ECLI:NL:RBMID:2010:BP5689

vonnis RECHTBANK MIDDELBURG Sector civiel recht zaaknummer / rolnummer: 68810 / HA ZA 09-385 Vonnis van 4 augustus 2010 in de zaak van [Eiser], wonende te [woonplaats], eiser in conventie, verweerder in reconventie, advocaat mr. J.G. Hage te Terneuzen, tegen 1. de onderlinge waarborgmaatschappij [Gedaagde sub1], gevestigd te [plaats], gedaagde in conventie, eiseres in reconventie 2. de onderlinge waarborgmaatschappij [Gedaagde sub2], gevestigd te [plaats], gedaagde in reconventie, advocaat mr. J.H. de Boer te Enschedé. Eiser zal hierna [eiser] worden genoemd en gedaagden gezamenlijk (in enkelvoud) [gedaagde]; gedaagde sub 1 alleen zal [gedaagde sub1] worden genoemd, gedaagde sub 2 alleen [gedaagde sub2]. De procedure Het verloop van de procedure blijkt uit: - de dagvaarding - de conclusie van antwoord in conventie tevens conclusie van eis in reconventie (voorwaardelijk) - de conclusie van repliek in conventie tevens wijziging van eis tevens conclusie van antwoord in reconventie - de conclusie van dupliek in conventie tevens conclusie van repliek in reconventie (voorwaardelijk) - de conclusie van dupliek in reconventie - de akte (in reconventie voorwaardelijk) - de antwoordakte. Ten slotte is vonnis bepaald. De feiten [eiser] heeft, ingaande 1 januari 2006, bij [gedaagde sub1] een zorgverzekering ([Verzekering1]) en bij [gedaagde sub2] een aanvullende verzekering ([Verzekering2]) afgesloten. De polisvoorwaarden van de zorgverzekering (hierna: de voorwaarden) bepalen onder meer: “ARTIKEL 8 DE VERZEKERDE PRESTATIES (…) Artikel 8.2 De inhoud en omvang van de zorgvormen ter zake waarvan recht op zorg bestaat, worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. (…) ARTIKEL 11 ZORG IN NATURA EN VERGOEDING VAN KOSTEN (…) Vergoeding bij niet gecontracteerde aanbieder e. Zorgverzekeraar vergoedt de kosten van zorg die is verleend door een ter zake van die zorg niet gecontracteerde aanbieder overeenkomstig het WTG-tarief, en bij het ontbreken daarvan de kosten voor zover deze de Nederlandse marktomstandigheden passend zijn te achten. (…) ARTIKEL 13 BUITENLAND (…) De verzekerde die woont in Nederland, heeft aanspraak op zorg te verlenen door een door zorgverzekeraar gecontracteerde aanbieder buiten Nederland. In het geval dat verzekerde de zorg inroept van een niet door zorgverzekeraar gecontracteerde aanbieder of instelling vindt vergoeding van kosten van zorg plaats conform het bepaalde in artikel 11. (…) ARTIKEL 20 KLACHTEN EN GESCHILLEN a. Indien verzekeringnemer of verzekerde het niet eens is met een door zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering genomen beslissing kan hij zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Klachten en Bezwaar. b. Voor zover op het verzoek tot heroverweging niet binnen 6 weken door zorgverzekeraar wordt gereageerd, dan wel zorgverzekeraar aangeeft zijn oorspronkelijke beslissing te handhaven, kan verzekeringnemer of verzekerde het geschil voorleggen aan de Geschillencommissie Uitvoering Zorgverzekeringswet. Deze commissie kan een bindend advies uitbrengen, met inachtneming van het bepaalde in het op de commissie toepasselijke reglement.” 2.2. In 2006 ontwikkelde [eiser] nek- en schouderklachten. Rond 17 november 2006 constateerde neurochirurg dr. E. Van de Kelft (verbonden aan het A.Z. Nikolaas te Sint-Niklaas, België) problemen in de wervelkolom op niveau C4-5, C5-6 en C6-7. Hij achtte het plaatsen van protheses geïndiceerd. De kosten daarvan stelde hij op € 15.000,--. [gedaagde] liet op 5 december 2006 weten in beginsel bereid te zijn die kosten te dragen. 