- 385 3 k.c. Pozwany powołał się na § 17 ogólnych warunków ubezpieczenia, który wyłącza odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń w sytuacji, gdy powodem utraty zdolności do wykonywania zawodu kierowcy są schorzenia, które wystąpiły u ubezpieczonego przed podpisaniem umowy. Powód nie kwestionował tego, że przed dniem 1 lipca 2010 r. została stwierdzona u niego bradykardia oraz że od lat choruje na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę. Pozwany natomiast powołując się na warunki umowy twierdził, iż brak jest podstaw do wypłaty świadczenia, bowiem schorzenia te były powodem utraty zdolności do wykonywania zawodu kierowcy spowodowanej implantowaniem układu stymulującego serce, a zabieg ten był związany z wystąpieniem bradykardii. Okoliczności te potwierdza dokumentacja medyczna załączona do akt szkody. Wobec tego to powód winien wykazać, że niezdolność do pracy na stanowisku kierowcy nie ma związku z bradykardią, cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym stwierdzonymi u niego przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Strona powodowa wprawdzie zgłosiła wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego kardiologa, jednak niewłaściwie określiła tezę dla biegłego, co zdaniem Sądu I instancji uzasadniało oddalenie wniosku. Wprawdzie powód był objęty ubezpieczeniem grupowym od 2005 roku, jednak dodatkowym ubezpieczeniem na wypadek trwałej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji został objęty 1 lipca 2010 roku, zatem dotychczasowy staż ubezpieczeniowy mógł być zaliczony jedynie w odniesieniu do rodzajów ryzyka ubezpieczeniowego objętych polisą o nr (...). Powód złożył apelację od powyższego wyroku, skarżąc to rozstrzygnięcie w całości. W apelacji podniósł zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego, tj. art. 65 § 1 i 2 k.c., art. 56 k.c., art. 384 k.c., art. 808 § 4 k.c., art. 6 k.c. Zarzucił także naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. poprzez: - przyjęcie, że powód zapoznał się z treścią ogólnych warunków ubezpieczenia, - brak wszechstronnego rozważenia materiału dowodowego, tj. brak odniesienia się przez Sąd I Instancji do treści polisy - oświadczenia pozwanego, z którego wynika, że potwierdzi warunki Indywidualnym Potwierdzeniem, - błędne stwierdzenie, że powód nie kwestionował, iż stan chorobowy rozpoczął się przed 2010 r., - dokonanie przez Sąd, z naruszeniem art. 278 § 1 k.p.c., samodzielnej analizy dokumentacji medycznej i przyjęcie, że stan chorobowy powoda rozpoczął się przed 2010 r., mimo że pozwany nie przedstawił w tym zakresie jakiegokolwiek dowodu, którego analiza nie wymaga wiadomości specjalnych. Powód wniósł o zmianę wyroku i uwzględnienie powództwa w całości wraz z kosztami procesu za obie instancje. Sąd Apelacyjny zważył, co następuje: Apelacja zasługiwała na uwzględnienie. Odnosząc się w pierwszej kolejności do zarzutów naruszenia prawa procesowego oraz art. 6 k.c. trzeba zgodzić się z powodem, iż to na pozwanym spoczywał ciężar dowodu w zakresie przesłanek uchylających jego odpowiedzialność z tytułu umowy ubezpieczenia. Obowiązkiem powoda było wyłącznie wykazanie, że w okresie ubezpieczenia stał się niezdolny do pracy, a ten fakt pozostaje między stronami bezsporny. W takim przypadku to pozwany, który powoływał okoliczności uzasadniające odmowę wypłaty świadczenia, winien był je wykazać. Niezasadne było obciążenie w tym zakresie powoda obowiązkiem dowodzenia, co nakazuje uznać za trafny zarzut naruszenia art. 6 k.c. Słusznie wskazuje też strona powodowa, że Sąd nie dysponuje wiadomościami specjalnymi, które