ECLI:NL:RBZWB:2019:1474

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT Strafrecht Zittingsplaats: Breda parketnummer: 02/994514-15 vonnis van de meervoudige economische kamer van 3 april 2019 in de strafzaak tegen [verdachte] geboren op [geboortedag 1] 1965 te [geboorteplaats] wonende te [adres 1] Overigens in Nederland niet als ingezetene ingeschreven in de basisadministratie persoonsgegevens raadsman mr. R. van der Hoeven, advocaat te Rotterdam. 1Het verdere onderzoek van de zaak Deze zaak was inhoudelijk behandeld op de zitting van 25 oktober 2017. De rechtbank heeft vervolgens bij vonnis van 8 november 2017 het onderzoek ter terechtzitting heropend en de stukken in handen van de rechter-commissaris, belast met de behandeling van strafzaken in dit arrondissement, gesteld teneinde een aanvullend deskundigenonderzoek te doen instellen. De inhoud van dat tussenvonnis dient als hier ingelast te worden beschouwd. De zaak is op zitting behandeld op 11 april 2018. Het deskundigenonderzoek bleek echter nog niet te zijn afgerond. De behandeling van de zaak is voor onbepaalde tijd aangehouden. Van de rechter-commissaris is het in opdracht van het NFI door de heer M. van Bergen van Novaedes Constructeurs d.d. 13 september 2018 opgestelde deskundigenrapport ontvangen. De verdediging heeft op 19 maart 2019 de door ir. H. Borsje van TNO innovation for life opgestelde reactie op dat deskundigenrapport in het geding gebracht. De zaak is vervolgens inhoudelijk behandeld op de zitting van 20 maart 2019, waarbij de deskundigen Van Bergen en Borsje de inhoud van hun rapporten en hun conclusies nader hebben toegelicht. De officier van justitie, mr. Koopmans, en de verdediging zijn op de uitkomsten van het deskundigenrapport en de daarop ingebrachte reactie nader ingegaan en hebben nogmaals hun standpunten kenbaar gemaakt. Ook de nabestaanden van de heren [naam 1] en [naam 2] zijn in de gelegenheid gesteld op de deskundigenrapporten te reageren. Zij hebben van die gelegenheid geen gebruik gemaakt. 2De tenlastelegging De tenlastelegging is gewijzigd overeenkomstig artikel 313 van het Wetboek van Strafvordering. Bij herlezing van die vordering heeft de rechtbank geconstateerd dat zij de inhoud daarvan in het tussenvonnis van 8 november 2017 niet volledig heeft overgenomen. De rechtbank acht termen aanwezig om deze kennelijke misslag ambtshalve te herstellen en zal daarom in dit vonnis de inhoud van de definitieve tenlastelegging volledig wederom opnemen. Verdachte staat, met inachtneming hiervan, terecht ter zake dat 1. [bedrijf 1] op of omstreeks 11 september 2014 te Waalwijk, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen, zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of onzorgvuldig één of meer personen, te weten [naam 1] en/of [naam 2] werkzaamheden heeft laten verrichten in haar bedrijf gelegen op perceel kadastraal bekend gemeente Waalwijk, Sectie A, nummers [nummer 1] , [nummer 2] en [nummer 3] , in elk geval een perceel gelegen aan de [adres 2] aldaar, alwaar in een hal vakken waren gecreëerd door het plaatsen van losstaande stapelbare blokken en waar in vak 6 een hoeveelheid van ongeveer 830 ton kalkammon, althans een hoeveelheid kunstmest, was opgeslagen terwijl gelet op de staat waarin de scheidingsmuur tussen vak 5 en 6 verkeerde, kon worden vermoed dat die scheidingsmuur kon omvallen, de gevaren van het omvallen niet of niet voldoende heeft/hebben beoordeeld en/of geen of onvoldoende maatregelen heeft/hebben genomen om te voorkomen dat deze scheidingsmuur zou omvallen, tengevolge waarvan het aan zijn/ hun, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat [naam 1] en/of [naam 2] door deze omvallende muur is/zijn geraakt, waardoor hij/zij zodanig letsel heeft/hebben bekomen dat hij/zij aan de gevolgen daarvan is/zijn overleden, tot welk feit dan wel aan welke verboden gedraging(

1. en)hij, verdachte, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen, opdracht dan wel feitelijk leiding heeft gegeven; 2. [bedrijf 1] op of omstreeks 11 september 2014 te Waalwijk, in elk geval in Nederland, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen, als werkgever, al dan niet opzettelijk, handelingen heeft/hebben verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of daarop rustende bepalingen in het Arbeidsomstandighedenbesluit terwijl daardoor, naar zij wist(
2. en)of redelijkerwijs moest(
3. en)weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstond of te immers heeft/hebben zij toen daar arbeid laten verrichten in haar bedrijf en/of inrichting gelegen aan de [adres 2] aldaar en/of in de onmiddellijke omgeving daarvan, terwijl zij niet -heeft/hebben gezorgd voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en geen beleid heeft gevoerd dat is gericht op zo goed mogelijk arbeidsomstandigheden, waarbij zij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening genoemde arbeid niet zodanig heeft georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed uitging op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer(
