Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ

Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt de volgende regeling vast, Gelet op artikelen 37 en 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg); Artikel 1 Algemeen Deze regeling is van toepassing op zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zvw en wordt geleverd door zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden (voor zover het psychiaters betreft), zorgaanbieders die zorg leveren zoals psychotherapeuten die bieden, ziekenhuizen (voor zover het de psychiatrische afdelingen betreft), zorgaanbieders die zijn toegelaten voor zorg aan verzekerden met een psychiatrische aandoening of zorgaanbieders van wie de zorgverlening is gericht op verzekerden met een psychiatrische aandoening. Artikel 2 Begripsbepalingen In het vervolg van deze regeling wordt verstaan onder: 2.1 Zorgaanbieder De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 van deze regeling. 2.2 DBC Diagnose behandeling combinatie: het geheel van prestaties van zorgaanbieders voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieders consulteert. 2.3 DBC-traject Een DBC duurt maximaal 365 dagen. Wanneer het zorgtraject van een ambulante DBC langer dan 365 dagen duurt of een andere fase of status in de behandeling aanbreekt (bijvoorbeeld langdurige periodieke controle), wordt dit vervolgtraject getypeerd met een zogenoemde vervolg-DBC. Voor klinische DBC’s geldt dat de bekostiging na 365 dagen ten laste van de AWBZ komt. Derhalve is een DBC altijd gerelateerd aan een bepaalde periode binnen een zorgtraject, het zogenoemde DBC-traject. Binnen deze periode wordt de DBC-dataset opgebouwd die gebruikt wordt voor de typering van de DBC als declarabel product. 2.4 DBC-dataset De dataset bevat de gegevens waarmee een DBC getypeerd kan worden. De onderdelen van de DBC-dataset zijn: startdatum, medisch inhoudelijke informatie (zorgtype, diagnoseclassificatie en productgroepcode) en einddatum. Aan een DBC-dataset is de hoeveelheid ingezette activiteiten en verrichtingen gekoppeld op basis waarvan door de validatiemodule de productgroep(code) wordt bepaald. 2.5 DBC-prestatiecode De twaalfcijferige code, die het afgesloten en gevalideerde DBC-traject beschrijft. De code bestaat uit het samenstelsel van de codes van het zorgtype, de diagnoseclassificatie en de productgroep. 2.6 DBC Validatie Zorgaanbieders zijn ten behoeve van de registratie en declaratie van DBC’s gehouden in hun software een validatie-module op te nemen. Deze dient als instrument om de betrouwbaarheid van DBC’s te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren. 2.7 Productstructuur en productgroepen Afgesloten DBC’s worden gedeclareerd op basis van de productstructuur. De productstructuur kan worden gezien als een samenvatting per groep (productgroep) van alle voorkomende DBC’s. Aan de productgroep zijn tarieven, declaratiecodes en productgroepcodes gekoppeld. Voor elke productgroep geldt een productgroep omschrijving. 2.8 DBC productgroeptarief Het productgroeptarief is het tarief zoals vermeld in de productstructuur. Het tarief is gebaseerd op de volledige kostprijs van de verleende zorg inclusief kapitaalslasten. 2.9 Declaratiecode De zescijferige code waaraan het bedrag van de DBC-productgroep is gekoppeld. 