pozwoliłyby ustalić, czy konieczność wszczepienia rozrusznika i wynikająca z tego niezdolność powoda do pracy w charakterze kierowcy są skutkiem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności pozwanego. Nieprawidłowe było rozumowanie Sądu I instancji, że skoro powód wnosząc o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego lekarza kardiologa sformułował nietrafną tezę, to należało oddalić jego wniosek i obciążyć go skutkami nieudowodnienia braku związku pomiędzy rozpoznaną bradykardią i innymi schorzeniami a niezdolnością do pracy. W ramach prawa do rzetelnego procesu strony mają prawo oczekiwać od Sądu, że wskaże im na potrzebę powołania biegłego. Tym bardziej mogą oczekiwać, że jeżeli same wnosiły o powołanie biegłego, to Sąd, uznając sformułowaną przez stronę tezę za nieprzydatną, dokona jej stosownej korekty, na co pozwala mu art. 232 k.p.c. Zgodzić się trzeba ze skarżącym, że zebrany materiał dowodowy nie dawał podstaw do uznania, iż powód zapoznał się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia. Deklaracja przystąpienia, która zawiera wzmiankę w pkt V o zapoznaniu się „z warunkami ubezpieczenia, w szczególności w zakresie świadczeń z tytułu ubezpieczenia oraz wysokości sumy ubezpieczenia i składki”, dowodzi wyłącznie tego, że powód się pod nią podpisał, nie dowodzi jednak rzeczywistego zapoznania go z warunkami ubezpieczenia. Zwraca przy tym uwagę fakt, że w deklaracji tej, której wzór stworzony został przez pozwanego ubezpieczyciela, nie wskazano nawet wyraźnie, iż istnieje szereg dokumentów w postaci ogólnych warunków ubezpieczenia – oddzielnych dla każdego z rodzajów proponowanego ubezpieczenia. Bezsporne jest przy tym, że pozwany nie doręczył powodowi ogólnych warunków ubezpieczenia przed złożeniem przez powoda deklaracji przystąpienia. Pozwany tej okoliczności nie neguje, uważa natomiast, że nie miał takiego prawnego obowiązku. Powyższe zarzuty apelacji były zatem słuszne, jednak ostatecznie o konieczności zmiany zaskarżonego wyroku nie przesądziły naruszenia prawa procesowego ani błędne rozumienie rozkładu ciężaru dowodu, lecz niewłaściwa materialnoprawna ocena powództwa. Fakty istotne dla rozpoznania sprawy były między stronami bezsporne i zostały prawidłowo ustalone przez Sąd I instancji. Bezsporne jest zawarcie umowy z dnia 31 maja 2010 r. (Programu) przez pozwanego i związki zawodowe funkcjonujące w zakładzie pracy powoda, a także przystąpienie A. J. do ubezpieczenia grupowego w ramach wybranego przez powoda wariantu i pakietu dodatkowego z dniem 21 czerwca 2010 r. Bezsporna jest treść złożonej przez powoda deklaracji przystąpienia (k. 24), w której powód m.in. upoważnił ubezpieczającego do potrącania składek ubezpieczenia w wysokości 110 zł miesięcznie z jego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich po (...) na (...) S.A. Nie ma sporu co do tego, że cały ekonomiczny ciężar ubezpieczenia powoda spoczywał na nim samym. Ubezpieczający nie wydatkował żadnych własnych środków na pokrycie składki należnej w związku z objęciem powoda ubezpieczeniem grupowym, a jedynie pośredniczył w przekazywaniu pozwanemu kwot pobranych od powoda. W ocenie Sądu Apelacyjnego powyższe ustalenia należało jednak uzupełnić o dalsze okoliczności. Jak zostało to wykazane, w celu zachęcenia pracowników Miejskich Zakładów (...) sp. z o.o. oraz pracowników (...) sp. z o.o. do przystępowania do ubezpieczenia grupowego pozwany opracował i udostępnił w zakładzie pracy powoda broszurę, wielostronicowy materiał o charakterze informacyjno-reklamowym. W jej tytule czytamy: „Oferta grupowego ubezpieczenia