2.3. [eiser] heeft vervolgens bij de Alpha-Klinik in München (Duitsland) een second opinion gevraagd. Dr. Th. Hoogland van deze kliniek stelde (bij brief van 12 december 2006) de diagnose “cervicale HNP C4-5 (1 etage)”; behandeling van de niveaus C5-6 en C6-7 achtte hij niet nodig. De kosten van de in de Alpha-Klinik te verrichten operatie (een percutane decompressie) begrootte Hoogland op € 7.900,-- (incl. MRI-scan). [gedaagde] heeft [eiser] laten weten deze kosten niet te zullen vergoeden. 2.4. Op 20 december 2006 onderging [eiser] in de Alpha-Klinik een percutane nucleotomie C4-5 links inclusief sekwesterverwijdering. [eiser] is thans zonder pijn. 2.5. Bij ontslag uit de Alpha-Klinik op 21 december 2006 heeft [eiser] de kosten van de operatie – € 7.047,52 – zelf betaald. [gedaagde] heeft die kosten niet vergoed. 2.6. Bij brief van 19 januari 2007 aan [eiser] heeft [gedaagde] haar afwijzing om de kosten van de behandeling in de Alpha-Klinik te vergoeden, als volgt gemotiveerd: “(…) behandelingen (dienen) te voldoen aan wetenschappelijk aanvaarde standaarden of aan hetgeen binnen de internationale kring beroepsbeoefenaren als voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Experimentele zorg wordt daarom bijvoorbeeld niet vergoed. De door u aangevraagde behandeling is door ons getoetst aan bovenstaande criteria en aan de van toepassing zijnde wet- en regelgeving. Op basis van de ons beschikbare informatie betreffende uw situatie zijn wij tot de conclusie gekomen dat de door u aangevraagde behandeling als experimentele zorg wordt beschouwd. De door u aangevraagde behandeling komt daarom niet voor vergoeding in aanmerking.” 2.7. Na een verzoek daartoe van [eiser] heeft [gedaagde] haar beslissing heroverwogen (als bedoeld in de onder 2.1 geciteerde art. 20, onder a van de voorwaarden) en bij brief van 26 maart 2007 aan (de rechtsbijstandverlener van) [eiser] de aanvraag opnieuw (op dezelfde gronden) afgewezen. [gedaagde] doet in die brief voorts de navolgende mededeling: “Mocht U het niet eens zijn met onze heroverweging, dan kunt u de klacht van uw cliënt voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (…).” 2.8. [eiser] heeft het geschil bij brief van 19 februari 2009 aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (hierna: de Geschillencommissie). [gedaagde] heeft bij brief van 2 juni 2009 verweer gevoerd. Op 8 juni 2009 heeft de Geschillencommissie advies gevraagd aan het College voor zorgverzekeringen (hierna: CVZ). Bij brief van 6 juli 2009 heeft het CVZ geadviseerd het verzoek van [eiser] (tot vergoeding) af te wijzen. Op 10 juli 2009 heeft [eiser] het geschil ingetrokken. Het geschil in conventie [eiser] vordert – na vermeerdering van eis zonder processueel bezwaar van [gedaagde] – dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, [gedaagde] hoofdelijk veroordeelt om aan hem te betalen € 7.230,76, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 21 december 2006 tot aan de dag der algehele voldoening, met veroordeling van [gedaagde] in de kosten van de procedure (zowel in conventie als in reconventie) alsmede de nakosten. 3.2. [eiser] stelt dat hij aanvankelijk zijn geschil met [gedaagde] had voorgelegd aan de Geschillencommissie, maar dat hij dit tijdig (namelijk: voordat een bindend advies was uitgebracht) heeft ingetrokken; het entreegeld is hem terugbetaald. Er is geen advies uitgebracht en er loopt geen procedure; de rechtbank is bevoegd van het geschil kennis te nemen. [eiser] stelt dat [gedaagde], nu zij geen bezwaar had tegen het feit dat een behandeling in het buitenland plaatsvond, de operatie van 20 december 2006 in de Alpha-Klinik dient te vergoeden. De behandeling betreft een verzekerde