ECLI:NL:RBROT:2019:10069

Rechtbank Rotterdam Team straf 3 Parketnummer: 10/750390-17 Parketnummer vordering TUL VV: 10/267045/16 Datum uitspraak: 19 december 2019 Tegenspraak Vonnis van de rechtbank Rotterdam, meervoudige kamer voor strafzaken, in de zaak tegen de verdachte: [naam verdachte] , geboren te district Paramaribo (Suriname) op [geboortedatum verdachte] , ingeschreven in de basisregistratie personen op het adres [adres verdachte] , [woonplaats verdachte] , ten tijde van het onderzoek op de terechtzitting preventief gedetineerd in het Justitieel Complex Zaanstad, raadslieden mrs. R.I. van Haneghem en W.J. van Bel, advocaten te Rotterdam. 1Inleiding Dit vonnis wordt gewezen naar aanleiding van een grootschalig onderzoek naar de onwelwordingen van (hoog)bejaarde bewoners die allemaal een vorm van dementie hadden en die om die reden waren opgenomen in een viertal zorginstellingen. De eerste onderzochte onwelwording heeft zich voorgedaan op 30 juni 2016; de laatste waren op 1 en 3 november 2017. De laatste onwelwordingen waren die van mevrouw [naam slachtoffer 1] . Zij was opgenomen in [naam zorginstelling 1] in [plaats] . Naar aanleiding van haar onwelwording is bij de dienstdoende arts het vermoeden ontstaan dat sprake was van een ernstige medicatiefout. Bij het onderzoek naar die fout legde hij op aangeven van een verzorgende verband met de onwelwording van een andere bewoonster van de afdeling, mevrouw [naam slachtoffer 2] . Zij was enkele dagen daarvoor overleden. Beide bewoonsters waren niet bekend met diabetes, gebruikten daar ook geen medicatie voor, maar hadden last van een bijzonder laag bloedsuikergehalte dat niet of moeilijk te corrigeren bleek. De arts hield rekening met de mogelijkheid dat dit veroorzaakt zou kunnen zijn door toediening van insuline (of orale bloedsuikerverlagende middelen). Hij verzocht het ziekenhuis om hiernaar gericht laboratoriumonderzoek te doen. Op 7 november 2017 werd bekend dat de waarden in het bloed van mevrouw [naam slachtoffer 1] wezen op toediening van insuline. Een vergissing leek uitgesloten, want op de afdeling van beide bewoonsters woonde niemand met suikerziekte die insuline kreeg voorgeschreven. Uit het dienstrooster bleek dat de verdachte de enige verzorgende was die tijdens beide incidenten aanwezig was geweest. Hij werd per direct op non-actief gesteld. Op 8 december 2017 deed de directie van [naam woonzorgorganisatie 1] aangifte. Volgens de aangifte zou de verdachte zonder medische noodzaak of opdracht insuline hebben toegediend aan de beide bewoonsters met ernstige gevolgen voor hun gezondheid. Bij het politieonderzoek bleek al snel dat op 14 juni 2017 ook ten aanzien van een bewoonster van een andere zorginstelling aangifte was gedaan van toediening van insuline zonder medische noodzaak. Deze aangifte was gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en betrof mevrouw [naam slachtoffer 3] . Zij verbleef in [naam zorginstelling 2] , een instelling in Rotterdam. In die aangifte werd de naam van de verdachte genoemd die destijds in die instelling werkzaam was. De verdachte werd op 17 november 2017 aangehouden. Kort daarna is het onderzoek uitgebreid naar andere zorginstellingen waar de verdachte werkzaam was geweest. Dit alles heeft ertoe geleid dat ook twee instellingen in Ridderkerk, [naam zorginstelling 3] en [naam zorginstelling 4] , een aantal gevallen van onwelwording van bewoners hebben gemeld bij de politie. In totaal is onderzoek gedaan naar vijftien onwelwordingen binnen deze vier zorginstellingen. Aan de verdachte zijn uiteindelijk elf zaken ten laste gelegd. 2Onderzoek op de terechtzitting Gelet is op het onderzoek op de terechtzitting van 18, 19, 21, 22 en 25 november 2019 en 19 december 2019. 3Tenlastelegging De verdachte staat terecht voor de beschuldigingen zoals vermeld in bijlage I bij dit vonnis. Dit is de tenlastelegging zoals die tot stand is gekomen nadat de oorspronkelijke opgave van de feiten als bedoeld in artikel 261, derde lid van het Wetboek van Strafvordering (hierna: Sv) op vordering van de officieren van justitie is gewijzigd. 4Eis officieren van justitie De officieren van justitie mrs. W.B.J. ten Have en B.G.H. de Ruijter hebben gevorderd: vrijspraak van de onder feit 1 ten laste gelegde poging tot moord; bewezenverklaring van de feiten 1 tot en met 28; veroordeling van de verdachte tot een gevangenisstraf voor de duur van 20 (twintig) jaar met aftrek van voorarrest, alsmede ter beschikkingstelling van de verdachte met bevel tot dwangverpleging en als bijkomende straf ontzetting uit het recht tot het uitoefenen van een beroep in de zorg, in de breedste zin des woords, voor een periode van 25 (vijfentwintig) jaar, met toezicht door Reclassering Nederland; tenuitvoerlegging van het voorwaardelijk opgelegde strafdeel in de zaak met parketnummer 10/267045-16. 5Standpunten van de advocaten van de verdachte De advocaten hebben vrijspraak bepleit voor de feiten 1 tot en met 19 wegens het ontbreken van voldoende bewijs. Zij hebben allereerst betoogd dat de rapporten van de hierna te noemen deskundige Botter niet voor het bewijs kunnen worden gebruikt. Deze rapporten bieden niet genoeg zekerheid voor de vaststelling dat insuline is toegediend bij de personen genoemd in de feiten 1 tot en met 19. Als er al insuline is toegediend, dan is er geen bewijs dat de verdachte dit heeft gedaan. De enige uitzondering hierop is de toediening van insuline aan mevrouw [naam slachtoffer 3] , maar dat was een vergissing van de verdachte. Er is verder geen bewijs dat de verdachte opzet had op de dood van de betrokkenen. Waar personen zijn overleden, kan dit niet worden toegerekend aan de verdachte. Meer in algemene zin hebben de advocaten gesteld dat de verklaringen van de getuigen niet voor het bewijs kunnen worden gebruikt. De advocaten hebben geconcludeerd dat de feiten 20 tot en met 23 kunnen worden bewezen. Feit 20 is volgens hen een zware mishandeling met (mogelijk) de dood als gevolg en feit 22 een zware mishandeling. Beide feiten waren geen (poging tot) moord of doodslag. In dit verband is onder meer betwist dat de verdachte opzet op de dood van mevrouw [naam slachtoffer 2] en mevrouw [naam slachtoffer 1] had. Verder is gesteld dat de dood van mevrouw [naam slachtoffer 2] niet kan worden toegerekend aan de verdachte. In deze zaak worden bovendien de bevindingen van de deskundige Botter betwist. Voor de feiten 24 tot en met 28 hebben de advocaten zich gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank. Tot slot hebben de advocaten betoogd dat een veel lagere straf moet worden opgelegd dan door de officieren van justitie is geëist. 6Waardering van het bewijs Voor de leesbaarheid zet de rechtbank uiteen hoe de beoordeling van het bewijs is opgezet. § 6.1. Kunnen de rapporten van de deskundige Botter en de getuigenverklaringen voor het bewijs worden gebruikt? § 6.2. Wat zijn hypoglykemieën? § 6.3. In welke instellingen spelen de zaken zich af en wat was daar de positie van de verdachte? § 6.4. Wat heeft de verdachte bekend en klopt dat? § 6.5. Zijn in de zaken die de verdachte ontkent de onwelwordingen veroorzaakt door de toediening van insuline en was de verdachte in de gelegenheid daartoe? § 6.6. Heeft de verdachte in alle zaken ten onrechte insuline toegediend? § 6.7. Is onterechte toediening van insuline een (poging tot) moord/doodslag? § 6.8. Heeft de verdachte de slachtoffers in hulpeloze toestand gebracht en/of gelaten? § 6.9. Heeft de verdachte de feiten 24 tot en met 28 van de tenlastelegging begaan? § 6.10. Conclusies: welke feiten worden bewezen verklaard? 6.1. Algemene overwegingen over het bewijs: kunnen de rapporten van de deskundige Botter en de verklaringen van getuigen voor het bewijs worden gebruikt? 