pracowniczego (…) przygotowana dla pracowników…” (k. 16 – 22 v.). Na kilku stronach pozwany prezentował możliwości (warianty) ubezpieczenia i jego zalety. Zapewniał, że przy przyjęciu do ubezpieczenia nie jest wymagane wypełnienie formularza medycznego ani odbycie badań lekarskich (k. 17 v.). Wskazywał jako korzyść z zawarcia umowy kontynuację ubezpieczenia bez względu na wiek i stan zdrowia (k. 17), nie wyjaśniając przy tym, że dotyczy to tylko i wyłącznie tych rodzajów ryzyka, które już w ramach uprzedniej polisy było objęte ubezpieczeniem, a nie także ewentualnych dodatkowych opcji, na które zdecyduje się ubezpieczony, przystępując do obecnie oferowanego programu. Pozwany podawał w broszurze ogólne definicje oferowanych produktów, w tym w szczególności pakietu dodatkowego ubezpieczenia na wypadek trwałej niezdolności do pracy, będącej rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby, nie podając jednocześnie, że co do każdego z oferowanych produktów przewidział szereg wyłączeń własnej odpowiedzialności w ogólnych warunkach (k. 19 v.). Ponowne zapewnienie o braku obowiązku wykonania badań medycznych lub poddania się innej formie weryfikacji stanu zdrowia zostało zawarte w końcowej części broszury, w postanowieniach dodatkowych (k. 21 v.). W tym miejscu znajdujemy też jedyną informację dotyczącą ograniczenia odpowiedzialności pozwanego, w postaci wzmianki o karencji, 30-dniowej w przypadku ubezpieczenia na wypadek utraty zdolności do pracy. W broszurze nie zawarto żadnych informacji o tym, że ubezpieczyciel przewidział w ogólnych warunkach ubezpieczenia szereg klauzul uwalniających go od odpowiedzialności, w szczególności nie informowano o braku odpowiedzialności w przypadku, gdy wypadek ubezpieczeniowy jest następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności ubezpieczyciela w stosunku do ubezpieczonego. Zwraca uwagę brak jakichkolwiek informacji wskazujących na to, że stan zdrowia ubezpieczonych na datę przystąpienia do programu może być oceniany w przyszłości w przypadku zgłoszenia wypadku ubezpieczeniowego i może skutkować uchyleniem odpowiedzialności pozwanego, m.in. z tytułu ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy (§ 17 o.w.u., k. 191), ale także w innych rodzajach ubezpieczenia (np. § 18 o.w.u. na wypadek choroby, k. 190). W przedstawionej Sądowi Apelacyjnemu kopii umowy z dnia 31 maja 2010 r. brak wzmianki o opłacaniu jakiejkolwiek składki przez ubezpieczającego. Z treści umowy (w szczególności z karty 174) wynika, że ubezpieczający jedynie pośredniczył w przekazywaniu składek pochodzących od ubezpieczonych – vide: § 5 ust. 2, 3 i
k.c. (czy to stosowanego wprost, czy też w związku z art. 808 § 5 k.c.), jak też wątpliwości co do zgodności z art. 815 § 3 k.c., a w konsekwencji co do ważności tego postanowienia z uwagi na sankcję przewidzianą w art. 807 § 1 k.c. Zgodnie z art. 808 § 5 k.c., jeżeli umowa ubezpieczenia nie wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub zawodową ubezpieczonej osoby fizycznej, art.
-385 3 k.c. stosuje się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa dotyczy praw i obowiązków ubezpieczonego. Oznacza to, że w takich przypadkach można poddać kontroli postanowienia umów ubezpieczeń dotyczące praw i obowiązków ubezpieczonego z punktu widzenia wskazanych przepisów, zaś uznanie danego postanowienia za kształtujące prawa i obowiązki ubezpieczonego w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami i rażąco naruszające jego interesy oznacza, że postanowienie takie nie jest dla ubezpieczonego wiążące, stanowiąc tzw. klauzulę abuzywną (art.