prestatie, immers, zij voldoet aan de onder 2.1 geciteerde art. 8.2 van de voorwaarden. Het gaat om een ingreep die naar de stand van de wetenschap en de praktijk als gebruikelijk is te beschouwen, het was geen experimentele operatie. [eiser] verwijst daarvoor naar door een hem overgelegde medisch-wetenschappelijk artikel, waaruit kan worden afgeleid dat de door [eiser] ondergane (endoscopische) ingreep al in 2006 gebruikelijk was. Het advies van het CVZ acht [eiser] onjuist, al omdat dat medisch-wetenschappelijk artikel daarin niet wordt genoemd. [eiser] stelt voorts dat de ingreep goedkoper en voor [eiser] minder belastend was dan de aanvankelijk voorgestane en door [gedaagde] toegestane operatie – waarbij protheses zouden worden geplaatst – in België (die overigens door verschillende medici werd afgeraden). Bovendien was de operatie succesvol: [eiser] is van zijn klachten af en werkt weer. Daarnaast voert [eiser] aan dat [gedaagde], de problematiek en de beschikbare mogelijkheden kennende, tijdens de onderhandelingen over eventuele vergoeding van de operatie in de Alpha-klinik, niet een voor vergoeding in aanmerking komend alternatief heeft aangedragen. Zij heeft [eiser] echter wel naar de Alpha-Klinik laten vertrekken. De gevolgen daarvan zijn voor haar rekening; ook om die reden dient zij de kosten te vergoeden. [eiser] heeft de facturen betreffende kosten van de diagnose, de anesthesie, de ingreep en van hotelovernachtingen (in totaal € 7.230,76 belopend) in kopie overgelegd. 3.3. [gedaagde] verweert zich. Zij stelt primair dat [eiser], door het geschil aan de geschillencommissie voor te leggen, het in art. 20 onder b van de voorwaarden en in de afwijzing van zijn verzoek (weergegeven onder 2.7) door [gedaagde] aan hem gedane aanbod heeft aanvaard. Aldus ontstond tussen partijen een vaststellingsovereenkomst (om bindend advies te verkrijgen van de Geschillencommissie) die [eiser] niet eenzijdig kan beëindigen; [gedaagde] is gerechtigd hem aan die overeenkomst te houden en doet dat ook. De rechtbank is niet bevoegd van het geschil kennis te nemen. Subsidiair stelt [gedaagde] dat [eiser] niet aan zijn stelplicht heeft voldaan: hij heeft – hoewel de voorwaarden dat vereisen – geen originele nota’s en geen bewijs van betaling overgelegd. [eiser] heeft niets gesteld waaruit blijkt dat de door hem in de Alpha-Klinik ondergane operatie op grond van de (met [gedaagde sub2] gesloten) aanvullende verzekering zou dienen te worden vergoed. De vordering tegen [gedaagde sub2] dient te worden afgewezen. Voorts stelt [gedaagde] dat de door [eiser] met [gedaagde sub1] afgesloten zorgverzekering geen dekking biedt voor de kosten van de operatie in de Alpha-Klinik. Voor de kosten van de hotelovernachtingen niet, omdat dat geen kosten van zorg zijn. Voor de medische kosten niet, omdat de behandeling – in ieder geval in 2006 – niet was te beschouwen als zorg volgens “de stand van de wetenschap en de praktijk” zoals art. 8.2 van de voorwaarden dat eist. Dat de operatie toen vaker werd uitgevoerd en succesvol was, maakt dat niet anders. [gedaagde] verwijst naar het in 2.8 genoemde advies van het CVZ en naar een uitspraak van de Geschillencommissie uit 2007. Dat [gedaagde] wel een operatie in België had toegestaan maakt een en ander niet anders. Die operatie was een heel andere, en betrof wel een verzekerde behandeling. Als wordt vastgesteld dat de ingreep in de Alpha-Klinik wel tot de stand van de wetenschap en de praktijk behoort, zal [gedaagde] op grond van de artt. 13 en 11 onder e van de voorwaarden – nu de Alpha-Klinik niet een gecontracteerde zorgaanbieder is – maximaal het in 2006 voor een