6.1.1. De rapporten van de deskundige Botter In alle zaken is onderzoek gedaan door drs. D. Botter, forensisch arts van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en werkzaam voor het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) (hierna: de deskundige Botter). De deskundige Botter is benoemd door de rechter-commissaris. De vragen aan de deskundige zijn steeds toegespitst op de betreffende zaak. In de kern kwamen de vragen neer op het volgende: Is gezien de gezondheid en het medicijngebruik van [naam bewoner] de onwelwording [en/of het overlijden] te verklaren door toediening van [een te hoge dosis] insuline of een andere stof? Zo ja, wat zijn hiervan de medische gevolgen geweest voor het slachtoffer en zijn er in de medische- en/of verpleegkundige dossiers aanwijzingen aanwezig voor een verwisseling van personen? - Geven de medische gegevens aanleiding om verder nog iets op te merken omtrent de onwelwording? Tijdens zijn onderzoek heeft de deskundige Botter verschillende andere deskundigen geraadpleegd. Prof. dr. H.J.G. Bilo (hierna: prof. dr. Bilo) is in alle zaken geraadpleegd met betrekking tot aspecten van suikerziekte. Prof. dr. Bilo is hoogleraar inwendige geneeskunde aan het Universitair Medisch Centrum Groningen en hij werkte tot 1 mei 2018 als internist gespecialiseerd in suikerziekte bij Isala ziekenhuis te Zwolle. Prof. dr. R.J.G. Peters, cardioloog van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam (hierna: prof. dr. Peters), is geraadpleegd in de zaak van de heer [naam slachtoffer 4] . Over iedere zaak heeft de deskundige Botter een rapport geschreven. Hij beschrijft daarin mogelijke oorzaken van de onwelwordingen en, in sommige gevallen, het overlijden van de betrokkene. Aan het einde van ieder rapport heeft hij een conclusie opgenomen over de waarschijnlijkheid dat insuline of – in een aantal gevallen – een ander bloedsuikerverlagend middel de oorzaak van de hypoglykemieën is geweest. Hij gebruikt daarbij verschillende termen met de volgende rangschikking naar mate van waarschijnlijkheid: 1. Was het gevolg / kan niet anders verklaard worden door / laat zich slechts verklaard worden door / alleen te verklaren door / vrijwel alleen te verklaren door 2. Zeer waarschijnlijk / meest waarschijnlijk 3. Heel waarschijnlijk 4. Waarschijnlijk 5. Zijn verklaarbaar door 6. Onwaarschijnlijk 7. Zeer onwaarschijnlijk / niet uit te sluiten / behoort tot de theoretische mogelijkheden, maar wordt onwaarschijnlijk geacht Naar aanleiding van de rapporten zijn door de officieren van justitie en de advocaten aanvullende vragen gesteld aan de deskundige Botter en aan prof. dr. Bilo. Zij hebben deze schriftelijk beantwoord. Aansluitend zijn de deskundige Botter en prof. dr. Bilo gehoord door de rechter-commissaris, waarbij de officieren van justitie en de advocaten vragen hebben gesteld c.q. kunnen stellen. Prof. dr. Bilo heeft desgevraagd de concept-rapporten met zijn opmerkingen daarin voor de deskundige Botter, ter beschikking gesteld. De advocaten hebben drie algemene verweren gevoerd over de deskundige Botter en zijn rapporten. Op grond van deze verweren concluderen de advocaten dat de rechtbank de uitkomsten van het onderzoek van de deskundige Botter niet kan meenemen bij de beantwoording van de vraag of sprake is van toediening van (extra) insuline, althans dat de rechtbank de conclusies met grote voorzichtigheid moet beoordelen en gebruiken. Het eerste verweer komt er op neer dat de deskundige (mogelijk) lijdt aan een vorm van tunnelvisie. De deskundige Botter lijkt in veel van zijn rapporten toe te redeneren naar een ‘gegeven’, toediening van insuline. Immers, vanaf het eerste persbericht van het Openbaar Ministerie werd gesproken over toediening van insuline. Elk ‘deel-dossier’ begint met de mededeling dat vermoedelijk sprake is geweest van insulinetoediening. In de media werd dit strafrechtelijk onderzoek vanaf vrijwel dag één betiteld als ‘de insulinemoordenzaak’. Hierdoor bestond bij de deskundige mogelijk een onbewuste neiging om enkel die uitkomsten waar te nemen die hij verwachtte waar te nemen. Die (sterke) vooringenomenheid kan de uitkomst van het onderzoek doen afwijken van een volledig objectieve beoordeling, aldus de advocaten. Dit verweer slaagt niet. Er zijn geen aanwijzingen dat de deskundige Botter geen of onvoldoende oog heeft gehad voor andere oorzaken van de onwelwordingen dan toediening van insuline. Integendeel, in de rapporten en bij de beantwoording van de nadere vragen heeft de deskundige ook steeds mogelijke andere oorzaken betrokken en afgewogen. De door de advocaten geschetste mogelijkheid dat de deskundige vooringenomen zou zijn, mist daarmee voldoende feitelijke grondslag. Het tweede verweer gaat over het volgende. De advocaten zijn in diverse zaken ingegaan op de vraag in hoeverre de bevindingen van de deskundige Botter zich verhouden met de eigen vaststelling van de deskundige dat er na de onwelwordingen onvoldoende onderzoek heeft plaatsgevonden. Een voorbeeld: in de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 5] blijkt uit het rapport van de deskundige Botter dat er destijds – dus na de onwelwording in juni/juli 2016 – geen adequaat onderzoek is gedaan, zo is er geen bloed onderzocht. De advocaten betogen dat niet van een afdoende diepgaand onderzoek kan worden gesproken op basis waarvan een enkele oorzaak van de onwelwording bij uitsluiting kan worden vastgesteld. Er kan daarom volgens hen niet worden geconcludeerd dat toediening van insuline de oorzaak is. De rechtbank overweegt over dit tweede verweer het volgende. Bij de waardering van het bewijs moet niet alleen worden gekeken naar het onderzoek dat destijds heeft plaatsgevonden. Er moet worden gekeken naar het onderzoek als geheel: dus inclusief de latere bevindingen van de deskundige Botter en de onderbouwing daarvan. Hij heeft in zijn rapporten uitgelegd waarom hij tot de conclusies is gekomen die hij – ondanks het eerdere inadequate onderzoek – heeft getrokken. De rechtbank merkt op dat de deskundige Botter in de huidige stand van de wetenschap en gegeven wat beschikbaar was aan eerder onderzoek, geen beletsel heeft gezien om tot conclusies te komen met volgens de deskundige Botter een hoge mate van zekerheid. De relevante conclusies zijn steeds door hem getrokken met de twee hoogste door hem gehanteerde gradaties van zekerheid (‘was het gevolg’ en ‘zeer waarschijnlijk’). De verdediging heeft naar het oordeel van de rechtbank bovendien voldoende de gelegenheid gehad om de deskundige zelf (nader) te bevragen. De advocaten hebben de mogelijkheid gehad invloed uit te oefenen op de vraagstelling aan de deskundige Botter. Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt. Wel hebben de advocaten naar aanleiding van de rapporten vragen gesteld aan de deskundigen, zowel schriftelijk als bij het verhoor bij de rechter-commissaris. Die vragen zijn beantwoord. De advocaten hebben niet om een tegenonderzoek gevraagd. Gezien het voorgaande heeft de rechtbank geen reden om te twijfelen aan de juistheid en betrouwbaarheid van de rapportages van de deskundige Botter en zij zal de inhoud daarvan dan ook gebruiken bij de waardering van het bewijs. Het derde algemene verweer tegen de rapporten van de deskundige Botter is dat de conclusies daarvan niet stellig genoeg zijn voor de vaststelling dat insuline is toegediend. De rechtbank zal hierop nader ingaan bij de beoordeling van de verschillende zaken. 6.1.2. Gebruik van getuigenverklaringen voor het bewijs De advocaten hebben betoogd dat de verklaringen van de getuigen niet voor het bewijs gebruikt kunnen worden. De getuigen zijn gehoord nadat de verdenking tegen de verdachte in de media bekend was geworden. Binnen de verschillende instellingen zal er vervolgens veel over deze zaak gesproken zijn. Dat maakt volgens de advocaten dat de verklaringen die de getuigen bij de politie hebben afgelegd, gekleurd zijn. De verklaringen richten zich te zeer tegen de verdachte en zijn geen neutrale beschrijving van wat de getuigen zelf hebben gezien en waargenomen. Dat is in de verhoren ook terug te zien: er wordt gericht gevraagd naar en gesproken over de verdachte. Verder bevatten de verklaringen vaak vermoedens over het handelen van de verdachte; getuigen die vermoeden of zelfs zeker weten dat de verdachte ‘het’ gedaan heeft. Diverse getuigen zijn bovendien in 2017 en 2018 gehoord over gebeurtenissen uit 2016. Ook dat tijdsverloop maakt volgens de advocaten dat vraagtekens gezet moeten worden bij de betrouwbaarheid van de betreffende verklaringen. Als verklaringen van getuigen al voor het bewijs gebruikt kunnen worden, dan zou de rechtbank daar terughoudend en behoedzaam mee om moeten gaan. De rechtbank overweegt hierover het volgende. Voor getuigenbewijs gelden twee belangrijke uitgangspunten. Het eerste uitgangspunt is dat een verklaring van een getuige alleen voor het bewijs gebruikt kan worden als het gaat om eigen waarnemingen van de getuige (artikel 342 Sv). Vermoedens, conclusies en speculaties van een getuige zijn geen bewijsmiddel. Het tweede uitgangspunt is dat een verklaring alleen voor het bewijs gebruikt mag worden indien de verklaring betrouwbaar is te achten. Onbetrouwbaar bewijs is geen bewijs. Op grond van deze twee uitgangspunten moet naar de getuigenverklaringen in deze zaak worden gekeken. De advocaten hebben gelijk dat de getuigen zijn gehoord nadat in de media en binnen de verschillende instellingen de verdenking tegen de verdachte bekend was geworden. Dat kon in deze zaak ook niet anders. De verdachte was eind 2017 bij de politie in beeld gekomen. Hij zou insuline bij bewoners van [naam zorginstelling 1] hebben toegediend. Er moest onderzocht worden of dat ook gebeurd was in andere instellingen waar de verdachte had gewerkt. Het is inderdaad goed voorstelbaar dat getuigen met de wetenschap van die verdenking terugkijken naar de tijd dat zij met de verdachte hebben samengewerkt. Er wordt dan als het ware teruggekeken met een ‘donkere bril’ en het is mogelijk om achter alles iets te zoeken. Vermoedens van getuigen zijn echter geen bewijs en de rechtbank gebruikt vermoedens van getuigen dan ook niet. De getuigen in deze zaak hebben echter ook verklaard over hun eigen waarnemingen. Dat is wel bewijs. Wanneer in dit vonnis verklaringen van getuigen worden aangehaald, zal – als dat nodig is – worden uitgelegd waarom de rechtbank die verklaringen voldoende betrouwbaar acht. Er bestaat geen aanleiding op voorhand alle getuigenverklaringen uit te sluiten voor het bewijs. 6.2. Wat zijn hypoglykemieën? De onwelwordingen waar het in deze zaak om gaat zijn blijkens de rapporten van de deskundige Botter veroorzaakt door een medische situatie die hypoglykemie wordt genoemd. Voor een goed begrip beschrijft de rechtbank in deze paragraaf wat hypoglykemieën zijn en wat mogelijke oorzaken daarvan zijn. Eenvoudig gezegd is een hypoglykemie een tekort aan suiker (‘glucose’) in het bloed. Als zich dat voordoet, kan dit leiden tot hartritmestoornissen, moeheid, bleekheid, angst, zweten, hongergevoel, geïrriteerdheid en tintelingen rond de mond. In ernstige gevallen kan het leiden tot verwardheid, abnormaal gedrag, bewustzijnsverlies (zelfs coma’

