Sygn. akt IX Ca 158/15 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dnia 7 maja 2015 r. Sąd Okręgowy w Olsztynie IX Wydział Cywilny Odwoławczy w składzie: Przewodniczący: SSO Bożena Charukiewicz (spr.) S

§ 1k.c.

Ostatecznie Sąd Rejonowy zasądził od pozwanego na rzecz powoda świadczenie za 14 dni pobytu powoda w szpitalu od 14 do 30 lipca 2012 r. Sąd orzekając omyłkowo uwzględnił wyłącznie okres 14 dniu pobytu w szpitalu, nie uwzględnił należnej dodatkowo kwoty powyżej 14 dni, to jest dodatkowo za 3 dni w wysokości 330 zł. Nie uwzględniono pobytu powoda w szpitalu w okresie od 12 do 30 sierpnia 2013 r., gdzie powód przechodził rehabilitację po przebytej chorobie. Oddalono również roszczenie za przeprowadzenie operacji. Pozwany wypłacił powodowi z tego tytułu kwotę 400 zł. Powód nie wykazał by przysługiwało mu wyższe świadczenie z tego tytułu. Umowa, na którą powołał się powód nie przewidywała odszkodowania z tytułu utraconego zarobku. W tym zakresie powództwo zostało również oddalone. Powyższy wyrok w całości zaskarżył pozwany. Zarzucił w apelacji:

1. obrazę przepisów postępowania, tj. art. 233 k.p.c. przez uznanie, że pozwany nie wykazał aby powód przystępując do grupowego ubezpieczenia na życie został poinformowany o wynikających z Ogólnych Warunkach Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu w Następstwie Nieszczęśliwego Wypadku lub Choroby wyłączeniach odpowiedzialności, podczas gdy okoliczność ta nie była ani kwestionowana przez pozwanego ani w tym zakresie w ogóle nie było prowadzone postępowanie dowodowe, co jednocześnie stanowi o naruszeniu zasady kontradyktoryjności postępowania,
2. obrazę przepisów postępowania, tj. art. 232 zd. 2 k.p.c. poprzez przeprowadzenie - bez wskazania stronom, że taki dowód został dopuszczony i jest przeprowadzany - z urzędu dowodu z treści Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu w Następstwie Nieszczęśliwego Wypadku lub Choroby na okoliczność abuzywnego charakteru przepisów § 5 ust. 8 pkt. 6, co nasunęło podejrzenia co do bezstronności Sądu i wyręczyło stronę powodową w inicjatywie dowodowej i jednocześnie po raz kolejny stanowiło przejaw naruszenia zasady kontradyktoryjności postępowania,
3. obrazę przepisów prawa materialnego, tj. art.

§ 1k.c.

w zw. art. 808 § 5 k.c. polegającą na błędnej ich wykładni poprzez zastosowanie art.

§ 1k.c.

w sprawie, w której przepis ten ani nie był przywoływany przez którąkolwiek ze stron postępowania, ani nie zachodziła potrzeba czy konieczność jego stosowania, jak również poprzez niezastosowanie art. 808 § 5 k.c., a co powinno mieć miejsce, albowiem umowa ubezpieczenia, do której przystąpił powód wiąże się jak najbardziej z jego działalnością zawodową i stanowiła w ogóle warunek sine qua non przystąpienia do tej umowy ubezpieczenia, które to uchybienie miało wpływ na treść wyroku,