herniaoperatie op grond van de Wet tarieven Gezondheidszorg geldende tarief (€ 835,50) kunnen vergoeden. [gedaagde] betwist dat zij met [eiser] in onderhandeling is geweest. De behandeling in België was toegestaan. Het kan [gedaagde] niet worden verweten dat [eiser] kiest voor een andere, niet verzekerde behandeling. [eiser] vertrok naar de Alpha-Klinik, wetende dat [gedaagde] de behandeling daar niet zou vergoeden. De kosten daarvan dienen voor rekening van [eiser] te blijven. Nu [eiser] geen vordering toekomt, dienen ook de gevorderde rente en kosten te worden afgewezen. [gedaagde] is niet in verzuim – zij kent de nota’s pas sinds [eiser] die bij conclusie van repliek heeft overgelegd – en is al om die reden geen rente verschuldigd. [gedaagde] stelt ten slotte dat nakosten in deze procedure niet kunnen worden gevorderd. in voorwaardelijke reconventie 3.4. [gedaagde sub1] vordert – voor het geval de rechtbank zich in conventie onbevoegd verklaart – dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, (

1. a)voor recht verklaart dat [eiser] met gedaagde sub 1 een vaststellingsovereenkomst heeft gesloten, en (
2. b)[eiser] beveelt de vaststellingsovereenkomst na te komen door het geschil uitsluitend voor te leggen aan de Geschillencommissie van de SKGZ te Zeist, een en ander met veroordeling van [eiser] in de proceskosten (zowel in conventie als in reconventie) met bepaling dat over die kosten wettelijke rente is verschuldigd indien deze niet binnen zeven dagen na het in deze te wijzen vonnis zijn voldaan. 3.5. [gedaagde sub1] verwijst voor de onderbouwing van haar vordering naar hetgeen zij in conventie heeft aangevoerd. Zij wijst er op dat [eiser] erkent dat hij het aanbod om gebruik te maken van de mogelijkheid een bindend advies van de Geschillencommissie te vragen, heeft aanvaard. In haar laatste akte stelt [gedaagde sub1] dat zij niet betwist dat [eiser] zijn zaak bij de geschillencommissie kon intrekken; dat ontsloeg hem echter niet van zijn verplichting uit de met [gedaagde sub1] gesloten vaststellingsovereenkomst. Mededelingen op de website van de (onafhankelijke) Geschillencommissie doen daaraan niet af. [gedaagde sub1] stelt ten slotte dat nakosten in deze procedure niet kunnen worden gevorderd. 3.6. [eiser] stelt, verwijzend naar hetgeen hij in conventie heeft aangevoerd, dat geen sprake is van een vaststellingsovereenkomst. Art. 20, onder b van de voorwaarden biedt geen steun voor de stelling van [gedaagde sub1] dat wanneer een verzekerde een geschil aan de geschillencommissie voorlegt, daarmee een vaststellingsovereenkomst tot stand komt. Dat zou (per definitie zwakkere) verzekerden ontoelaatbaar beperken om bij geschillen tegen (sterkere) verzekeraars op te komen. De website van de geschillencommissie geeft bovendien aan dat een verzekerde zijn zaak daar te allen tijde kan intrekken. [eiser] stelt ten slotte dat de rechtbank de laatste akte van [gedaagde sub1] terzijde moet leggen, nu die akte gelet op zijn inhoud een ontoelaatbare verkapte conclusie is. De beoordeling in conventie De rechtbank stelt voorop dat [eiser] zich weliswaar ook beroept op de met [gedaagde sub2] gesloten aanvullende zorgverzekering, maar dat hij dit niet heeft toegelicht. De rechtbank gaat daaraan dan ook voorbij. De vordering, voor zover gericht tegen [gedaagde sub2], wordt afgewezen. In het navolgende zal alleen worden ingegaan op de vordering gebaseerd op de zorgverzekering, dus voor zover zij tegen [gedaagde sub1] is gericht. 