1. s)en uiteindelijk ook de dood. Er wordt gesproken van een hypoglykemie als de hoeveelheid suiker in het bloed (‘de bloedsuikerwaarde’) lager is dan 3,9 millimol per liter (hierna: mmol/liter). Onmiddellijke behandeling is vereist. Er zijn verschillende redenen waarom de bloedsuikerwaarde te laag kan zijn. Vaak is dit gerelateerd aan suikerziekte (‘diabetes’). Diabetes is een ziekte waarbij het lichaam herhaaldelijk te veel suiker in het bloed heeft (te veel suiker heet een hyperglykemie). Om dat te verlagen, kan insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie worden gebruikt. Als daarvan te veel wordt gebruikt, kan de bloedsuikerwaarde onder de 3,9 mmol/liter komen, wat dus te laag is (een hypoglykemie). Als een diabetespatiënt niet genoeg eet of te veel inspanning verricht, dan kan dat ook leiden tot een hypoglykemie. Hypoglykemie kan ook optreden zonder diabetes. De deskundige Botter beschrijft in zijn rapporten meerdere mogelijke oorzaken die los staan van diabetes, waaronder: - toediening van insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie aan een niet-diabetespatiënt; - bijwerkingen van andere medicatie dan insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie; - infecties, waarbij het in het algemeen gaat om ernstige sepsis (‘bloedvergiftiging’); - een insulinoom, een zeldzame tumor in de alvleesklier waardoor het lichaam te veel insuline aanmaakt. Hypoglykemieën zijn zeldzaam bij personen zonder diabetes. De rechtbank zal in de rest van dit vonnis veelal de aanduiding ‘onterechte toediening van insuline’ gebruiken. Daarmee wordt zowel de toediening van te veel of de verkeerde soort insuline aan een diabetespatiënt bedoeld, als de toediening van insuline aan iemand die dat niet hoeft te krijgen. 6.3. In welke instellingen spelen de zaken zich af en wat was daar de positie van de verdachte? De rechtbank schetst in deze paragraaf kort de verschillende instellingen waar het in deze zaak over gaat en de functie die de verdachte daar bekleedde. 6.3.1. [naam zorginstelling 2] De onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 5] , mevrouw [naam slachtoffer 6] en mevrouw [naam slachtoffer 3] hebben zich voorgedaan in [naam zorginstelling 2] . [naam zorginstelling 2] is een verpleeghuis in Rotterdam met 87 bewoners. Er zijn 39 plaatsen voor demente bewoners en er is een afdeling voor somatische bewoners. De verdachte heeft hier via de Studenten Flexpool van [naam vrijwilligersorganisatie] gewerkt vanaf 1 juni 2016 tot begin oktober 2016. Hij werkte in [naam zorginstelling 2] veelal op het niveau verzorgende IG (niveau 3), hoewel hij zijn diploma daarvoor niet had. In de praktijk werd bij [naam zorginstelling 2] toegelaten dat verzorgenden met niveau 2+ (helpende Zorg en Welzijn met bepaalde certificaten) medicatie uitdeelden. Collega’s van de verdachte bij [naam zorginstelling 2] dachten dat hij niveau 3 of – in een enkel geval – in ieder geval 2+ had. Vastgesteld kan daarmee worden dat de verdachte in [naam zorginstelling 2] toegang had tot insuline. 6.3.2. [naam zorginstelling 3] De onwelwordingen en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 7] en de onwelwording van de heer [naam slachtoffer 4] vonden plaats in [naam zorginstelling 3] , een zorginstelling in Ridderkerk. Er kunnen in deze instelling 119 personen wonen en er werken drie teams. Team 2 verzorgt de dementerende ouderen, in totaal 32 bewoners. De verdachte liep in het kader van zijn opleiding stage bij [naam zorginstelling 3] op basis van een stageovereenkomst. Hij mocht er – in ieder geval onder toezicht – medicatie toedienen. Zijn stage is begonnen in april 2016 en is begin oktober 2016 beëindigd. [naam zorginstelling 3] beëindigde de stage vanwege het gedrag en de houding van de verdachte: hij was vaak te laat, weigerde werk dat hij minderwaardig vond (zoals het schoonmaken van po’
2. s)en hij werd niet vertrouwd. De beëindiging van de stage hing niet samen met de hierna te bespreken onwelwordingen. 6.3.3. [naam zorginstelling 4] De onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 8] , mevrouw [naam slachtoffer 9] , mevrouw [naam slachtoffer 10] en mevrouw [naam slachtoffer 11] hebben zich voorgedaan in [naam zorginstelling 4] . [naam zorginstelling 4] is één van de locaties van [naam woonzorgorganisatie 2] en ligt in Ridderkerk. Het is een 24 uurs woonzorg locatie voor mensen met geheugenproblematiek waar maximaal 21 bewoners tegelijkertijd kunnen verblijven. De verdachte is per 30 januari 2017 bij [naam woonzorgorganisatie 2] in dienst getreden en is daar tot en met 5 oktober 2017 werkzaam geweest, voornamelijk op de locatie van [naam zorginstelling 4] . De eerste zeven maanden werkte hij op basis van een arbeidsovereenkomst voor gemiddeld 28-32 uur per week en daarna als oproepkracht op basis van een nul-uren contract. De verdachte werd aangenomen en ingezet als verzorgende IG niveau 3. Dit terwijl hij de benodigde diploma’s voor dit niveau niet had behaald. Binnen [naam zorginstelling 4] ging men ervan uit dat de verdachte bevoegd en bekwaam was om medicatie (waaronder insuline) toe te dienen en hij had hier dan ook toegang toe. 6.3.4. ’ [naam zorginstelling 1] De onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 2] en mevrouw [naam slachtoffer 1] hebben zich voorgedaan in [naam zorginstelling 1] . Dit is een locatie in Puttershoek van de organisatie [naam woonzorgorganisatie 1] . Hier wordt zorg verleend aan ouderen en gehandicapten. Onderdeel van het complex zijn negen groepswoningen voor psycho-geriatrische patiënten. De meesten van hen hebben een vorm van dementie. Het betreft kleinschalig groepswonen: zes bewoners wonen er samen als een soort gezin, er is een huiskamer en op de groep wordt gekookt en samen gegeten. Er is een vast team van medewerkers dat zorg verleent bij de Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL). Iedere dag is er één medewerker in dienst, soms is daar een stagiair(
3. e)bij. Twee medewerkers hebben zogeheten omloopdiensten en lopen rondes op alle groepen. Per 1 september 2017 was de verdachte in [naam zorginstelling 1] werkzaam als stagiair. De verdachte was met de zorginstelling een onderwijsovereenkomst aangegaan om via een Beroeps Begeleidende Leerweg (BBL) bij [naam woonzorgorganisatie 1] zijn opleiding tot Verzorgende IG niveau 3 alsnog af te ronden. Hij had daarvoor een contract ontvangen voor zes maanden van 27 uren per week. Gelet op de fase van zijn opleiding werd van hem verwacht dat hij – na een korte inwerkperiode – zelfstandig kon werken. Hij werd daarom niet boventallig ingeroosterd en werkte dus vaak als enige verzorgende op de groep, buiten de medewerkers die omloopdienst hadden. Mevrouw [naam slachtoffer 2] en mevrouw [naam slachtoffer 1] woonden op dezelfde groep, [naam woongroep] . Zoals alle bewoners hadden zij een eigen (slaap)kamer waar een camera aanwezig is die – na toestemming van de familie – voor hun veiligheid kan worden aangezet. Ingeschakeld neemt het camerasysteem beelden op wanneer er beweging wordt waargenomen door de camera. Zowel in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 2] als in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 1] stond de camera ten tijde van hun onwelwording ingeschakeld. De camerabeelden zijn ten behoeve van het politieonderzoek beschikbaar gesteld en bekeken. 6.4. Wat heeft de verdachte bekend en klopt dat? De rechtbank bespreekt in deze paragraaf de onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 1] , mevrouw [naam slachtoffer 2] en mevrouw [naam slachtoffer 3] in de volgorde waarin deze zaken aan het licht zijn gekomen. 6.4.1. De onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 1] Inleiding Mevrouw [naam slachtoffer 1] was in november 2017 100 jaar oud. Zij woonde sinds juni 2016 in [naam zorginstelling 1] . Zij woonde daar vanwege gevorderde Alzheimer-dementie. Ze gebruikte een rolstoel en was slechtziend en slechthorend. Ze leed niet aan suikerziekte. Uit het dossier blijkt dat in overleg met familieleden was besloten dat zij in een levensbedreigende toestand niet gereanimeerd zou worden en dat er geen ziekenhuisopname zou plaatsvinden. 