4. s)(artikel 3 lid 1a van de Arbeidsomstandighedenwet) en/of - de risico-inventarisatie en -evaluatie heeft/hebben aangepast zo dikwijls als de daarmee opgedane ervaringen, gewijzigde werkmethoden of werkomstandigheden daartoe aanleiding gaven (artikel 5 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet) -heeft/hebben toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van in artikel 8, eerste lid van de Arbeidsomstandighedenwet, genoemde risico's verbonden aan de te verrichten werkzaamheden (artikel 8 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet) aangezien toen daar op die locatie een ruimte was verdeeld in vakken door middel van op elkaar gestapelde blokken en in de daardoor ontstane ruimte(
5. s)(vak 6) onder meer kalkammon, in elk geval een soort kunstmest, was opgeslagen in zodanige hoeveelheid dat daardoor naar zij redelijkerwijs moest(
6. en)weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers ontstond of te verwachten was, immers is de scheidingsmuur tussen vak 5 en 6 (mede) door de druk van die Kalkamon, althans kunstmest, omgevallen en/of werd de zich in vak 5 bevindende werknemer ( J. [naam 1] ) door een of meer stenen geraakt, tengevolge waarvan die werknemer is overleden, tot welk feit dan wel aan welke verboden gedraging(
7. en)hij, verdachte, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen, opdracht dan wel feitelijk leiding heeft gegeven; 3. [bedrijf 1] op of omstreeks 11 september 2014, in elk geval op een of meer tijdstippen gelegen in de periode van 1 september 2014 tot en met 11 september 2014 in de gemeente Waalwijk, in elk geval in Nederland, tezamen en in vereniging met anderen, althans alleen, al dan niet opzettelijk, terwijl aan haar door burgemeester en wethouders van de gemeente Waalwijk d.d. 25 oktober 2011 een omgevingsvergunning was verleend voor het veranderen en het in werking hebben van een inrichting (artikel 2.1 lid 1 onder e jo artikel 2.6 Wabo) op perceel kadastraal bekend gemeente Waalwijk, Sectie A, nummers [nummer 1] , [nummer 2] en [nummer 3] , in elk geval een perceel gelegen aan de [adres 2] aldaar, aan welke vergunning voorschriften waren verbonden, onder meer -de inrichting moet schoon worden gehouden en in goede staat van onderhoud verkeren (A.1onder 1) -de opslag moet voldoen aan het gestelde in de navolgende paragrafen van de richtlijn PGS 7, in strijd met deze vergunning, althans met deze voorschriften verbonden aan deze vergunning heeft gehandeld aangezien -in de bulkloods werden vakafscheidingen gevormd door muren opgebouwd uit stapelbare betonblokken waarvan delen en brokstukken waren weggeslagen en/of afgebroken en/of -stonden een aantal muren uit het lood en/of -was de rechterboom van de metalen trap naar het bordes aan de onderzijde doorgerot en/of -was de plaats van aandrijving bij de menginstallatie eenvoudig bereikbaar, waardoor gevaar voor beknelling tussen de bewegende delen daarvan aanwezig was, met ernstig gevaar voor personen ten gevolge bij het in bedrijf zijn van de installatie -was vak 6 in de opslagruimte overvuld (vs 4.2.2 PGS 7) en/of was de ruimte tussen de opgeslagen meststoffen en de dakconstructie, spanten en gordingen minder dan 1 m (vs 4.2.12 PGS 7) en/of -was in vak 6 ongeveer ongeveer 830 ton kalkammon, althans enig soort kunstmest opgeslagen, terwijl in een tekening overlegd bij de aanvraag van die vergunning en behorende bij die vergunning 250 ton was genoemd, tot welk feit dan wel aan welke verboden gedraging(
8. en)hij, verdachte, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen, opdracht dan wel feitelijk leiding heeft gegeven. 3De verdere beoordeling van het bewijs 3.1 Het standpunt van de officier van justitie De inhoud van de ingebrachte deskundigenrapporten is voor de officier van justitie geen aanleiding geweest om haar standpunt te herzien. Zij meent in de inhoud daarvan een bevestiging te zien voor de stellingen die zij in haar requisitoir had ingenomen. De draagcapaciteit van de wand tussen vak 5 en 6 was immers al voor de volle 100 procent uitgenut en toch werd [naam 1] gevraagd vak 6 nog extra bij te vullen. Volgens [naam 3] stonden veel muren, ook deze muur, scheef. De wand was dus al onveilig, maar desondanks werd [naam 1] gevraagd om de tegendruk die nog in vak 5 lag te verplaatsen naar vak 6, waardoor de situatie alleen maar risicovoller werd. Of de muur vervolgens bezweek door overbelasting op de muur zelf of door vervorming van het asfalt waarop de muur steunde doet er