vonnis RECHTBANK ROTTERDAM Team handel en haven zaaknummer / rolnummer: C/10/617498 / HA ZA 21-384 Vonnis van 18 september 2024 in de zaak van de onderlinge waarborgmaatschappij ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CZ GROEP U.A., gevestigd te Tilburg, eiseres, advocaat thans mr. H.A. Bravenboer, tegen
(53)door haar onderzochte gevallen onregelmatigheden zijn geconstateerd, dat er aldus sprake is van fraude (en subsidiair sprake is van onrechtmatig handelen), en dat daarom alle declaraties van [gedaagde 1] met betrekking tot CZ-verzekerden in de hiervoor bedoelde zin een deugdelijke grondslag misten en daarom ten onrechte zijn uitbetaald. 2.2. Naast [gedaagde 1] zijn ook haar onmiddellijk bestuurder [gedaagde 2] en middellijk bestuurder [gedaagde 3] gedagvaard met als grondslag – kort gezegd – onrechtmatig handelen en/of bestuurdersaansprakelijkheid op grond van artikel 2:11 BW. Ook de vader van [gedaagde 3] , [gedaagde 4] , is gedagvaard met als grondslag – kort gezegd – paulianeus handelen. Vanwege het faillissement van [gedaagde 1] is de procedure jegens haar geschorst, waardoor op dit moment de procedure feitelijk alleen nog loopt ten aanzien van [gedaagde 2] (die niet in de procedure is verschenen), [gedaagde 3] en [gedaagde 4] . [gedaagde 3] en [gedaagde 4] betwisten gemotiveerd dat sprake is van fraude, bestuurdersaansprakelijkheid en paulianeus handelen. 2.3. In december 2021 heeft een eerste mondelinge behandeling plaatsgevonden. Toen is onder meer aan de orde gekomen dat CZ op dat moment geen individueel onderzoek had gedaan, volgens CZ omdat [gedaagde 1] dan wel [gedaagde 3] geen afschrift van de dossiers van individuele verzekerden heeft willen verstrekken. Tijdens de mondelinge behandeling is [gedaagde 3] bereid gebleken om haar medewerking aan CZ te verlenen om inzage te verkrijgen in de betreffende individuele zorgdossiers (die volgens [gedaagde 3] beschikbaar zijn bij de curator in het faillissement van [gedaagde 1] althans haar rechtsopvolgster). CZ heeft op haar beurt nadrukkelijk aangeboden om in dat geval alle door de rechtbank gewenste informatie op dossierniveau in het geding te brengen. Vervolgens heeft de rechtbank in haar tussenvonnis van 2 februari 2022 CZ in de gelegenheid gesteld om alle relevante informatie op individueel declaratieniveau op te vragen bij de curator. 2.4. CZ heeft vervolgens informatie bij de curator opgevraagd. De CZ-gegevens van de gegevensdragers waarover de curator beschikte heeft CZ onderzocht en daarvan op 20 juli 2022 rapport uitgebracht. Het verweer dat [gedaagde 3] tegen dit rapport heeft gevoerd, is voor CZ aanleiding geweest om (onder andere) de rechter te verzoeken een bevel als bedoeld in artikel 22 Rv te geven, waarna in oktober 2023 een tweede mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden. Vervolgens heeft de rechtbank in het tussenvonnis van 1 november 2023 [gedaagde 3] bevolen om de SQL datadump van Nedap en het bestand “alle zorgplannen.pdf” over te leggen dan wel te deponeren. 2.5. Daarna heeft [gedaagde 3] bij akte een USB-stick in het geding gebracht met daarop de SQL datadump en het bestand “alle zorgplannen.pdf”. De (expliciete) eisvermeerdering 2.6. CZ heeft in haar akte na het tussenvonnis van 2 februari 2022 (€ 8.033,49) en in haar akte na het tussenvonnis van 1 november 2023 (€ 8.339,25) haar eis vermeerderd. Het gaat hier volgens CZ om de interne en externe onderzoekskosten die zij heeft gemaakt naar aanleiding van de bij de curator verkregen dossiers en de later door [gedaagde 3] in het geding gebrachte USB-stick. Deze kosten komen volgens CZ op grond van artikel 6:96 lid 2 sub b BW voor vergoeding in aanmerking. 