2.10 AGB-code Algemeen GegevensBeheer-Zorverleners is een database waarin gegevens van zorgverleners in Nederland zijn geregistreerd. Deze registratie omvat ook gegevens die van belang zijn voor het communicatie- en declaratieproces tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. 2.11 Lekenomschrijving Een voor cliënten in niet medische terminologie verklarende omschrijving van de in rekening gebrachte DBC productgroep. 2.12 Overige producten Dit zijn door zorgaanbieders geleverde zorgproducten die op zich zelf staan en geen onderdeel uitmaken van zorgverlening aan cliënten conform de DBC systematiek. 2.13 A-segment, B-segment Indien er sprake is van prijsregulering voor bepaalde DBC productgroeptarieven dan worden deze productgroepen aangeduid als vallend onder het A-segment. Indien er geen sprake is van prijsregulering voor bepaalde DBC productgroeptarieven dan worden deze DBC productgroepen aangeduid als vallend onder het B-segment. Artikel 3 Doel Het doel van de regeling is regels te stellen die in acht moeten worden genomen bij het declareren van DBC productgroeptarieven en verrekenbedragen. Ook wordt geregeld welke gegevens de factuur inzake de geleverde zorg minimaal moet bevatten. Artikel 4 Declaratiebepalingen 4.1 Algemene toelichting Voor de DBC-productgroepen gelden prestatiebeschrijvingen met landelijke tarieven (A-segment) voorzien van een declaratiecode zoals vastgelegd in de Beleidsregel Productstructuur DBC GGZ. De zorgaanbieder declareert het DBC-productgroeptarief. Voor een algemene toelichting op de DBC-registratie wordt verwezen naar de Regeling instructie DBC-registratie GGZ. Alleen DBC´s die volgens deze regeling zijn getypeerd en zijn gevalideerd conform de Regeling DBC GGZ validatie kunnen worden gedeclareerd. 4.2.1 Moment van declaratie Declaratie van een DBC Productgroeptarief vindt plaats wanneer de DBC is afgesloten en gevalideerd. In de Regeling instructie DBC-registratie GGZ worden de voorwaarden genoemd om een DBC af te sluiten. 4.2.2 Te declareren DBC-productgroeptarief Het DBC-productgroeptarief kan in rekening worden gebracht voor alle DBC’s die zijn afgesloten vanaf 1 januari 2008 en zijn gevalideerd door de zorgaanbieder door middel van de validatiemodule. Er is sprake van een overloop DBC als een DBC is geopend in 2007 en wordt afgesloten in

1. In dat geval gaat de declaratie van het DBC-productgroeptarief vergezeld van een creditfactuur voor de zorg die in de periode vanaf de opening van de DBC in 2007 tot en met 31 december 2007 is geleverd en betaald op grond van AWBZ aanspraken. Uitgangspunt voor declaratie is het DBC-productgroeptarief dat geldt op het moment van openen van de DBC. In afwijking hierop geldt voor DBC’s die zijn geopend in 2007 en worden afgesloten in 2008 het DBC-productgroeptarief per 1 januari
2. 4.2.3 Berekening creditfactuur bij overloop DBC’s Ten behoeve van de creditfacturen bij overloop DBC’s stellen zorgaanbieders na afloop van 2007 een overzicht op. In dit overzicht wordt op persoonsniveau voor cliënten, die op 31 december 2007 in behandeling zijn, aangegeven welke zorgprestaties volgens de Regeling bepalingen GGZ prestaties 2007 gedurende het DBC traject in 2007 zijn geleverd. Op basis van de daarbij behorende tarieven volgens voornoemde regeling wordt per cliënt een totaalbedrag berekend. Dit totaalbedrag per cliënt wordt nadat de DBC is afgesloten en gevalideerd verwerkt als creditfactuur, zoals genoemd onder 4.2.