dan niet toe. De muur tussen de vakken 5 en 6 was in een te slechte staat van onderhoud voor een dergelijke overbelasting. Die slechte staat van onderhoud gold voor het hele bedrijfspand. Omdat er geen tegendruk meer was door het weghalen van de voorraad uit vak 5, heeft de muur kunnen omvallen. In het rapport van TNO wordt geconcludeerd dat de uitgangspunten en berekening van Novaedes niet aansluiten bij de werkelijke situatie, omdat een en ander vereenvoudigd is. Dat doet niet af aan de conclusie dat de oorzaak van het ongeval is gelegen in de ondeugdelijkheid van de muur. [naam 1] treft geen enkele blaam en voerde slechts een opdracht uit. Het was juist die opdracht, om een vol vak nog verder op te vullen, die gevaarlijk was en tot de dood van [naam 1] en [naam 2] heeft geleid. Dat [naam 1] daarbij de bovenkant van de muur geraakt zou hebben kan niet tot het omvallen hebben geleid, omdat de muur dan niet pas uren later zou zijn ingestort. Bovendien had, gezien de verleende vergunningen, het bedrijf ervoor moeten zorgdragen dat er voldoende toezicht was om overvulling te voorkomen. Dat is nagelaten en dat kan het bedrijf worden verweten. De officier van justitie is daarom nog steeds van mening dat het bedrijf en daarmee ook verdachte in haar hoedanigheid van werkgeefster onvoldoende beschermingsmaatregelen heeft genomen om haar werknemers en derden te beschermen tegen gezondheids- en/of veiligheidsrisico’s in de toenmalige bulkloods te Waalwijk. De officier van justitie handhaaft de inhoud van haar requisitoir en meent dat aan het bedrijf door het omvallen van de scheidingsmuur het overlijden van haar werknemer [naam 1] én van een derde, te weten [naam 2] , kan worden aangerekend en dat verdachte aan dat bedrijf feitelijk leiding heeft gegeven. Het bedrijf, maar ook verdachte, is daarom schuldig aan de onder feit 1 omschreven dood door schuld. Ook ten aanzien van het opzettelijk handelen in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en het verwijt dat verdachte zich bij de bedrijfsvoering bewust niet, althans onvoldoende, heeft gehouden aan de krachtens de omgevingsvergunning op haar rustende verplichtingen is de officier van justitie bij haar standpunt gebleven. Aldus kunnen alle aan het bedrijf en aan verdachte verweten feiten volgens de officier van justitie wettig en overtuigend bewezen worden verklaard. Ten aanzien van de door haar gevorderde schadevergoedingsmaatregelen wijzigt de officier van justitie haar standpunt. Zij refereert zich aan het oordeel van de rechtbank, omdat het bedrijf met de nabestaanden van [naam 1] de schade heeft geregeld en met de nabestaanden van [naam 2] daarover gesprekken lopen. 3.2 Het standpunt van de verdediging De raadsman heeft zijn op de eerste zitting ingenomen standpunt, dat de muur (mede) kan zijn ingestort doordat [naam 1] de bovenkant daarvan had aangetikt, laten varen, omdat ook hij van mening is, gelet op de deskundigenrapporten, dat de muur in dat scenario niet nog uren was blijven staan. De raadsman blijft er echter bij dat [naam 1] die dag voor het eerst, zonder medeweten van de bedrijfsleiding, op een andere wijze dan gebruikelijk het vak opvulde door vanuit vak 5 de kunstmest over de scheidingsmuur in vak 6 te plaatsen, waardoor er meer volume tegen de bovenkant van die scheidingswand lag dan gebruikelijk. Volgens deskundige Borsje is daardoor de druk op de (asfalt)vloer niet meer gelijkmatig verdeeld geweest. Er kwam meer druk dan normaal op de bovenkant van de scheidingsmuur waardoor de druk op de buitenkant van de daaronder liggende vloer toenam en het (enigszins veerkrachtige) asfalt aan die kant meer is gaan vervormen dan aan de binnenkant. Langzaamaan werd de druk op de buitenzijde steeds groter, mede doordat de druk aan de binnenzijde met vergelijkbare waarde afnam. Hierdoor versnelde het natuurlijke proces, ging de muur steeds schuiner staan en uiteindelijk werd de vervorming van de vloer te sterk en begaf de scheidingsmuur het. Deze conclusie verklaart ook waarom niemand tevoren heeft gezien dat de muur uit het lood was gaan staan én waarom het uren duurde voordat de muur het begaf. De raadsman schuift het argument van de officier van justitie, dat medewerkers zouden hebben gezien dat (ook) deze muur “schots en scheef” zou hebben gestaan, terzijde. Deskundige Van Bergen verklaarde immers op de zitting dat een eventuele scheefstand die de muur tevoren zou hebben gehad, zodanig moet zijn geweest dat deze niet waarneembaar kan zijn geweest. Bovendien heeft [naam 3] inderdaad in eerste instantie wel daarover verklaard, maar kwam hij daarop in latere verhoren niet meer terug. De scheidingswand is dus uiteindelijk ingestort doordat de bovenkant van die wand extra werd belast. Die extra belasting kan alleen maar zijn