1 tot en met 4 november 2017 Op 1 november 2017 had de verdachte dagdienst. Hij rapporteerde in het zorgdossier dat mevrouw [naam slachtoffer 1] een onrustige nacht had gehad en dat zij tijdens de ADL-verzorging nauwelijks aanspreekbaar was geweest en ook niet had gegeten. Zij had wel haar medicatie ingenomen. Hij schrijft dat zij om 11.00 uur nog steeds niet goed wekbaar was. Door de verdachte werd een te laag bloedsuikergehalte vastgesteld. De verdachte heeft de dienstdoende arts gebeld en haar verslag gedaan van de lage bloedsuikerwaarde en het feit dat mevrouw [naam slachtoffer 1] niet wakker te krijgen was. In opdracht van de arts heeft de verdachte per injectie glucagon toegediend. Dit had nagenoeg geen effect. Om 13.00 uur zou de bloedsuikerwaarde volgens de verdachte nog verder gedaald zijn naar 1,1 mmol/liter. Rond 14.00 uur heeft de verdachte met de waarnemend arts dr. [naam getuige 9] (hierna: de arts [naam getuige 9] ) gebeld. Hij heeft aan hem doorgegeven dat mevrouw [naam slachtoffer 1] een bloedsuikerwaarde had van 1,1 mmol/liter, dat dit probleem eerder die ochtend ook al speelde en dat zij toen glucagon had gekregen. De verdachte vroeg of hij het ‘zorgpad stervensbegeleiding’ mocht starten. De arts begreep niets van die vraag en besloot – na consultatie van de arts die de verdachte die ochtend eerder had gebeld – om de verpleegkundig specialist J.M. de Jonge te vragen direct naar mevrouw [naam slachtoffer 1] te gaan. Zelf besloot hij ook te gaan kijken. Beiden troffen mevrouw [naam slachtoffer 1] bewusteloos aan. In de daarop volgende uren is door hen getracht door middel van een groot aantal glucose injecties, gevolgd door een infuus met zout/glucose het bloedsuikergehalte van mevrouw [naam slachtoffer 1] omhoog te brengen. Steeds was sprake van een kortstondige stijging van de bloedsuikerwaarden, die vervolgens weer daalden naar een hypoglykemisch niveau. Gelet op de medische voorgeschiedenis van mevrouw [naam slachtoffer 1] kon de arts [naam getuige 9] deze hypoglykemieën niet verklaren. Hij consulteerde een internist uit het Maasstad Ziekenhuis die zijn vermoeden bevestigde dat alleen sprake zou kunnen zijn van een medicatiefout waarbij mevrouw [naam slachtoffer 1] per ongeluk insuline of een ander (oraal) bloedsuikerverlagend middel toegediend had gekregen. Na controle van haar medicatie en die van de andere bewoners werd echter een vergissing uitgesloten. Geen van de bewoners op de groep had diabetes en niemand gebruikte dus bloedsuikerverlagende middelen. Nadat haar bloedsuiker voor de derde keer die dag – ondanks grote hoeveelheden toegediende glucose – weer was gedaald, besloot de arts [naam getuige 9] dat mevrouw [naam slachtoffer 1] moest worden opgenomen in het Maasstad Ziekenhuis. Daar werden die nacht nog twee maal hypoglykemieën gemeten van 2,4 en 1,6 mmol/liter. Nadat de ambulance was weggereden, liet één van de aanwezige verzorgenden de arts weten dat zij geen goed gevoel had bij de onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 1] . Een vergissing was uitgesloten, want er was geen insuline op de afdeling en nog geen twee weken ervoor, op 20 oktober 2017, was een bewoonster van de groep overleden die ook een onverklaarbaar laag bloedsuiker had. Zij noemde daarbij de naam van mevrouw [naam slachtoffer 2] . Nadat de arts [naam getuige 9] in het dossier van mevrouw [naam slachtoffer 2] vergelijkbare en onverklaarbare hypoglykemieën had aangetroffen, heeft hij de arts in het Maasstad Ziekenhuis verzocht een buisje bloed van mevrouw [naam slachtoffer 1] voor nader onderzoek achter te houden vanwege een vermoeden dat sprake zou kunnen zijn van toediening van verkeerde medicijnen. Nadat zich op 2 november 2017 overdag in het Maasstad Ziekenhuis bij mevrouw [naam slachtoffer 1] geen hypoglykemieën hadden voorgedaan, werd zij ’s avonds uit het ziekenhuis ontslagen. De volgende ochtend, 3 november 2017 begon de verdachte om 07.00 uur aan zijn dagdienst. Hij verzorgde mevrouw [naam slachtoffer 1] en noteerde in het zorgdossier dat ze – nuchter – een bloedsuikerwaarde had van 6,6 mmol/liter, dat ze in de ochtend goed gegeten en gedronken had en goed aanspreekbaar was. Ze leek weer de oude. Om 10.30 uur was weer sprake van een hypoglykemie. Haar bloedsuikerwaarde was 2,1 mmol/liter en ze oogde suf. Net zoals twee dagen daarvoor was het niet gemakkelijk de bloedsuikerwaarden van mevrouw [naam slachtoffer 1] te normaliseren. De hypoglykemische episode duurde ondanks herhaalde toedieningen van glucagon en glucose met daarbij een infuus met een glucosehoudende vloeistof tot de vroege ochtend van 4 november 2017. Daarna zijn haar bloedsuikerwaarden normaal gebleven. Mevrouw [naam slachtoffer 1] heeft de onwelwordingen als gevolg van de toediening van insuline overleefd. Op 20 april 2018 is zij overleden. Zij was toen 101 jaar oud. De verklaring van de verdachte De verdachte heeft in de verhoren bij de politie op 18 en 27 november 2017 verklaard dat hij op 1 november 2017 bij mevrouw [naam slachtoffer 1] opzettelijk één keer insuline heeft ingespoten. Hij hoopte hiermee complimenten te krijgen. Hij had al snel effect gezien bij haar. Hij zag dat ze transpireerde en rood zag in haar gezicht. Hij had haar bloedsuiker gemeten en daarna een dokter gebeld. Hij had inderdaad complimenten gekregen dat hij snel en goed had gehandeld. In de avond van 2 november 2017 was ze uit het ziekenhuis gekomen en de volgende ochtend, 3 november 2017, had hij haar weer geprikt. Die keer was het niet om complimenten te krijgen, maar om te voorkomen dat men hem ervan verdacht de verkeerde medicatie te hebben gegeven. Hij had gemerkt dat de artsen gingen twijfelen. Ze hadden veel overleg gehad met elkaar en ze hadden hem vragen gesteld. Hij had bedacht dat als hij haar nog een keer insuline zou toedienen, het zou lijken dat de ontregelde bloedsuiker ergens anders vandaan kwam. Wat is te zien op de camerabeelden van 1 november 2017? De camerabeelden van 1 november 2017 bevestigen dat de verdachte om 08.09 uur in de kamer van mevrouw [naam slachtoffer 1] stond met een oranje/blauwe pen, die lijkt op een insulinepen. Om 10.41 uur werd mevrouw [naam slachtoffer 1] door de verdachte en een stagiaire uitgekleed en in bed gelegd. Zij leek nauwelijks bij te zijn en vertoonde nauwelijks een reactie. Rond 11.00 uur heeft hij haar bloedsuikerwaarde gemeten, zoals de verdachte ook in het zorgdossier heeft genoteerd. Op de camerabeelden is echter ook te zien dat de verdachte om 13.05 uur mevrouw [naam slachtoffer 1] nog een injectie geeft in haar buik. Deze beelden zijn bekeken door de eerdergenoemde arts [naam getuige 9] en door de forensisch arts KNMG en specialist ouderengeneeskunde dr. [naam getuige 11] (hierna: dr. [naam getuige 11] ). Beide artsen hebben de handelingen van de verdachte zoals deze te zien waren op de camerabeelden geduid als het geven van een injectie. De arts [naam getuige 9] heeft verklaard dat hij meent dezelfde insulinepen te zien die hij eerder op de beelden van 08.09 uur zag. Dr. [naam getuige 11] heeft verklaard dat over deze injectie niet is gerapporteerd in het zorgsysteem. Gelet op deze camerabeelden en de wijze waarop deze door twee artsen zijn geduid, gaat de rechtbank ervan uit dat de verdachte op 1 november 2017 mevrouw [naam slachtoffer 1] om 13.05 uur een tweede keer heeft ingespoten met insuline. Het forensisch onderzoek De deskundige Botter heeft de onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 1] onderzocht. Hij heeft op 12 februari 2019 verslag gedaan van zijn bevindingen. Die laten zich voor zover hier van belang als volgt samenvatten. - In de periode 1 tot en met 4 november 2017 zijn bij mevrouw [naam slachtoffer 1] twee episoden van hypoglykemie en de bijbehorende klinische verschijnselen opgetreden die niet te verklaren zijn door haar pre-existente gezondheidstoestand, medicijngebruik of voedingspatroon. Ondanks therapeutische maatregelen traden uren durende dalingen van het bloedsuikergehalte op. In het ziekenhuis waar zij in de avond van 1 november 2017 werd opgenomen werd gericht laboratoriumonderzoek uitgevoerd naar de toediening van medicatie als mogelijke oorzaak van de hypoglykemie. In dit kader werden onder andere de insulinespiegel en het C-peptide gehalte bepaald. - Een verhoogd insulinegehalte kan onder andere worden veroorzaakt door een insulineproducerende tumor van de alvleesklier (insulinoom) of door injectie van insuline als medicament. Het C-peptide gehalte is daarbij een referentiewaarde voor de lichaamseigen insulineproductie. In het geval van mevrouw [naam slachtoffer 1] is het zeer onwaarschijnlijk dat sprake was van een insulinoom, omdat in dat geval perioden van hypoglykemie niet worden afgewisseld met perioden van normaal bloedsuikergehalte en dat was hier wel het geval. Bovendien betreft het een zeer zeldzame tumorsoort. In het bloed van mevrouw [naam slachtoffer 1] werd een sterk verhoogd insulinegehalte en een verlaagd gehalte C-peptide vastgesteld. Het verlaagde gehalte C-peptide impliceert dat de lichaamseigen insulineproductie laag was tijdens de hypoglykemie. De hoge insulinespiegel kan daarom niet anders worden verklaard dan door toediening van insuline. - Het hypoglykemisch incident dat op 1 november 2017 is opgetreden bij mevrouw [naam slachtoffer 1] was het gevolg van de toediening van (ook) langwerkende insuline. Het hypoglykemisch incident dat op 3 en 4 november 2017 is opgetreden is zeer waarschijnlijk het gevolg van één of meerdere toedieningen van één of meer bloedsuikerverlagende medicamenten, zoals (ook) langwerkende insuline(
