Regeling administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s en GGZ Regeling administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s GGZ De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Gelet op artikelen 36, derde lid, artikel 37 en 68, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), Heeft de volgende regeling vastgesteld: Artikel 1 Reikwijdte Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg (GGZ) leveren als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Artikel 2 Begripsbepalingen In het vervolg van deze regeling wordt verstaan onder: 2.1 AO/IC Administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC GGZ. 2.2 Zorgaanbieder De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 van deze regeling, voor zover deze ingevolge een beschikking van de NZa dient te declareren in DBC’s. Waar in deze regeling wordt gesproken van zorgaanbieder wordt ingevolge artikel 62, eerste lid, Wmg, tevens gedoeld op degene die een administratie voert als bedoeld in artikel 44, van de Wmg. Waar in deze regeling wordt gesproken van zorgaanbieder wordt ingevolge artikel 62, tweede lid, Wmg, tevens gedoeld op degene die ten behoeve van de zorgaanbieder gegevens verzamelt, bewaart en bewerkt, alsmede op de groep in de zin van artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders daartoe behoren. 2.3 Zelfstandig gevestigde zorgaanbieders Zorgaanbieders in de curatieve GGZ die ingevolge een beschikking van de NZa dienen te declareren in DBC’s en die niet verbonden zijn aan een instelling. 2.4 DBC Diagnose behandelcombinatie: het geheel van prestaties van zorgaanbieders voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieders consulteert. 2.5 DBC Validatie Zorgaanbieders zijn ten behoeve van de registratie en declaratie van DBC's gehouden in hun software een validatiemodule op te nemen. Deze dient als instrument om de betrouwbaarheid van DBC's te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren. De eisen waaraan de validatiemodule en de toepassing daarvan dienen te voldoen zijn omschreven in de Regeling DBC GGZ Validatie. Artikel 3 Doel Het doel van de regeling is regels te stellen aan de administratieve organisatie en interne controle van zorgaanbieders ter waarborging van de betrouwbaarheid van het DBC-systeem in de geestelijke gezondheidszorg. Artikel 4 Minimum eisen AO/IC 4.1 Administratieve organisatie De zorgaanbieder draagt zorg voor een beschrijving van de administratieve organisatie, gebaseerd op de volgende elementen:
- functiescheiding tussen beschikken (hoofdbehandelaars), registreren, en controleren. Deze functiescheiding komt tot uitdrukking in de beschrijving van functies, taken en verantwoordelijkheden;
- een beschrijving van procedures incl. werkbeschrijvingen;
- periodieke instructie van behandelaars en medewerkers;
- toetsing en controle op de naleving van de voorschriften ten aanzien van de AO;
- rapportage aan het management over de uitgevoerde controle. Voor een betrouwbare DBC-registratie is vereist dat de essentiële verrichtingen die zich voordoen bij de DBC's juist en volledig worden vastgelegd. De administratieve organisatie wordt zo opgezet dat een zogenaamde audit-trail mogelijk is. 4.2 Interne controle Naast het opzetten, het in stand houden, en het doorlopend goed laten werken van de administratieve organisatie zorgt de zorgaanbieder middels de interne controle ervoor dat de risico’s die samenhangen met het bedrijfsproces beheerst kunnen worden. Binnen de interne controle wordt onderscheid gemaakt tussen de controle die plaats vindt binnen het primaire proces en de controle door de interne controle functie. 4.2.1 Controles in het primaire proces Tijdens en na de DBC-registratie dient een aantal controles te worden uitgevoerd dat het registratieproces van de DBC op systematiek controleert. Deze controles kunnen in de DBC-validatiemodule ingebouwd worden opdat deze geautomatiseerd uitgevoerd worden. Daar waar de registratie op papier gebeurt, zullen de controles handmatig uitgevoerd moeten worden. Het betreft de hiernavolgende controles:
- controleren op juistheid van openen van een nieuwe DBC;
- controle volledigheid DBC typering;
- controle juistheid combinaties typeringscomponenten;
- controle juistheid combinaties van meerdere DBC’s;
- controle op lokale normaantal verrichtingen per DBC;
- controle juistheid DBC typering bij sluiting;
- controle volledigheid DBC registratie op basis van niet aan een DBC te relateren afspraak, behandeling, verblijfdag, dagbesteding, aanvullend onderzoek en/of geneesmiddel;
- afwikkeling van de signaallijsten alsmede de afwijkingen zoals geconstateerd in de controle bevindingen. 4.2.2 Controles door de interne controle functie Het beleggen van een interne controlefunctie dient te zorgen voor een goede monitoring en periodieke optimalisatie van de DBC-registratie. De controle richt zich zowel op het signaleren van verschillen tussen de DBC typering en de uitgevoerde verrichtingen, als op de procedurele afspraken rondom de DBC-registratie. Voor de controle op juiste typering is het uitgangspunt om te werken met goed opgeleide codeurs. Hierbij kan de omvang van de steekproef worden bepaald op basis van de controletolerantie uit het Protocol Rechtmatigheidsonderzoek 2004 (CVZ). De controles door de interne controle functie omvatten het volgende:
- controle op een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC’s; Artikel 5 Verklaring zorgaanbieder Het bestuur van de gebudgetteerde instelling legt jaarlijks voor 1 april op het daartoe bestemde formulier een verklaring af over de juistheid en de volledigheid van de gerealiseerde productie over het voorafgaande jaar. Daarbij wordt aangegeven in welke mate is voldaan aan de voorwaarden van deze regeling. Indien niet of niet volledig aan de voorwaarden van deze regeling is voldaan, geeft het bestuur aan welke onderdelen dit betreft, wat de reden is waarom op deze onderdelen niet is voldaan aan de regeling en welke maatregelen zijn getroffen om de werking van de AO/IC op deze onderdelen te verbeteren. Artikel 6 Slotbepalingen 1 Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regel wordt de ‘Regeling administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s GGZ’, met kenmerk GG/NR-100.112, ingetrokken. 2 De regeling Administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s GGZ, met kenmerk GG/NR-100.112, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die verwijzen naar, dan wel hun grondslag vinden in die regeling en die betrekking hebben op de periode waarvoor die regeling gold. 3 Deze regeling treedt in werking op 1 januari
- 4 Deze regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s GGZ’. Nederlandse Zorgautoriteit, T.W. Langejan, voorzitter Raad van Bestuur.