veroorzaakt doordat [naam 1] de kunstmestkorrels vanuit vak 5 via die wand in vak 6 heeft gegooid. Verdachte zelf was die ochtend helemaal niet op de locatie Waalwijk aanwezig. Zijn bedrijfsleider [naam 4] had [naam 1] bij de aanvang van de werkzaamheden die dag gevraagd om vak 6 zoveel mogelijk bij te vullen met de inhoud van vak 5. Het kan niet anders dan dat [naam 4] daarmee heeft bedoeld om bij te vullen zoals dat altijd werd gedaan. Zoals ook de andere medewerkers achteraf de wijze van bijvulling door [naam 1] als bijzonder betitelden, hoefde [naam 4] er geen rekening mee te houden dat juist die dag voor deze manier van bijvullen zou worden gekozen. Het op die manier bijvullen van het vak was immers een bijzonderheid ten opzichte van de gebruikelijke gang van zaken binnen het bedrijf en niet voorzienbaar. Zowel het bedrijf als verdachte, de leidinggevende, hoefden en konden met deze bijzondere omstandigheid geen rekening houden. Hen kan derhalve het instorten van die scheidingswand met het, ook voor beide verdachten, fatale gevolg niet worden verweten. De B.V. en ook verdachte persoonlijk dienen te worden vrijgesproken van feit 1. De raadsman heeft (kortweg) de betwistingen van de verweten overtredingen van de Arbowet en de omgevingsvergunning, zoals op de zitting van 25 oktober 2017 gevoerd, herhaald en verwezen naar zijn pleidooi op die datum. 3.3 Het oordeel van de rechtbank Het bedrijf Ten aanzien van feit 1, 2 en 3: Verdachte was ten tijde van het tenlastegelegde feit (mede)bestuurder van de B.V.. De bedrijfsactiviteiten van de B.V. richten zich op de groothandel en im- en export, en de opslag van kunstmeststoffen. Voor de inrichting van de B.V., die gevestigd is aan de [adres 2] te Waalwijk, is een omgevingsvergunning verleend ingevolge de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo). De inrichting omvat (onder meer) een opslag en overslag van meststoffen. De activiteiten betreffen onder meer het verpakken, mengen, op- en overslag van meststoffen. De kunstmest wordt in bulk aangevoerd naar de inrichting. In zijn algemeenheid vindt de aanlevering plaats per schip. Indien een schip de inrichting aandoet wordt het schip met behulp van een havenkraan gelost in een vrachtwagen. (…) De gevulde vrachtwagen wordt in de productiehal in de betreffende vakken gelost. De bulkopslag vindt plaats tussen keerwanden/schotten om ongewenste vermenging van de meststoffen te voorkomen. In de omgevingsvergunning is onder de kop besluit opgenomen dat het College van B&W voornemens is de aanvraag en de daarbij overgelegde stukken te verbinden aan deze vergunning. Bij de aanvraag van de vergunning is een tekening overgelegd. Op deze tekening met titel “terreinindeling/bouwkundige plattegrond” is een overzicht van de situatie te zien. Op de tekening is een plattegrond van een loods te zien, met daarin ingetekend een aantal muren. Op deze manier is de loods onderverdeeld in vakken. In de vakken is onder meer het cijfer 250 ingetekend. In het zesde vak met de aanduiding bulkopslag kunstmest, geteld vanaf rechts staat vermeld: ‘± 250 ton’. Op het terrein zijn loodsen ten behoeven van het vullen en omverpakken van het product en bulkloodsen voor de opslag van los gestort product. Dit los gestort product wordt via de aanwezige kade aan de achterzijde van het bedrijf met schepen aangevoerd. Het kantoor is gelegen aan de voorzijde van het terrein aan de [adres 2] . Verder is er een weegbrug gelegen op het bedrijfsterrein. De werkwijze binnen de inrichting bij de opslag van bulk kunstmest en de verdere verwerking daarvan was als volgt. De achterkant van het bedrijf grensde aan het kanaal en de kunstmest werd in de regel per schip aangevoerd. Vervolgens werd de kunstmest per vrachtwagen van het schip naar het bestemde vak in de bulkloods gereden en daar gekiept. Vervolgens werd de kunstmest met behulp van de verreiker met opduwbak in het vak geschoven en omhoog geschoven. Getuige [naam 5], destijds werkzaam als vergunningverlener, heeft ter zake de omgevingsvergunning verklaard dat op de tekening bij Vak 6 staat vermeld: Bulkopslag kunstmest (± 250 ton). In vak 6 staat = 250 ton en dat houdt in dat in dat vak niet meer dan ± 250 ton kunstmest mag worden opgeslagen. Dat heeft verdachte zelf aangegeven en dit is vastgelegd in de tekening die deel uitmaakt van de vergunning. Aan de omgevingsvergunning zijn onder meer de volgende voorschriften verbonden: A. Algemene voorschriften A.1 Algemeen 1. De inrichting moet schoon worden gehouden en in een goede staat van onderhoud verkeren. C. de opslag moet voldoen aan het gestelde in de navolgende paragraven van de richtlijn PGS 7: a. voorschriften genoemd in paragraaf 4.2 met uitzondering van 4.2.13 en 4.2.17. In de omgevingsvergunning wordt met PGS 7 bedoeld de Publicatiereeks Gevaarlijke stoffen 7, ‘opslag van vaste minerale anorganische meststoffen’ (oktober 2007) te downloaden via www.publicatiereeks gevaarlijke stoffen.nl. In de PGS 7 wordt onder meer het volgende bepaald: 4.2.2. de opslagruimte en/of de silo mag niet overvuld worden. 