z art. 808 § 5 k.c.). Art. 807 § 1 k.c. z kolei ustanawia sankcję nieważności dla takich postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz postanowień umów ubezpieczenia, które są sprzeczne z przepisami Tytułu XXVII Kodeksu cywilnego, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki. Art. 815 k.c. stanowi, że ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne (§ 1). W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obowiązki określone w paragrafach poprzedzających spoczywają zarówno na ubezpieczającym, jak i na ubezpieczonym, chyba że ubezpieczony nie wiedział o zawarciu umowy na jego rachunek (§ 2 1). Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem paragrafów poprzedzających nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia paragrafów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym (§ 3). Dodatkowo, w umowach ubezpieczenia na życie, jeżeli do wypadku doszło po upływie trzech lat od zawarcia umowy, ubezpieczyciel nie może podnieść zarzutu, że przy zawieraniu umowy podano wiadomości nieprawdziwe, a w szczególności że zatajona została choroba osoby ubezpieczonej (art. 834 k.c.), przy czym przepis ten ma charakter semi-imperatywny, gdyż umowa lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą skrócić powyższy termin. Nie mogą go jednak niewątpliwie wydłużyć. Wszystkie trzy zacytowane wyżej paragrafy art. 815 k.c. stanowią ius cogens. Uregulowanie zawarte w art. 815 k.c. i zmodyfikowane przez art. 834 k.c. w zakresie ubezpieczeń na życie niewątpliwie wiąże się z potrzebą oceny ryzyka ubezpieczeniowego przez ubezpieczyciela, ma umożliwić mu podjęcie decyzji co do udzielenia ochrony a także kalkulacji składki. Przyjmuje się, że ubezpieczający lub ubezpieczony musi podać do wiadomości ubezpieczyciela wyłącznie te okoliczności, o które był pytany. Ujemne konsekwencje błędnie lub nieprecyzyjnie sformułowanego pytania albo braku określonego pytania ponosi zatem wyłącznie ubezpieczyciel. Zwrócenie się z pytaniem o określoną okoliczność przesądza zarazem, że jest ona istotna dla oceny wielkości ubezpieczanego ryzyka oraz że ubezpieczający powinien udzielić ubezpieczycielowi wszystkich posiadanych informacji o niej. W doktrynie podkreśla się, że w procesie dokonywanego przed zawarciem umowy ubezpieczenia oceny ryzyka, chodzi nie tylko o decyzję ubezpieczyciela, czy osobę deklarującą zamiar objęcia jej ochroną ubezpieczeniową przyjąć do ubezpieczenia na zwykłych warunkach ubezpieczenia czy też na warunkach specjalnych lub w ogóle odmówić przyjęcia do ubezpieczenia, ale również o deklarację okoliczności, które w świetle warunków umowy ubezpieczenia wyłączają lub ograniczają prawo do świadczenia ubezpieczyciela. W niniejszej sprawie pozwany, który oferował ubezpieczenia na życie i związane z nimi ubezpieczenia dodatkowe, gdzie przedmiotem ochrony jest zdrowie, zaniechał jakichkolwiek kroków w celu pozyskania informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych przed objęciem ich ochroną. Mimo to w ogólnych warunkach ubezpieczenia zawarł klauzule szeroko ograniczające jego odpowiedzialność. Ta praktyka budzi zasadnicze wątpliwości. Podważa ona bowiem sens art. 815 § 1 in fine i § 3 k.c. Sens całej regulacji zdaje się bowiem sprowadzać nie tylko do umożliwienia ubezpieczycielowi oceny ryzyka, ale także przejawia się w tym, że ubezpieczyciel zwraca klientowi uwagę na okoliczności, które mogą mieć znaczenie dla zakresu odpowiedzialności. Pozwany tymczasem odstępuje od jakichkolwiek ustaleń co do stanu zdrowia ubezpieczonych przed objęciem ich ubezpieczeniem, co więcej - poprzez opisany wyżej sposób skonstruowania broszury informacyjnej (k. 16 i n.) wzbudza w przyszłych