4. s)en/of orale bloedsuiker verlagende middelen. Ten behoeve van het forensisch onderzoek is het spijtmateriaal dat op verzoek van de arts [naam getuige 9] bij het Maasstad Ziekenhuis was bewaard, in beslag genomen. Naar dit materiaal is onderzoek gedaan door drs. R. van der Hulst, apotheker-toxicoloog, verbonden aan het NFI. Hij heeft op 20 augustus 2018 en op 4 januari 2019 verslag gedaan van zijn bevindingen. In de rapporten wordt gemeld dat in het serum van mevrouw [naam slachtoffer 1] een exogeen (gesynthetiseerde) insuline aspart is aangetoond. Dit behoort tot de categorie kortwerkende insuline. De onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 1] kan worden verklaard door de aangetoonde insuline aspart. De oorzaak van de onwelwording op 3 en 4 november 2017 Hoewel de deskundige Botter concludeert dat de onwelwording van 3 en 4 november 2017 zeer waarschijnlijk is veroorzaakt door de toediening van bloedsuikerverlagende medicamenten, zoals (ook) langwerkende insuline(
5. s)en/of orale bloedsuikerverlagende middelen, stelt de rechtbank vast dat ook deze onwelwording met zekerheid is veroorzaakt door de toediening van insuline. De rechtbank gaat hier vanuit op basis van de voornoemde bevindingen van de deskundige Botter in combinatie met de verklaring van de verdachte dat hij insuline heeft toegediend. Conclusies De rechtbank concludeert dat de verdachte niet twee keer opzettelijk insuline heeft toegediend bij mevrouw [naam slachtoffer 1] , zoals hij bij de politie heeft verklaard, maar drie keer (twee keer op 1 november 2017 en één keer op 3 november 2017). Als gevolg van deze toedieningen is mevrouw [naam slachtoffer 1] onwel geworden. 6.4.2. De onwelwording en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 2] Inleiding De 90-jarige mevrouw [naam slachtoffer 2] had dementie en woonde sinds 2011 in [naam zorginstelling 1] . Zij leed niet aan diabetes. In overleg met familieleden was besloten dat zij in een levensbedreigende toestand niet gereanimeerd zou worden en dat er geen ziekenhuisopname zou plaatsvinden. In voorkomende gevallen zou ook niet langdurig vocht worden toegediend. Uit het zorg- en medisch dossier blijkt dat op 15 oktober 2017 bij mevrouw [naam slachtoffer 2] een longontsteking was geconstateerd, die werd behandeld met injecties antibiotica. Zij was enkele dagen bedlegerig geweest, ze had veel en diep geslapen en niet veel gegeten en gedronken. In de avond van 18 oktober 2017 leek zij aan de beterende hand. Zij had vla en fruit gegeten en limonade gedronken. De nachtdienst rapporteerde dat ze in de nacht beweeglijker was en zich duidelijk beter voelde. Ze gaf heldere antwoorden. 19 en 20 oktober 2017 De verdachte had op 19 oktober 2017 dienst van 07.00 tot 15.00 uur en heeft mevrouw [naam slachtoffer 2] in de ochtend verzorgd. Hij noteerde daarover later die dag aan het einde van zijn dienst om 15.13 uur in het zorgdossier: “mw. vanmorgen ADL verzorgd, was helder en hielp goed mee, geen orale medicatie gegeven”. De verdachte noteerde vervolgens dat hij haar om 12.00 uur eten en drinken had aangeboden en dat dit uit haar mond liep, want ze had ‘totaal geen slikfunctie’. Hij schreef verder in het zorgdossier dat mevrouw [naam slachtoffer 2] ‘in diepe slaap lijkt te zijn en niet reageert op aanspreken en aanraking. Zij lijkt achteruit te gaan en voelt klam aan’. Hij besloot zijn notitie met de opmerking dat mevrouw ‘voor nu comfortabel lijkt’. Om 15.00 uur werd de dienst van de verdachte overgenomen door een collega, [naam collega 1] . Hij deelde haar mee dat mevrouw [naam slachtoffer 2] in de ochtend nog aanspreekbaar was en dat zij toen had gegeten, maar dat zij sinds 13.00 uur in een coma was en niet meer reageerde op pijnprikkels. Zij zou klam hebben aangevoeld. De collega [naam collega 1] ondernam actie en waarschuwde de verpleeghuisarts. Om 16.36 uur onderzocht de arts mevrouw [naam slachtoffer 2] en hij constateerde dat haar longen ‘schoon klonken’. Vanwege een hangende mond dacht hij aan een CVA. Op aanwijzing van de arts werd getracht de bloedsuikerwaarde van mevrouw [naam slachtoffer 2] te meten. De waarde bleek onder de meetbare waarde van de glucosemeter te zijn. Ter behandeling van deze diepe hypoglykemie werd tweemaal glucagon toegediend en er werd geprobeerd via een maagsonde glucose toe te dienen. Na een kleine stijging daalde de bloedsuikerwaarde binnen een uur weer naar uiteindelijk 1,1 mmol/liter. Hierop werd besloten geen verdere behandeling van de hypoglykemie uit te voeren ‘gelet op de slechte prognose van de CVA’. Er werd gekozen voor het ‘zorgpad stervensfase’. De volgende dag, 20 oktober 2017, had de verdachte vanaf 15.00 uur avonddienst. Rond 17.00 uur is hij – na overleg met de behandelend arts – begonnen met de toediening van morfine. Mevrouw [naam slachtoffer 2] is die avond om 20.45 uur overleden. De verdachte heeft de familie hiervan in kennis gesteld. De verklaring van de verdachte De verdachte heeft in zijn verhoor van 18 november 2017 verklaard dat hij bij mevrouw [naam slachtoffer 2] insuline heeft ingespoten. Het was bij hem opgekomen toen hij die ochtend bij aankomst een kopje thee had gedronken. Hij was bij het begin van zijn dienst naar haar kamer gegaan. Hij had haar in bed aangetroffen en hij had gekeken of ze al wakker was. Daarna had hij, zo rond 07.30-08.00 uur, in haar buik insuline gespoten. De insulinepen, een blauw/oranjekleurige pen van het merk Novorapid, had hij een tijdje daarvoor uit de medicijnen koelkast gehaald en in zijn rugzak gehouden. In een later verhoor heeft de verdachte verklaard dat hij de insulinepen had meegenomen toen hij nog bij [naam zorginstelling 4] in Ridderkerk werkte. Hij had het gedaan, zo verklaarde hij tegenover de rechercheurs van de politie, voor de spanning op zijn werk. Hij wilde laten zien dat hij zo’n incident goed kon afhandelen en hij hoopte er complimenten voor te krijgen. Hij wist dat mevrouw [naam slachtoffer 2] herstellende was van een longontsteking en dat ze geen diabetes had. Tijdens zijn dienst had hij afgewacht of ze zou gaan transpireren, rood zou gaan zien en klam zou aanvoelen. Hij wist dat dit de eerste verschijnselen van een hypoglykemie zijn. Maar tijdens zijn dienst was dat niet gebeurd en hij had naar zijn idee dus geen bloedsuiker hoeven te meten en een arts hoeven te waarschuwen. Ze was steeds diep in slaap geweest en hij had niet goed het verschil kunnen zien met een coma. Toen hij de volgende dag in dienst kwam was het zorgpad stervensbegeleiding gestart. Hij had gehoord dat ze een CVA had gehad. Mevrouw [naam slachtoffer 2] was nog tijdens zijn dienst overleden. Wat is te zien op de camerabeelden? De camerabeelden van 19 oktober 2017 bevestigen de verklaring van de verdachte dat hij op 19 oktober 2017 vrijwel direct nadat hij in dienst was gekomen insuline heeft toegediend bij mevrouw [naam slachtoffer 2] . Op de beelden is te zien dat hij omstreeks 07.22 uur handelingen verrichtte bij de heup en buik van mevrouw [naam slachtoffer 2] . In de daarop volgende uren liep hij vaak de kamer van mevrouw [naam slachtoffer 2] in. Steeds liep hij naar haar bed, boog zich over haar heen en keek aandachtig in haar gezicht. Op het beeld van 11.15 uur is te zien dat de verdachte mevrouw [naam slachtoffer 2] weer een injectie toediende en daarna de buikhuid masseerde met een handdoek. Deze beelden zijn bekeken door de behandelend arts van mevrouw [naam slachtoffer 2] , dr. [naam getuige 10] en door dr. [naam getuige 11] . Beide artsen hebben de handelingen van de verdachte zoals deze te zien waren op de camerabeelden geduid als het geven van een injectie. Dr. [naam getuige 10] heeft daaraan toegevoegd dat hij zich geen enkele medische handeling kan voorstellen die hier verricht zou moeten worden. Dr. [naam getuige 11] heeft verklaard dat over deze injectie niet is gerapporteerd in het zorgsysteem. Gelet op deze camerabeelden en de wijze waarop deze door twee artsen zijn geduid, gaat de rechtbank ervan uit dat de verdachte mevrouw [naam slachtoffer 2] om 11:15 uur een tweede keer heeft ingespoten met insuline, kennelijk omdat hij niet snel genoeg de uiterlijke verschijnselen van een hypoglykemie bij haar zag. Het forensisch onderzoek De deskundige Botter heeft de onwelwording en het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 2] onderzocht. Hij heeft op 17 december 2018 verslag gedaan van zijn bevindingen. Die laten zich als volgt samenvatten. - Op 19 oktober 2017 zijn bij mevrouw [naam slachtoffer 2] een ernstige hypoglykemie en bijbehorende klinische verschijnselen vastgesteld. Deze hypoglykemie is niet te verklaren door haar pre-existente gezondheidstoestand, medicijngebruik of voedingspatroon. De oorzaak is meest waarschijnlijk het gevolg van de toediening van bloedsuikerverlagende medicatie (insuline of oraal in te nemen