4.2.12: de ruimte tussen de opgeslagen meststoffen, de dakconstructie, spanten en gordingen dient minimaal 1 meter te bedragen. Het ongeval [naam 6] , arbeidsinspecteur van de Inspectie SZW, kwam op 11 september 2014 omstreeks 18.10 uur samen met zijn collega [naam 7] naar aanleiding van de melding van een bedrijfsongeval met dodelijke afloop van twee personen bij de locatie aan de [adres 2] te Waalwijk, terwijl de hulpdiensten druk doende waren om de lichamen te bergen. [naam 6] zag op de plaats delict (hierna, de PD) een grote ravage van betonblokken en brokstukken. Aan de linkerzijde daarvan en deels over de berg puin lag een enorme bulk kunstmest (kalkammonsalpeter) en aan de rechterzijde stond een groene verreiker. In de bulkloods bevond zich een aantal vakafscheidingen voor bulkopslag van kunstmestkorrels. Deze vakafscheidingen werden gevormd door muren die opgebouwd waren uit stapelbare betonblokken of zogenaamde betonnen legoblokken. Hij zag in de bedrijfshal allerlei opvallende beschadigingen en erosie aan de scheidingsmuren van de stapelbare betonblokken. Van een aantal blokken waren delen en brokstukken weggeslagen en een aantal scheidingsmuren stond uit het lood. Hij zag verder een aantal blokken waarvan de buitenste laag bestond uit deels losgekomen schollen. Het gevaar was aanwezig voor het omvallen van deze muren van betonnen legoblokken. De rechterboom van de metalen trap naar het bordes rondom de zeef was aan de onderzijde doorgerot, met gevaar dat de stabiliteit niet kon worden gegarandeerd. Bij de menginstallatie, merk Doyle, was de plaats van de aandrijving eenvoudig bereikbaar, waardoor gevaar voor beknelling tussen de bewegende delen mogelijk was. [naam 6] heeft de aanwezige heer [verdachte] (verdachte) meegedeeld dat er geen werkzaamheden mochten aanvangen en heeft mondeling de stillegging van de werkzaamheden bevolen. Deze stillegging is per brief van 17 september 2014 schriftelijk bevestigd. Op 12 september 2014 constateerde Van de Bergh een groot aantal afwijkingen ten aanzien van de staat van onderhoud van het pand. Hij zag een kapotte windvang, losgeslagen dwarsverbanden bij de spanten, scheefstaande kolommen van de draagconstructie, ernstige roestvorming op metalen delen van de draagconstructie van het pand, het afsteunen van de muren van betonblokken tegen de dragende constructie, kapotte binnenmuren, ernstig geërodeerde binnenmuren, buitenmuren die kapot waren en gescheurde muren. Daarnaast zag hij scheefstaande scheidingswanden van betonblokken, hoog tegen de wanden aan gewerkte bulkopslag van kunstmest. Ook zag hij plasvorming op de vloer in de bedrijfshal. Desgevraagd hoorde hij van de heer [naam 4] dat de kunstmest na verloop van tijd de betonblokken aantast. Op 25 september 2015 hoorde hij van [naam 4] dat de ervaringsregel was dat vak 6 een bulkcapaciteit had voor ca 800 tot 835 ton Kieseriet, een kunstmestsoort. Ten tijde van het ongeval bevond zich in vak 6 geen Kieseriet, maar Kalkammon, een andere kunstmest. [naam 4] kende geen nadere onderbouwing van de ervaringsregel. Op 31 oktober 2014 was de PD zodanig vrij van kunstmest en veilig te betreden dat nader onderzoek aan de wanden van vak 6, bedrijfsvloer en aan de betonblokken van de muur mogelijk was. De scheidingsmuur tussen vak 5 en 6 was opgebouwd uit gestapelde betonblokken. De lengte van de muur was 26,4 meter en de hoogte was 4 meter. De onderste laag betonblokken van de onderste muur was op sommige plaatsen versmald tot 65 centimeter, ten opzichte van de oorspronkelijke 76 centimeter. De onderste laag betonblokken stond scheef. De scheefstand was zodanig dat de muur aan de bovenkant, op een hoogte van 4 meter, tussen de 3,8 centimeter en 11,6 centimeter uit het lood stond. Verschillende betonblokken of brokstukken vertoonden tekenen van ernstige erosie. Deze was het gevolg van langdurige inwerking van kunstmest op beton in combinatie met het langs schrapen met de bak van de verreiker. Het bedrijf van verdachte beschikte niet over een onderbouwing dat de aanwezige muur met de opgeslagen kunstmest geen gevaar voor veiligheid opleverde door instorten of omvallen. Zij beschikte niet over een onderbouwing dat de arbeidsplaats waar de muur en de kunstmest zich bevonden zodanig was ingericht, ontworpen, gebouwd, gebruikt en onderhouden dat het gevaar voor de veiligheid zoveel mogelijk werd voorkomen. Een beschermende maatregel had de maximale aanvulhoogte per kunstmestsoort kunnen zijn. Dit was ook