de behandelingen van patiënten met zware geestelijke problematiek daarmee abrupt tot een einde kwam die op de zorg van MPC Haaglanden waren aangewezen. De patiënten contracteerden met deze diverse WTZI toegelaten instellingen en de feitelijke zorg werd verleend in onderaanneming door MPC Haaglanden bij wie het gekwalificeerde personeel in dienst was.” Daarbij heeft mr. Neophitou duidelijk gemaakt dat (onder andere) de instellingen Fit en Vitaal, MCN, MCE, SHE, SIHC en Welzorg Brabant zorg hebben gedeclareerd die (in onderaanneming) is verleend door MPCH. 3.23. MPCH is op 26 januari 2016 failliet verklaard. 3.24. In overleg met de curator van MPCH heeft VGZ op 13 februari 2017 17 dossiers van MPCH gecontroleerd via het digitale systeem Medicore. VGZ heeft over haar bevindingen het volgende genoteerd: “ 1. Geen verwijsbrieven, verslaglegging, intakeverslagen, psych. onderzoeksverslagen aanwezig in geen van de dossiers; 2. Diagnoses wisselen per zorgtraject bij alle dossiers zonder onderbouwing waarom of inhoudelijke verandering in dossiers in bijv. behandelplan; 3. (…); 4. Gedeclareerde DBC’s en beschreven zorgtrajecten komen niet overeen qua data; 5. Er is geen enkele onderbouwing van medische noodzaak tot opname te vinden bij de dossiers waar deelprestaties zijn gedeclareerd. Ook is er in geen enkel dossier aantoonbaar klinische zorg geleverd; 6. Tabblad formulieren geheel leeg bij alle dossiers dus geen inzage gehad in bijv. verwijsbrieven, ontslagbrieven, etc.: 7. Tabblad behandelingen geheel leeg zie bijv. cliënt […]; 8. DBC’s lijken te worden opgeknipt en niet 365 dagen open te staan. Er is bij elk dossier behandeling voor de startdatum geleverd en na de einddatum dbc ook.; 9. 2 cliënten konden we niet vinden in Medicore: […]; 10. Clientgegevens zijn gevuld, achtergrondgegevens niet; 11. Huisartsgegevens zijn gevuld maar geen verwijsbrieven te vinden in Medicore; 12. In afspraken lijkt soms sprake van verzekerde zorg maar geen verslaglegging te vinden in Medicore of gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk is geleverd, en daarmee dus niet aantoonbaar geleverd; 13. Geschreven minuten komen niet overeen met gedeclareerde minuten in alle dossiers; 14. Diagnoses wisselen per zorgtraject bij alle dossiers 15. Diverse andere instelling benoemd bij zorgtrajecten 16. Behandelingen lijken soms in Turkije plaats te vinden, individueel geen enkele onderbouwing van medische noodzaak tot opname te vinden bij de dossiers waar deelprestaties zijn gedeclareerd. 17. DBC’s lijken te worden opgeknipt en niet 365 dagen open te staan. 18. In geen van de dossiers zijn aanwijzingen gevonden dat er sprake is van aantoonbaar geleverde behandeling in het kader van de ZVW.” Fraudeonderzoek: vervolg 3.25. Fit en Vitaal heeft naar aanleiding van de brief van 20 juni 2018 op 14 november 2018 aan VGZ bericht dat zij weliswaar wilde meewerken aan een proportionele controle, maar dat zij – omdat de patiënten feitelijk werden behandeld door MPCH – zelf niet beschikte over de patiëntendossiers. Deze dossiers bevonden zich onder MPCH, maar door het faillissement van MPCH was er geen toegang meer tot Medicore en konden dus de elektronische patiëntendossiers niet worden benaderd. Fit en Vitaal heeft daarnaast benadrukt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend en dat zij – ook als de dossiers niet volledig zouden zijn bijgehouden – recht heeft op vergoeding van de behandelingen. Zij heeft VGZ verzocht te bevestigen dat partijen over en weer niets meer van elkaar te vorderen hebben. 3.26. Nader overleg tussen partijen heeft niet tot een oplossing geleid. 3.27. Volgens de informatie van de Kamer van Koophandel is Fit en Vitaal op 30 mei 2017 uitgeschreven uit het handelsregister. 4Het geschil 4.1. VGZ vordert na vermindering van eis samengevat - veroordeling van [gedaagde] tot betaling van € 114.780,19, vermeerderd met de wettelijke rente, de onderzoekskosten van € 5.000 en de proceskosten. 4.2. VGZ legt aan haar vordering het volgende ten grondslag:
AI-uitleg op basis van de officiële wettekst. Indicatief, vervangt geen juridisch advies.