4.2. Allereerst moet worden beoordeeld of de rechtbank bevoegd is van die vordering kennis te nemen. De voorwaarden bieden een verzekerde als [eiser] de mogelijkheid om een geschil met [gedaagde sub1] voor te leggen aan de Geschillencommissie; in de onder 2.7 genoemde brief heeft [gedaagde sub1] [eiser] op die mogelijkheid gewezen. Noch in de voorwaarden, noch in genoemde brief heeft [gedaagde sub1] [eiser] duidelijk gemaakt dat wanneer hij van die mogelijkheid gebruik zou maken, hij aan die keuze in die zin zou zijn gebonden, dat hij verplicht was met uitsluiting van andere mogelijkheden van geschillenbeslechting de procedure tot en met de uitbrenging van het bindend advies te volgen. Dat betekent naar het oordeel van de rechtbank dat de voorwaarden en de brief niet kunnen worden gezien als een aanbod van [gedaagde sub1] aan [eiser] om het geschil met inachtneming van die gebondenheid aan de Geschillencommissie voor te leggen. [eiser] heeft door het geschil aan die commissie voor te leggen dus ook niet een dergelijke gebondenheid aanvaard. Een vaststellingsovereenkomst zoals [gedaagde sub1] die stelt, is niet tot stand gekomen. [eiser] had de vrijheid om het geschil bij de Geschillencommissie in te trekken en een vordering bij de rechtbank in te stellen. De rechtbank is bevoegd om van die vordering kennis te nemen. 4.2. [eiser] heeft ten aanzien van de hoogte van de facturen en het feit dat hij die heeft betaald voldoende gesteld. [eiser] diende voldoende te stellen om – zo nodig – tot bewijs te (kunnen) worden toegelaten. Dat heeft hij door kopieën van de facturen over te leggen en te stellen dat hij die heeft betaald, gedaan. Dat in de voorwaarden is bepaald dat, wil sprake zijn van een recht op vergoeding, originele facturen moeten worden overgelegd, brengt niet met zich, dat [eiser] in het kader van zijn stelplicht in deze procedure meer zou moeten stellen dan hij heeft gedaan. 4.3. De rechtbank komt dan toe aan beoordeling van de kern van het geschil: dient [gedaagde sub1] de door [eiser] in de Alpha-Klinik ondergane behandeling te vergoeden. Daarvoor dient te worden vastgesteld of de behandeling een verzekerde prestatie was, dat wil zeggen voldeed aan de eisen van art. 8.2 van de voorwaarden en te beschouwen is als zorg volgens “de stand van de wetenschap en de praktijk”. Dat criterium dient aldus te worden verstaan dat het moet gaan om gebruikelijke, en niet om experimentele, zorg. Ter onderbouwing van zijn stelling dat sprake was van gebruikelijke zorg heeft [eiser] verwezen naar (de samenvatting van) een medisch-wetenschappelijk artikel, dat op 20 april 2008 is gepubliceerd in het internationale tijdschrift “Spine”. Daarin wordt, zo stelt hij, betoogd dat de door hem ondergane operatie in 2006 al veelvuldig en met succes werd toegepast. [eiser] heeft er verder op gewezen dat de aanvankelijk voorgestane operatie in België medisch omstreden is. Met dat laatste wordt naar het oordeel van de rechtbank niet onderbouwd dat de behandeling in de Alpha-Klinik voldoet aan het vereiste dat het gebruikelijke zorg betreft. De rechtbank gaat dus aan dat argument voorbij. Van het artikel in “Spine” heeft [gedaagde sub1] gemotiveerd gesteld dat de daarin beschreven behandeling een andere is dan die, welke [eiser] in de Alpha-Klinik heeft ondergaan. [eiser] heeft zijn stelling vervolgens niet nader onderbouwd. [gedaagde sub1] heeft ter onderbouwing van haar standpunt dat geen sprake was van gebruikelijke zorg voorts gewezen op het door het CVZ op verzoek van de Geschillencommissie naar aanleiding van het door [eiser] aan haar voorgelegde geschil opgemaakte (voorlopig) advies. Daarin komt de CVZ – met verwijzing naar diverse wetenschappelijke publicaties – tot de conclusie dat in december 2006 onvoldoende was bewezen dat de door [eiser] ondergane operatie (een