ubezpieczonych przekonanie, że stan ich zdrowia nie ma znaczenia dla udzielenia ochrony ubezpieczeniowej. Jednocześnie w ogólnych warunkach ubezpieczenia szeroko wyłącza swoją odpowiedzialność, używając nader ogólnych sformułowań. Istotne w tej sprawie wyłączenie brzmi następująco: „§ 17. Odpowiedzialność (...) S.A. nie obejmuje niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji ubezpieczonego będącej następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem odpowiedzialności (...) S.A. w stosunku do ubezpieczonego.” W ocenie Sądu Apelacyjnego, gdyby dopuścić możliwość tak ogólnikowego wyłączenia odpowiedzialności i to bez potrzeby zapytania ubezpieczonego lub ubezpieczającego o konkretne schorzenia, to w zakresie ubezpieczeń osobowych art. 815 k.c. a także art. 834 k.c. stałyby się przepisami martwymi. Ubezpieczyciel, zamiast zadać sobie trud rozeznania w sytuacji zdrowotnej ubezpieczonego, mógłby bowiem poprzestać na ogólnym wyłączeniu odpowiedzialności za zdarzenia, które pozostają w związku ze stanem zdrowia ubezpieczonego sprzed daty zawarcia umowy ubezpieczenia. To, że nie zapytał ubezpieczonego lub zawarł umowę mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania (art. 815 § 1 k.c. zd. trzecie ) nie niosłoby dla ubezpieczyciela żadnych negatywnych skutków. Całe ryzyko, że wypadek wynikał będzie z chorób istniejących przed dniem zawarcia umowy, obciążałoby drugą stronę i to bezterminowo, tj. również wówczas, gdy wypadek ubezpieczeniowy nastąpiłby po wielu latach kontynuowania umowy i opłacania składek. Z tego względu budzi uzasadnione wątpliwości zgodność z art. 815 k.c. takich postanowień ogólnych warunków umów, które pozwalają ubezpieczycielowi bez zadania pytań o okoliczności istotne dla oceny ryzyka wyłączyć jego odpowiedzialność za przyszłe skutki tych okoliczności, szczególnie w ubezpieczeniach, w których przedmiotem ochrony jest życie lub zdrowie. Skoro bowiem przepisy Kodeksu cywilnego określają przesłanki, jakie muszą być spełnione, aby ubezpieczyciel mógł odmówić wypłaty odszkodowania (jak art. 815 § 3 k.c.), to uznać należy, że postanowienia o.w.u. i postanowienia umowne nie mogą rozszerzać katalogu okoliczności, w których ubezpieczyciel będzie zwolniony od spełnienia swojego świadczenia, w szczególności o takie okoliczności, o które ubezpieczyciel nie zapytał zgodnie z art. 815 § 1 k.c. Z uwagi na wyjątkową ogólnikowość § 17 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji narusza też niewątpliwie art.
Analizowany § 17 o.w.u. zwalnia pozwanego od odpowiedzialności za niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji będącą następstwem chorób lub stanów istniejących przed początkiem jego odpowiedzialności. Wynika z tego, że pozwany uwalnia się od odpowiedzialności nawet wówczas, gdy ubezpieczony nie wiedział o chorobie w chwili rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (skoro mowa o chorobach istniejących a nie o chorobach rozpoznanych). Pozwany uwalnia się przy tym od odpowiedzialności niezależnie od tego, ile czasu upłynęło od nawiązania stosunku ubezpieczenia do dnia wystąpienia niezdolności do pracy. Pozwany dopuszcza zatem taką sytuację, że przez wiele lat będzie pobierał od ubezpieczonego konsumenta składkę, a następnie uchyli się od odpowiedzialności podnosząc zarzut, że niezdolność do pracy jest skutkiem rozwijającej się od lat choroby. Ustalenie, jaka część niezdolności do pracy wynika z chorób przewlekłych, wymagałoby oczywiście sięgnięcia do danych statystycznych, a może nawet zasięgnięcia opinii biegłego aktuariusza. Tym niemniej samo doświadczenie życiowe pozwala przyjąć, że w przypadku niezdolności do pracy w wyniku choroby (a nie w