3. Deze eenmalige berekening per 31 december 2007 wordt door de accountant voorzien van een juistheidverklaring. 4.2.4 Aan wie wordt het DBC-productgroeptarief gedeclareerd? Het DBC-productgroeptarief wordt gedeclareerd bij de cliënt of bij de ziektekostenverzekeraar. Wanneer de cliënt gedurende het DBC-traject is veranderd van ziektekostenverzekeraar, dient het DBC-productgroeptarief te worden gedeclareerd bij de ziektekostenverzekeraar bij wie de patiënt verzekerd was op de startdatum van de DBC. In afwijking hiervan worden bij overloop-DBC’s de DBC-productgroeptarieven gedeclareerd bij de ziektekostenverzekeraar bij wie de cliënt verzekerd was op 1 januari
4. Deze ziektekostenverzekeraar ontvangt eveneens de bijbehorende creditfactuur. 4.3 Parallelle DBC´s Binnen de GGZ kunnen meerdere DBC’s voor dezelfde cliënt voorkomen (maximaal 3). Voor de wijze waarop dient te worden omgegaan met parallelle DBC’s, wordt verwezen naar de Regeling instructie DBC-registratie GGZ. Artikel 5 Overige bedragen 5.1 Overige producten De overige producten zijn niet opgenomen in de DBC-systematiek. De integrale tarieven voor de overige producten kunnen daarom afzonderlijk gedeclareerd worden aan de cliënt, ziektekostenverzekeraar of aan de opdrachtgever. 5.2 Verrekenpercentage /bedrag Voor de verrekening van opbrengstverschillen met betrekking tot oude jaren en verschillen in het lopende jaar tussen budget en opbrengsten van de DBC-productgroeptarieven (A-segment) geldt een per zorgaanbieder variërende procentuele opslag of aftrek (verrekenpercentage) op de DBC-productgroeptarieven. Per zorgaanbieder wordt onderscheid gemaakt in verrekenpercentages voor DBC-productgroeptarieven inclusief verblijf en exclusief verblijf. Artikel 6 Gegevens op de factuur Elke factuur dient naast de gebruikelijke informatie de volgende gegevens te bevatten: 6.1 DBC-traject startdatum Bij initiële DBC’s is dit de datum waarop het eerste patiëntgebonden contact plaatsvindt. Bij vervolg DBC’s is dit de startdatum van het vervolg DBC-traject. 6.2 DBC-traject einddatum De DBC wordt afgesloten zodra de laatste activiteit (direct of indirect cliëntgebonden) voor een cliënt is geleverd. 6.3 Declaratiecode In het A-segment wordt aan elke declaratiecode uit de NZa-tariefgroep toegevoegd de code 25 (verzekerde zorg) of code 27 (niet verzekerde zorg). Aan elke declaratiecode in het B-segment wordt uit de NZa- tariefgroep toegevoegd code 26 (verzekerde zorg) of code 28 (niet verzekerde zorg). 6.4 Kostenbedrag Op de factuur wordt voor DBC´s die zijn geopend vanaf 2 januari 2007 het DBC-productgroeptarief en het verrekenbedrag afzonderlijk vermeld 6.5 AGB-code De AGB-code wordt weergegeven conform de AGB subberoepsgroep indeling (de AGB-code van de hoofdbehandelaar is hierbij leidend) en bestaat uit 4 posities. 6.6 DBC-prestatiecode De specificatie van het geleverde zorgproduct. De DBC-prestatiecode wordt afgeleid van de gevalideerde DBC-dataset. Deze code bestaat uit 12 alfanumerieke posities, gevuld volgens de DBC-componenten: zorgtype, diagnoseclassificatie en productgroep van de DBC-dataset (in deze volgorde). De diagnose-informatie op de factuur dient zich te beperken tot de 14 diagnose hoofdgroepen in uitsluitend de lang ambulante zorg overeenkomstig de productstructuur. Voor de kort ambulante zorg én de klinische zorg is vermelding van diagnose-informatie op de factuur niet toegestaan. Evenmin is het toegestaan dat uit de factuur blijkt of er ten aanzien van het zorgtype sprake is van een rechterlijke uitspraak. 6.7 Lekenomschrijving Op de factuur van de zorgaanbieder aan de cliënt en of verzekeraar wordt aan de geleverde DBC-productgroep een lekenomschrijving toegevoegd. Het in dit artikel bepaalde is op grond van artikel 44 Wmg mede van toepassing ten aanzien van degene die voor een zorgaanbieder, als bedoeld in artikel 1 van deze regeling, een administratie voert alsmede ten aanzien van degene die een administratie voert ten behoeve van of in verband met het aanbieden, overeenkomen, leveren, in rekening brengen, betalen of vergoeden aan derden van een prestatie of een tarief of het ontvangen van een betaling. Artikel 7 Slotbepaling De regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ’. Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en is van toepassing op de declaraties vanaf 1 januari 2008.