bloedsuikerverlagende medicatie). - Andere mogelijke oorzaken voor de hypoglykemie worden niet waarschijnlijk geacht. Weliswaar was bij mevrouw [naam slachtoffer 2] sprake van een infectie aan de longen, maar hiervoor werd zij al vier dagen met een antibioticum behandeld. Zij had alweer heldere perioden gekend en bij lichamelijk onderzoek op 19 oktober 2017 was gebleken dat haar longen ‘schoon’ waren. Uit dit klinische beeld kan worden geconcludeerd dat van een ernstige sepsis (‘bloedvergiftiging’) die het bloedsuikergehalte kan verlagen waarschijnlijk geen sprake is geweest. Een insulinoom als oorzaak van de hypoglykemie wordt evenmin waarschijnlijk geacht. Dit betreft immers een zeldzaam voorkomende aandoening, waar het ziektebeloop in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 2] niet passend bij is. - Het bestaan (en zeker het langduriger bestaan) van een ernstige hypoglykemie leidt tot onwelwording en coma, waarbij ook verschijnselen kunnen optreden die een beroerte (CVA) suggereren. Bij mevrouw [naam slachtoffer 2] werd op grond van het klinische beeld geconcludeerd dat er mogelijk sprake was van een beroerte. De aanname dat hiervan sprake was heeft geleid tot voortijdige beëindiging van de behandeling van de hypoglykemie en het instellen van abstinerend beleid. In dit kader kwam mevrouw [naam slachtoffer 2] de dag erna te overlijden. Op last van de officier van justitie is op 20 november 2017 het lichaam van mevrouw [naam slachtoffer 2] opgegraven ten behoeve van sectie en toxicologisch onderzoek. Prof. dr. B. Kubat, arts en patholoog, verbonden aan het NFI (hierna: de deskundige Kubat) heeft op 18 oktober 2018 verslag gedaan van de bevindingen naar wat de oorzaak van de dood is geweest. De resultaten van het onderzoek zijn als volgt samen te vatten. - Het toxicologisch onderzoek toonde onder meer de aanwezigheid van insuline aspart aan in het lichaam. - Bij sectie zijn in totaal elf puntvormige huidperforaties aan de buik en beide bovenbenen vastgesteld. Deze huidperforaties zijn ontstaan als gevolg van prikken met een puntig voorwerp zoals bijvoorbeeld door het injecteren van stoffen kunnen zijn ontstaan. Het toxicologisch onderzoek toonde in vrijwel alle huiddelen insuline aspart aan. Dit wijst erop dat sprake was van blootstelling aan insuline in het algemeen, het bewijst niet dat juist op deze plaatsen insuline werd geïnjecteerd. - Er is bij de sectie geen aanwijzing verkregen voor een ziekelijke afwijking die het overlijden zou kunnen verklaren. Ook waren er geen afwijkingen (tumoren) die het lage bloedglucosegehalte gemeten voorafgaande aan het overlijden zouden kunnen verklaren. - Insuline verlaagt het bloedsuiker. Te lage bloedsuiker (hypoglykemie) is een levensbedreigende en, indien niet behandeld, dodelijke situatie omdat de weefsels geen energie meer kunnen aanmaken uit de (ontbrekende) suiker. Dit leidt onder meer tot beschadiging van de weefsels, bijvoorbeeld de hersenen en het hart en tot verstoring van lichaamsfuncties. Door de verstoring van de hersenfuncties kan een beeld van een herseninfarct (beroerte) worden nagebootst. Het kan ook leiden tot een herseninfarct. Het is wegens de postmortale veranderingen niet mogelijk na te gaan of er sprake was van een hart- en/of herseninfarct als verwikkeling van een lage bloedsuiker. - Een hypoglykemie kon in dit geval niet worden aangetoond in het veiliggestelde materiaal. Er kan echter wel worden gesteld dat gelet op de aanwezigheid van insuline in het lichaamsmateriaal en het ontbreken van een medische noodzaak voor toediening van insuline er sprake moet zijn geweest van een hypoglykemie. De gevolgen/verwikkelingen van de hypoglykemie kunnen het overlijden volledig verklaren. Het verweer van de verdediging De rechtbank bespreekt op dit punt van het vonnis alleen het verweer van de advocaten dat niet vast staat dat de toediening van insuline heeft geleid tot de hiervoor beschreven hypoglykemieën en uiteindelijk het overlijden. De advocaten stellen – zo begrijpt de rechtbank het verweer – dat niet uit te sluiten is dat een longontsteking en niet de insuline oorzaak is van de hypoglykemieën en het uiteindelijke overlijden. Zij voeren hiertoe het volgende aan. Weliswaar concludeert de deskundige Kubat dat de hypoglykemieën het overlijden volledig kunnen verklaren. Echter, deze conclusie is onvoldoende onderbouwd omdat in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 2] uit het medische dossier is gebleken dat zij vlak voor de periode van de ten laste gelegde feiten een longontsteking had en hier wordt in het rapport geen rekening mee gehouden. Dat is, zo stelt de verdediging, onbegrijpelijk want dezelfde deskundige Kubat schrijft in een ander rapport ”Het is bekend dat bij bejaarden een lage bloedsuiker kan ontstaan door een infectie en in sommige gevallen zeer laag kan zijn. Het is ook bekend dat met name oude(
6. re)en demente patiënten geen klachten hoeven te uiten/hebben in geval van een infectie.” Het oordeel van de rechtbank De rechtbank volgt de advocaten niet in hun betoog dat in het geval van mevrouw [naam slachtoffer 2] de hypoglykemie (mogelijk) was veroorzaakt door een infectie, meer specifiek een longontsteking, die daardoor als doodsoorzaak in aanmerking komt. Naar het oordeel van de rechtbank berust het verweer van de verdediging op dit punt op een onjuiste lezing van de bevindingen en de conclusie in het sectierapport. De conclusie van de deskundige Kubat dat het overlijden van mevrouw [naam slachtoffer 2] te verklaren is door de gevolgen/verwikkelingen van een te laag bloedsuiker als gevolg van de toediening van insuline, is gebaseerd op de bevindingen dat insuline is aangetroffen in het onderzochte lichaamsmateriaal van mevrouw [naam slachtoffer 2] . Zij was immers niet bekend met diabetes en er bestond daarom ook geen medische noodzaak voor de toediening van insuline. Daarnaast zijn bij de sectie geen aanwijzingen aangetroffen voor een ziekelijke afwijking die het overlijden zou kunnen verklaren. Nu bij de sectie ook onderzoek is gedaan naar de longen gaat de rechtbank ervan uit dat in het sectierapport eveneens wordt uitgesloten dat mevrouw [naam slachtoffer 2] is overleden aan de gevolgen van een longontsteking. De bevindingen van de deskundige Kubat zijn als het gaat om de oorzaak van de hypoglykemie ook in overeenstemming met de bevindingen van de deskundige Botter na beschouwing van het medische dossier van mevrouw [naam slachtoffer 2] . Vooropgesteld dat de ontregeling van de bloedsuikerwaarden in het algemeen slechts bij ernstige infecties optreedt zoals een sepsis, stelt hij immers dat het klinische beeld van mevrouw [naam slachtoffer 2] op de dag van de hypoglykemie juist een verbetering van haar algehele toestand liet zien. Dit betekent in zijn visie dat geen sprake kan zijn geweest van een sepsis en dat de lage bloedsuikerwaarden daardoor ook niet kunnen zijn ontstaan. De oorzaak van de onwelwording en het overlijden Al met al ziet de rechtbank geen reden om te twijfelen aan de bevindingen en conclusies van de deskundigen Botter en Kubat. Hoewel de deskundige Botter concludeert dat de onwelwording van 19 en 20 oktober 2017 meest waarschijnlijk het gevolg was van de toediening van bloedsuikerverlagende medicatie (insuline of oraal in de nemen bloedsuikerverlagende medicatie), stelt de rechtbank vast dat de onwelwording met zekerheid is veroorzaakt door de toediening van insuline en dat mevrouw [naam slachtoffer 2] is overleden aan de gevolgen van de onwelwording. De rechtbank gaat hier vanuit op basis van de voornoemde bevindingen van de deskundigen Botter en Kubat, in combinatie met de verklaring van de verdachte dat hij insuline heeft toegediend. Conclusies De rechtbank concludeert dat de verdachte op 19 oktober 2017 niet één keer opzettelijk insuline heeft toegediend bij mevrouw [naam slachtoffer 2] , zoals hij bij de politie heeft verklaard, maar twee keer. Als gevolg van deze toedieningen is mevrouw [naam slachtoffer 2] onwel geworden en (uiteindelijk) overleden. 