niet mogelijk, aangezien in het bedrijf niet bekend was wat de veilige aanvulhoogtes per kunstmestsoort waren. Verbalisanten [naam 8] en [naam 9] hebben een forensisch onderzoek ingesteld naar aanleiding van het overlijden op 11 september 2014 van: - [naam 1] , geboren op [geboortedag 2] 1959, wonende te Waalwijk, en van - [naam 2] , geboren op [geboortedag 3] 1992, wonende te Andel, op 11 september 2014. Ter plaatse bij het bedrijf aan de [adres 2] te Waalwijk zagen zij dat diverse stapelblokken in de keerwanden waren aangetast en ingevreten, met name de onderste laag. Ook zagen zij dat diverse keerwanden uit het lood stonden. Opvallend was ook de oxidatie van de dragende stalen U- en H- profielen, die deel uitmaakten van de constructie van de loods van damwandprofiel. Verbalisanten zagen een grote berg grijze korrels tegen een keerwand. De berg korrels kwam boven de keerwand uit. Onderaan de berg lagen verspreid losse stapelblokken. Tevens stond er een shovel die deels was bedolven onder stapelblokken. Tussen de berg grijze korrels en de shovel lagen, bedolven onder diverse stapelblokken, de twee slachtoffers. De keerwanden bestonden uit zogenaamde stapelblokken van beton. Er waren grote en kleine blokken. Uit naslagwerk blijkt dat soortgelijke blokken een gewicht hebben van respectievelijk 1200 kg en 600 kg. Beide slachtoffers vertoonden zware trauma’s aan het lichaam. In het bijzijn van verbalisanten vond op 11 september 2014 door lijkschouwer E. Stigter de lijkschouw plaats van slachtoffer [naam 1] . Door de GGD-arts werd als doodsoorzaak aangegeven: “schedel/hersenletsel en ingedrukte borstkas”. Daarna vond omstreeks 00.25 uur door Stigter de lijkschouw plaats van slachtoffer [naam 2] en gaf de GGD-arts als doodsoorzaak aan: “schedel/hersenletsel en ingedrukte borstkas”. Verbalisant [naam 10] heeft na het vrijgeven van het bedrijfspand op 23 oktober 2014 een nader onderzoek ingesteld. Daartoe werd eerst de PD vrijgemaakt door de aanwezige kunstmest af te voeren. [naam 10] stelde vast dat er in totaal 804.060 kilogram product uit vak 6 werd afgevoerd. In de vigerende vergunning tekening staat vermeld dat er slechts 250.000 kilogram product in betrokken vak 6 mocht worden opgeslagen. Op 31 oktober 2014 bleek dat de vloer onder de omgevallen muur niet vlak was. De omgevallen muur, bestaande uit betonblokken bleek in sterke mate aangevreten te zijn door opgeslagen producten, de betonblokken zagen er nat en poreus uit. Tijdens de val van de muur waren er ook betonblokken verbrokkeld of verpulverd. Ook bleek dat de muur geen penanten had en niet verankerd was in de fundering van de achtermuur of vloer. De muur stond koud op de vloer. Verbalisant zag dat het bedrijf in slechte staat verkeerde, zowel de vloer als alle aanwezige muren waren in slechte staat. Hij zag dat de muren schots en scheef stonden. Hij zag dat de muren afgebrokkeld en beschadigd waren. Hij zag aan de aanwezige plasvorming op de vloer dat deze vloer niet gelijk was. Uit het controleverslag van de Omgevingsdienst Midden en West-Brabant blijkt dat de toezichthouder, [naam 11] , op 8 oktober 2014 heeft geconstateerd dat in vak 6 veel meer bulkopslag kunstmest aanwezig was dan de 250 ton die op de plattegrond bij de vergunningsaanvraag was vermeld. Ook heeft hij geconstateerd dat de ruimte tussen de bulkopslag van kunstmest en de dakconstructie, spanten en gordingen in sommige vakken minder dan 1 meter bedraagt. Verdachte heeft verklaard dat, voordat het bedrijf het pand overnam van de [bedrijf 2] , de indeling en het gebruik ervan al zo was. De boxen zoals vak 6 werden altijd op dezelfde wijze gevuld. Dat ging al zo voor de komst van het bedrijf van verdachte. Het bedrijf heeft na de overname van dit bedrijfspand nooit berekeningen laten uitvoeren omtrent de vraag hoeveel er per opslagvak mocht worden opgeslagen. Er is gewoon nooit over nagedacht en ze gingen uit van de situatie die bij de [bedrijf 2] was gegroeid en die volgens [naam 1] veilig was. Aan onderhoud van de betonblokken is nooit gedacht. Voor verdachte waren het altijd hele dikke betonnen muren, waarvan hij dacht dat daar nooit wat mee kon gebeuren, al heeft hij daar nooit onderzoek naar laten doen. [naam 3] heeft verklaard dat hij werkzaam is als heftruckchauffeur bij [bedrijf 1] , gevestigd aan de [adres 2] te Waalwijk, waar hij werkt met [naam 1] , [naam 12] en [naam 4] . In de achterste hal liggen de kunstmeststoffen opgeslagen. Die opslag gebeurt door een vrachtwagen die de kunstmest in een opslagvak kiept waarna de kunstmest in het vak wordt opgeduwd. Dat opduwen doet [naam 1] met een verreiker en bij zijn afwezigheid doet [naam 3] dat. Het ongeval dat op 11 september 2014 is gebeurd, vond plaats in de vakken 5 en 6. Vak 5 was zo goed als leeg en