2.7. [gedaagde 3] verzoekt de rechtbank in haar antwoordakte “om de eisvermeerdering af te wijzen” en [gedaagde 4] heeft “bezwaar tegen het vermeerderen van de eis in de onderhavige fase”. Als onderbouwing voeren zij allebei echter alleen inhoudelijke argumenten aan tegen de vordering, maar niet tegen de eisvermeerdering als zodanig. De rechtbank acht de eisvermeerdering in dit stadium van de procedure niet in strijd met de goede procesorde en daarom zal deze worden toegestaan. Later in de procedure zal de vordering van CZ op dit punt inhoudelijk worden beoordeeld. De geherformuleerde hoofdvordering / impliciete wijziging van eis 2.8. Bij akte na het tussenvonnis van 1 november 2023 heeft CZ haar hoofdvordering als volgt geformuleerd: primair vordert CZ het bedrag van € 654.997,82 wegens – kort gezegd – het ontbreken van een rechtmatige grondslag, subsidiair vordert CZ een bedrag van € 248.948,27 wegens teveel gedeclareerde uren (‘excessief declareren’). Hoewel CZ dit niet als zodanig heeft aangeduid, gaat de rechtbank er van uit dat zij in deze zin haar oorspronkelijke vordering heeft willen wijzigen, naast de wel expliciet opgenomen eisvermeerderingen die in 2.6 zijn behandeld. De vordering zoals hier geformuleerd richt zich in beginsel tegen [gedaagde 1] (welke procedure van rechtswege is geschorst). Volgens CZ zijn [gedaagde 2] en [gedaagde 3] als (indirect) bestuurders aansprakelijk. Ook deze eiswijziging is niet in strijd met de eisen van een goede procesorde. 2.9. De primaire vordering is gebaseerd op (
- i)de bestudering van de 53 dossiers die CZ na het tussenvonnis van 2 februari 2022 via de curator van [gedaagde 1] heeft ontvangen en (
- ii)de informatie die CZ met betrekking tot diezelfde 53 dossiers heeft kunnen halen uit de SQL-datadump en het bestand “allezorgplannen.pdf”. Volgens CZ blijkt uit deze bronnen dat het in (vrijwel) alle onderzochte gevallen schort aan een rechtsgeldige indicatie (afgegeven door een daartoe bevoegde verpleegkundige) en een (deugdelijk) zorgplan, terwijl beide elementen op basis van de polisvoorwaarden van CZ noodzakelijk zijn om aanspraak te kunnen maken op vergoeding op basis van de zorgverzekering. De verzekerde had dus geen recht op vergoeding. Dit levert onrechtmatig handelen van [gedaagde 1] op, aldus CZ. Deze primaire vordering behandelt de rechtbank hierna in de alinea’s 2.10 t/m 2.20. De subsidiaire vordering komt vanaf alinea 2.21 aan de orde. De rechtsverhouding tussen CZ en [gedaagde 1] 2.10. [gedaagde 3] betwist dat een rechtmatige grondslag voor de vergoedingen ontbreekt (waarover hierna meer). Zij betoogt ook dat, als CZ meent dat de verzekerden geen recht op vergoeding hadden, zij zich tot die verzekerden moet wenden. Tussen CZ en [gedaagde 1] bestond immers geen rechtsverhouding: [gedaagde 1] had geen contract met CZ. Tussen CZ en de verzekerden was die er wel, namelijk de zorgverzekeringsovereenkomst. Ook [gedaagde 4] voert dit verweer in zijn antwoordakte na het tussenvonnis van 1 november 2023. 2.11. De rechtbank verwerpt dit betoog. Het gaat hier om zorg die in beginsel onder de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komt. Omdat tussen CZ en [gedaagde 1] geen contract bestond, betekent dit dat de cliënt van [gedaagde 1] de factuur van [gedaagde 1] ontvangt, deze bij CZ indient en vervolgens (al dan niet met behulp van de van CZ ontvangen vergoeding) aan [gedaagde 1] voldoet. Vóór 1 januari 2019 was de situatie in zoverre anders dat cliënten van [gedaagde 1] hun vordering op CZ aan [gedaagde 1] cedeerden, waarna [gedaagde 1] deze rechtstreeks bij CZ kon incasseren. In de kern gaat het er in beide constructies om dat de cliënten van [gedaagde 1] vanzelfsprekend de kosten van de door [gedaagde 1] verleende zorg (willen) declareren bij CZ onder de zorgverzekering. Dit moet ook voor [gedaagde 1] duidelijk zijn geweest. Van een professionele zorgverlener