endoscopische cervicale discectomie) voldeed aan de stand van wetenschap en praktijk. Daarnaast heeft [gedaagde sub1] gewezen op een bindend advies van de Geschillencommissie van 10 december 2007, waarin werd geoordeeld over eenzelfde (op 23 maart 2006 uitgevoerde) operatie als door [eiser] is ondergaan. De Geschillencommissie verwijst in dat advies op een uitgebreid onderzoek, uitgevoerd door het CVZ, naar kwalitatieve (evidence-based) onderzoeken met betrekking tot de hier bedoelde behandeling en concludeert dat die behandeling, beoordeeld naar de internationale stand der wetenschap en van de praktijk, niet heeft te gelden als zorg zoals medische specialisten die plegen te bieden en daardoor niet als een verzekerde prestatie kan worden beschouwd. Tegenover deze gemotiveerde betwisting heeft [eiser] geen nadere onderbouwing gegeven van zijn stelling, dat de behandeling wel moet worden gezien als gebruikelijke zorg. Hij volstaat met een herhaalde verwijzing naar het artikel in “Spine”. Aldus heeft [eiser] zijn stellingen naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende onderbouwd; hij heeft ook onvoldoende gesteld om tot bewijs van zijn stellingen te worden toegelaten. De rechtbank gaat aan zijn stellingen voorbij en komt tot het oordeel dat de door [eiser] in de Alpha-Klinik ondergane behandeling niet is te beschouwen als zorg volgens de stand van wetenschap en praktijk, en derhalve geen verzekerde prestatie onder de tussen partijen gesloten zorgverzekering betreft. 4.4. [eiser] heeft voorts nog aangevoerd dat nu [gedaagde sub1] geen alternatief heeft aangedragen en [eiser] naar de Alpha-Klinik heeft laten vertrekken, het aan haar toe te rekenen is dat [eiser] zich in de Alpha-Klinik heeft laten behandelen; om die reden is [gedaagde sub1] gehouden de kosten te vergoeden. De rechtbank volgt [eiser] in deze redenering niet. Vast staat dat [eiser] aanvankelijk een behandeling zou ondergaan in België en dat [gedaagde sub1] die behandeling zou vergoeden. [eiser] heeft vervolgens voor een andere behandeling, namelijk die in de Alpha-Klinik, gekozen. [eiser] wist voordat hij naar de Alpha-Klinik vertrok dat [gedaagde sub1] het standpunt innam dat de behandeling in de Alpha-Klinik niet zou worden vergoed. Aldus heeft [eiser] zelf het risico genomen dat hij een behandeling liet doen, die uiteindelijk niet zou worden vergoed. Dat kan niet aan [gedaagde sub1] worden toegerekend. 4.5. Het vorenstaande leidt ertoe dat ook de vordering op [gedaagde sub1] moet worden afgewezen. 4.6. Als de in het ongelijk gestelde partij zal [eiser] worden veroordeeld in de kosten van deze procedure. De kosten aan de zijde van [gedaagde] worden tot op heden begroot op: - vast recht € 313,-- - salaris advocaat € 768,-- (2 x tarief I, € 384,--) Totaal € 1.081,--. Aan [eiser] dient eenr edleijke betalingstermijn te worden gegund; de wettelijke rente zal daarom niet – zoals [gedaagde] wil – al na 7 dagen ingaan, maar eerst na 14 dagen. in voorwaardelijke reconventie 4.7. Nu aan de voorwaarde, waaronder [gedaagde sub1] de vordering heeft ingesteld, niet is voldaan, komt de rechtbank aan beoordeling ervan niet toe. De beslissing De rechtbank in conventie wijst de vorderingen af; veroordeelt [eiser] in de kosten van deze procedure, tot op heden aan de zijde van [gedaagde] begroot op € 1.081,--, indien niet binnen 14 dagen na heden betaald te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf die dag; verklaart dit vonnis voor wat betreft de veroordeling van [eiser] in de proceskosten uitvoerbaar bij voorraad. Dit vonnis is gewezen door mr. S.M.J. van Dijk en in het openbaar uitgesproken op 4 augustus 2010. ?