6.4.3. De onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 3] Inleiding Mevrouw [naam slachtoffer 3] was in september 2016 91 jaar oud. Zij was dement en was voor het overige tamelijk gezond. Zij gebruikte weinig medicatie en was geen diabeet. Zij had op 21 en 22 september 2016 hypoglykemieën. De verdachte heeft bij de politie bekend insuline bij haar te hebben toegediend. Hij zegt dat dit een vergissing was en dat hij per abuis de insuline bestemd voor mevrouw [naam slachtoffer 5] heeft toegediend aan mevrouw [naam slachtoffer 3] . De rechtbank beschrijft hierna eerst de gebeurtenissen uit september 2016 en de bevindingen van de deskundige Botter daarover. Daarna gaat de rechtbank in op de vraag of het inderdaad een vergissing was. De onwelwordingen op 21 en 22 september 2016 en de bevindingen van de deskundige Botter daarover Mevrouw [naam slachtoffer 3] is blijkens het zorgdossier in de ochtend van 21 september 2016 onwel geworden. Ze vertoonde onbegrepen gedrag (gillen zonder reden). Nadat er die nacht meerdere meldingen waren van een bewegingssensor is in het zorgdossier geregistreerd dat de bloedsuikerwaarden om (circa) 08.20 uur en 08.30 uur 1,7 en 1,6 mmol/liter waren. Haar bloedsuikerwaarden zijn die dag vaker gemeten. Overdag waren de meeste gemeten waarden hoger dan 3,9 mmol/liter. Wel was mevrouw [naam slachtoffer 3] onrustig, schreeuwde ze en gedroeg ze zich verward. In de loop van de avond is daarom besloten haar in het Ikazia Ziekenhuis te laten onderzoeken. In de ambulance en later in het ziekenhuis zijn vervolgens meerdere hypoglykemieën vastgesteld, tot in de vroege ochtend van 22 september 2016. Op 23 september 2016 is mevrouw [naam slachtoffer 3] uit het ziekenhuis terug gekomen in [naam zorginstelling 2] . Zij heeft de hypoglykemieën overleefd. Het ziekenhuis heeft vastgesteld dat de hypoglykemieën werden veroorzaakt door toediening van insuline. De deskundige Botter heeft de onwelwordingen onderzocht. Zijn bevindingen laten zich als volgt samenvatten. - Bij mevrouw [naam slachtoffer 3] zijn op 21 en 22 september 2016 gedurende maximaal circa 18 uren, meerdere episoden van hypoglykemie vastgesteld en werden daarbij passende klinische verschijnselen waargenomen. Ervoor en erna is dit niet (meer) voorgekomen. Dit incident is daarom aan te merken als een bijzondere gebeurtenis, aangezien patiënte niet aan suikerziekte leed en de hypoglykemie niet verklaard kan worden uit de medische voorgeschiedenis en de voorgeschreven medicatie. - De deskundige heeft gekeken of ziekelijke oorzaken – ernstige aandoeningen van de alvleesklier, (insulinoom), lever of bijnieren – oorzaak van de hypoglykemieën konden zijn. Hij beschrijft dat dergelijke aandoeningen hypoglykemieën blijven veroorzaken zolang er geen adequate therapie is ingesteld. Uit het eenmalige optreden van de hypoglykemie wordt geconcludeerd dat van dergelijke aandoeningen geen sprake is geweest. - De deskundige Botter concludeert, mede op basis van het onderzoek van het Ikazia Ziekenhuis, dat de hypoglykemieën zijn veroorzaakt door toediening van insuline. De verdediging heeft niet betwist dat toediening van insuline de oorzaak van de hypoglykemieën was. De rechtbank volgt de vaststellingen van het Ikazia Ziekenhuis en de deskundige Botter en concludeert dat de hypoglykemieën op 21 en 22 september 2016 zijn veroorzaakt door toediening van insuline. Was het een vergissing of een opzettelijke toediening van insuline? De rechtbank stelt vast dat de verdachte tegen het einde van de avonddienst van 20 september 2016 insuline aan mevrouw [naam slachtoffer 3] heeft toegediend. De rechtbank plaatst de toediening op dit tijdstip op basis van de eigen verklaring van de verdachte en de verklaring van de getuige [naam getuige 1] . Deze getuige verklaart dat zij die avond dienst had met de verdachte en beschrijft hoe zij de insuline voor mevrouw [naam slachtoffer 5] had voorbereid en dat de verdachte aanbood om die te gaan toedienen voor het einde van zijn dienst. Toen zij na een paar minuten terugkwam op de afdeling, kwam de verdachte volgens haar uit de kamer van mevrouw [naam slachtoffer 5] . Kijkend naar de verklaring van de verdachte over de door hem gestelde vergissing en de verklaring van de getuige [naam getuige 1] , dan zitten er verschillen in de gang van zaken, maar het is wel duidelijk dat beiden praten over dezelfde avond en dat de verdachte dus in de avonddienst van 20 september 2016 insuline heeft toegediend aan mevrouw [naam slachtoffer 3] . Dit was dus de avond voordat de hypoglykemieën werden vastgesteld. Wanneer in meer detail wordt gekeken naar de verklaring van de verdachte, dan valt het volgende op. Bij de politie heeft hij verklaard dat hij denkt de vergissing in de haast gemaakt te hebben en de vergissing te hebben ontdekt toen hij tijdens een controle merkte dat mevrouw [naam slachtoffer 3] zich agressief gedroeg. Toen heeft hij de hoofdverpleegkundige erbij gehaald en samen hebben ze de arts gebeld. Nadat hij dit had ontdekt, heeft hij niet meer gekeken naar mevrouw [naam slachtoffer 5] , zo verklaarde hij bij de politie. Op zitting heeft de verdachte verklaard bij zijn politieverklaring te blijven en heeft hij geen verdere vragen beantwoord, waaronder de cruciale vraag hoe deze vergissing heeft kunnen plaatsvinden. In aanvulling op de verklaring van de verdachte heeft de verdediging bij pleidooi geopperd dat vermoeidheid aan het einde van de dienst mogelijk een rol heeft gespeeld. De rechtbank is van oordeel dat een vergissing uitgesloten moet worden geacht op grond van de volgende feiten en omstandigheden. - Allereerst verwijst de rechtbank naar de hiervoor al aangehaalde opmerking van de getuige [naam getuige 1] dat zij gezien had dat de verdachte uit de kamer van mevrouw [naam slachtoffer 5] kwam. Zij heeft verklaard dat zij toen de insulinepen van de verdachte heeft overgenomen. De verklaring van de verdachte komt er op neer dat hij mevrouw [naam slachtoffer 5] geen insuline heeft toegediend en niet meer naar haar gekeken heeft. Dat wordt dus tegengesproken door de getuige [naam getuige 1] . Verder heeft de getuige verklaard dat het een rustige dienst was. Dat laatste sluit vergissingen niet uit, maar maakt de kans daarop wel kleiner. - De getuige [naam getuige 1] en de verdachte hebben beiden gezegd dat zij zelf de insuline hebben klaar gemaakt voor toediening (lees: uit de medicijnkar gehaald, van een naald voorzien en opgedraaid tot het juiste aantal toe te dienen eenheden). De verklaring van de getuige [naam getuige 1] dat zij de insuline heeft klaargemaakt en de verdachte vervolgens haar heeft gecontroleerd, vindt bevestiging in de wijze waarop de medicijnlijst is afgetekend. De verdachte en de getuige verklaarden immers beiden dat de getuige [naam getuige 1] als eerste heeft getekend en dat de verdachte heeft getekend op de plek van de controleparaaf. De verklaring van de verdachte dat hij de insuline heeft voorbereid, wordt door de wijze van ondertekening van de medicijnlijst tegengesproken. - De politie heeft diverse medewerkers van [naam zorginstelling 2] gevraagd of mevrouw [naam slachtoffer 5] en mevrouw [naam slachtoffer 3] op elkaar leken. Getuigen [naam getuige 2] , [naam getuige 1] , [naam getuige 3] en [naam getuige 4] hebben verklaard dat een vergissing hen heel onaannemelijk voorkomt. De beide dames lijken niet op elkaar: ze zien er anders uit en gedragen zich anders. Ook liggen hun kamers niet bij elkaar. De getuige [naam getuige 4] zei ook: de verdachte kende de bewoners allemaal bij naam en gezicht en kende hun kamernummers. Ook de verdachte zelf heeft in 2016, toen [naam zorginstelling 2] de onwelwording van mevrouw [naam slachtoffer 3] onderzocht, gezegd dat hij de dames goed kent en uit elkaar kan houden. De rechtbank stelt vast dat de verdachte sinds begin juni 2016 bij [naam zorginstelling 2] werkte en dat hij er alleen al in september 2016 96 uren heeft gewerkt. Al deze omstandigheden maken het onaannemelijk dat de verdachte de beide dames niet uit elkaar kon houden. - De getuige [naam getuige 4] heeft ook verklaard dat ze op diverse momenten de verdachte insuline heeft zien toedienen bij mevrouw [naam slachtoffer 12] en bij mevrouw [naam slachtoffer 5] . Kennelijk wist de verdachte dus dat mevrouw [naam slachtoffer 5] degene was die insuline nodig had en had hij dit ook al meerdere keren bij haar toegediend. - In de lezing van de verdachte heeft mevrouw [naam slachtoffer 5] haar voorgeschreven insuline in de avond van 20 september 2016 niet gehad. De bloedsuikerwaarden van mevrouw [naam slachtoffer 5] zijn op 21 september 2016 gedurende de dag meerdere malen vastgesteld (er is een dagcurve bepaald). Die waarden wijken niet in belangrijke mate af van eerdere dagcurves. Dit is een aanwijzing dat zij op 20 september 2016 haar gebruikelijke insuline heeft gehad. - De verdachte heeft in 2016 verklaard dat hij mevrouw [naam slachtoffer 3] geen insuline heeft toegediend. Pas bij de politie zei hij in 2017 het wel gedaan te hebben. Beide verklaringen sluiten elkaar uit. Al met al staat voor de rechtbank boven gerede twijfel vast dat de verdachte niet per abuis insuline aan mevrouw [naam slachtoffer 3] heeft toegediend. De hiervoor geschetste omstandigheden maken dit onaannemelijk. Dat betekent dat de rechtbank ervan uitgaat dat de verdachte bewust, dus opzettelijk insuline heeft toegediend bij mevrouw [naam slachtoffer 3] . Anders dan door de verdediging is betoogd, is de rechtbank van oordeel dat de verklaring van de getuige [naam getuige 1] wel als betrouwbaar kan worden gezien. Uit het dossier blijkt dat [naam zorginstelling 2] bij de (toenmalige) Inspectie Gezondheidszorg een zogeheten calamiteitenmelding heeft gedaan. De aanleiding hiervoor was het bericht van het Ikazia Ziekenhuis dat de hypoglykemieën waren veroorzaakt door insuline. Men dacht aan een medicatiefout en in het interne onderzoek dat hierna is ingesteld zijn zowel de verdachte als de getuige [naam getuige 1] gehoord. De getuige [naam getuige 1] heeft verklaard dat zij naar aanleiding hiervan destijds met de verdachte de dienst had doorgenomen en dat zij zich toen allebei niet konden voorstellen dat ze een fout hadden