als [gedaagde 1] mocht worden verwacht dat zij de zorgverlening zodanig had ingericht dat haar cliënten de verleende zorg ook daadwerkelijk bij de zorgverzekeraar konden declareren en dat voorkomen werd dat die zorgverzekeraar ten onrechte zou overgaan tot uitkering onder de afgesloten zorgverzekering. Met dit belang van de zorgverzekeraar – strikt genomen een derde ten opzichte van de rechtsverhouding tussen [gedaagde 1] en haar cliënten – behoort een professionele zorgverlener rekening te houden, omdat dit belang in het samenspel tussen zorgverlener, cliënt en zorgverzekeraar onmiskenbaar is betrokken. 2.12. Dit brengt mee dat, als komt vast te staan dat [gedaagde 1] niet heeft gezorgd voor een rechtmatige indicatiestelling en een deugdelijk zorgplan, zij niet alleen is tekort geschoten in de nakoming van de met haar cliënten gesloten zorgovereenkomst, maar ook onrechtmatig heeft gehandeld jegens CZ. Dat geldt in dit geval te meer, nu uit de eigen stellingen van [gedaagde 3] volgt dat [gedaagde 1] de polisvoorwaarden van CZ kende (antwoordakte na tussenvonnis van 2 februari 2022, onder 3.11). Aan dit alles doet niet af dat de verzekerden zelf mogelijk ook hebben kunnen zien dat er een en ander mis was met de indicatiestelling en de zorgplannen en/of de facturen van [gedaagde 1] . Verzekerden mogen er immers in beginsel op vertrouwen dat de zorgverlener, die uiteraard bij uitstek de deskundige partij is, een en ander op orde heeft. [gedaagde 3] kan de eigen aansprakelijkheid van [gedaagde 1] dus niet afweren door te verwijzen naar de verzekerden. De grondslag voor de gedeclareerde vergoedingen 2.13. CZ baseert haar standpunt dat een rechtmatige grondslag voor vergoeding ontbreekt op het volgende. i. Op grond van de (in 2018 en 2019 geldende) polisvoorwaarden is voor een aanspraak op vergoeding onder de zorgverzekering vereist dat - een indicatie voor verpleegkundige zorg wordt gesteld; - door een verpleegkundige op niveau 5; - welke indicatiestelling inhoudelijk moet voldoen aan het normenkader van de V&VN; - een zorgplan wordt opgesteld, waarin de indicatiestelling wordt opgenomen. Op grond van het tussenvonnis van 2 februari 2022 heeft CZ inzage gekregen in de dossiers van haar verzekerden die zich bevonden bij de curator in het faillissement van [gedaagde 1] . Van die dossiers heeft zij er 53 onderzocht. Daarbij is gebleken dat geen enkel dossier een geldige indicatiestelling bevat. In slechts tien van de onderzochte dossiers zit een zorgplan, maar dit zorgplan heeft niet altijd betrekking op de periode 1 januari 2018 – 31 maart 2019 en bovendien bevatten die zorgplannen geen inzage in de met zorgverlening gemoeide tijd (productie 31 bij akte na tussenvonnis van 2 februari 2022). Na het tussenvonnis van 1 november 2023 heeft CZ ook de beschikking gekregen over het bestand ‘allezorgplannen.pdf’ en de SQL-datadump van Nedap. Uit genoemd pdf-bestand blijkt dat daarin slechts met betrekking tot 19 van de hiervoor bedoelde 53 verzekerden een zorgplan zit (dus van 34 verzekerden ontbreekt een zorgplan). De wel aanwezige zorgplannen zijn niet ondertekend, dus kan niet worden vastgesteld dat deze zijn opgesteld door een verpleegkundige van het juiste niveau. De zorgplannen bestrijken bovendien niet de gehele onderzoeksperiode, zij deugen inhoudelijk niet (gelet op de maatstaf van het normenkader van de beroepsgroep V&VN) en ze bieden geen inzicht in het aantal benodigde uren. Dat laatste is cruciaal, omdat [gedaagde 3] heeft gesteld dat [gedaagde 1] werkte conform het uitgangspunt ‘zorgplan=planning=realisatie’. Deze bevindingen sluiten aan bij het rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd van oktober 2019 (productie 3 bij dagvaarding) en de uitkomst van de enquête onder verzekerden, zoals bij brief van 8 oktober 2019 aan [gedaagde 1] kenbaar gemaakt (productie 9 bij dagvaarding). 