vak 6 zat helemaal vol. Tijdens de lunchpauze had [naam 1] verteld dat hij nog vijf bakken kunstmest vanuit vak 5 in vak 6 had kunnen scheppen. Na de pauze was [naam 1] nog naar de tegenover het bedrijf gevestigde firma [firma] gegaan omdat er problemen met de verreiker waren. Omstreeks 16.00 uur zag hij een medewerker van [firma] de achterste hal van hun bedrijf binnenlopen. Enkele minuten laten kwam [naam 12] en wenkte dat hij mee moest komen. [naam 3] zag binnen dat de muur tussen vak 5 en 6 was omgevallen en dat [naam 1] onder de betonblokken lag. [naam 3] is later nogmaals gehoord en verklaarde toen dat [naam 4] die ochtend tegen [naam 1] had gezegd dat hij moest proberen de kunstmest vanuit vak 5 nog zoveel mogelijk in vak 6 te krijgen. Een nieuwe muur is mooi recht, maar de muur tussen vak 5 en 6 was dat niet. Het ene blok was mooi recht, het andere was ingevreten door de kunstmest. [naam 1] waarschuwde hen vanaf dag één voor de muren. Hij zei dan: “Ga daar niet staan als je er niets te zoeken hebt”. Naar aanleiding daarvan gingen zij nooit bij de muren staan als het niet nodig was. Vrijwel alle muren stonden schots en scheef. De muur die omgevallen was stond net zo scheef als de andere muren. [naam 12] heeft verklaard dat hij in dienst is van de B.V. Hij was op 11 september 2014 buiten bezig toen er een monteur kwam. Even later reed Vicioso op de vorkheftruck, hoorde hij een harde klap en voelde hij de hele vorkheftruck trillen. Hij zag binnen dat er een hele muur was omgevallen. Met [naam 3] zag hij [naam 1] en de monteur onder de muur liggen. Een jaar of zo geleden had [naam 1] tegen hen gezegd dat zij op de muren moesten letten. [naam 4] heeft verklaard dat hij onder het gezag van verdachte arbeid verrichtte. Verder heeft hij verklaard dat hij onder het gezag van verdachte verantwoordelijk was voor de veiligheid. Als het ging om investeringen betreffende veiligheidszaken werd dit gedaan in overleg met verdachte. Novares heeft op 20 april 2015 een rapport uitgebracht betreffende de controle berekening van bulkopslagwanden van betonnen stapelblokken. Voor zover relevant zijn hierna conclusies opgenomen. “De volgens Eurocode toegestane aanvulhoogtes van het toegepaste stortgoed zijn 3.45 m bij een vlakke aanvulling en 2.58 m bij een aanvulling met een natuurlijk talud van 30°. In het onderzochte bezwijkgeval is duidelijk geworden dat bij de aangetroffen situatie, waar sprake was van een aanvulling tot 4.00 m met een talud van 25.7°, gecombineerd met een scheefstand van 2.4° en een effectieve blokbreedte van 650 mm, de grensstabiliteit al met 34% overschreden was (UC = 1.34). Belastinggevallen D en E illustreren hoe verraderlijk de verschillen kunnen zijn: bij geval D is de capaciteit al ruim met 34% (UC = 1.34) overschreden, terwijl de aanvulling maar 16% (54
9. cm)te hoog was om de wand juist te laten staan. Dat de wand ondanks de 34% overschrijding niet eerder is omgevallen kan als volgt verklaard worden: 1. De breedte-reductie was niet over de gehele wand uniform in die extreme mate aanwezig. 2. De wand aan de open voorzijde van de bunker is slechts ten dele belast, door de lagere aanvulhoogte. Aan de achterzijde was de wand ingesloten door de achterwand (…). Door de afschuifnokken zijn de blokken in staat om belasting en capaciteit over de lengte-as van de wand te spreiden. De onbenutte capaciteit aan de voorzijde en de extra capaciteit aan de achterzijde kunnen daardoor ten goede komen aan de overbelaste delen van de wand in het midden. Van de totale wandlengte van ca 25 m is zeker 11 m, of lager belast, of heeft een hogere capaciteit. In feite komt het er op neer dat de wand door de afschuifnokken en door de verticale voorspandruk t.g.v. het eigengewicht in staat is bepaalde buig- en wringmomenten op te nemen. De berekende belastinggevallen tonen aan dat de beschadiging van de blokken een bijdrage van ca. 18% aan het bezwijken heeft gegeven en de scheefstand een bijdrage van ca. 10%. Tevens kan men stellen dat zonder de negatieve bijdrage van de scheefstand en de gereduceerde breedte van de blokken de wand onder de gegeven condities welhaast zeker niet bezweken was. Desalniettemin blijft het onaanvaardbaar dat de toegestane aanvulhoogtes, berekend volgens de Eurocode, in de praktijk worden overschreden.” Op 13 september 2018 heeft Novaedes, op verzoek van de rechtbank, een tweede rapportage uitgebracht. Voor zover relevant is hieruit opgenomen: “Wanneer de bezwijkkans 50.000 maal groter is dan de wettelijk geaccepteerde bezwijkkans, is deze situatie te interpreteren als een “reële kans op”. Vraag 1: Kan de deskundige berekenen wat de belasting van de scheidingsmuur tussen vak 5 en 6 zou zijn geweest, wanneer vak 6 opgevuld was met Kalkammon tot aan de hoogte van de