1. obrazę przepisów prawa materialnego, tj. art. 13 ust. 3b oraz 3c ustawy o działalności ubezpieczeniowej z dnia 22 maja 2003 r. (Dz. U. tj. 2003 poz. 950) poprzez niezastosowanie, podczas gdyż w niniejszej sprawie mają one zastosowanie albowiem to ubezpieczający - w przypadku ubezpieczeń grupowych - jest zobligowany do przekazania ubezpieczonemu informacji określonych w art. 13 ust. 2-3a ustawy o działalności ubezpieczeniowej,
2. obrazę przepisów prawa materialnego, tj. art. § 5 ust. 8 pkt. 6 Ogólnych Warunkach Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu w Następstwie Nieszczęśliwego Wypadku lub Choroby poprzez ich niezastosowanie, podczas gdy u powoda zaszły przesłanki wyłączające odpowiedzialność pozwanego z racji tego, iż pobyt powoda w szpitalu miał miejsce w związku z leczeniem dyskopatii lub zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Wskazując na powyższe zarzuty pozwany wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa, ewentualnie domagał się uchylenia wyroku i przekazania sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania oraz zasądzenia od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu za obie instancje według norm przepisanych. W odpowiedzi na apelację powód wniósł o jej oddalenie, wskazując w uzasadnieniu na trafność orzeczenia Sądu Rejonowego. Sąd Okręgowy zważył, co następuje: Apelacja nie jest zasadna. Sąd Okręgowy, co do zasady, podziela ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd Rejonowy. Nie są trafne zarzuty skarżącego naruszenia przez Sąd I instancji przepisów prawa materialnego i procesowego. Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Powód został objęty umową ubezpieczenia grupowego na życie jako pracownik (...) Oddziału (...) Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa. Jak wynika z § 12 umowy z 27 czerwca 2012r. pomiędzy pracodawcą a pozwanym, tylko załączniki o numerach 1, 2 i 3, tj. szczegółowy przedmiot umowy, specyfikacja i warunki oferty oraz lista podwykonawców stanowią integralną część umowy. Analizując zatem szczegółowy opis przedmiotu umowy, określony w załączniku nr 1 do umowy, należy podkreślić, że wskazany tam zakres ochrony ubezpieczeniowej zawiera sformułowanie o wysokości świadczenia w razie w razie pobytu ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby. Brak jest ograniczenia lub wyłączenia odpowiedzialności pozwanego w zależności od rodzaju choroby będącej powodem pobytu w szpitalu. Zgodnie zatem z umową pozwany został zobowiązany do wypłaty świadczenia w przypadku każdego pobytu ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą. Wprawdzie z ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia wynika ograniczenie odpowiedzialności pozwanego, gdy pobyt w szpitalu związany jest z leczeniem dyskopatii lub zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, to jednak pierwszeństwo w takiej sytuacji mają postanowienia umowy. Z treści załącznika nr 1, tj. szczegółowego opisu przedmiotu umowy wynika, że wszelkie postanowienia specyfikacji i umowy w sprawie zamówienia publicznego korzystniejsze od postanowień przywołanych przez OWU, wyłączają zapisy OWU. W przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami OWU a specyfikacją lub umową, pierwszeństwo mają zapisy korzystniejsze dla Ubezpieczonego (pkt II. 13 załącznika i pkt V.17). Zgodnie natomiast z zakresem ubezpieczenia ubezpieczonemu przysługiwało świadczenie pieniężne między innymi za pobyt ubezpieczonego w szpitalu w następstwie choroby za każdy dzień, przez pierwsze 14 dni, 120 zł, zaś za każdy kolejny dzień, powyżej 14 dni, 110 zł. Podkreślić należy, że w razie sformułowania treści ogólnych warunków ubezpieczeń umownych w sposób nasuwający wątpliwości, czy też sprzeczny z umową, to skutki tego obciążają ubezpieczyciela. Z tego względu nie można przyjąć, że niewątpliwie mniej korzystne dla powoda postanowienia ogólnych warunków umowy wyłączające odpowiedzialność pozwanego w przypadku niektórych chorób ubezpieczonego, w szczególności § 5 ust 8 pkt 6 owu, były wiążące dla powoda niezależnie od tego czy powód został poinformowany o postanowieniach ogólnych warunków umowy czy nie. Te postanowienia były sprzeczne z postanowieniami umowy zawartej z pracodawcą, która nie ograniczała odpowiedzialności pozwanego z uwagi na rodzaj choroby z powodu której ubezpieczony był leczony w szpitalu. A w związku z tym jako korzystniejsze dla powoda to one mają zastosowanie w niniejszej sprawie, a nie mniej korzystne i sprzeczne z postanowieniami umowy ogólne warunki ubezpieczenia. Na marginesie można jedynie zauważyć, że dołączona do apelacji deklaracja zgody dotyczy początku odpowiedzialności pozwanego od 1 sierpnia 2013r. Nie obejmuje sytuacji, gdy powód przebywał w szpitalu w lipcu 2013r. Nie może także bez znaczenia pozostawać fakt, że nowe ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń grupowych, które mają zastosowanie do umów z początkiem odpowiedzialności pozwanego w dniu 1 lutego 2013r., już takiego wyłączenia odpowiedzialności nie zawierają. Przy przyjęciu takiego stanowiska jak wyżej słusznie Sąd Rejonowy zasądził od pozwanego na rzecz powoda świadczenie za pobyt powoda w szpitalu w związku z chorobą w lipcu 2012r. (14-30.07.2012r., Sąd jednak przyjął okres 14 dni). W tej sytuacji wyrok Sądu pierwszej instancji odpowiada prawu, zaś zarzuty apelacji nie mogą być skuteczne. Mając zatem na uwadze wskazane wyżej okoliczności Sąd Okręgowy na podstawie art. 385 k.p.c. orzekł, jak w wyroku.