2.14. [gedaagde 3] heeft de stellingen van CZ bestreden. Zij voert aan dat het logisch is dat de (via de curator verkregen) dossiers niet compleet zijn: sinds de overstap van [gedaagde 1] naar het systeem van Nedap in 2017 zijn die dossiers niet meer bijgewerkt. Volgens [gedaagde 3] bevinden de benodigde stukken zich dus in dat Nedap-systeem. Ter illustratie heeft [gedaagde 3] bij antwoordakte na het tussenvonnis van 2 februari 2022 met betrekking tot zeven verzekerden de zorgplannen en bijbehorende stukken overgelegd (producties 22 tot en met 28). Bij antwoordakte na het tussenvonnis van 1 november 2023 heeft [gedaagde 3] aangevoerd dat CZ ten onrechte alleen op basis van het bestand ‘allezorgplannen.pdf’ heeft onderzocht of indicatiestellingen en zorgplannen ontbreken. Dat pdf-bestand bevat alleen de zorgplannen van cliënten die ‘in zorg’ waren op 22 mei 2019, te weten de dag waarop [gedaagde 1] op instructie van de Nederlandse Zorgautoriteit een uitdraai uit Nedap heeft gemaakt (en het onderhavige pdf-bestand heeft gemaakt). In Nedap zijn wel degelijk ook de zorgplannen met betrekking tot de andere cliënten beschikbaar, evenals aanvullende stukken zoals de ‘Omaha’-rapportages, waarin de anamnese is opgenomen. Uit de Nedap-gegevens blijkt volgens [gedaagde 3] verder dat de zorgplannen en andere stukken niet naderhand door [gedaagde 1] zijn bewerkt en dat de zorgplannen met indicaties door bevoegde verpleegkundigen zijn vastgesteld. Ten slotte betoogt [gedaagde 3] dat het CZ niet vrij staat om nu nog kanttekeningen te plaatsen bij de inhoudelijke kwaliteit van de zorgplannen. 2.15. Het hiervoor samengevat weergegeven betoog van [gedaagde 3] brengt mee dat de juistheid van de stellingen van CZ met betrekking tot het (vermeend) ontbreken van een rechtmatige grondslag voor de vergoedingen nog niet vast staat. Het lijkt erop dat, zoals [gedaagde 3] heeft aangevoerd, CZ die stellingen louter heeft gebaseerd op het bestand ‘allezorgplannen.pdf’ en daarbij niet mede de inhoud van het SQL-bestand uit Nedap heeft betrokken, dit terwijl [gedaagde 3] al bij antwoordakte na het tussenvonnis van 2 februari 2022 (onder 3.7) heeft aangevoerd dat het pdf-bestand alleen ziet op de zorgvragers aan wie in juni 2018 en januari 2019 zorg is verleend en dus (slechts) een deel van de in Nedap opgeslagen gegevens bevat. CZ heeft echter nog niet op het betoog van [gedaagde 3] in haar laatste antwoordakte kunnen reageren. Die gelegenheid behoort zij uit een oogpunt van hoor en wederhoor alsnog te krijgen. De rechtbank zal daartoe een mondelinge behandeling gelasten. 2.16. Op CZ rust de stelplicht en eventuele bewijslast met betrekking tot feiten die kunnen leiden tot de conclusie dat een rechtmatige grondslag voor de vergoedingen ontbreekt. Mogelijk moet in dit verband (nadere) bewijslevering plaatsvinden. Partijen kunnen zich tijdens de hiervoor bedoelde mondelinge behandeling uitlaten over de modaliteiten daarvan. Schade en causaal verband 2.17. Als het onrechtmatig handelen van [gedaagde 1] komt vast te staan, is daarmee gegeven dat CZ schade heeft geleden. Zij heeft immers uitkeringen gedaan waarop geen aanspraak bestond omdat niet was voldaan aan de polisvoorwaarden. Dit is toe te rekenen aan [gedaagde 1] . Zij had geen facturen mogen opstellen waarvan zij wist of behoorde te weten dat die op grond van de polisvoorwaarden van CZ niet voor vergoeding in aanmerking zouden komen. Dit is onrechtmatig jegens CZ (zie 2.12). Hiermee is ook het causaal verband gegeven tussen het onrechtmatige handelen van [gedaagde 1] en de door CZ geleden schade. Die schade moet in elk geval worden begroot op het bedrag van de uitkeringen die CZ heeft gedaan in de door haar onderzochte