wyniku nieszczęśliwego wypadku), stan chorobowy niejednokrotnie rozwija się przez lata, by finalnie doprowadzić niektórych ubezpieczonych do stanu niezdolności do pracy. Dotyczy to szeregu schorzeń, takich jak choroby układu krążenia, schorzenia ortopedyczne, cukrzyca, astma. Pozwany akceptuje zatem taką sytuację, że przez wiele lat będzie pobierał składki od przewlekle chorych ubezpieczonych, aby finalnie po kilku, kilkunastu, a może nawet kilkudziesięciu latach odmówić wypłaty składki, wskazując że początki choroby, która ostatecznie doprowadziła do niezdolności do pracy, istniały już przez przystąpieniem do ubezpieczenia. Gdyby pozwany zadał sobie trud ustalenia stanu zdrowia ubezpieczonych, to automatycznie zwracałby ich uwagę na fakt, że nie ubezpiecza skutków pewnych rozpoznanych stanów chorobowych. Umożliwiałby wówczas podjęcie im świadomej konsumenckiej decyzji, co do tego, czy zamierzają z tak ograniczonego ubezpieczenia skorzystać. Pozwany nie tylko nie zasięgnął takich informacji, ale swoje zaniechanie prezentował w wyżej wskazanej broszurze jako zaletę, jednocześnie nie uprzedzając, że stan zdrowia ubezpieczonego w chwili przyjęcia go do ubezpieczenia wprawdzie nie rzutuje na zawarcie umowy, ale bardzo może rzutować na rzeczywistą możliwość uzyskania w przyszłości świadczenia z umowy ubezpieczenia. Pozwala to przyjąć, że pozwany nierzetelnie prezentował swoją ofertę. Także ogólne warunki ubezpieczenia zostały skonstruowane w ten sposób, że przeciętnie wnikliwy ubezpieczony, gdyby nawet mu te warunki udostępniono przed złożeniem deklaracji, mógł przeoczyć istotne ograniczenie odpowiedzialności pozwanego. Postanowienie § 17 o.w.u. nie określa głównych świadczeń stron, tymi bowiem są z jednej strony składka, a z drugiej – wysokość świadczenia w przypadku niezdolności do pracy. Świadczenie ubezpieczyciela zdefiniowane zostało w § 5 w zw. z § 2 ust. 1 pkt 3 ogólnych warunków (k. 191). Zwraca uwagę fakt, że ani w § 2 ust. 1 pkt 3 ani w § 4 i § 5 nie zawarto żadnej wskazówki co do tego, że pozwany w dalszych postanowieniach wyłącza odpowiedzialność za niezdolność do pracy wynikającą z choroby istniejącej przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej. Wyłączenie to znajduje się dopiero w § 17, po wcześniejszy uregulowaniu m. in. takich kwestii jak odstąpienie od umowy i jej wypowiedzenie. Taki sposób skonstruowania o.w.u. w połączeniu z zaniechaniem uzyskiwania informacji od ubezpieczonych na podstawie art. 815 k.c. umożliwia pozwanemu czerpanie zysków z umów zawartych z osobami przewlekle chorymi, w różnych stadiach chorób, bez ponoszenia ryzyka związanego z tym, że w części przypadków choroby te doprowadzą ubezpieczonego po latach do niezdolności do pracy. W ten sposób pozwany maksymalizuje swoje zyski ze składek z tytułu ubezpieczeń grupowych, oferując je bez wahania nawet osobom z takimi schorzeniami, które z dużym prawdopodobieństwem mogą doprowadzić do niezdolności do pracy. Jednocześnie pozwany zmniejsza koszty swojej działalności (brak potrzeby zatrudniania pracowników, którzy analizowaliby informacje o stanie zdrowia przekazane przez ubezpieczonych i ocenialiby ryzyko) oraz minimalizuje ryzyko spełnienia świadczeń z umowy ubezpieczenia, eliminując z zakresu ubezpieczenia jeden z istotnych czynników prowadzących w dłuższym czasie do niezdolności do pracy. W ten sposób pozwany w istocie przerzuca własne ryzyko na ubezpieczonych: nie żąda informacji o stanie zdrowia zgodnie z art. 815 k.c., a jednocześnie zastrzega sobie możliwość oceny stanu zdrowia ubezpieczonego ex post, już po wystąpieniu wypadku ubezpieczeniowego i wyłączenia na tej podstawie swojej odpowiedzialności. Zgodnie z art.