bovenkant van de scheidingsmuur, met hier boven in het midden een topje? (…) Wanneer de berekening van de wand gemaakt wordt met alle aanwezige gebreken, zijnde afgebrokkelde randen en initiële scheefstand van de wand, is 97% van de draagcapaciteit van de wand bereikt, wanneer het kunstmest tot aan het randje van de wand (4m hoog) vlak is opgevuld. Daarbij zij aangetekend dat voor alle belastingfactoren de waarde 1.0 aangehouden is, waardoor de gewenste veiligheid van 1 op 100,000 faalkans al bij lange na niet meer gehaald wordt. Wanneer bovenop deze vlakke aanvulling een topje met helling van ca. 4.6° wordt geschud dan is 100 % van de draagcapaciteit bereikt en is de faalkans in principe 1 op 2. Het verschil in opslag tussen de vlakke aanvulling en het topje van 4.8° is ca. 40 ton Kalkammon. Vraag 2: Kan de deskundige berekenen wat de belasting van de scheidingsmuur tussen vak 5 en vak 6 zou zijn geweest, wanneer er naast de ‘reguliere’ belasting zoals omschreven in vraag 1, 50 tot 100 ton extra Kalkammon was toegevoegd op de in het rapport beschreven wijze, te weten vanuit vak 5 over de scheidingsmuur? Wanneer bovenop de in vraag 1 beschreven aanvulling met een topje met helling van ca. 4.8° zoveel materiaal wordt toegevoegd dat het topje een helling krijgt van ca. 15° dan is ca. 90 ton Kalkammon extra toegevoegd. De draagcapaciteit van de wand is dan rekentechnisch al met 11% overschreden. Rekentechnisch had de wand dan al omgevallen moeten zijn. (…) Het komt er op neer dat door bepaalde aannames en vereenvoudigingen, die noodzakelijk zijn om de berekening überhaupt mogelijk te kunnen maken, de wand eigenlijk meer capaciteit heeft dan uit de berekening zou volgen. (…) Vraag 5: Kan de deskundige berekenen wat de reële kans op instorting zou zijn geweest ten tijd van het incident door de ‘reguliere’ belasting zoals beschreven in vraag 1, de ‘extra’ belasting zoals beschreven in vraag 2, en het op de ochtend van 11 september 2014 mogelijk aantikken van de muur door de verreiker bij het beladen van vak 5, zoals beschreven in het rapport, rekening houdende met alle eigenschappen en gebreken van de muur? Het principe van de wanden, opgebouwd uit losse stapelblokken, is gebaseerd op zwaartekracht. Het totale gewicht van de wand en de breedte van de wand op de vloer zijn de belangrijkste eigenschappen waaraan de wand zijn capaciteit ontleent. Het gewicht wordt enerzijds bepaald door de soortelijke massa van het bouwmateriaal (beton), anderzijds door de gravitatieversnelling (zwaartekrachtversnelling). In principe is deze laatste parameter een constante waarde die per locatie op aarde maar minimaal verschilt, maar die wel verstoord kan worden door externe factoren zoals trillingen. Dit is bijvoorbeeld in extreme mate het geval bij aardbevingen. Een trilling in de wand, de ondergrond of het opgeslagen product kan zodoende het evenwicht tijdelijk verstoren, waardoor in een kritieke situatie een bezwijkscenario in gang gezet wordt. (…) Samenvattend kan men stellen dat iedere verstoring in de vorm van een trilling, in een kritieke situatie het bezwijken van de wand kan inzetten. Het aantikken van de wand door de verreiker kan een van die trillingen zijn.” De schuldvraag Ten aanzien van feit 1: Aan verdachte wordt verweten dat hij leiding heeft gegeven aan de B.V., die zich schuldig heeft gemaakt aan dood door schuld van [naam 1] en [naam 2] . Met schuld in de zin van artikel 307 Sr. wordt bedoeld een min of meer grove of aanmerkelijke schuld, onachtzaamheid of nalatigheid. Of daarvan sprake is wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader wordt geconcretiseerd, en is voorts afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van de verdachte. Ook zal er een causaal verband tussen de schuld van verdachte en de dood van de slachtoffers moeten worden vastgesteld. In deze zaak is tenlastegelegd, kort gezegd, dat de B.V. en verdachte als feitelijk leidinggever hebben nagelaten maatregelen te treffen om te voorkomen dat de muur tussen vak 5 en 6 zou omvallen, terwijl het duidelijk moet zijn geweest dat deze in zodanige staat was dat deze zou kunnen omvallen. Uit de bewijsmiddelen volgt dat [naam 1] en [naam 2] zijn overleden, doordat zij zijn bedolven onder betonblokken, toen de scheidingsmuur tussen de vakken 5 en 6 omviel. Vaststaat dat [naam 1] die dag in opdracht van [naam 4] vak 6 zoveel mogelijk heeft aangevuld met kunstmest vanuit vak 5. Ook blijkt uit de bewijsmiddelen dat hij dat (deels) heeft gedaan door met de verreiker vanuit vak 5 kunstmest over de muur in vak 6 te storten. De rechtbank maakt uit de deskundigenrapporten van Novares en Novaedes op dat het omvallen van de muur is veroorzaakt door een zware belasting vanuit vak 6 op de muur, terwijl de muur instabiel was