gemaakt. De getuige [naam getuige 1] verklaarde dus niet in januari 2018 bij de politie over een dienst uit september 2016 waar niets bijzonders is gebeurd en waarvan je niet zou verwachten dat ze zich iets kan herinneren. Hoewel het volgens haar een rustige dienst was, is er wel degelijk iets geweest dat voor haar opvallend genoeg was om te onthouden, namelijk het vermoeden van een gemaakte fout, het nagesprek hierover en het interne onderzoek naar aanleiding van de melding bij de inspectie. De verdediging heeft betoogd dat de bij de politie afgelegde verklaring van de verdachte, inhoudende dat de toediening van insuline bij mevrouw [naam slachtoffer 3] een vergissing is geweest, geloofwaardig moet worden geacht. Hij heeft immers in diezelfde verklaring bekend dat hij bij twee andere personen wel opzettelijk insuline heeft toegediend. De rechtbank gaat aan dit verweer voorbij. De verdachte kon de toediening van insuline aan mevrouw [naam slachtoffer 2] en mevrouw [naam slachtoffer 1] moeilijk ontkennen. Deze toedieningen waren vastgelegd op camerabeelden en dat wist de verdachte inmiddels. Wat deze zaken verder anders maakt dan de zaak van mevrouw [naam slachtoffer 3] , is dat in deze zaken een vergissing uit te sluiten is: op de afdeling van [naam zorginstelling 1] waar zij verbleven, waren geen bewoners die insuline gebruikte, sterker nog, op die afdeling was geen insuline aanwezig. Conclusie De slotconclusie ten aanzien van mevrouw [naam slachtoffer 3] is dat zij onwel geworden is als gevolg van de opzettelijke toediening van insuline door de verdachte. 6.5. Zijn in de zaken die de verdachte ontkent de onwelwordingen ook veroorzaakt door de toediening van insuline en was de verdachte in de gelegenheid daartoe? 6.5.1. De onwelwordingen van mevrouw [naam slachtoffer 5] Mevrouw [naam slachtoffer 5] verbleef in [naam zorginstelling 2] . Zij was in juni en juli 2016 91 jaar oud, ze was dement en was volledig afhankelijk van de verzorging. Haar medische voorgeschiedenis omvat onder meer een beroerte in 1996, een hartinfarct, verminderde werking van de schildklier en reeds lang bestaande suikerziekte waarvoor zij insuline gebruikte. De gezondheidstoestand tijdens het verblijf in [naam zorginstelling 2] werd onder meer gecompliceerd door herhaalde urineweginfecties (blaasontstekingen), breuk van de rechter heup (twee keer), alsmede door breuken van de eerste en tweede halswervel en het bekken. Op 30 juni 2016, 1 juli 2016 en 2 juli 2016 is mevrouw [naam slachtoffer 5] onwel geworden. Op de eerste twee dagen van de onwelwordingen had de verdachte dienst op de etage waar mevrouw [naam slachtoffer 5] verbleef (30 juni en 1 juli 2016 van 14.30 tot 23.00 uur). Op 30 juni 2016 kreeg mevrouw [naam slachtoffer 5] blijkens het zorgdossier in de avond enkele uren lang een hypoglykemie. Daarna ging het enkele uren goed en in de ochtend van 1 juli 2016 is weer een hypoglykemie vastgesteld. Gedurende de dag is de bloedsuikerwaarde enkele keren gemeten en die was toen goed. In de avond van 1 juli 2016 is gedurende 45 minuten weer een hypoglykemie vastgesteld, daarna ging het even goed en enkele uren later werd weer een te lage bloedsuikerwaarde gemeten. Mevrouw [naam slachtoffer 5] heeft de onwelwordingen overleefd. De deskundige Botter heeft de onwelwordingen onderzocht. Zijn bevindingen laten zich als volgt samenvatten. - Hij heeft vastgesteld dat het bloedsuikergehalte van mevrouw [naam slachtoffer 5] veelvuldig werd gemeten. In de jaren 2015 tot en met 2017 waren, met uitzondering van de incidenten in juni en juli 2016, de laagst gemeten glucoseconcentratie 4,7 mmol/liter en de hoogste waarde 17,8 mmol/liter. Bij haar was vrijwel altijd sprake van een hyperglykemie. Daarbij waren de HbA1c-waarden – de parameter voor de gemiddelde bloedsuikerwaarden in de voorafgaande weken – steeds binnen acceptabele normen. De deskundige Botter concludeert op basis daarvan dat met de voorgeschreven maatregelen en geneesmiddelen sprake was van een goede controle over de suikerstofwisseling. - De hypoglykemieën in de avond van 30 juni 2016 en in de vroege ochtend van 1 juli 2016 zijn gezamenlijk goed verklaarbaar door overdosering van een combinatiepreparaat met zowel kortwerkende insuline als langwerkende insuline (zoals bijvoorbeeld Novomix). Toediening van langwerkende orale bloedsuikerverlagende middelen (niet zijnde metformine) is echter niet uit te sluiten. Naar de huidige stand van wetenschap zijn er geen andere verklaringen voor deze hypoglykemieën. Voor de hypoglykemieën in de avond/nacht van 1 op 2 juli 2016 geldt hetzelfde. - De deskundige Botter heeft gekeken naar mogelijke andere oorzaken van de hypoglykemieën. Nierinsufficiëntie is geen aannemelijke oorzaak vanwege eerdere nierfunctiebepalingen, het ontbreken van andere passende klinische verschijnselen en het acute ontstaan van de hypoglykemieën. Een hypoglykemie als gevolg van een urineweginfectie kan blijkens het rapport van de deskundige Botter redelijkerwijs als oorzaak van de onwelwordingen uitgesloten worden. Hij schrijft dat een hypoglykemie veroorzaakt kan worden door een infectie, maar dan is eigenlijk altijd sprake van een ernstige sepsis (‘bloedvergiftiging’), hetgeen in dit geval volgens de deskundige niet aan de orde was. Bovendien had mevrouw [naam slachtoffer 5] vaker urineweginfecties en dat leidde niet tot hypoglykemieën. Verder heeft de deskundige Botter in zijn nadere beantwoording bij de rechter-commissaris uitgelegd dat ook een insulinoom – een tumor waardoor het lichaam te veel insuline aanmaakt – geen verklaring is voor de wisselende perioden van hypoglykemieën en normale waarden: bij insulinomen is er sprake van voortdurende hypoglykemieën. - De plotseling opgetreden diepe hypoglykemieën dienen te worden aangemerkt als bijzondere en onbegrepen gebeurtenissen, waarvan de oorzaak onverwijld onderzocht had moeten worden. De daartoe uitgevoerde onderzoeken zijn niet adequaat dan wel met veel vertraging uitgevoerd. De verdediging heeft de bevindingen van de deskundige Botter betwist. Daartoe is het volgende aangevoerd. Uit de getuigenverklaring van [naam getuige 2] bleek dat de medicatie wel eens wisselde. De insuline was anderhalf jaar voor de onwelwordingen al een keer gehalveerd, werd gestaakt op 1 juli 2016 en is in september 2017 beëindigd. De insulinebehoefte van mevrouw [naam slachtoffer 5] was dus kennelijk onderhevig aan heftige veranderingen. Daar heeft de deskundige Botter geen rekening mee gehouden. Bovendien schrijft de deskundige Botter zelf dat het destijds uitgevoerde onderzoek gebrekkig was en dat beïnvloedt volgens de verdediging wat de deskundige Botter thans nog kan vaststellen naar de huidige stand van de wetenschap. Er kan bovendien niet vastgesteld worden dat in de avond van 1 juli 2016 – toen de instructie gegeven was om geen insuline meer toe te dienen – toch per abuis insuline is toegediend doordat de instructie van de huisarts niet was doorgekomen. Hierover overweegt de rechtbank het volgende. De rechtbank volgt de verdediging niet in haar conclusie dat de insulinebehoefte van mevrouw [naam slachtoffer 5] heftig kon veranderen en dat dat een mogelijke, voldoende plausibele oorzaak van de hier besproken onwelwordingen / hypoglykemieën was. De deskundige Botter beschrijft in bijlage 1 bij zijn rapport de zijns inziens relevante medische geschiedenis van mevrouw [naam slachtoffer 5] sinds 2009. Hij beschrijft onder meer allerlei wijzigingen van de medicatie in het verloop van de tijd, inclusief – in de woorden van de deskundige Botter – een forse verlaging van de insuline in het voorjaar van 2015 en het staken van de insuline per 1 september 2017. Dat de medicatie (frequent) werd aangepast, was dus aan de deskundige Botter bekend en hij schrijft op basis van de vele bloedsuikerwaarde-bepalingen dat er sprake was van een goede controle van de bloedsuikerwaarde. Bovendien – zo stelt de rechtbank vast – blijkt uit het rapport van de deskundige Botter dat er op 21 en 26 juni 2016 – dus enkele dagen voor de onwelwordingen – dagcurves bepaald zijn bij mevrouw [naam slachtoffer 5] en dat daar normaal te achten waarden zijn gemeten. Daarmee komt het betoog van de verdediging er feitelijk op neer dat niet uit te sluiten is dat de insulinebehoefte in de periode 26 juni – 30 juni 2016 plotseling gewijzigd is. Afgezet tegen de onderbouwde conclusie van de deskundige Botter dat mevrouw goed op de insuline was ingesteld, is dat niet aannemelijk en kan hieraan voorbij worden gegaan als uitleg voor de onwelwordingen. Het betoog van de verdediging dat niet uit te sluiten valt dat er in de avond van 1 juli 2016 in strijd met de instructie van de huisarts insuline is toegediend, doet evenmin af aan de bevindingen van de deskundige Botter. Hij schrijft immers dat de onwelwordingen in de avond/nacht van 1 juli 2016 op 2 juli 2016 dezelfde oorzaken hebben als die van de nacht ervoor, dus een overdosering van een combinatiepreparaat of – niet geheel uit te sluiten – mogelijk orale bloedsuikerverlagende medicatie. Daarbij merkt de rechtbank op dat het redelijk vergezocht zou zijn dat er