LANDSBESLUIT HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN van de 6de januari 1959 ter uitvoering van artikel 2, derde lid, van de Verordening van de 13de september 1

LANDSBESLUIT HOUDENDE ALGEMENE MAATREGELEN van de 6de januari 1959 ter uitvoering van artikel 2, derde lid, van de Verordening van de 13de september 1918, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in de Nederlandse Antillen (P.B. 1919, no. 22) Artikel1 1.De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, bestemd voor de ambtenaar van de burgerlijke stand, bedoeld in artikel 1, eerste lid van de Verordening van de 13de september 1918, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden af te geven door de geneeskundigen in de Nederlandse Antillen (P.B. 1919, no. 22), worden vastgesteld volgens de bij dit landsbesluit gevoegde modellen A respectievelijk B. 2.De formulieren van de verklaringen van overlijden en van levenloze geboorte, behelzende de opgave van de doodsoorzaak ten behoeve van de statistiek, bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de in het vorige lid aangehaalde verordening worden vastgesteld volgens de bij dit landsbesluit gevoegde modellen C respectievelijk D. 3.Verklaring A of B wordt door de geneeskundige ingesloten in een enveloppe conform het bij dit landsbesluit gevoegde model E. Deze enveloppe wordt, na door de geneeskundige op de achterzijde over de sluiting heen van zijn handtekening te zijn voorzien, tegelijk met verklaring C of D, onder achterhouding van het voor hem bestemde gedeelte van de verklaring, in een enveloppe overeenkomstig model F toegezonden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand. De ambtenaar van de burgerlijke stand zendt de enveloppe overeenkomstig model F, onder achterhouding van de strook, ongeopend, doch voorzien van het nummer van kaart A of B en van de overige op de achterzijde verzochte gegevens, aan de Inspecteur van de Volksgezondheid. Artikel2 1.Dit landsbesluit treedt in werking tegelijk met de landsverordening van de 19de december 1958 (P.B. 1958, no. 139) tot wijziging van de Verordening van de 13de september 1918, houdende bepalingen betreffende de verklaringen van overlijden, af te geven door de geneeskundigen in de Nederlandse Antillen (P.B. 1919, no. 22), en tot wijziging van de Gezondheidslandsverordening 1952 (P.B. 1952, no. 157). 2.Met ingang van het in het eerste lid vermelde tijdstip vervalt het landsbesluit, houdende algemene maatregelen van de 20ste oktober 1956 (P.B. 1956, no. 126), met de daarbij gevoegde modellen. BijlageModel A (P.B. 1959, No. 4)VERKLARING VAN OVERLIJDEN als bedoeld in artikel 1, lid 1 van de verordening van 13 september 1918 (P.B. 1919, No. 22) ________________________________________________________________________ Bestemd voor de Burgerlijke Stand ________________________________________________________________________ Naam: .................................................................................................................................... Voornamen: ........................................................................................................................... Geslacht: mannelijk / vrouwelijk * Geboortedatum: ..................................................................................................................... Datum van overlijden: .............................................om .................................................uur Plaats van overlijden: ............................................................................................................ Woonadres: ........................................................................................................................... Gewelddadige dood: ja / neen / twijfelachtig* Besmettelijke ziekten: ja / neen / twijfelachtig * Na persoonlijke schouwing. De geneesheer, .................................................... ___________ * Doorhalen wat niet van toepassing is. Model B (P.B. 1959, No. 4)VERKLARING VAN LEVENLOZE GEBOORTE als bedoeld in artikel 1, lid 1 van de verordening van 13 september 1918 (P.B. 1919, No. 22) ________________________________________________________________________ Bestemd voor de Burgerlijke Stand ________________________________________________________________________ Geslacht: ............................................................................................................................... Geboortedatum en –uur: ....................................................................................................... Adres van geboorte: ................................................................................................................ Naam vader: .......................................................................................................................... Naam moedre: ....................................................................................................................... Na persoonlijke schouwing. De geneesheer, ............................................. Model C (P.B. 1959, No. 4)DOODSOORZAAKVERKLARING Als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de verordening van 13 september 1918 (P.B. 1919, No. 22) ________________________________________________________________________ In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen Bestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid ________________________________________________________________________ N.B. Naam van de overledene niet vermelden Naam van overledene: ............................................................. Leeftijd:............................................................. Datum van overlijden:............................................................. Adres van overlijden:............................................................. Natuurlijke dood Duur tussen begin ziekte en overlijden(bij benadering)

1. A. Ziekte, welke rechtstreeks de dood ten gevolge had ............................................... ............................................... B.......................................................................... (veroorzaakt door gevolg van) ............................................... C........................................................................(veroorzaakt door gevolg van) ............................................... 2.Bijkomstige, bij overlijden nog Natuurlijke dood bestaande ziekten en bijzonderheden, welke tot de dood bijdroegen doch niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal verband staan ....................................................................... .................................................................................................................................................................................... Doodsoorzaak
2. A. ....................................................... B. ....................................................... C. .......................................................