za niedozwolone uznaje się postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny. Jak już wyżej wyjaśniono, postanowienie § 17 ogólnych warunków nie jest postanowieniem określającym główne świadczenie pozwanego. Niewątpliwie nie zostało też z powodem indywidualnie uzgodnione. Zbadać zatem trzeba, czy spełnione są pozostałe przesłanki, a mianowicie, czy ukształtowane w ten sposób prawa i obowiązki pozostają w sprzeczności z dobrymi obyczajami oraz czy rażąco naruszają interesy konsumenta. W ocenie Sądu Apelacyjnego przedstawione fakty przemawiają za udzieleniem pozytywnej odpowiedzi w obu tych przypadkach. Za sprzeczne z dobrymi obyczajami można uznać działania zmierzające do niedoinformowania, dezorientacji, wywołania błędnego przekonania konsumenta, wykorzystania jego niewiedzy lub naiwności. Tak właśnie należy ocenić sam sposób sformułowania ogólnych warunków umów, w szczególności kategoryczne brzmienie § 2, 4 i 5 o.w.u. , w których nie zawarto żadnego odniesienia do zawierającego zasadnicze ograniczenie § 17. Jako sprzeczne z dobrymi obyczajami ocenić trzeba także przerzucenie ryzyka ubezpieczeniowego na konsumenta, stanowiące przy tym próbę uchylenia się od rygorów art. 815 § 3 k.c. oraz art. 815 § 1 zd. trzecie k.c. Takie postępowanie należy uznać za nierzetelne i sprzeczne z dobrymi obyczajami, niezależnie od szczególnych okoliczności tej sprawy, wskazujących, że pozwany dezinformował potencjalnych ubezpieczonych, rozprowadzając broszurę nakierowaną na wywołanie przekonania, że stan zdrowia konsumenta w dacie objęcia ochroną ubezpieczeniową nie ma wpływu na zakres tej ochrony. Nie budzi też wątpliwości, że § 17 ogólnych warunków rażąco narusza interesy konsumenta, ponieważ po pierwsze wyklucza odpowiedzialność nawet za takie choroby, o których konsument mógł nie wiedzieć w dacie zawarcia umowy (posługuje się terminem choroby istniejącej), po drugie w ubezpieczeniu, którego sens wyraża się w zapewnieniu wieloletniej ochrony, ubezpieczyciel zwalnia się od odpowiedzialności bez względu na to, w jaki czas po nawiązaniu stosunku ubezpieczenia nastąpił wypadek ubezpieczeniowy, a zatem także bez względu na to, przez ile lat czerpał zyski z uiszczanych przez konsumenta składek. W przyjętym przez pozwanego modelu, to ubezpieczony ponosi przez cały okres ubezpieczenia ryzyko zajścia trudnego do przewidzenia przez medycynę zdarzenia w postaci rozwinięcia się istniejącej choroby aż do stanu niezdolności do pracy. Przy czym pozwany nie zadaje sobie trudu, by uświadomić konsumentowi istnienie tych poważnych ograniczeń odpowiedzialności, lecz przeciwnie – podejmuje działania wprowadzające w błąd. Za takie można bowiem uznać samą konstrukcję ogólnych warunków, gdzie podając definicję niezdolności do pracy, a także definiując zakres ubezpieczenia i świadczenie (kolejno § 2 ust. 1 pkt 3, § 4, § 5) pozwany nie informuje konsumenta, że znacząco modyfikuje te zapisy poprzez treść § 17 umieszczonego w dalszej części o.w.u. Trzeba w tym miejscu jasno wskazać, że nie budzi wątpliwości sama możliwość stosowania przez ubezpieczycieli różnego rodzaju postanowień wyłączających lub ograniczających zakres ich odpowiedzialności ubezpieczeniowej. Jednak w przypadku, gdy przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie, a same umowy przedłużane są na okresy wieloletnie, ogólne wyłączenie odpowiedzialności za stan niezdolności do pracy mający związek