3. ......................................................... Niet natuurlijke dood 1.Oorzaak:zelfmoord/doodslag/ongeval ......................................................... 2.Wijze waarop het ongeval plaats vond ............................................................. 3.Aard van het letsel .............................. Niet natuurlijke dood
4. .............................................................
5. ..............................................................
6. .............................................................. Geslacht: mannelijk/vrouwelijk Leeftijd.....jaar/maanden/weken/dagen Voor kinderen jonger dan 7 dagen: A.Geboortegewicht ..............gram B.Duur zwangerschap moeder......... weken De geneesheer, ........................................... Model D. (P.B. 1959, No. 4)DOODSOORZAAKVERKLARING VAN LEVENLOOSGEBORENEN** als bedoeld in artikel 2, lid 1 van de verordening van 13 september 1918 (P.B. 1919, No. 22) ________________________________________________________________________ In te vullen en te bewaren door de medicus t.b.v. evt. nadere inlichtingen Bestemd voor de Inspectie van de Volksgezondheid ________________________________________________________________________ Geslacht:.................................................... Geboortedatum en -uur.............................. Adres van geboorte:................................... Naam vader: .............................................. Naam moeder............................................. Doodsoorzaak:........................................... Geslacht: mannelijk/vrouwelijk* Geboortedatum:............................................ Geboorteplaats: in ziekenhuis/kraamkliniek niet in Indien niet in ziekenhuis (kraamkliniek): Medische hulp aanwezig bij de geboorte: * dokter/vroedvrouw/verpleegster/geen Type geboorte: *enkelvoudig/tweeling/drieling enz. t.w...... jongen(s) en.... meisje(s), waarvan levenloos geborenen..... jongen(s) en .... meisje(s) Duur zwangerschap van de moeder: ......... weken. Doodsoorzaak: Eventuele complicaties tijdens zwangerschap en bevalling: _______________ * Doorhalen wat niet van toepassing is. ** Definitie levenloosgeborene: onder levenloos geborene wordt verstaan een vrucht, die na de uitdrijving geen enkel teken van levens verrichting (ademhaling, hartactie, spierconcentratie) heeft vertoond. De Geneesheer, DIENSTModel E(P.B. 1959, No. 4) Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring A of B in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand te Naam, adres en geboortedatum van de overledene of van de ouders van het als levenloos aangegeven kind ................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Strook f te scheuren door de ambtenaar van de burgerlijke stand, nadat het nummer van kaart A of B en de op de achterzijde verzochte gegevens op de enveloppe zijn ingevuld. DIENSTModel F(P.B. 1959, No. 4) (Voorzijde) INSPECTIE VAN DE VOLKSGEZONDHEID DOODSOORZAAKVERKLARING model C of D Naam van het district en/of eiland Nummer kaart A: ................... Waar het overlijden resp. de levenloze Nummer kaart B: ................... Geboorte plaats had: ........................... ............................................................. Toe te zenden aan de ambtenaar van de burgerlijke stand. Mag UITSLUITEND geopend worden door de Inspecteur van de Volksgezondheid. (Achterzijde) Aan de geneeskundige wordt verzocht, de verklaring C of D betreffende de doodsoorzaak in dit couvert te sluiten en over de sluiting heen de handtekening te plaatsen. ________________________________________________________________________ In te vullen door de Burgerlijke Stand ________________________________________________________________________ Geslacht: Geboorte-datum: Geboorteplaats/Land: Nationaliteit: Woonplaats: Beroep: Datum van overlijden (eventueel levenloze geboorte): Burgerlijke Staat: Voor kinderen beneden 1 jaar en voor Levenloos geborenen: wettig/onwettig