z jakąkolwiek chorobą, i to niezależnie od okresu, jaki upłynął od nawiązania stosunku ubezpieczenia do wystąpienia stanu niezdolności do pracy, a tym samym niezależnie od okresu pobierania składek, uznane musi być za rażąco naruszające interesy konsumenta. Jednocześnie praktyka ogólnego ograniczania odpowiedzialności ubezpieczyciela w przypadku związku wypadku ze stanem zdrowia ubezpieczonego na datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, połączona z niewykonywaniem przez ubezpieczyciela przysługującego mu prawa do żądania informacji o stanie zdrowia przed zawarciem umowy, wywołuje zastrzeżenia także co do zgodności z art. 815 § 3 k.c. w zw. z art. 815 § 1 i § 2 1 k.c. Z powyższych względów Sąd Apelacyjny uznał po pierwsze na podstawie art. 384 § 1 k.c., że wobec niedoręczenia powodowi ogólnych warunków ubezpieczenia przed przystąpieniem do ubezpieczenia, pozwany nie może obecnie powoływać się na przewidziane w tych warunkach ograniczenia swojej odpowiedzialności. Powołany § 17 o.w.u. nie ma wobec tego zastosowania w relacjach między stronami tego procesu. Po drugie, Sąd Apelacyjny uznał, że postanowienie § 17 o.w.u. z wyżej podanych przyczyn uznane być powinno za klauzulę abuzywną, a zatem nie wiąże ono powoda również z uwagi na treść art.
k.c., przy czym podkreślić tu trzeba, że możliwość stosowania tego przepisu do ubezpieczonego wynika wprost z art. 808 § 5 k.c. Powodowi, który wykazał, że stał się niezdolny do pracy w okresie ubezpieczenia (okoliczność bezsporna), przysługuje zatem umówione świadczenie. Nie budzi przy tym wątpliwości w świetle podstawy faktycznej powództwa, że choć pełnomocnik powoda w pozwie określił roszczenie jako odszkodowawcze, to powód dochodził w tej sprawie świadczenia należnego mu z umowy ubezpieczenia wobec zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego. Wysokość roszczenia nie była sporna i wynikała z przedstawionych dowodów. Powód żądał odsetek ustawowych od dnia 11 lipca 2012 r., z akt wynika jednak, że zgłoszenie zdarzenia medycznego wpłynęło do pozwanego w dniu 11 czerwca 2011 r. (vide: akta szkody). Określony przez art. 817 § 1 k.c. termin spełnienia świadczenia, liczony zgodnie z art. 111 § 1 i 2 k.c. upłynął zatem z dniem 11 lipca 2011 r. Wobec tego pozwany popadł w opóźnienie z dniem 12 lipca 2012 r. i od tego dnia należało zasądzić odsetki ustawowe, oddalając apelację w pozostałej części, czyli w zakresie odsetek za dzień 11 lipca 2012 r. Wobec takiego wyniku sprawy korekcie podlegało także rozstrzygnięcie o kosztach, zawarte w zaskarżonym wyroku. Powodowi na podstawie art. 98 k.p.c. należało zasądzić uiszczoną przez niego część opłaty od pozwu (1000 zł), koszty zastępstwa prawnego (3600 zł) i koszt opłaty od pełnomocnictwa (17 zł). Pozwany winien ponadto uiścić na rzecz Skarbu Państwa część opłaty od pozwu, od której powód był zwolniony, stosownie do art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych. Z tych względów Sąd Apelacyjny orzekł jak w sentencji na podstawie art. 386 § 1 i art. 385 k.c. O kosztach procesu w II instancji orzeczono na podstawie art. 98 k.p.c. zasądzając na rzecz powoda zwrot kosztów zastępstwa prawnego w wysokości 2700 zł. Nadto na podstawie art. 113 ust. 1 u.k.s.c. postanowiono pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa opłatę od apelacji, od której był zwolniony powód.
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.